Die obere Halswirbelsäule und zervikogene Kopfschmerzen

Originale Autorin – Jess Bell Top-Beitragende – Jess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt und Lucinda hampton

Einleitung(edit | edit source)

Abbildung 1. Muskeln der Halswirbelsäule.

Der zervikogene Kopfschmerz (ZKS) ist ein chronischer sekundärer Kopfschmerz, der seinen Ursprung in der Halswirbelsäule hat.(1) Der Kopfschmerz beginnt im Nacken oder in der Hinterhauptsregion (Okziput) und kann in das Gesicht und den Kopf ausstrahlen. Die spezifischen Quellen des ZKS sind alle Strukturen, die von den Nervenwurzeln C1 bis C3 innerviert werden.(2)

Bei der Befunderhebung und Behandlung von Patienten mit ZKS ist es wichtig, den symptomatischen Bereich der oberen Halswirbelsäule eindeutig zu identifizieren. Zu untersuchende Bereiche sind:(3)

Befunderhebung bei Kopfschmerzen ( edit | edit source )

Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

Die subjektive Untersuchung der Halswirbelsäule wird hier näher erörtert, aber wenn ein Patient über Kopfschmerzen berichtet, ist es wichtig, gezielt nach Folgendem zu fragen:(3)

  • Intensität der Kopfschmerzen
  • Häufigkeit von Kopfschmerzen
  • Dauer der Kopfschmerzen

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

Eine ausführliche Beschreibung der Untersuchung der zervikalen Region finden Sie hier. Bei der Befunderhebung von ZKS-Patienten sollten jedoch unbedingt die folgenden Messungen berücksichtigt werden:(3)

  • Untersuchung des Bewegungsausmaßes
  • Test der Ausdauer der tiefen Nackenflexoren
  • Palpation und Tests der Gelenkbeweglichkeit

Zu den gängigen klinischen Methoden zur Beurteilung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule gehören:(4)

Red Flags ( edit | edit source )

Bei jeder Untersuchung der Halswirbelsäule ist ein Screening auf Red Flags und ernsthafte Pathologien unerlässlich. Weitere Informationen zu Red Flags bei Erkrankungen der Wirbelsäule finden Sie auf diesen Seiten: Eine Einführung in Red Flags bei ernsthaften Pathologien und Bösartige Tumorerkrankungen und Metastasen der Wirbelsäule.

Spezifische Red Flags in Bezug auf Kopfschmerzen sind:(5)

  • Plötzliches Auftreten eines neuen, starken Kopfschmerzes
  • Verschlechterung eines bereits bestehenden Kopfschmerzes bei Fehlen eindeutiger prädisponierender Faktoren
  • Kopfschmerzen, die mit Fieber, Nackensteifigkeit, Hautausschlag und einer Vorgeschichte von Krebs, HIV oder anderen systemischen Erkrankungen einhergehen
  • Kopfschmerzen, die mit anderen fokalen neurologischen Zeichen als einer typischen Aura einhergehen
  • Mäßige oder starke Kopfschmerzen, die durch Husten, Anstrengung oder Belastung ausgelöst werden
  • Neuauftreten von Kopfschmerzen während oder nach einer Schwangerschaft

Zu den ernsthaften Pathologien gehören:

Ligamentäre Instabilität der oberen Halswirbelsäule ( edit | edit source )

Abbildung 2. Bänder der Halswirbelsäule.

Die ligamentäre Instabilität der oberen Halswirbelsäule hat eine Prävalenzrate von 0,6 Prozent.(6) Sie tritt jedoch häufiger bei Patienten mit entzündlicher Arthritis (z. B. rheumatoider Arthritis) auf.(7)(8) Trotz der niedrigen Prävalenzraten in der Allgemeinbevölkerung ist es wichtig, auf dieses Krankheitsbild mittels Sicherheitstests zu screenen.

Ligamentum transversum ( edit | edit source )

Das Lig. transversum ermöglicht es dem Atlas, sich über dem Axis zu drehen. Er hält den Atlas in seiner korrekten Position, um eine Kompression des Rückenmarks während der Flexion der HWS und des Kopfes zu verhindern.(9)

Der Sharp-Purser-Test wird in der klinischen Praxis häufig zur Beurteilung der atlantoaxialen Instabilität verwendet, insbesondere bei Patienten mit rheumatoider Arthritis.(10) Auf diesen Test wird hier näher eingegangen.

Sehen Sie sich dieses Video an, um eine Demonstration des Sharp-Purser-Tests zu sehen.

(11)

Der Einsatz des Sharp-Purser-Tests gilt jedoch als umstritten, da er potenziell gefährlich ist (d. h. bei einem positiven Sharp-Purser-Test wird das Rückenmark über dem Dens axis zusammengedrückt und dann ein Manöver durchgeführt, um den Druck auf das Rückenmark zu verringern. Diese Abfolge könnte bei Hochrisikopatienten bedenklich sein).(10) Zwar gibt es derzeit keine Evidenz dafür, dass dieser Test schädlich ist, doch fehlt es an Evidenz für seine Anwendung in Hochrisikopopulationen. Darüber hinaus weist er eine inkonsistente Validität und eine geringe Interrater-Reliabilität auf.(10)

Zu den weiteren Tests gehört der Belastungstest des Lig. transversum. Dieser Test hat eine ausreichend hohe Spezifität, um Patienten mit Instabilität der oberen Halswirbelsäule auszuschließen. Als Hutting und Kollegen jedoch eine Reihe von Instabilitätstests untersuchten, kamen sie zu dem Schluss, dass es derzeit nicht möglich ist, eine Instabilität der oberen Halswirbelsäule damit präzise zu erkennen.(6)

Ligamenta alaria ( edit | edit source )

Die Ligg. alaria dienen der Stabilisation der Halswirbelsäule und können bei einem Trauma verletzt werden. Es ist wichtig, dass sie untersucht werden, insbesondere bei Patienten, die nach einer Verletzung eine Dysfunktion der HWS aufweisen.(12) Der diagnostische Goldstandard für die Beurteilung dieser Bänder ist die Kernspintomographie, aber wenn diese nicht zur Verfügung steht, kann eine Reihe von klinischen Tests durchgeführt werden, darunter:(12)

In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass die Sensitivität und Spezifität dieser Tests zwischen 80,0 und 85,7 % bzw. 69,2 und 90,9 % lag. Die positiven und negativen Likelihood-Ratios lagen zwischen 2,6 und 9,41 bzw. 0,15 und 0,26. Diese Zahlen weisen darauf hin, dass diese Tests nur einen geringen bis mäßigen klinischen diagnostischen Wert haben. Ein positives Ergebnis von mehr als zwei Tests erzielte jedoch eine Sensitivität und Spezifität von 85,7 % bzw. 100 %. Die Likelihood Ratios verbesserten sich auf unendlich (positiver LR) und 0,15 (negativer LR). Diese Werte deuten darauf hin, dass die Anwendung dieser Tests als Gruppe (Cluster) einen mäßigen bis ausgezeichneten klinischen diagnostischen Wert hat.(12)

Bewegungsausmaß ( edit | edit source )

Das Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule wird in der Regel im Rahmen einer Befunderhebung der HWS erfasst. Obwohl sich herausgestellt hat, dass die Beurteilung des Bewegungsausmaßes einen gewissen Wert hat, sollten klinische Schlussfolgerungen nicht allein aufgrund der Beweglichkeit gezogen werden.(13)

Atlantookzipitalgelenk (C0-1) ( edit | edit source )

Dieses Gelenk kann mit einer einfachen Nickbewegung beurteilt werden, die das Atlantookzipitalgelenk effektiv isoliert.(3)

Atlantoaxialgelenk (C1-2) ( edit | edit source )

Bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen ist die Wahrscheinlichkeit am größten, dass eine Funktionsstörung im Atlantoaxialgelenk vorliegt. Es wurde festgestellt, dass dieses Segment bei 63 bis 70 % der Patienten mit ZKS symptomatisch ist.(14) Daher ist es entscheidend, dass der Kliniker in der Lage ist, eine atlantoaxiale Dysfunktion zu erkennen.(3)

Zervikaler Flexions-Rotations-Test ( edit | edit source )

Der zervikale Flexions-Rotations-Test (FRT) hat die höchste Zuverlässigkeit und die größte diagnostische Genauigkeit bei zervikogenen Kopfschmerzen.(14) Seine Sensitivität beträgt 91 % und seine Spezifität 90 %. Die allgemeine diagnostische Genauigkeit des Tests liegt bei 91 %.(15)

Ein normales Ergebnis ist eine Rotation von 40 Grad oder mehr. Ein Ergebnis unter 32 Grad wird als anormal bewertet. In diesem Fall ist eine atlantoaxiale Dysfunktion (C1-2) wahrscheinlich.(3)

Beachte: Dieser Test wird signifikant durch den Grad der Flexion beeinflusst, in den der Kliniker den Kopf des Patienten bringt. Wenn der Kopf nicht in voller Flexion positioniert ist, kann das Atlantoaxialgelenk nicht isoliert werden, was zu falsch-negativen Ergebnissen führen kann. Demnach kann dieser Test vom Schmerzniveau des Patienten und von seiner Fähigkeit, eine vollständige Flexion der HWS zu tolerieren, beeinflusst werden.(3)

Im folgenden Video finden Sie eine Zusammenfassung und Demonstration des zervikalen Flexions-Rotations-Tests.

(16)

Subokzipitale Muskulatur ( edit | edit source )

Eine Funktionsstörung dieser Muskeln kann durch Palpation festgestellt werden.(3)

Behandlung(edit | edit source)

Da ZKS mit muskuloskelettalen Funktionsstörungen und muskulärem Ungleichgewicht einhergehen, ist ein multimodaler Behandlungsansatz erforderlich, der sich auf die spezifischen Beeinträchtigungen eines Patienten konzentriert.(17)

Zu den Maßnahmen im Bereich der oberen HWS gehören:

Spezifische Mobilisationstechniken ( edit | edit source )

  • Unilaterale PA-Mobilisationen für C1-2 (Atlantoaxialgelenk) und C2-3(3)
    • den Dornfortsatz C2 palpieren (d.h. den ersten Dornfortsatz, der unterhalb des Okziputs palpiert werden kann)
    • leicht nach lateral wandern
    • eine geringe oszillierende Kraft auf die Gelenksäule ausüben

Um C1-2 vorrangig gegenüber C2-3 zu mobilisieren, sollte der Kopf des Patienten leicht (etwa 20 bis 30 Grad) rotiert sein. Dadurch wird der „Slack“ im Gelenk C1-2 herausgenommen bzw. die Kapsel gestrafft.(3)

Bleibt der Kopf in neutraler Stellung, wird die Mobilisation vorwiegend das Gelenk C2-3 treffen.

Um auf das Gelenk C0-1 (Atlantookzipitalgelenk) zu wirken:(3)

  • den C2-Dornfortsatz finden und nach kranial wandern. Hier befindet sich C1 (Atlas)
  • je nach Fall kann eine PA-Mobilisation an C1 Kopfschmerzen möglicherweise reproduzieren und/oder verringern

Übungstherapie ( edit | edit source )

Um die Wirkung der manuellen Techniken zu verstärken und die Behandlungsergebnisse zu erhalten ist es wichtig, aktive Übungen zu verordnen.(3)

Self-SNAG C1-2 ( edit | edit source )

Legen Sie die Kante eines Handtuchs (oder einen geeigneten Gurt) um den Atlas, um das Gelenk C1-2 zu mobilisieren (oder etwas tiefer für C2-3). Verwenden Sie das Handtuch, um die HWS in die Rotation zu bringen.(3)

Beachten Sie, dass der Druck des Handtuchs nicht zu fest sein sollte. Vielmehr sollte es einfach die Bewegung unterstützen. Es ist wichtig, die Techniken zunächst mit dem Therapeuten zu üben, um sicherzustellen, dass der Patient versteht, wie man diese Mobilisation richtig ausführt.(3)

Die folgenden Videos zeigen, wie die Self-SNAG-Technik an C1-2 durchgeführt wird.

(21)

Evidenz(edit | edit source)

SNAG-Techniken auf Höhe C1-2 verbessern nachweislich den zervikalen Flexions-Rotations-Test.(4)(22) In einer neueren Studie von Mohamed und Kollegen wurde festgestellt, dass die Mobilisation C1-2 in Verbindung mit einem Kopfschmerz-SNAG zu einer noch stärkeren Verringerung der Kopfschmerz- und Schwindelsymptome führt.(4)

  • Kopfschmerz-SNAG = Gleiten nach ventral auf C2, während der Patient auf einem Stuhl sitzt.

Patienten, die die oben beschriebene Self-SNAG-Technik zweimal täglich über 12 Monate übten, hatten nach 12 Monaten eine 54-prozentige Verringerung der Werte in einem Kopfschmerz-Index, verglichen mit einer 13-prozentigen Verringerung in der Kontrollgruppe.(18)

Training der tiefen Nackenflexoren ( edit | edit source )

Ein Training der tiefen Nackenflexoren kann ebenfalls dazu beitragen, die Verbesserungen zu festigen, insbesondere im Atlantookzipitalgelenk (C0-1). Jull und Kollegen fanden heraus, dass 6 Wochen lang durchgeführte kraniozervikale Flexionsübungen bei der Verringerung von HWS-Schmerzen sowie der Häufigkeit und Intensität von Kopfschmerzen bis zu einem Jahr ebenso wirksam waren wie spinale Manipulationen.(19) Auf dieses Übungsprogramm wird hier näher eingegangen.

In diesem Video wird demonstriert, wie diese Übungen durchgeführt werden.

(23)

Weichteiltechniken ( edit | edit source )

Es gibt eine Reihe von Weichteiltechniken, die bei Dysfunktionen der subokzipitalen Weichteilstrukturen hilfreich sein können:

Fazit(edit | edit source)

  • Zervikogene Kopfschmerzen beginnen im Nacken oder in der Hinterhauptsregion (Okziput). Die spezifischen Quellen von ZKS sind alle Strukturen, die von den Nervenwurzeln C1 bis C3 innerviert werden
  • Der Physiotherapeut muss eine ausführliche subjektive und objektive Untersuchung vornehmen, die auch ein Screening auf Red Flags beinhaltet
  • Die objektive Untersuchung sollte aufzeigen, welche(r) Bereich(e) die Kopfschmerzen verursachen
  • Die Behandlung muss auf die individuelle Dysfunktion ausgerichtet sein, aber ein multimodaler Ansatz aus manuellen Techniken und Übungstherapie hat sich bei der Behandlung dieser Kopfschmerzerkrankung als nützlich erwiesen

Referenzen(edit | edit source)

  1. ↑ Fernandez M, Moore C, Tan J, Lian D, Nguyen J, Bacon A et al. Spinal manipulation for the management of cervicogenic headache: A systematic review and meta‐analysis. Eur J Pain. 2020; 24(9): 1687-702.
  2. ↑ Biondi DM. Cervicogenic headache: mechanisms, evaluation, and treatment strategies. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(9 Suppl): S7-14.
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 Kaplan A. Cervicogenic Headache – Upper Cervical Course. Plus , 2020.
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