Originale Autorin – Shala Cunningham
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska und Jess Bell
Erkrankungen des Bewegungsapparats sind für 16 % der weltweiten Behinderungen verantwortlich(1) und ein häufiger Grund für Menschen, einen Hausarzt aufzusuchen.(2) Rehabilitationsfachleute, die in der Primärversorgung und in der muskuloskelettalen Praxis tätig sind, müssen in der Lage sein, eine gründliche, systematische Befunderhebung durchzuführen, um eine genaue Diagnose, eine effektive Versorgung und eine fundierte klinische Entscheidungsfindung zu gewährleisten. Kein einzelner Test reicht für sich allein aus – um ein vollständiges klinisches Bild zu erhalten, müssen Kliniker Informationen aus allen Aspekten der Untersuchung zusammenfassen, darunter Anamnese, Inspektion, Bewegungsanalyse, funktionelle Tests, allgemeine Assessments sowie spezielle Tests.(3)
Muskuloskelettale Befunderhebungen folgen in der Regel einem einheitlichen Ablauf, von der subjektiven Anamnese bis zur objektiven Untersuchung. Dieser Artikel führt Sie durch die wesentlichen Komponenten der Untersuchung. Er erläutert die Anamnese, Red Flags, systemische und psychologische Symptome, die Inspektion, das medizinische Screening der oberen und unteren Quadranten, das Bewegungsausmaß und manuelle Muskeltests sowie spezielle Tests.
Eine patientenzentrierte subjektive Untersuchung ist ein Kernelement jeder muskuloskelettalen Befunderhebung. Die Merkhilfe L-M-N-O-P-Q-R-S-T hebt die wichtigsten Bereiche hervor, die bei der Anamnese zu berücksichtigen sind.(4)
Wenn Sie weitere Informationen zu diesem Ansatz für die subjektive Untersuchung wünschen, lesen Sie bitte: Das Rahmenkonzept LMNOPQRST für die Anamnese in der muskuloskelettalen Rehabilitation.
Während der subjektiven Anamnese müssen Kliniker durch sorgfältige Befragung nach Erkrankungen suchen, die eine sofortige ärztliche Behandlung erfordern. Dieses Screening hilft festzustellen, ob es sicher ist, mit der objektiven Untersuchung und Behandlung fortzufahren.
„Red Flags sind spezifische Zeichen oder Symptome, die, wenn sie während der Anamnese oder der körperlichen Untersuchung des Patienten auftreten, den Verdacht auf eine zugrunde liegende ernsthafte oder lebensbedrohliche Erkrankung erhöhen, die eine Überweisung zur (sofortigen oder dringenden) ärztlichen Behandlung erforderlich rechtfertigen kann.“(5)
Red Flags sind klinische Prognosehilfen, keine diagnostischen Tests. Ihre Hauptfunktion besteht darin, den Verdacht eines Klinikers auf eine ernsthafte Erkrankung wie eine Infektion, Krebs oder eine Fraktur zu lenken.(6)
Red Flags können allgemeiner Natur sein oder sich auf bestimmte Körperteile oder Gelenke beziehen. Zu den allgemeinen Red Flags gehören Anzeichen wie schwere/fortschreitende neurologische Schwäche (z. B. Fußheberschwäche), erhebliches Traumas, unerklärliche strukturelle Deformitäten und starke Kopfschmerzen, insbesondere im Bereich der Schläfen.
Die „5 Ds“ und „3 Ns“ der Halswirbelsäule sind Beispiele für spezifische Red Flags. Sie umfassen: Dizziness (Benommenheit), Diplopie (Doppelbilder), Drop Attacks, Dysarthrie/Dysphasie (Sprech-/Sprachstörungen), Dysphagie (Schluckstörung), Nausea (Übelkeit/Erbrechen), Numbness (Taubheitsgefühl) und Nystagmus (unwillkürliche Augenbewegungen).
Weitere Informationen zu Red Flag und zur Erkennung ernsthafter Pathologie finden Sie unter: Eine Einführung in Red Flags bei ernsthaften Pathologien.
Ein systemisches (oder allgemeines/konstitutionelles) Symptom ist „ein Symptom oder eine Manifestation, das auf eine systemische oder allgemeine Auswirkung einer Krankheit hinweist (…), die das allgemeine Wohlbefinden oder den Gesundheitszustand einer Person beeinträchtigen kann.“(7)
Systemische Symptome deuten oft auf Pathologien ohne neuromuskuloskelettalen Ursprung hin, die eine Überweisung an einen Spezialisten erfordern, wie z.B. infektiöse oder onkologische Erkrankungen. Diese Symptome gelten als wichtige Red Flags und müssen bei der Anamnese eines Patienten berücksichtigt werden.(8)
Die wichtigsten systemischen Symptome umfassen:(4)
Muskuloskelettale Kliniker sollten anhand formaler Ergebnismessungen nach psychologischen Risikofaktoren suchen, um eine angemessene und zeitnahe Versorgung sicherzustellen. Laut Sugrue und Kollegen(9) neigen Kliniker generell dazu, das Vorhandensein von Faktoren wie psychische Belastungen, Depression und Angst bei Erwachsenen mit muskuloskelettalen Rückenschmerzen zu unterschätzen. Sie weisen auch darauf hin, dass der klinische Eindruck allein diese Faktoren nicht genau identifizieren kann.(9) Screening-Fragebögen können hier Abhilfe schaffen und es den Klinikern ermöglichen, Anzeichen für psychische Probleme zu erkennen und geeignete Überweisungen vorzunehmen.(9)
Wenn Sie mehr über psychische Erkrankungen, Interventionen und Red Flags für Rehabilitationsfachleute erfahren möchten, lesen Sie bitte: Psychologische Unterstützung in der Rehabilitation.
Nachdem die subjektive Anamnese abgeschlossen ist und festgestellt wurde, dass die objektive Untersuchung sicher durchgeführt werden kann, beginnt die Untersuchung mit einer Inspektion und wird mit einer Reihe von körperlichen Tests fortgesetzt.
Die erste Inspektion beginnt jedoch, sobald der Patient die Praxis betritt, und umfasst eine kurze Überprüfung seines Gangs (z. B. Verwendung von Gehhilfen, Gangabweichungen usw.) sowie seines Auftretens und seiner Mimik. Diese frühe Beobachtung liefert wertvolle Anhaltspunkte, bevor die formellen Tests beginnen.
Nach der Anamnese erfolgt dann eine vollständige visuelle Untersuchung. Dazu gehört eine Haltungsanalyse (im Sitzen und Stehen) sowie die Suche nach Schwellungen, Knoten, Hautverfärbungen, Blutergüssen, Narben, Deformitäten oder Beinlängendifferenzen sowie Muskelasymmetrien oder -atrophien. Es ist auch wichtig, funktionelle Aktivitäten zu beobachten, wie z.B. die Fähigkeit des Patienten, vom Stuhl aufzustehen, vom Sitz in die Rückenlage zu kommen oder andere relevante Bewegungen. Einige wichtige Bereiche, die zu beachten sind, sind die Position von Kopf und Schultern/Scapulae, die Mechanik der Brustwirbelsäule (BWS) sowie die Position des Beckens.(10)(11)
Wenn Sie mehr über die Haltungsanalyse erfahren möchten, lesen Sie bitte: Screening im Sport: Haltungsanalyse.
Die Überprüfung der Körpersysteme (multisystemisches Assessment) ist „unbedingt erforderlich, um festzustellen, ob die Symptome des Patienten muskuloskelettaler Natur sind und ob eine Überweisung erforderlich ist. Systemische Symptome (auch allgemeine oder konstitutionelle Symptome genannt) sind solche, die alle Körpersysteme betreffen. Bei der neurologischen Untersuchung wird festgestellt, ob das Nervensystem betroffen ist oder nicht.“(4)
Während der Anamnese eines Patienten sollten Kliniker alle Begleiterkrankungen und aktuellen Behandlungen, einschließlich Medikamenten, dokumentieren. Es ist wichtig, alle Veränderungen der Symptome seit dem letzten Besuch zu notieren und Informationen über den Medikamentenplan des Patienten, die chirurgische Vorgeschichte, die Familienanamnese und die Rauchgewohnheiten zu dokumentieren.
Wie bereits erwähnt, muss der Patient möglicherweise an einen anderen Gesundheitsdienstleister überwiesen werden, wenn neue oder sich verändernde systemische Symptome vorliegen.
Die oberen Quadranten umfassen die Halswirbelsäule (HWS), die obere Brustwirbelsäule (BWS) und die oberen Extremitäten. Verschiedene Erkrankungen können Symptome im Nacken, in der Schulter, am Schulterblatt, im Ellenbogen, im Handgelenk und/oder an der Hand hervorrufen. Die wichtigsten Systeme, die bei der Untersuchung der oberen Quadranten zu berücksichtigen sind, sind das kardiovaskuläre, das obere gastrointestinale, das respiratorische und das endokrine System.
Eine kardiovaskuläre Funktionsstörung kann Symptome wie Atemnot, Übelkeit, Synkopen, Müdigkeit, Angina pectoris und Herzklopfen verursachen. Zu den Risikofaktoren für kardiovaskuläre Funktionsstörungen gehören Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel, Diabetes, Rauchen, Bewegungsmangel, schlechte Ernährung, familiäre Vorbelastung und Alter.
Funktionsstörungen im oberen gastrointestinalen System können Übelkeit, Erbrechen, Veränderungen der Darmgewohnheiten, Gewichtsverlust, Sodbrennen und ernährungsbedingte Schmerzen verursachen.
Erkrankungen der Atemwege können Kurzatmigkeit oder Atembeschwerden und Müdigkeit verursachen. Sie können Schmerzen in den Atemwegen oder der Brustwand sowie Husten verursachen. Das Zwerchfell kann Schmerzen auf den Bereich des oberen M. trapezius übertragen, während Strukturen der Brustwand eher übertragene Schmerzen im Bereich der Rippen verursachen.
Eine Funktionsstörung des endokrinen Systems kann Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust, häufiges Wasserlassen (im Zusammenhang mit Diabetes), Angstzustände, verändertes Haarwachstum oder nicht heilende Wunden verursachen.
Das neurologische Screening der oberen Quadranten sollte Myotome bzw. Kennmuskeln, Dermatome, periphere Nerven und Reflexe umfassen. Es ist wichtig zu beachten, dass Läsionen einzelner Nervenwurzeln zu subtilen Veränderungen der Kraft und Sensibilität führen, während Läsionen peripherer Nerven zu erheblicher Schwäche und sensiblen Veränderungen führen.
Weitere Informationen zum Screening von Reflexen, Dermatomen und Myotomen finden Sie unter Neurologisches Screening.
Die unteren Quadranten umfassen die untere BWS, die Lendenwirbelsäule (LWS) und die unteren Extremitäten. Wie beim medizinischen Screening der oberen Quadranten sollte das medizinische Screening der unteren Quadranten die Anamnese, systemische Symptome und kardiovaskuläre Risikofaktoren einer Person umfassen. Außerdem sollte festgestellt werden, ob Symptome im Zusammenhang mit dem gastrointestinalen, urogenitalen, endokrinen, Integument- oder neurologischen System vorliegen.(4)
In der Anamnese sollten sich Kliniker über Begleiterkrankungen, aktuelle Behandlungen und Medikamente des Patienten informieren und herausfinden, ob sich seit dem letzten Besuch etwas geändert hat. Es ist wichtig, sich über alle Medikamente, einschließlich rezeptfreier Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, sowie über den Zeitpunkt ihrer Einnahme zu informieren. Die Anamnese sollte auch die chirurgische Vorgeschichte, familiäre Erkrankungen und die Rauchgewohnheiten umfassen.
Eine sofortige Überweisung ist angezeigt, wenn Patienten eine Häufung von systemischen Zeichen und Symptomen aufweisen, die nicht auf bestehende Erkrankungen oder Medikamente zurückzuführen sind.(4)
Verschiedene Erkrankungen können Symptome in den unteren Quadranten hervorrufen und sollten bei der Untersuchung berücksichtigt werden. Zu den wichtigsten Systemen gehören das kardiovaskuläre, das gastrointestinale, das Urogenitalsystem, das endokrine und das Integumentsystem.
Die Abklärung kardiovaskulärer Risikofaktoren ist unerlässlich. Für die unteren Quadranten ist es besonders wichtig, vaskuläre Komponenten zu berücksichtigen. Die wichtigsten Erkrankungen, die es zu berücksichtigen und zu differenzieren gilt, sind die Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit) und die tiefe Venenthrombose (TVT). Personen mit durch periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) verursachten Claudicatio intermittens beschreiben häufig ein brennendes, schmerzendes Gefühl im Unterschenkel bzw. in der Wade bei Aktivität oder Anstrengung. Ursache hierfür ist eine unzureichende arterielle Blutversorgung der Muskulatur. Zu den Zeichen und Symptomen einer tiefen Beinvenenthrombose (TBVT) gehören einseitige Schwellung, Druckempfindlichkeit/Schmerzen in der Wade und Rötung. Es ist auch wichtig, die Risikofaktoren für eine TVT zu berücksichtigen, wie z.B. eine kürzlich durchgeführte Operation oder längere Ruhistellung/Immobilisierung. Beachten Sie, dass das Homans-Zeichen (Schmerzen bei forcierter Dosalextension des Sprunggelenks) für die Diagnose einer TBVT nicht mehr empfohlen wird.(12) Wenn Sie mehr Informationen zu diesen Erkrankungen wünschen, einschließlich Diagnose- und Behandlungsansätzen, lesen Sie bitte: Claudicatio intermittens und tiefe Venenthrombose.
Zu den Symptomen in den unteren Quadranten, die mit dem gastrointestinalen System in Zusammenhang stehen, können Gewichtsverlust und Veränderungen der Darmgewohnheiten (z. B. Häufigkeit, Volumen, Konsistenz, Farbe) sowie Stuhlinkontinenz gehören. Diese Symptome können mit Schmerzen im Unterbauch und Krämpfen einhergehen.
Zu den zu beachtenden urogenitalen Symptomen gehören Inkontinenz oder Veränderungen der Blasengewohnheiten (Häufigkeit, Hämaturie, Dysurie). Zu den wichtigen Veränderungen gehören neuer Ausfluss oder Veränderungen der Menstruation bei Frauen und erektile Dysfunktion bei Männern.
Probleme mit dem endokrinen System können sich durch Gewichtsverlust und Müdigkeit bemerkbar machen. Polydipsie (übermäßiger Durst) und Polyurie (übermäßiger Harndrang) werden mit Diabetes in Verbindung gebracht. Diabetische Gefäßveränderungen können zu vermindertem Haarwachstum in den unteren Extremitäten („kahle Beine“), trockener/glänzender Haut und schlechtem Nagelwachstum führen.
Beim Screening des Integumentsystems sollten Kliniker die Risikofaktoren einer Person für Druckschäden und Ulzera berücksichtigen und die Füße aller Patienten mit Diabetes untersuchen.(13) Im Verlauf einer Untersuchung können muskuloskelettale Kliniker darüber hinaus verdächtige Hautläsionen oder Muttermale entdecken. Das ABCDE-Schema für Melanome kann ein nützliches Hilfsmittel sein:(14)
Das Akronym „EFG“ kann ebenfalls hinzugefügt werden:(14)
Wenn muskuloskelettale Kliniker eine Läsion oder einen Leberfleck bemerken, die ihnen verdächtig erscheint, ist es wichtig, dem Patienten zu empfehlen, sich von seinem Hautarzt untersuchen zu lassen. Mehr über das ABCDEFG-Schema erfahren Sie hier.
Wie bei den oberen Quadranten umfasst das neurologische Screening auch in den unteren Quadranten die Erfassung von jeglicher Schwäche und Sensibilitätsstörungen. Darüber hinaus wird auf Cauda-equina-Symptome (Reithosenanästhesie, Veränderungen der Darm-/Blasenfunktion) geachtet. Es ist wichtig zu differenzieren, ob eine Sensibilitätsveränderung überlappende Dermatome oder eher das kutane Innervationsgebiet eines peripheren Nerven betrifft.
Die Untersuchung des aktiven Bewegungsausmaßes bezieht sowohl kontraktiles als auch nicht kontraktiles Gewebe ein. Sie hilft Klinikern, die Lokalisation und die Qualität der Schmerzen oder anderer Symptome wie Ziehen, Taubheit, Kribbeln, Schwäche usw. zu bestimmen. Kliniker sollten auch die Bewegungsqualität beachten und prüfen, ob Kompensationsbewegungen vorhanden sind. Zur Messung des Bewegungsausmaßes können verschiedene Hilfsmittel verwendet werden, darunter Goniometer (Winkelmesser), Inklinometer (Neigungsmesser) und verschiedene Smartphone-Apps.(4)
Die Untersuchung des passiven Bewegungsausmaßes prüft alle Gewebe mit Ausnahme von kontraktilem Gewebe. Bei der Beurteilung des passiven Bewegungsausmaßes sollten Kliniker auf Schmerzen/Beschwerden achten und dabei die Lokalisation und Qualität der Schmerzen, den Bewegungsbereich, in dem die Schmerzen auftreten, sowie etwaige neurologische Symptome notieren. Auch hier sollten sie die Qualität der Bewegung berücksichtigen und Faktoren wie Krepitation, Widerstand und Endgefühl beachten.(4)
Alle Ergebnisse der Untersuchung des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes sollten dokumentiert werden. Diese Tests können wiederholt werden, um Fortschritte oder Veränderungen zu verfolgen.
Wenn Sie mehr über diese Unterschungen erfahren möchten, lesen Sie bitte: Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit.
Der manuelle Muskeltest ist eine effektive Methode zur Beurteilung der Muskelkraft in der klinischen Praxis.(15) Mit der manuellen Muskeltestung kann auch die Symptomreaktion beurteilt werden, wenn die Schwäche nicht das Hauptproblem ist. Um Symptome zu beurteilen, führt der Kliniker den Widerstandstest in mehreren Winkelstellungen durch.(4)
Weitere Informationen zur manuellen Muskeltestung und zur Beurteilung der Muskelkraft finden Sie unter: Untersuchung der Muskelkraft.
Dr. James Cyriax entwickelte das Konzept der Prüfung der Selective Tissue Tension (STT, etwa: „Selektive Gewebespannung“) um Kliniker dabei zu helfen, die Schwere einer Verletzung zu bestimmen und festzustellen, welche Strukturen am ehesten für die Schmerzen einer Person verantwortlich sind.(16) Diese Prüfung umfasst das aktive Bewegungsausmaß, das passive Bewegungsausmaß, Widerstandstests und Palpation.(16)
Mit Hilfe dieser Testreihe lässt sich feststellen, ob die Ursache für das Problem einer Person nicht kontraktiles Gewebe (Knorpel, Kapsel, Bänder) oder kontraktiles Gewebe, motorische Kontrolle oder Koordination ist:(4)
Mithilfe dieses Verfahrens können Kliniker eingrenzen, welche speziellen Tests sie in ihre Befunderhebung einbeziehen müssen.
Wenn Sie mehr über die Theorie von Cyriax, Endgefühl und Kapselmuster erfahren möchten, lesen Sie bitte weiter: Kapselmuster und nicht kapsuläre Muster und Isometrische Bewegungstests gegen Widerstand.
„Spezielle Tests stehen niemals für sich allein. Ihre Testergebnisse sollten mit vorherigen Tests einhergehen. Zusammen mit Anamnese, Inspektion, Palpation, aktivem Bewegungsausmaß, passivem Bewegungsausmaß und Widerstandstests sollten sie ein Gesamtbild ergeben.“(4)
Spezielle Tests unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Reliabilität ihres diagnostischen Nutzens. Die Genauigkeit wird auch von der Kompetenz und Erfahrung des Untersuchers beeinflusst.(17) Spezielle Tests werden oft in Gruppen oder Clustern durchgeführt. Wenn alle Ergebnisse eines Clusters zusammen betrachtet werden, ist ein Kliniker besser in der Lage, eine Erkrankung auszuschließen oder zu bestätigen.
Für krankheitsspezifische Erläuterungen zu einigen wichtigen speziellen Tests lesen Sie bitte diese Seiten:
„Die Reliabilität (Zuverlässigkeit) des Tests sagt uns, ob er präzise, genaue und reproduzierbare Informationen liefern kann. (….) Die diagnostische Genauigkeit oder Validität sagt uns, ob der Test das testet, was wir testen wollen.“(4)
Der diagnostische Nutzen eines speziellen Tests wird durch seine Sensitivität, Spezifität, seinen positiven prädiktiven Wert und seinen negativen prädiktiven Wert bestimmt.(18) Wenn Sie mehr über diese Konzepte erfahren möchten, lesen Sie bitte: Testdiagnostik und psychometrische Eigenschaften.
Kliniker müssen bei der Erstellung ihres Behandlungsplans alle Informationen berücksichtigen, die sie während einer systematischen Befunderhebung gewonnen haben, einschließlich Symptomen, Beeinträchtigungen und funktionellen Einschränkungen. Die hypothetische Diagnose muss alle Aspekte des Krankheitsbildes des Patienten berücksichtigen – wenn Sie einige Aspekte nicht mit Ihrer Diagnose in Verbindung bringen können, kann es notwendig sein, Ihren Patienten an einen anderen Gesundheitsdienstleister zu überweisen.
Ihr Behandlungsplan muss in direktem Zusammenhang mit der Diagnose, den Beeinträchtigungen und den funktionellen Einschränkungen des Patienten stehen. Die Prognose des Patienten hängt von einer Reihe von Faktoren ab, die Sie bei Ihrer Befunderhebung ermittelt haben, darunter Begleiterkrankungen, die Anzahl der Beeinträchtigungen und deren Gesamtkomplexität.(4)