Ätiologie, Symptome und klinische Klassifikationen der temporomandibulären Dysfunktion

Einleitung(edit | edit source)

Das Temporomandibulargelenk (TMG, Kiefergelenk, Art. temporomandibularis) gilt als eines der komplexesten Gelenke des Körpers. Es spielt eine wichtige Rolle bei der Zahnokklusion und im neuromuskulären System.⁽¹⁾

Es wurde sowohl als zusammengesetztes Gelenk als auch als Doppelgelenk klassifiziert. Zusammengesetzte Gelenke bestehen in der Regel aus drei oder mehr Knochen, das Kiefergelenk jedoch nur aus zwei Knochen. Anstelle eines dritten Knochens befindet sich zwischen der Gelenkpfanne (Fossa mandibularis) und dem Gelenkkopf (Caput mandibulae, Kondylus) ein Discus articularis (Abbildung 1).⁽¹⁾⁽²⁾

Die Anatomie, Biomechanik und Physiologie des Kiefergelenks werden hier und hier ausführlich behandelt.

Ursachen von Gesichtsschmerzen (edit | edit source)

Temporomandibuläre Dysfunktionen (TMD, oder craniomandibuläre Dysfunktionen, CMD) sind die häufigste nicht zahnmedizinische Ursache für Gesichtsschmerzen. Weitere Ursachen für Gesichtsschmerzen sind:⁽³⁾

• Zahn- und Mundprobleme
• Kieferhöhlenentzündung (Sinusitis maxillaris)
• Erkrankungen der Speicheldrüsen
• Neuropathische Schmerzen (Region des Trigeminusnervs), wie zum Beispiel:
  • Post-Zoster-Neuralgie des N. trigeminus
  • Posttraumatischer Trigeminusschmerz / Neuropathischer Trigeminusschmerz / Atypische Odontalgie
  • Burning-Mouth-Syndrom (BMS)
  • Trigeminusneuralgie und ihre Varianten

• Vaskuläre Ursachen
  • Bei Personen über 50 Jahren, die über Schläfenschmerzen klagen, die einer TMD ähneln, sollte eine Riesenzellarteriitis in Betracht gezogen werden

Hinweis: Chronische orofaziale Schmerzen können bilateral oder unilateral sein.⁽³⁾

Der folgende Artikel befasst sich ausführlich mit den Ursachen von kontinuierlichen oder episodischen orofazialen Schmerzen:

• Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management
• Insbesondere wird in Abbildung 1 dieses Artikels beschrieben, wie zwischen verschiedenen Ursachen für episodische und kontinuierliche Schmerzen unterschieden werden kann

Temporomandibuläre Dysfunktion (edit | edit source)

Laplanche definiert TMD als eine muskuläre und artikuläre Störung.⁽⁴⁾ Die TMD umfasst verschiedene anatomische, histologische und funktionelle Anomalien, die die muskulären und/oder artikulären Komponenten des Kiefergelenks betreffen und unterschiedliche klinische Merkmale aufweisen.^(5)(6)(7)

⁽⁸⁾

Epidemiologie(edit | edit source)

Die Zahl der Patienten, die sich mit Kiefergelenkschmerzen in physiotherapeutischen Abteilungen vorstellen, nimmt zu.⁽⁹⁾ Untersuchungen deuten darauf hin, dass etwa die Hälfte der Bevölkerung mindestens ein Anzeichen von TMD aufweist.⁽¹⁰⁾

• Personen im Alter von 20 bis 40 Jahren berichten häufiger über TMD⁽¹⁾
• Frauen sind häufiger von TMD betroffen als Männer (in einem Verhältnis von etwa 3:1)⁽⁹⁾

Obwohl bekannt ist, dass die Fallzahlen steigen, variiert die in der Literatur angegebene Prävalenz von TMD erheblich. Diese Schwankungen sind wahrscheinlich auf Unterschiede zurückzuführen in:⁽¹⁾

• Datenerhebungsmethoden
• beschreibender Terminologie
• Analysemethoden
• individuellen Faktoren

Eine Untersuchung von Manfredini und Kollegen⁽¹¹⁾ ergab Folgendes:

• 45 Prozent der TMD-Patienten haben muskuläre Schmerzen
• 41 Prozent weisen ein Derangement des Discus articularis auf
• 34 Prozent haben Gelenkschmerzen

In der Allgemeinbevölkerung:⁽¹¹⁾

• 9,7 Prozent der Personen haben muskuläre Schmerzen im Zusammenhang mit TMD
• 11,4 Prozent haben eine Diskusverlagerung
• 2,6 Prozent haben Gelenkerkrankungen

35 Prozent der Menschen können eine asymptomatische TMD haben⁽¹⁾ und bis zu 75 Prozent der erwachsenen Bevölkerung können von Kiefergelenkschmerzen betroffen sein.⁽⁹⁾ Es wird jedoch geschätzt, dass nur 3,6 bis 7,0 Prozent der Menschen mit TMD eine Behandlung benötigen.⁽¹⁾ Am häufigsten suchen die Betroffenen eine Behandlung wegen Schmerzen (90 Prozent) und akustischen Phänomenen (65 Prozent) auf.⁽⁹⁾

Symptome(edit | edit source)

Die folgenden Symptome werden mit TMD in Verbindung gebracht:⁽¹⁾

• Schmerzen (das am häufigsten auftretende Symptom)⁽¹²⁾
  • Normalerweise im präaurikulären Bereich und / oder in den Kaumuskeln
• Eher eingeschränktes Bewegungsausmaß des Unterkiefers⁽¹²⁾
• Kiefergelenkgeräusche wie Knacken, Klicken, Reiben oder Knirschen⁽¹²⁾
• Ohrenschmerzen, Kopfschmerzen, Kieferschmerzen und Gesichtsschmerzen
• Nicht schmerzhafte Hypertrophie der Kaumuskulatur
• Abnormale okklusale Abnutzung, die mit oraler Parafunktion in Verbindung steht (dies kann mit Zähneknirschen und Kieferpressen zusammenhängen)

Es wurde auch festgestellt, dass 87 Prozent der Patienten otologische Symptome (d.h. Symptome im Zusammenhang mit dem Ohr) haben, darunter:⁽¹³⁾

• Tinnitus
• Taubheit
• Schwindel
• Gleichgewichtsstörungen
• Dumpfes Gefühl im Ohr

⁽¹⁴⁾

Internal Derangement des Temporomandibulargelenks (edit | edit source)

Eine der häufigsten intrakapsulären Erkrankungen im Zusammenhang mit dem Kiefergelenk tritt auf, wenn der Discus articularis anterior im Gelenk positioniert ist (d. h. anteriore Diskusverlagerung, auch „Subluxation/Luxation“ genannt):^(15)(16)

• In schweren Fällen kann das Bewegungsausmaß durch eine Verlagerung des Diskus in Bezug auf den Kondylus eingeschränkt sein, was zu einer Blockierung führt (die schmerzhaft sein kann, aber nicht muss)
• Wenn eine Blockierung auftritt, kann das Gelenk nicht mehr gemäß den „Regeln“ eines Synovialgelenks funktionieren – d. h. schmerzfrei, reibungsfrei, mit gutem Bewegungsausmaß
  • Das mit TMD verbundene Klicken zeigt an, dass das Gelenk nicht frei von Reibung ist⁽¹⁵⁾

Die anteriore Diskusverlagerung kann durch einen Verlust der normalen Arthrokinematik (d.h. des Bewegungsmusters des Gelenks) verursacht werden. In einem normalen Gelenk geschieht während der Mundöffnung Folgendes:⁽¹⁵⁾

• Rotation während des anfänglichen oder mittleren Bewegungsausmaßes
  • Diese Rotation erfolgt an der Kondylenoberfläche, der inferioren Gelenkfläche und der inferioren Gelenkfläche des Diskus
• Um ein funktionelles Bewegungsausmaß (d. h. 35 bis 40 mm) und eine effektive Mundöffnung zu erreichen, folgt auf die Rotation ein kurzes anteriores translatorisches Gleiten (zwischen der superioren Gelenkfläche des Diskus und der Eminentia articularis)
  • Wenn dieser Bewegungsablauf verändert wird und es zu einem großen anterioren translatorischen Gleiten des Unterkiefers kommt, neigt das Bindegewebe posterior des Diskus zu einer Überdehnung

Hinweis: Das Bindegewebe ermöglicht es dem Diskus normalerweise, in seine ursprüngliche Position zurückzukehren. Wenn das Bindegewebe jedoch weiterhin gedehnt wird, gibt es allmählich nach und kann nicht mehr in seine normale Länge zurückkehren. Dies kann der Fall sein, wenn ein extremes Bewegungsausmaß die Bänder oder die Gelenkkapsel übermäßig beansprucht.⁽⁵⁾

Dieses Bindegewebe ist zwar hauptsächlich unelastisch, hat aber aufgrund seiner wellenförmigen Form die Fähigkeit, „nachzugeben“ – dieses „Nachgeben“ ähnelt einer Elastizität. Es ist nicht dokumentiert, wie lange es dauert, bis das Gewebe diese „Elastizität“ dauerhaft verliert. Wenn jedoch die Elastizität des Kiefergelenks nachlässt, beginnt der Diskus eine anteriore Position einzunehmen.⁽⁵⁾

Diese Position führt zu einem ständigen Mikrotrauma und mit der Zeit wird das Gelenk hypermobil oder instabil. Die Patienten können klinische Symptome wie ein Klicken oder andere Gelenkgeräusche aufweisen. Eine Blockierung tritt auf, wenn der Diskus schließlich eine Position der vollständigen anterioren Verlagerung einnimmt (d. h. ein „blockiertes Gelenk“).⁽⁵⁾

Wenn der Diskus in diese Position gerät, ist eine Behandlung erforderlich, um die normale funktionelle Beziehung zwischen Kondylus, Diskus und Eminentia articularis wiederherzustellen.⁽¹⁵⁾

⁽¹⁷⁾

Ursachen von temporomandibulären Dysfunktionen (edit | edit source)

Die Ätiologie der TMD wird in der Forschung schon seit einigen Jahren diskutiert.⁽¹⁰⁾ Navrátil und Kollegen⁽⁹⁾ schlagen eine multifaktorielle Theorie vor, um die Ursachen von TMD zu erklären. Diese Ursachen lassen sich in die folgenden Gruppen einteilen:⁽⁵⁾⁽⁹⁾

• Entzündliche Erkrankungen
• Degenerative Erkrankung des Gelenkknorpels
• Veränderungen in der Position des Discus articularis (Diskusverlagerung)
• Extrakapsuläre Einflüsse durch extraartikuläre Strukturen, einschließlich der Kaumuskulatur und Bänder
• Bewegungsstörungen wie Hypermobilität (siehe unten)
• Veränderungen an der Halswirbelsäule (HWS) in Verbindung mit einem Spasmus der HWS-Muskulatur
• Unfälle und / oder Verletzungen

Ein Gelenk kann aus einer Reihe von Gründen überlastet werden, darunter:⁽⁵⁾

• Fehlende Zähne
• Artikuläre Beeinträchtigungen
• Ungenau angepasste Prothesen
• Defekte im Mund

Chang und Kollegen schlagen die folgenden Ursachen für ein Internal Derangement des Kiefergelenks vor:⁽¹⁾

• Direktes Trauma
• Mikrotrauma
• Okklusale Beziehung
• Beeinträchtigung der extrazellulären Matrix des Kiefergelenks
• Synovialflüssigkeit

Zusammenhang zwischen Malokklusion, benigner Gelenkhypermobilität, Kondylenposition und Kiefergelenksymptomen (edit | edit source)

Barrera-Mora⁽¹⁸⁾ untersuchte den Zusammenhang zwischen TMD, Malokklusion, benignen Hypermobilitätssyndromen und der initialen Kondylenposition. Sie fanden Folgendes heraus:^(18)(19)

• Es gibt keine „genau definierte“ Ausgangsposition für den Kondylus bei formalen Okklusions- oder Malokklusionsmustern
• Es gibt keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Hypermobilitätssyndromen, dem Grad der Kondylenverlagerung oder TMD
• Es besteht jedoch eine Beziehung zwischen Malokklusionsmustern (insbesondere Malokklusion der Klasse II und offener Biss)
• Ein anteriorer Kreuzbiss kann ein Risikofaktor für Kiefergelenksbeschwerden sein

Hypermobilität bei schwangeren Frauen (edit | edit source)

Silveira und Kollegen⁽²⁰⁾ untersuchten einen möglichen Zusammenhang zwischen systemischer Hypermobilität und Kiefergelenkhypermobilität während der Schwangerschaft. Sie stellten fest, dass schwangere Frauen zwar häufig eine systemische Hypermobilität aufwiesen, diese jedoch nicht mit einer Hypermobilität des Unterkiefers und einer TMD in Verbindung stand. Bei den meisten schwangeren Frauen treten jedoch ab dem ersten Trimester Haltungsänderungen auf (z. B. eine nach vorne gerichtete Kopfhaltung, Vorneigung). Diese Veränderungen können sich auf ihren Schwerpunkt auswirken und ihre Veranlagung für eine TMD während der Schwangerschaft erhöhen.⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Klassifikation von temporomandibulären Dysfunktionen (edit | edit source)

Die TMD kann in artikuläre und nicht artikuläre Störungen unterteilt werden.⁽²²⁾

Zu den artikulären Störungen gehören:

• Arthrose
• Trauma
• Infektiöse Arthritis
• Frühere Operationen (iatrogen)
• Gicht / Pseudogicht (Kristallarthropathien)
• Rheumatoide Arthritis (RA) / juvenile RA
• Psoriasisarthritis
• Axiale Spondyloarthritis (auch bekannt als Spondylitis ankylosans oder M. Bechterew)

Artikuläre Störungen werden in der Regel anhand der Stadieneinteilung für das Internal Derangement des Kiefergelenks nach Wilkes klassifiziert:⁽²²⁾

• Stadium I – Frühphase
• Stadium II – Frühphase / Intermediärphase
• Stadium III – Intermediärphase
• Stadium IV – Intermediärphase / Spätphase
• Stadium V – Spätphase

Die vollständige Klassifikation finden Sie in: Epidemiology, diagnosis, and treatment of temporomandibular disorders (siehe Kasten 1)

Zu den nicht artikulären Störungen gehören:⁽²²⁾

• Myofasziale Schmerzen
• Akute Muskelzerrung
• Muskelspasmus
• Fibromyalgie
  
• Chronische Schmerzerkrankungen
• Myotone Dystrophie

Diagnostische Klassifikationen (edit | edit source)

In 1992 wurden die diagnostischen Forschungskriterien für temporomandibuläre Dysfunktionen (RDC/TMD) entwickelt. Diese wurden 2010 aktualisiert.⁽²³⁾ Obwohl diese Kriterien eine Reihe von Vorteilen haben, weisen Shaffer und Kollegen⁽²³⁾ auf die folgenden Einschränkungen hin:

• Viele Patienten weisen ein komplexes klinisches Bild auf und lassen sich nicht in nur eine Kategorie einordnen
• Die Halswirbelsäule und die Schmerzwissenschaft werden nicht berücksichtigt

Daher ist es wichtig, eine vollständige Anamnese zu erheben und eine gründliche Untersuchung durchzuführen, um eine TMD zu diagnostizieren.⁽²³⁾ Bitte klicken Sie hier, um die Zusammenfassung von Shaffer und Kollegen⁽²³⁾ zur Klassifikation der primären rezidivierenden TMD und zu den klinischen Mustern zu lesen.

Behandlungen für temporomandibuläre Dysfunktionen (edit | edit source)

Eine wirksame Behandlung der TMD erfordert eine umfassende physiotherapeutische Versorgung, die auf Übungen und manueller Therapie sowie auf Edukation basiert.⁽⁹⁾ Die Behandlung des Internal Derangement und der Arthrose des Kiefergelenks kann in drei große Kategorien eingeteilt werden:⁽²²⁾

1. Nicht invasiv
2. Minimalinvasiv
3. Invasiv

Liu und Steinkeler⁽²²⁾ weisen darauf hin, dass für eine wirksame Behandlung ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich ist. Darüber hinaus sollte die Behandlung nur dann geändert werden, wenn konservativere Methoden versagen – d.h. die am wenigsten invasiven / reversiblen Optionen sollten zuerst zum Einsatz kommen.

Die obersten Ziele der Behandlung bestehen darin,⁽²²⁾

• Gelenkschmerzen zu reduzieren
• Funktion und Mundöffnung zu verbessern
• zusätzliche Gelenkschäden zu verhindern
• die Lebensqualität zu verbessern und die Morbidität zu reduzieren.

Referenzen(edit | edit source)