Originale Autorin – Rebecca Downey
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska und Jess Bell
Es wird geschätzt, dass bei bis zu 40 % der Personen, die mit einem Trauma ins Krankenhaus eingeliefert werden, ein Polytrauma oder multiples Trauma vorliegt.(1) Viele Patienten mit Polytraumata benötigen eine Intensivbehandlung. Auf der Intensivstation sind Patienten mit Polyraumata oft Interventionen ausgesetzt, die lange Zeiten der Immobilisierung fördern, wie mechanische Beatmung, Sedativa, Analgetika und Medikamente zur Kontrolle von Angst und Unruhe.(2) Bei diesen Patienten besteht außerdem das Risiko einer auf der Intensivstation erworbenen Muskelschwäche (Intensive Care Unit-Acquired Weakness – ICU-AW). Die ICU-AW geht mit verschiedenen Komplikationen einher, darunter Gelenkkontrakturen, Thromboembolien, Dekubitus, Atelektasen, Pneumonie, eine längere Entwöhnungsphase von der mechanischen Beatmung, Delir und die Entwicklung von langfristigen Behinderungen.(2) Ein längerer Krankenhausaufenthalt kann auch erhebliche soziale Folgen haben. Dazu gehören mehr Tage ohne Einkommen und die Unfähigkeit, die Familie zu versorgen oder zuvor festgelegte soziale Rollen zu erfüllen.
Eine frühzeitige Akutrehabilitation auf der Intensivstation kann sich positiv auf den Funktionsstatus, die Muskelkraft, die Dauer der mechanischen Beatmung, die Gehfähigkeit bei der Entlassung und die gesundheitsbezogene Lebensqualität eines Patienten auswirken.(2)(3) Außerdem scheint ein multidisziplinärer Rehabilitationsansatz der beste Weg zu sein, um die Ergebnisse von Traumapatienten zu verbessern.(4)
Die Begriffe „Multitrauma“, „multiples Trauma“, „Mehrfachverletzung“ und „Polytrauma“ werden häufig synonym verwendet, um Patienten mit schweren Verletzungen in zwei oder mehr Körperregionen oder Organsystemen zu beschreiben.
„Schweres Trauma“ ist ebenfalls ein verwandter Begriff. Ein Polytrauma wird als Verletzung mit einem Injury Severity Score (ISS) von mehr als 15 definiert.(5)(6) Der ISS ist ein anatomisches Bewertungssystem zur Einstufung des Schweregrads von Traumata. Er wird in erster Linie für Forschungszwecke, zur Führung eines Traumaregisters und zum Benchmarking genutzt und eher weniger zur Entscheidungsfindung am Krankenbett. Der Körper wird für den ISS in sechs anatomische Bereiche unterteilt. Die schwerste Verletzung in jeder Region wird anhand der Abbreviated Injury Scale (AIS) bewertet. Der endgültige ISS-Wert wird berechnet, indem die Quadrate der drei höchsten AIS-Werte addiert werden.(7)(8)
Patienten mit komplexen Traumata, die auf die Intensivstation eingeliefert werden, profitieren von frühen Rehabilitationsinterventionen, um Komplikationen zu vermeiden und die Genesung zu fördern. Die Akutversorgungs- und Rehabilitationsteams bilden ein multidisziplinäres Team, in dem die Teammitglieder zusammenarbeiten, um Ziele festzulegen und Versorgungspläne zu erstellen. Im Idealfall findet eine klinische Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedern des multidisziplinären Teams statt, um die erfolgreiche Integration der medizinischen, rehabilitativen, psychosozialen und finanziellen Ressourcen der verschiedenen Fachrichtungen sicherzustellen. Patienten mit Mehrfachverletzungen benötigen oft die Unterstützung von Ärzten, Chirurgen, Pflegepersonal, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Atemtherapeuten, Logopäden und Sozialarbeitern.
Die folgenden Abschnitte geben einen Überblick über die wichtigsten Überlegungen für Physiotherapeuten, die Patienten mit Polytraumata, einschließlich orthopädischer Verletzungen, in der Akutversorgung behandeln.
Bevor sie mit einer Untersuchung beginnen, müssen Physiotherapeuten Informationen einholen, die dabei helfen, festzustellen, ob der Patient ein geeigneter Kandidat für die Physiotherapie ist. Dies geschieht durch eine Überprüfung der Krankenakte und eine Besprechung mit anderen Mitgliedern des multidisziplinären Teams.
Zu den wichtigsten Informationen, die der Krankenakte zu entnehmen sind, gehören etwaige Vorgaben bezüglich Bewegung und Gewichtsbelastung sowie der Behandlungsplan für das Frakturmanagement, da der Zeitplan für geplante Operationen und die zu erwartenden chirurgischen Eingriffe den Verlauf der funktionellen Mobilität des Patienten beeinflusst.(9)
Informationen zum medizinischen Status / zur Stabilität des Patienten sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung. Dazu gehören die Einstellungen des Beatmungsgeräts und Pläne für die Extubation, das Vorhandensein und die Lage von Thoraxdrainagen, zusätzliche Komplikationen sowie relevante Laborwerte wie Hämatokrit, Hämoglobin und Marker für akute Infektionen (z. B. C-reaktives Protein (CRP) und Procalcitonin (PCT)).(10)
Die Vitalparameter sollten ebenfalls überprüft und etwaige Tendenzen berücksichtigt werden.
Zu den Vitalparametern zählen Blutdruck, Herzfrequenz und Herzrhythmus, Temperatur sowie Atemfrequenz. Auch die Tendenzen der arteriellen Blutgasanalysen (ABGs) müssen berücksichtigt werden (d. h. pH-Wert, PaCO₂, PaO₂, Bikarbonat (HCO₃) und Base Excess (BE, Basenüberschuss)).(11)
Der Grad der Sedierung und die Wachsamkeit des Patienten können mithilfe der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) beurteilt werden. Die Werte reichen von +4 (aggressiv) bis -5 (Nicht weckbar), wobei 0 für wach und ruhig steht.(9)
Wenn Sie mehr über die RASS erfahren möchten, sehen Sie sich bitte das folgende Video an:
Häufige Besprechungen zwischen den Mitgliedern des multidisziplinären Teams helfen Physiotherapeuten dabei, die sozialen Faktoren zu verstehen, die sich auf die Entlassungsplanung auswirken, den Zugang des Patienten zu Ressourcen zu ermitteln,den Zeitpunkt der Therapiesitzungen mit dem Pflegepersonal zu koordinieren, um eine optimale Beteiligung an der Behandlung zu gewährleisten, sowie zusätzliche Informationen über die kognitiven Fähigkeiten des Patienten, seine Agitation und seine Fähigkeit, Anweisungen zu befolgen, zu sammeln. Zudem können sie Einblicke in die Fähigkeit des Patienten zur Teilnahme, seine hämodynamische Reaktion auf die Aktivität und den Plan für laufende medizinische Interventionen gewinnen.
Um die Genauigkeit der Befunderhebung zu erhöhen, sollten Kliniker den Grad der Wachsamkeit des Patienten bestimmen, ein Screening auf Delirium durchführen und die Fähigkeit des Patienten beurteilen, grundlegende Anweisungen zu befolgen und eine konsistente und zuverlässige Kommunikation aufzubauen.(9)
Die Confusion Assessment Method für die Intensivstation (CAM-ICU)(13) kann verwendet werden, um den Grad der Verwirrung/Delir des Patienten zu bestimmen. Bitte sehen Sie sich dieses optionale Video an, wenn Sie eine Demonstration der CAM-ICU sehen möchten:
Die Alert, Voice, Pain, Unresponsive Scale (AVPU)(15) kann verwendet werden, um den Grad der Wachsamkeit eines Patienten zu beurteilen. Diese Skala wird in dem folgenden Video demonstriert:
Zu den Strategien, die dazu beitragen, eine konsistente und zuverlässige Kommunikation mit einem Patienten aufzubauen, gehören die Überprüfung, ob der Patient regelmäßig nicken/den Kopf schütteln oder bei Ja oder Nein blinzeln kann, sowie die Verwendung von Bildkommunikations- oder Buchstabentafeln.(9)
Tabelle 1 enthält eine Zusammenfassung der wichtigsten Körpersysteme, die während einer physiotherapeutischen Intervention überprüft werden sollten. Weitere Informationen zur Beurteilung eines Patienten auf der Intensivstation finden Sie unter: Physiotherapeutische Befunderhebung des Patienten auf der Intensivstation.
| Körpersystem | Was muss beurteilt werden? |
|---|---|
| Kardiovaskuläres System |
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| Pulmonales System |
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| Integumentsystem |
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| Muskuloskelettales System |
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Der Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme-Score)und die ICU Mobility Scale können dazu verwendet werden, Veränderungen in der funktionellen Mobilität eines Patienten im Laufe der Zeit zu verfolgen.(17)(18)(19)
Zu den Rehabilitationszielen auf der Intensivstation können die Steigerung der Toleranz für aufrechte Positionen, die Ausführung grundlegender Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) im Sitzen sowie die Einbindung von Atemtechniken in die Mobilisation in aufrechte Positionen gehören. Weitere Ziele sind der Einsatz nicht medikamentöser Ansätze zur Verringerung der Agitation / Unruhe und zur Verbesserung der Teilnahme des Patienten sowie die Anwendung von Positionierungsstrategien zur Vorbeugung von Dekubitus und zur Reduzierung von Schmerzen und Ödemen.
Strategien zur Vorbeugung und Behandlung des Delirs sollten umgesetzt und mit Angehörigen und Freunden besprochen werden; dazu gehören beispielsweise die häufige Neuorientierung und Beruhigung und eine geeignete Beleuchtung je nach Tageszeit.(20)(21)
Bei einigen Patienten mit Polytrauma kann zusätzlich ein „postkommotionelles Syndrom“ vorliegen. Der Begriff beschreibt ein hirnorganisches Psychosyndrom infolge einer Gehirnerschütterung. Zu den Strategien zur Verringerung von Überstimulation bei diesen Patienten können gehören: die Begrenzung der Anzahl der verwendeten Lichtquellen und der Außengeräusche (z. B. durch Schließen der Tür, Ausschalten des Fernsehers), die Beschränkung von Aktivitäten, die Konzentration erfordern, die Begrenzung der Anzahl der Personen, die gleichzeitig mit dem Patienten sprechen, sowie die Gewährung von mentalen Pausen nach Phasen hoher Stimulation.(22)
Nachdem ein Patient von der Intensivstation auf eine allgemeine Station verlegt wurde, sollten Physiotherapeuten eine erneute Befunderhebung des Patienten vornehmen (einschließlich einer genaueren Sozialanamnese), gemeinsam mit dem Patienten spezifische Ziele festlegen, eine Überprüfung der Körpersysteme durchführen, auf die Steigerung der Unabhängigkeit des Patienten durch die Verbesserung der funktionellen Mobilität hinarbeiten und den Bedarf an Hilfsmitteln ermitteln.
Die Befunderhebung nach der Intensivstation sollte Folgendes umfassen:
Die Vitalparameter sollten durchgehend überwacht werden. Ebenso wichtig ist es, den Fortschritt des Patienten zu dokumentieren. Hierfür kann das Activity Measure for Post-Acute Care „6-Clicks“ Short Form (AM-PAC „6-Clicks“) hilfreich sein; es kann von einer beliebigen Fachkraft ausgefüllt werden und ermöglicht eine bessere Kommunikation und Verfolgung der Mobilität zwischen den Mitgliedern des multidisziplinären Teams.(23)
Die Rehabilitation auf der Station konzentriert sich in der Regel auf die Verbesserung der Unabhängigkeit, der Aktivitätstoleranz, der Atemmechanik und des Sekretmanagements. Ein weiteres Ziel ist die Gewährleistung einer sicheren Rückkehr nach Hause.
Zu den Rehabilitationsinterventionen in dieser Phase der Versorgung können die schrittweise Verbesserung der funktionellen Mobilität, die Edukation des Patienten über seinen Belastungsstatus (Vorgaben, z.B. Entlastung, Teilbelastung, Vollbelastung), die schrittweise Umstellung auf das am wenigsten einschränkende Hilfsmittel bei zunehmender Mobilität sowie die Progression der Aktivitätstoleranz und Ausdauer (d.h. Erhöhung der Dauer des Gehens und dann der Geschwindigkeit des Gehens) gehören.(9)
Eine pulmonale Edukation sollte nach Bedarf erfolgen. Zu den Themen können die Verwendung eines Kissens oder einer Handtuchrolle (um die Schmerzen beim Husten zu lindern), die Aktiver-Zyklus-Atemtechnik (Active Cycle of Breathing Technique – ACBT), das Huffing, die Incentive-Spirometrie sowie das Training der inspiratorischen Atemmuskulatur gehören.(9)
Bei Patienten mit postkommotionellem Syndrom können Unterstützungsstrategien wie visuelle Erinnerungen an Aufgaben, kognitive Pausen während des Tages sowie die zeitliche Begrenzung von Aktivitäten (insbesondere solche, die viel Konzentration oder tiefes Nachdenken erfordern) eingesetzt werden.(9)
Eine multidisziplinäre Planung unterstützt die sichere Wiedereingliederung in das gesellschaftliche Umfeld und die Nachsorge nach der Entlassung.(9)