Nichtoperative Behandlung von VKB-Verletzungen

Beschreibung(edit | edit source)

Das Hauptziel der VKB-Rekonstruktion ist die Wiederherstellung der anteroposterioren und Rotationsstabilität des Gelenks, um eine erfolgreiche Rückkehr zum Sport zu ermöglichen und Instabilitäten und langfristigen Gelenkverschleiß zu verhindern. Die meisten VKB-Defizite werden operativ behandelt.(1)

Trotz der breiten Anwendung der Rekonstruktion ist die Rezidivrate nach wie vor hoch, insbesondere in den ersten 24 Monaten nach der Operation.(2) Risikofaktoren für das Versagen einer VKB-Rekonstruktion sind:(3)

  • Junges Alter
  • Hohes Niveau der sportlichen Aktivität vor der Verletzung
  • Mid-substance-Rupturen
  • Beeinträchtigung der Integrität der VKB-Bündel und der Synovialscheide

Die Wiederherstellung der Gelenkmechanik reicht möglicherweise nicht aus, um die Sportfähigkeit wiederherzustellen. Eine systematische Übersichtsarbeit untersuchte die Rückkehr zum Sport nach der Rekonstruktion und berichtete, dass 82 % der Teilnehmer zum Sport zurückkehrten, wobei 63 % das Niveau vor der Verletzung erreichten und nur 44 % zum Leistungssport zurückkehrten,(4) trotz erfolgreicher Ergebnisse auf den Skalen für die Funktionsbeeinträchtigung des Knies. Im Jahr 2021 stellten Bortone et al.(5) fest, dass nur 63-65 % der Patienten nach einer primären VKB-Rekonstruktion wieder zum Spiel zurückkehrten (Return to Play).

Außerdem war 14 Jahre nach der VKB-Rekonstruktion immer noch eine Arthrose zu beobachten.(6) Eine Studie aus dem Jahr 2022 von Grassi et al.(7) fand nach 20 Jahren bei 73 % der Fälle Zeichen einer Kniearthrose. Darüber hinaus wird die Evidenz für eine VKB-Rekonstruktion im Vergleich zu einer konservativen Behandlung als schwach angesehen.(8) Eine Studie von Krause und Kollegen aus dem Jahr 2018 kommt zu dem Ergebnis, dass sich hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses nicht feststellen lässt, ob eine Operation oder eine konservative Behandlung der VKB-Ruptur zu besseren Ergebnissen führt.(9) Eine weitere Studie aus dem Jahr 2018 stellte fest, dass eine frühzeitige VKB-Reparatur nicht unbedingt eine Voraussetzung dafür ist, dass Personen nach einer Verletzung zu sportlichen Freizeitaktivitäten zurückkehren können.(10)Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse aus dem Jahr 2022 ergab eine geringe bis sehr geringe Evidenz dafür, dass die primäre Rehabilitation mit optionaler chirurgischer Rekonstruktion zu ähnlichen Ergebnismessungen führt wie eine frühe chirurgische Rekonstruktion bei VKB-Ruptur“.(11)

Die operative Behandlung kann für einen Teil der Bevölkerung außerdem kostspielig und zeitaufwendig sein.

Eine „Drittel-Regel“ wurde 1983 von Noyes et al. beschrieben und besagt, dass mindestens 1/3 der Patienten von einer nichtoperativen Behandlung profitiert, ohne dass es zu einer „Giving-way“-Instabilität kommt.(1)

Aus diesen Gründen und um chirurgische Komplikationen zu vermeiden, entscheiden sich einige Patienten für eine konservative Behandlung. Aufgrund der Komplexität und der Komplikationen eines VKB-Defizits sollten jedoch einige Kriterien festgelegt werden, um die richtigen Kandidaten für eine nichtoperative Behandlung zu ermitteln.

Screening zur Identifizierung von Copern ( edit | edit source )

Potenzielle „Coper“ sind diejenigen, die mit einer konservativen Behandlung möglicherweise zu Cutting- und Pivoting-Sportarten zurückkehren können.(12)(13) Zur Identifizierung von „Coper“ wurde eine Reihe von Screening-Tests(14) entwickelt:

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Potenzielle Coper sind diejenigen, die:

  • Keine Begleitverletzungen aufweisen: Sie können eine isolierte VKB-Verletzung bei Ihrer subjektiven Untersuchung erkennen, indem Sie nach dem Schwellungsmuster nach der Verletzung fragen. Eine 2-3 Stunden nach der Verletzung auftretende Schwellung deutet auf eine VKB-Verletzung hin. Eine verzögerte Schwellung, zum Beispiel am nächsten Tag, deutet auf eine chondrale Pathologie oder andere Verletzungen hin. Isolierte VKB-Verletzungen zeigen meist ein volles Bewegungsausmaß, während eine eingeschränkte Beweglichkeit möglicherweise auf andere Begleitverletzungen zurückzuführen ist.
  • Mindestens 80 % Symmetrie der unteren Extremitäten bei allen Sprungtests erreichen
  • >80% auf der KOS-ADLS-Skala erreichen
  • >60 Punkte in der Selbsteinschätzung der globalen Kniefunktion erreichen
  • ≤1 subjektiven Vorfall eines „Giving-way“ des Knies bei der Frage nach der Instabilität nach der Verletzung angeben. Wenn das Knie des Sportlers nach der Verletzung nicht weiter einknickt oder nachgibt („Giving way“), kommt er wahrscheinlich gut mit einem nichtoperativen Management zurecht.

Werden nicht alle diese Kriterien erfüllt, wird der Patient als „Noncoper“ eingestuft, so dass eine Operation empfohlen wird.(1)

Aktivitätsveränderung ( edit | edit source )

Die Erfüllung der Screening-Tests ist eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass der Patient bereit ist, zu Pivoting- bzw. Cutting-Sportarten zurückzukehren. Die andere Möglichkeit ist die Rückkehr zu einer veränderten Aktivität oder zu Sportarten mit geringerer Belastung. Eine 10-Jahres-Kohorte mit VKB-Patienten, die als potenzielle Coper identifiziert wurden, stellte fest, dass die Rückkehr zum Sport bei dieser Kategorie sehr gering ist.(19)

Sportarten wie Football, Basketball, Fußball und Skifahren gelten als Cutting- und Pivoting-Aktivitäten der Stufen I bis II, die ein hohes Maß an Stabilität erfordern und für Patienten, die sich nicht für eine operative Behandlung entscheiden, möglicherweise nicht geeignet sind. Personen mit sitzender Tätigkeit oder Personen, die in dieser Hinsicht weniger anspruchsvollere Sportarten (geradlinige Sportarten) wie Joggen und Radfahren ausüben, haben bei einem nichtoperativen Verlauf bessere Chancen auf eine erfolgreiche Rückkehr zu ihrem Sport.(1)

Rehabilitation(edit | edit source)

In der akuten Phase nach einer Verletzung besteht das Ziel der Rehabilitation in der Wiederherstellung der Gelenkhomöostase und des Bewegungsausmaßes. Der Patient wird ein Hämarthros, eine Muskelinhibition des M. quadriceps femoris und Bewegungseinschränkungen zeigen. Um diese Defizite zu beheben, können Sie Aktivitäten wie Wall Slides und Fahrradergometer einbeziehen, um die Gelenkbeweglichkeit zu verbessern und Schwellungen zu reduzieren. Eine sanfte Kontraktion des Quadrizeps kann ebenfalls eingeführt werden, indem zunächst das Gleiten der Patella angeleitet und dann eine Steigerung bis zur endgradigen Knieextension angestrebt wird.

Nach der Akutphase sollten die Trainingsparameter an die folgenden Rehabilitationsphasen angepasst werden:

  • Kraft
  • Schnellkraft
  • Laufkapazität
  • Schnelligkeit und Agilität: Beginnend mit einer Ebene und Steigerung zu mehreren Ebenen mit mehr Geschwindigkeit, um die Rückkehr zum Sport mit geringerem Risiko für eine Instabilität zu gewährleisten.
  • Rückkehr zum Training
  • Rückkehr zum Sport

Der Rehabilitationsrahmen ähnelt der postoperativen Rehabilitation, auf die auf dieser Seite näher eingegangen wird: VKB-Rehabilitation: Planung der Rehabilitation. Wenn der Sportler zu den Cutting- und Pivoting-Sportarten zurückkehren möchte, sollte ein neuromuskuläres Training in die Rehabilitation einbezogen werden, um die Gelenkstabilität wiederherzustellen.

Neuromuskuläres Training ( edit | edit source )

Das auch als „Perturbationstraining“ bezeichnete neuromuskuläre Training ist eine wesentliche Phase der nichtoperativen Rehabilitation mit dem Ziel, die Kniestabilität zu verbessern. Vor Beginn dieser Phase muss der Patient die folgenden Kriterien erfüllen:

  • Volles Bewegungsausmaß
  • Völliger Rückgang der Schwellung
  • Ausreichende Kraft der unteren Extremitäten

Diese Phase kann vor dem Aufbau der Laufkapazität eingeleitet werden. Das Perturbationstraining umfasst eine Reihe von Gleichgewichtsaufgaben mit unvorhergesehenen Störungen (Perturbationen) auf instabilen Unterlagen, z. B. ein Schaukelbrett mit Progression bis hin zum Balance-Board (auf der Rolle).(20) Es wurde berichtet, dass Gleichgewichtstraining auf einer instabilen Unterlage mit Perturbationen die Kniekinematik und die Gangmechanik verbessert und die Anzahl der Giving-way-Episoden verringert.(1)

Rückkehr zum Sport ( edit | edit source )

Vor der Rückkehr zum Sport (Return to Sports – RTS) muss eine Serie Perturbationstraining absolviert werden, ohne dass es zu einer „Giving-way“-Episode kommt. Darüber hinaus muss eine ausreichende Quadrizeps- und Hamstringkraft bei isokinetischen Tests von mindestens 90 % im Vergleich zur kontralateralen Extremität nachgewiesen werden.(1) Sprungtests können helfen, die Bereitschaft des Sportlers für die Rückkehr zum Sport zu beurteilen.

Bei der Wiederaufnahme von Cutting- und Pivoting-Sportarten wird eine funktionelle Knieorthese empfohlen. Es wird angenommen, dass die funktionelle Knieorthese zu einer Verringerung der anterioren tibialen Translation und einer verbesserten Propriozeption beiträgt und somit das Gefühl der Stabilität verbessert.(1)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Paterno MV. Non-operative care of the patient with an ACL-deficient knee. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2017 Sep 1;10(3):322-7.
  2. Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of second ACL injuries 2 years after primary ACL reconstruction and return to sport. The American journal of sports medicine. 2014 Jul;42(7):1567-73.
  3. Heusdens CHW. ACL repair: a game changer or will history repeat itself? A critical appraisal. J Clin Med. 2021 Feb 26;10(5):912.
  4. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011 Jun 1;45(7):596-606.
  5. Bortone I, Moretti L, Bizzoca D, Caringella N, Delmedico M, Piazzolla A, Moretti B. The importance of biomechanical assessment after Return to Play in athletes with ACL-Reconstruction. Gait Posture. 2021 Jul;88:240-6.
  6. Barenius B, Ponzer S, Shalabi A, Bujak R, Norlén L, Eriksson K. Increased risk of osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a 14-year follow-up study of a randomized controlled trial. The American journal of sports medicine. 2014 May;42(5):1049-57.
  7. Grassi A, Pizza N, Al-Zu’bi BBH, Fabbro GD, Lucidi GA, Zaffagnini S. Clinical outcomes and osteoarthritis at very long-term follow-up after ACL reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022 Jan 7;10(1):23259671211062238.
  8. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
  9. Krause M, Freudenthaler F, Frosch KH, Achtnich A, Petersen W, Akoto R. Operative Versus Conservative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Rupture. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(51-52):855-62.
  10. Kovalak E, Atay T, Çetin C, Atay IM, Serbest MO. Is ACL reconstruction a prerequisite for the patients having recreational sporting activities? Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(1):37-43.
  11. Saueressig T, Braun T, Steglich N, Diemer F, Zebisch J, Herbst M, et al. Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2022 Nov;56(21):1241-1251.
  12. Musahl V, Diermeier T, de Sa D, Karlsson J. „ACL surgery: when to do it?“. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(7):2023-6.
  13. Thoma LM, Grindem H, Logerstedt D, Axe M, Engebretsen L, Risberg MA et al. Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Am J Sports Med. 2019;47(4):807-14.
  14. A decision-making scheme for returning patients to high-level activity with nonoperative treatment after anterior cruciate ligament rupture
  15. Single Leg Hop for Distance _Old . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=ACRD1uAZ2_4 (last accessed 18/09/19)
  16. Single leg Triple Hop Test for Distance . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=iRdcsj2DRTI(last accessed 18/09/19)
  17. Single Hop/Crossover Hop/Triple Hop for Distance Test . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=Uh-EDK1RezA (last accessed 18/09/19)
  18. Single Leg 6m Timed Hop Test. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=QBppGOIb3iI(last accessed 18/09/19)
  19. Hurd WJ, Axe MJ, Snyder-Mackler L. A 10-year prospective trial of a patient management algorithm and screening examination for highly active individuals with anterior cruciate ligament injury: part 2, determinants of dynamic knee stability. The American journal of sports medicine. 2008 Jan;36(1):48-56.
  20. Di Stasi SL, Hartigan EH, Snyder-Mackler L. Unilateral stance strategies of athletes with ACL deficiency. Journal of applied biomechanics. 2012 Aug 1;28(4):374-86.


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