Злоякісні пухлини хребта

Головний редакторJess Bell Основний внесокJess Bell, Lucinda hampton, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Адміністратор, Tony Lowe and Vidya Acharya

Огляд злоякісних новоутворень хребта( edit | edit source )

Від одного до п’яти відсотків усіх випадків захворювань опорно-рухового апарату в системі первинної медичної допомоги пов’язані з серйозною патологією, і очікується, що ці показники будуть збільшуватися в міру поліпшення виживаності після раку.(1)

Метастатична хвороба кісток (МХК) є другою за поширеністю серйозною патологією хребта, найпоширенішою з яких є перелом хребців.(1) Кістки є поширеною локалізацією метастазів (тобто раку, який поширився з первинної пухлини на нове місце в організмі).(2)

Хребет часто є однією з перших уражених ділянок, особливо у пацієнтів, які мають в анамнезі рак молочної залози та простати.(1) Метастази в кістках можуть бути спричинені “більшістю видів злоякісних новоутворень”.(3) Серед п’яти локалізацій раку, які з найбільшою ймовірністю поширюються на хребет, є такі:(4)

Не до кінця зрозуміло, як поширюється МХК, але вважається, що її схильність до ураження хребта зумовлена гематогенним поширенням венозними або артеріальними шляхами.(1)

Розподіл метастазів у хребті коливається:(1)

Примітка: хоча 70% метастазів виникають у грудному відділі хребта, пацієнт може не скаржитися на біль у грудному відділі.(4)

Виявлення злоякісних пухлин хребта( edit | edit source )

Bone scan.jpg

Незважаючи на відносно низьку частоту виявлення, серйозну патологію, в тому числі злоякісні пухлини хребта, слід розглядати як диференціальний діагноз, коли пацієнт звертається зі скаргами на біль у спині.(5)

  • Ідентифікація серйозної патології як причини м’язово-скелетного болю є дуже складною.(2) Симптоми, спричинені метастазами у хребті, часто є “неспецифічними”.(6)
  • Червоні прапорці традиційно використовуються для виявлення цих станів, а “рак в анамнезі” та “сильна клінічна підозра” мають емпіричні докази високої точності діагностики злоякісних новоутворень.(7)
  • Хоча “червоні прапорці” можуть вказувати на серйозну патологію, ознаки/симптоми “червоних прапорців” вважаються ненадійними(8) і, як правило, мають низьку діагностичну точність.(9) Існує відсутність узгодженості в рекомендаціях щодо того, коли слід використовувати “червоні прапорці”(10) або коли медичні працівники повинні діяти.(5) Це призвело до непослідовності в веденні пацієнтів з підозрою на серйозну патологію.(2)

Життєво важливо виявити пацієнтів зі злоякісною пухлиною хребта якомога раніше, оскільки це призводить до набагато ліпших результатів.(5) Це обговорюється більш детально тут, але відомо, що пацієнт з одним метастазом або просто з МХК буде мати ліпші результати, ніж пацієнт з множинними метастазами.(4) Однак, якщо у пацієнта є ознаки метастатичної компресії спинного мозку (МКСМ) (наприклад, параліч, зміни сечового міхура/кишківника, оперізуючий біль), він, швидше за все, матиме поганий прогноз, оскільки цей стан вказує на пізню стадію метастатичного раку.(4) Van Tol та ін.(11) зазначають, що затримки в лікуванні злоякісних пухлин хребта пов’язані з:

  • Несприятливими хірургічними результатами, такими як підвищена крововтрата, довший час операції, більша кількість ускладнень
  • Несприятливими клінічними результатами, зокрема погіршенням функціональних показників, зниженням якості життя та зменшенням виживання

Для виявлення ранніх ознак метастатичної компресії спинного мозку можна використовувати мнемонічну схему “ЧЕРВОНІ ПРАПОРЦІ” (RED FLAGS).(12)

  • R: Біль у спині, який є багатосегментарним або оперізуючим
  • E: Загострення болю, який погано піддається терапії, в тому числі медикаментозній
  • D: Характер або локалізація болю відрізняється від попередніх симптомів
  • F: Дивні відчуття, незвичні відчуття або важкість у ногах
  • L: Лежання на спині посилює біль у спині
  • A: Нестерпний біль, що викликає страждання або відчай
  • G: Порушення ходьби, нестійкість, особливо на сходах (не просто кульгавість)
  • S: Порушення сну через посилення болю вночі(12)

Ризик розвитку метастатичних захворювань кісток( edit | edit source )

  • Хоча онкологічні захворювання в анамнезі підвищують індекс підозри(10)(2) на злоякісну пухлину хребта, не у всіх пацієнтів з онкологічними захворюваннями в анамнезі розвинеться МХК.
  • Приблизно 30% всіх пацієнтів, які мають один з 5 первинних видів раку, перерахованих вище, в подальшому матимуть метастази.(2)
  • Сам по собі анамнез не обов’язково є підставою для негайного направлення до лікаря.(4)
  • Лікарі не повинні заспокоюватися лише тому, що у пацієнта немає раку в анамнезі, оскільки метастатична компресія спинного мозку (МКСМ) є першою ознакою метастазів приблизно у 25% осіб, які не мають первинного діагнозу раку.(2)

Клінічна рамка( edit | edit source )

Через складнощі у виявленні пацієнтів з серйозною патологією, Finucane та колеги (2020) розробили рамкову систему, яка надає медичним працівникам спосіб скринінгу патології хребта, що може імітувати м’язово-скелетні захворювання хребта.(2)

Інструмент прийняття рішень для раннього виявлення серйозної патології хребта складається з 3 етапів, які будуть детально розглянуті нижче. Це такі кроки:

  1. Визначення рівня занепокоєння/індексу підозри – що охоплює розгляд доказів на підтримку “червоних прапорців” та специфічних чинників здоров’я пацієнта (вік, стать тощо) (див. Рис. 1)
  2. Прийняти рішення про клінічні дії – на основі рівня занепокоєння (див. Рис. 2)
  3. Розглянути шлях для екстреного/термінового направлення (див. Рис. 3)

Визначення рівня занепокоєння( edit | edit source )

Рисунок 1. Визначення рівня занепокоєння

Як показано на рисунку 1, під час оцінювання пацієнтів важливо враховувати інші елементи, які можуть мати місце, а можуть і не мати, а не спиратися лише на один чинник (наприклад, лише на рак в анамнезі). Чинники, які слід враховувати є такими:

  • Пухлини низького ризику
    • Рак яйників, наприклад, менш схильний до метастазування.
  • Пухлини з низьким ризиком вторинного поширення
    • Рак молочної залози низької стадії (наприклад, 1 стадії) має менший ризик поширення, ніж рак 3 або 4 стадії (який відноситься до пухлин на пізніх стадіях).
  • Пухлини високого ризику, особливо ті, що проростають у кістки, а також агресивні пухлини високої стадії або великого розміру.
  • Вид пухлини
    • У випадку раку молочної залози пухлина з з негативними до екстрогену рецепторами дасть метастази в перші 2-5 років після встановлення діагнозу, тоді як пухлина з позитивними естрогеновими рецепторами з більшою ймовірністю дасть метастази через 10-20 років після встановлення діагнозу.(4)

Слід зазначити, що не всі пацієнти точно знають, який вид раку у них виявили. Але вони, як правило, знають певні деталі, такі як локалізація (молочна залоза, простата тощо), яку операцію вони перенесли (радикальну, видалення лімфатичних вузлів) і види лікування (променеву або хіміотерапію).(4)

Таким чином, з цієї інформації можна зробити припущення, що якщо пацієнт переніс радикальну операцію, видалення лімфовузлів і хіміотерапію або променеву терапію, то, швидше за все, у нього агресивна пухлина на пізній стадії (3 або 4 стадія). Це підвищує індекс підозри на метастатичне захворювання кісток у оцінюванні походження болю в спині.(4)

Окрім анамнезу, важливо враховувати такі чинники, як рівень симптомів та їх прогресування. Питання, які слід розглянути, охоплюють:

  • Якою є динаміка прогресування захворювання у пацієнта?
  • Чи реагує він/вона на лікування?
  • Чи є у нього/неї інші супутні захворювання, які викликають занепокоєння?

Ці питання допоможуть визначити рівень вашої стурбованості пацієнтом.(4)

Прийміть рішення про клінічні дії( edit | edit source )

Рисунок 2. Прийняття рішення про клінічні дії

На основі рівня занепокоєння приймається управлінське рішення. Як показано на рисунку 2, система містить систему кольорового кодування, яка допомагає клініцисту вирішити, який варіант ведення пацієнта з ознаками, що можуть вказувати на злоякісну пухлину хребта, є найліпшим. На рисунку 3 також представлений інструмент, який дозволяє клініцистам розглянути шлях для екстреного або ургентного направлення. Важливо зазначити, що маршрут є рухомим і гнучким – пацієнт може переходити з одного маршруту на інший.(2)

Використання маршруту може бути наступним:

  • Зелений – у пацієнта в анамнезі є рак, але немає тривожних ознак – біль у спині добре знайомий і не викликає занепокоєння. Розгляньте можливість консервативного лікування, але переоцінюйте кожен сеанс і пам’ятайте про те, що все змінюється.
  • Жовтий – деякі симптоми, що викликають занепокоєння – онкологічне захворювання в анамнезі, яке, схоже, прогресивно погіршується. Можна розглянути можливість моніторингу протягом 2-3 тижнів, щоб побачити, як пацієнт реагує на лікування. Однак метастази мають властивість збільшуватися і зменшуватися, тому симптоми також можуть то посилюватися, то слабшати. Таким чином, може здатися, що терапія працює, але це потрібно оцінювати з часом, щоб бути впевненим у поліпшенні і знати, якщо симптоми погіршуються. Погіршення симптомів після періоду поліпшення посилює підозру на злоякісність. Важливо обговорювати будь-які проблеми, які вас турбують, з вашими пацієнтами, щоб вони також знали, на які ознаки/симптоми слід звертати увагу. Для таких пацієнтів потрібен чіткий план, якого вони повинні дотримуватися, якщо їхні симптоми зміняться і стан погіршиться.
  • Помаранчевий – у пацієнта може бути рак в анамнезі та деякі тривожні ознаки – він повідомляє, що відчуває біль, який не схожий на звичайний біль у спині. Можливо, у них розвивається неврологія. Це свідчить про необхідність термінового направлення на обстеження – тобто МРТ всього хребта, оскільки біль не завжди виникає на рівні метастазів.

Рисунок 3. Розглянути шлях для термінового/екстреного перенаправлення

  • Червоний – ознаки, що вимагають негайних дій (тобто невідкладно/в той же день). Сюди можна віднести ознаки ГПМК. – наприклад, порушення ходьби, оперізуючий біль – якщо пацієнт втрачає здатність ходити, результат лікування буде дуже поганим.(4)(2)

Інші ознаки/симптоми, на які слід звернути увагу( edit | edit source )

Окрім анамнезу, існують й інші тривожні симптоми, які можуть вказувати на підвищений ризик, зокрема втрата ваги та систематичне нездужання. Ці дві ознаки часто з’являються на пізніх стадіях метастазів, але фізичний терапевт повинен вміти виявляти тривожні ознаки на якомога більш ранніх стадіях. Тому важливо детально вивчити тривожні ознаки.(4)

  • Втрата ваги – це безпричинна втрата чи пацієнт мав дієту/займався спортом останнім часом?
  • Нічний біль характерний для болю в спині, тому слід звернути увагу на такі ознаки: пацієнт описує біль, який заважає йому заснути, змушує ходити вночі, сидіти на стільці або бути не в змозі лежати рівно через сильний біль
  • Пацієнти повідомляють про прогресуюче погіршення болю і неврологічних симптомів (пам’ятаючи, що симптоми можуть посилюватися і слабшати).
  • Опис оперізуючого болю пов’язаний з метастатичною компресією спинного мозку
  • Існує ймовірність болю хребта під час пальпації в місці розташування метастазу(4)

Основні положення( edit | edit source )

  • Під час терапії м’язово-скелетного болю в спині важливо враховувати наявність онкологічних захворювань в анамнезі, але це не повинно бути єдиним критерієм.
  • Наявність онкологічних захворювань в анамнезі підвищить рівень підозри, але цього самого по собі недостатньо для того, щоб направити пацієнта на обстеження.
  • Доцільно спочатку розглянути можливість проведення випробування терапії з регулярним обстеженням.
  • Важливо інформувати пацієнтів про те, на які ознаки/симптоми їм потрібно звертати увагу – це забезпечить їх своєчасне повернення на повторне обстеження.
  • Ви повинні спостерігати за кожним пацієнтом, який викликає у вас занепокоєння.
  • Злоякісні новоутворення слід розглядати як диференціальний діагноз.
  • Обговоріть будь-яке занепокоєння щодо пацієнта з колегою/мережею підтримки(4)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Finucane L, Greenhalgh S, Selfe J. Which red flags aid the early detection of metastatic bone disease in back pain? Physiotherapy Practice and Research. 2017;38(2): 73-77.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Finucane LM, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, Beneciuk JM et al. International framework for red flags for potential serious pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020; epub: 1-23.
  3. Tsukamoto S, Kido A, Tanaka Y, Facchini G, Peta G, Rossi G, Mavrogenis AF. Current overview of treatment for metastatic bone disease. Curr Oncol. 2021 Aug 29;28(5):3347-72.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Finucane L. Spinal Malignancy Course. Plus 2020.
  5. 5.0 5.1 5.2 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus 2020.
  6. Van Tol FR, Massier JRA, Frederix GWJ, Öner FC, Verkooijen HM, Verlaan JJ. Costs associated with timely and delayed surgical treatment of spinal metastases. Global Spine J. 2022 Oct;12(8):1661-6.
  7. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  8. Paling C. The complex problem of identifying serious pathology in Musculoskeletal care: Managing clinical risk during the COVID pandemic and beyond. Musculoskelet Sci Pract. 2021 Aug;54:102379.
  9. Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  10. 10.0 10.1 Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  11. Van Tol FR, Versteeg AL, Verkooijen HM, Öner FC, Verlaan JJ. Time to surgical treatment for metastatic spinal disease: Identification of delay intervals. Global Spine J. 2021 Feb 18:2192568221994787.
  12. 12.0 12.1 The Christie NHS Foundation Trust. The use of red flags to identify serious spinal pathology. Greater Manchester and Cheshire. 2013. Available from https://www.christie.nhs.uk/media/1121/legacymedia-4941-briefing-paper-use-of-red-flags-to-identify-serious-spinal-pathology-updated-jan-2016.pdf (accessed 18 June 2020).


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси