Шкала когнітивного функціонування Ранчо Лос Амігос

Головний редактор Venugopal Pawar

Провідні авториVenugopal Pawar, Stacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell, Naomi O’Reilly, Redisha Jakibanjar, George Prudden and Amrita Patro

Вступ(edit|edit source)

Шкала когнітивного функціонування Ранчо Лос Амігос (The Rancho Los Amigos Level of Cognitive Funtioning Scale), широко відома як “Шкала Ранчо”, є невід’ємним інструментом, що широко використовується для оцінювання когнітивних і поведінкових функцій людей, які перенесли черепно-мозкову травму (ЧМТ).

Шкала Ранчо була розроблена доктором Chris Hagen та його командою в 1972 році в Національному реабілітаційному центрі Ранчо Лос Амігос в Дауні, штат Каліфорнія. З тих пір вона була кілька разів переглянута, щоб точніше описувати людей з більшою незалежністю на більш високих рівнях когнітивного відновлення. Оригінальна шкала Rancho Los Amigos (RLAS) мала 8 рівнів,(1) але була розширена до 10 рівнів і перейменована на переглянуту шкалу Rancho Los Amigos (RLAS-R). В основі розроблення шкали Ранчо лежить припущення, що належне спостереження за характером і якістю поведінкових реакцій пацієнта може бути використане для оцінювання когнітивного рівня, на якому функціонує пацієнт під час відновлення після ЧМТ.(2)

Огляд шкали Ранчо( edit | edit source )

Шкала Ранчо – це стандартизований показник, що широко використовується та який описує когнітивні та поведінкові патерни, що зазвичай спостерігаються у пацієнтів, які одужують після ЧМТ.

  • Вона враховує як (1) стан свідомості пацієнта, так і (2) рівень допомоги, якої потребує пацієнт для виконанння когнітивних і фізичних функцій.(3)
  • Шкалу може заповнювати будь-який підготовлений професіонал сфери охорони здоровʼя.(3)
  • Шкала може використовуватися для полегшення комунікації(3) у мультидисциплінарній команді (МДК) для ліпшого розуміння можливостей, порушень і прогнозу пацієнта, що допоможе у створенні більш цілісного та інклюзивного плану терапії.
  • Її часто використовують разом зі шкалою коми Глазго (ШКГ) під час оцінювання невідкладної допомоги після первинної травми.(3) Однак, на відміну від ШКГ, шкалу Ранчо можна використовувати протягом усього періоду одужання та реабілітації пацієнта.

Шкала та інтерпретація( edit | edit source )

Поточна версія шкали Ранчо, RLAS-R, є 10-рівневою описовою шкалою.(3)

Рівень Когнітивна реакція/потреба в допомозі Клінічні особливості
Рівень I Відповідь відсутня/повна допомога
  • Відсутність реакції на зовнішні подразники
Рівень II Узагальнена відповідь/повна допомога
  • Непослідовна і нецілеспрямована реакція на зовнішні стимули
  • Реакції часто однакові, незалежно від стимулу, що застосовується
Рівень III Локалізована відповідь/повна допомога
  • Реагують непослідовно і специфічно на зовнішні стимули
  • Реакції безпосередньо пов’язані зі стимулом
  • Схильні більше реагувати на знайомих людей (друзів та родину), ніж на незнайомців
Рівень IV Спантеличеність і збентеження/максимальна допомога
  • Гіперактивний стан з химерною та нецільовою поведінкою
  • Демонструють збуджену поведінку, яка викликана радше внутрішньою дезорієнтацією, ніж зовнішнім середовищем
Рівень V Спантеличеність, невідповідність/максимальна допомога
  • Демонструють поліпшення послідовності у виконанні простих команд та реагуванні на них; на більш складні команди реагують нецілеспрямовано та випадково
  • Поведінка та вербалізація часто невідповідні, пацієнт може виглядати спантеличеним і часто має конфабуляції
  • Може виконати дію або завдання, якщо його спочатку змоделювати або продемонструвати, самостійно ще не ініціює виконання завдань
  • Пам’ять сильно порушена, а засвоєння нової інформації утруднене
  • Може проявляти збудження на неприємні зовнішні подразники
Рівень VI Спантеличеність, відповідність/середнього рівня допомога
  • Здатні послідовно виконувати прості команди
  • Здатні зберігати навички виконання знайомих завдань, які вони виконували до травми (чищення зубів, умивання обличчя), але не здатні зберігати навички виконання нових завдань
  • Демонструють підвищену обізнаність про себе, ситуацію та своє оточення, але не знають про будь-які конкретні порушення та проблеми з безпекою
  • Відповіді можуть бути помилковими через порушення пам’яті, але відповідними до ситуації
Рівень VII Автоматичність, відповідність/ мінімальна допомога для активностей повсякденної життєдіяльності
  • Орієнтуються у знайомому середовищі
  • Здатні виконувати щоденну рутину автоматично з відсутньою або мінімальною плутаниною
  • Демонструють здатність до виконання нових завдань і навчання на додаток до звичних завдань
  • Можуть поверхнево усвідомлювати діагноз, але не знати про конкретні порушення
  • Продовжують демонструвати недостатню проникливість, знижену здатність до судження та усвідомлення безпеки
  • Починають проявляти інтерес до соціальної та рекреаційної діяльності у структурованих умовах
  • Потребують хоча б мінімального нагляду з метою навчання та безпеки
Рівень VIII Цілеспрямованість, відповідність/ допомога в режимі очікування (stand by assist)
  • Послідовно орієнтуються в людях, місці та часі
  • Можуть самостійно виконувати знайомі завдання в обстановці, що не відволікає
  • Починають демонструвати усвідомлення своїх специфічних порушень і того, як вони заважають виконанню завдань, але все ще потребують постійної допомоги з компенсаторними навичками
  • Здатні використовувати допоміжні пристрої для запам’ятовування розпорядку дня
  • Розпізнають емоційні стани інших людей і потребують лише мінімальної допомоги, щоб адекватно реагувати на них
  • Демонструють поліпшення пам’яті та здатність консолідувати минулі та майбутні події
  • Часто депресивні, дратівливі та демонструють низький поріг роздратування
Рівень IX Цілеспрямованість, відповідність / допомога в режимі очікування на вимогу
  • Здатні переключатися між різними завданнями та виконувати їх самостійно
  • Усвідомлюють та визнають свої порушення, коли вони заважають виконанню завдань
  • Здатні використовувати компенсаторні стратегії для подолання труднощів
  • Здатні самостійно передбачати перешкоди, які можуть виникати внаслідок будь-яких тривалих порушень
  • Здатні обмірковувати наслідки дій та рішень за допомогою сторонньої допомоги
  • Продовжують демонструвати депресію та низький поріг фрустрації
Рівень X Цілеспрямованість, відповідність/ модифікована незалежність
  • Здатність до багатозадачності в різних середовищах з додатковим часом на виконання завдань або пристроями для допомоги
  • Здатні створювати власні способи та інструменти для збереження пам’яті
  • Можуть самостійно передбачати перешкоди, які можуть виникнути внаслідок їхніх порушень, і вживати заходів для їх подолання
  • Здатні самостійно приймати рішення та діяти належним чином, але можуть потребувати більше часу або компенсаторних стратегій
  • Можуть все ще демонструвати періодичні періоди депресії та знижений поріг фрустрації у стресових ситуаціях
  • Здатні адекватно взаємодіяти з іншими в соціальних ситуаціях

Інформацію, наведену в таблиці вище, адаптовано з Lin K, Wroten M. Ranchos los amigos. 2022.(3)

Адміністрування RLAS-R( edit | edit source )

Застосування шкали Ранчо вимагає практики та наставництва з боку медичного працівника, який має досвід використання цієї шкали. Існує також навчальний посібник, який можна придбати в Національному реабілітаційному центрі “Ранчо Лос Амігос”.

  • Застосування шкали Ранчо вимагає від медичного працівника найліпшого суб’єктивного оцінювання.
  • Оцінка або рівень присвоюється на основі суб’єктивного обстеження поведінки пацієнта, а не на основі об’єктивних показників, що базуються на результатах діяльності.(4)
  • Не кожен пацієнт буде чітко відповідати одному рівню. Вони можуть демонструвати аспекти або поведінку кількох категорій одночасно. Не всі пацієнти будуть просуватися за рівнями в одному напрямку, деякі будуть відчувати “відкати назад”, а інші взагалі пропускатимуть рівні.(4)
  • Прогрес і регрес залежать від багатьох чинників, таких як нейровідновлення людини, харчування, сон, супутні захворювання, якість та інтенсивність реабілітаційної програми тощо.(5)
  • Терапевтичні втручання в режимі реального часу надають ідеальну можливість оцінити та призначити рівень за шкалою Ранчо на основі можливостей та поведінки пацієнта з дня у день.(5)
  • Ретельне документування допоможе визначити результат роботи окремого фахівця і відстежити прогрес відновлення пацієнта.

Клінічні уявлення про менеджмент поведінки пацієнтів( edit | edit source )

Кожен рівень шкали Ранчо пов’язаний з індивідуальними викликами в оцінюванні та терапії. Кожен член МДК, включно з членами сім’ї/особами, що надають підтримку, повинен розуміти, як найкраще взаємодіяти з пацієнтом для сприяння когнітивному відновленню.

Рівень Ранчо Техніки, що сприяють когнітивному відновленню
Рівні I-III
  • Припускайте, що пацієнт вас чує і розуміє.
  • Кожного разу, коли ви взаємодієте з пацієнтом:
    • представтеся
    • переорієнтуйте пацієнта на час/дату/ситуацію
    • говоріть спокійним, повільним, нормальним голосом
    • використовуйте прості інструкції і давайте пацієнтові достатньо часу на відповідь
    • використовуйте питання з відповідями “так” і “ні”
  • Вмикайте музику, яка подобається пацієнту, на короткі проміжки часу (максимум 5-10 хвилин за один раз).
  • Вимкніть або приглушіть світло, щоб зменшити додаткову стимуляцію та сенсорний вплив
  • Обмежте кількість людей у кімнаті до двох осіб одночасно
Рівень IV
  • Працюйте в спокійному тихому середовищі
  • Говоріть спокійним, повільним, нормальним голосом
  • Використовуйте прості інструкції і давайте їм час на відповідь (від кількох секунд до кількох хвилин).
  • За потреби м’яко повторюйте інструкції.
  • Зосередьтеся на одному завданні/питанні за раз
  • Обмежте кількість людей у кімнаті – не більше двох відвідувачів одночасно.
  • Використовуйте своє клінічне судження під час терапевтичних втручань для визначення кількості персоналу, необхідної для безпеки, наприклад, у разі сумісної терапії для безпеки пацієнта та енергозбереження.
  • Якщо пацієнт стає збудженим:
    • залишайтеся з ним, поки він не відновить контроль над собою
    • забезпечте його безпеку
    • використовуйте відповідні для пацієнта способи заспокоєння (музика, приглушене світло, заспокійливі дотики, глибоке натискання тощо)
  • Не реагуйте негативно на несподівану поведінку, таку як крик, лайка, фізичні чи емоційні спалахи або агресія. М’яко перенаправляйте пацієнта після того, як допоможете йому відновити контроль над собою.
Рівні V-VI
  • На цих етапах очікується погіршення пам’яті:
    • постійно використовуйте допоміжні засоби для запам’ятовування, такі як фотоальбоми та щоденники
    • давайте підказки, щоб допомогти сформулювати відповіді, а потім доповнюйте інформацію, якої бракує
  • Перенаправляйте недоречні дії або прояви пацієнта
  • Використовуйте спокійну та лагідну мову і тон голосу
  • Створіть розпорядок дня, який допоможе пацієнтові поступово підвищувати свою когнітивну незалежність
Рівень VII
  • Використовуйте чіткі та послідовні слова, дії та жести, оскільки пацієнти на цьому рівні можуть сприймати все буквально
  • Створіть рутину і дотримуйтесь розкладу
  • Використовуйте допоміжні засоби для запам’ятовування, такі як списки, календарі та додатки-нагадування
  • Спокійно і м’яко реагуйте на будь-яку невідповідну поведінку
  • Забезпечте нагляд, оскільки пацієнту може продовжувати бракувати розуміння та усвідомлення власної безпеки
Рівень VIII
  • Заохочуйте безпечну незалежність вдома, на роботі, навчанні
  • Розпочинайте і продовжуйте щоденний розпорядок дня з активностей, які вони можуть виконувати самостійно і з допомогою/підтримкою
  • Вони все ще можуть потребувати нагляду для виконання деяких звичних побутових завдань
  • Вони здатні виконувати звичну активність у середовищі, що відволікає, протягом коротких проміжків часу, дозволяючи робити перерви на відпочинок у разі потреби.
  • Продовжуйте надавати допомогу з пристроями для запам’ятовування за потреби
Рівень IX
  • Проблеми з багатозадачністю/перемиканням між завданнями
  • Здатні самостійно користуватися пристроями для запам’ятовування
  • Може потребувати певної допомоги у вирішенні проблем та періодичної допомоги для соціально прийнятної поведінки
Рівень X
  • Здатність виконувати ті ж завдання, що і до травми з додатковим часом та компенсаторними техніками
  • Слідкуйте за фізичною або психічною втомою, оскільки все ще можуть знадобитися періодичні перерви

Додаткове відео: після прочитання наведених вище клінічних аспектів поведінки пацієнта, будь ласка, перегляньте це коротке відео і зверніть увагу на використання деяких з перерахованих методів протягом відновлення цього пацієнта. Відео надано Shirley Ryan AbilityLab.

(6)

Клінічне та прогностичне значення RLAS-R( edit | edit source )

Пацієнти, які потрапляють до системи охорони здоров’я, стають дедалі складнішими. Однак ресурси системи охорони здоров’я не збільшуються, щоб підтримувати більш тривалі та інтенсивні програми реабілітації. Дослідження 2023 року, проведене Frantz та ін.,(4) показало, що від 40 до 100% пацієнтів, які перебувають у комі, пов’язаній з черепно-мозковою травмою (ЧМТ), госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії, мають когнітивні порушення, незалежно від віку на момент травми. Це вказує на необхідність стандартизованого відстеження когнітивних результатів для цієї категорії пацієнтів, щоб допомогти у плануванні реабілітаційних програм.(4)

Пацієнти з ЧМТ можуть мати широкий спектр когнітивних порушень після травми. Пацієнти з більш тяжкими когнітивними порушеннями, пов’язаними з ЧМТ, більш вразливі до ускладнень і часто потребують більш тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії. У довгостроковій перспективі більш глибокі когнітивні порушення, пов’язані з ЧМТ, можуть створювати більші перешкоди для повернення та реінтеграції в суспільство.(7) Дослідження Rabinowitz та Levin(7) показало, що 65% пацієнтів з помірною та тяжкою ЧМТ мали порушення когнітивних функцій, які обмежували їхню здатність повернутися до попереднього рівня функціонування.

Кілька нещодавніх досліджень вивчали методи, що застосовуються медперсоналом у відділеннях інтенсивної терапії, для поліпшення когнітивного відновлення у пацієнтів після ЧМТ. Ці дослідження виявили, що впровадження “інтегративних практик медсестринства”, таких як щоденна музична терапія, ароматерапія та формальне когнітивне оцінювання, покращують когнітивне відновлення пацієнтів з ЧМТ. Використання стандартизованого оцінювання, такого як шкала Ранчо, дозволяє МДК контролювати одужання пацієнта і за необхідності коригувати втручання для ліпшого стимулювання уражених нейронних мереж, підвищення пластичності мозку, уникнення сенсорної депривації, а також підвищення безпеки пацієнта і запобігання падінням.(7)

Не існує єдиного очікуваного результату або часових рамок для відновлення після ЧМТ, але шкала Ранчо може надати певні рекомендації щодо прогресу окремого пацієнта. Шкала Ранчо широко використовується завдяки простоті застосування та прогностичній цінності щодо результатів працевлаштування.(8)

Психометричні властивості( edit | edit source )

  • Надійність між оцінювачами становить від 0,87 до 0,94, а надійність при повторному тестуванні – 0,82(2)
  • Одночасна валідність за шкалою Стовера-Зайгера становила 0,92(2)
  • Прогностична валідність від госпіталізації до виписки від 0,57 до 0,68(2)

Додаткові ресурси ( редагувати | редагувати джерело )

Клінічні ресурси:( edit | edit source )

Додаткова рекомендована література:( edit | edit source )

Посилання(edit|edit source)

  1. Hagen, C., Malkmus, D., & Durham, P. (1972). Levels of cognitive functioning. Downey, CA: Rancho L.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Flannery J, Abraham I. Psychometric properties of a cognitive functioning scale for patients with traumatic brain injury. Western journal of nursing research. 1993 Aug;15(4):465-82.
    available from: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/019394599301500406
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Lin K, Wroten M. Ranchos los amigos. 2022.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Frantz A, Incio Serra N, Lopez Almendariz A, Duclos C, Owen AM, Blain-Moraes S. Assessing Cognitive Outcomes in Coma Survivors: A Literature Review. Brain Sciences. 2023 Jan;13(1):96.
  5. 5.0 5.1 Schiurring, S. Neuroassessment Programme. Rancho los Amigos Level of Cognitive FunctioningScale. Plus. 2023.
  6. YouTube. Brett’s Story: Back to College after a Traumatic Brain Injury | Shirley Ryan AbilityLab. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=pJlEwRPrI04 (last accessed 29/June/2023)
  7. 7.0 7.1 7.2 Othman SY, Mohamed AM, El-Soussi AH, El-Monaem SA, Ahmed FR. Effect of integrative nursing practices on cognitive recovery among severe traumatic brain injury patients. Journal of Nursing Education and Practice. 2020;10(10):75-89.
  8. Masiero S, Cerrel Bazo HA, Rattazzi M, Bernardi L, Munari M, Faggin E, Cattelan M, Pauletto P, Del Felice A. Developing an instrument for an early prediction model of long-term functional outcomes in people with acquired injuries of the central nervous system: protocol and methodological aspects. Neurological sciences. 2021 Jun;42:2441-6.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси