Вступ до професійної документації(edit | edit source)
Точна клінічна документація має ключове значення, оскільки вона відіграє вирішальну роль у наданні допомоги пацієнтам, полегшує комунікацію між фахівцями різних спеціальностей в галузі охорони здоров’я та забезпечує належне фінансове відшкодування. Розвиток та опанування вміння створювати високоякісну клінічну документацію є фундаментальною навичкою, яку повинен набути кожен фахівець у галузі охорони здоров’я.(1)
Чотири основні теми, які слід розглянути(2):
- контекст документування
- характеристики ефективної документації
- загальні елементи документації
- методи документування
Контекстуальні чинники, пов’язані з документацією, охоплюють:
- різні клінічні умови (наприклад, невідкладна допомога в стаціонарі та домашні візити чи амбулаторна практика)(3)
- зовнішні чинники, такі як різні норми, процеси та впливи. Ці чинники часто перебувають поза контролем фахівця з реабілітації(3)
- освітні стратегії щодо ведення документації(2)
- медсестринство: було виявлено, що освіта сама по собі може підвищити прихильність до поліпшення документації серед медсестер, але необхідні додаткові дослідження, щоб визначити, чи буде це значущим у значній мірі(4)
- фізична терапія: повідомляється про відсутність зв’язку між університетськими навчальними закладами та клінічними базами щодо підготовки клінічної документації та навчання студентів
- всі зацікавлені сторони повинні знайти шляхи підтримання студентів у розумінні значення клінічної документації та працювати над їхніми навичками документування(5)
- рекомендується більше навчальних заходів, пов’язаних з документацією, на доклінічних курсах, а заклади клінічної практики повинні надавати студентам чіткі очікування щодо конкретного місця роботи(5)
- процеси документування можуть бути цінним навчальним інструментом для інтерпрофесійної співпраці між студентами(6)
Відповідні компоненти для розгляду(2):
- аудиторія (ті, хто читає документацію)
- колеги (тієї ж професії, а також інші члени мультидисциплінарної команди)
- платники / спонсори послуг, наприклад страхові компанії
- рецензенти та аудитори з питань використання
- студенти(6)
- акредитаційні або регуляторні органи
- дослідники
- пацієнти та клієнти(7)
- Якщо ви хочете дізнатися більше про вплив OpenNotes (мандат у Сполучених Штатах Америки, який вимагає, щоб більшість документації, пов’язаної з охороною здоров’я, була доступною для пацієнтів у режимі реального часу) на клінічну етику, ви можете ознайомитися з наступними статтями:
- особисто
- пам’ятати, що особисті чинники, такі як душевний стан, втома, культура і походження, культурні уявлення і звичаї також впливають на документування(9)
- середовище, в якому відбувається документування
- вплив часу на документування(10)
Характеристики ефективної документації(edit | edit source)
Ефективна документація повинна бути:
- вичерпною
- стислою
- зрозумілою
- чіткою
- послідовною
Неузгодженість документації може призвести до неналежної терапії, зниження якості медичної допомоги та несприятливих наслідків для пацієнта.(11)
(12)
Ефективна документація повинна охоплювати такі елементи, як(2):
- коли і де відбувся сеанс/заняття (дата і час)
- хто був присутній/відомий на сеансі (підпис)
- що відбувалося під час сеансу
- як це відбувалося
- результат сеансу
- участь та реакція пацієнта та/або опікуна на сеанс
- стан пацієнта
- план догляду
- контекст, що має відношення до зустрічі
- загальна довідкова інформація – соціальна та хірургічна історія, історія хвороби, алергії, списки ліків, результати лабораторних та рентгенологічних досліджень
Пацієнтоорієнтована документація з етичних питань, має бути точною і правдивою. Етичні принципи, яких слід дотримуватися, включають ті, що перелічені в Кодексі етики та професійної поведінки Всесвітньої організації охорони здоров’я: чесність, підзвітність, незалежність і неупередженість, повага та професійна прихильність(13)
Загальні елементи документації(edit | edit source)
- Інформація про поточну ситуацію та історію хвороби пацієнта(14)
- Інформація від пацієнта(14)
- Вимірювані та спостережувані дані, отримані під час зустрічі з пацієнтом(14)
- Професійне оцінювання результатів(14)
- Орієнтований на пацієнта план терапії(14)
- Результати терапії(14)
Загальна інформація про пацієнта та його історію хвороби(edit | edit source)
Відповідна інформація для охоплення документацією(2):
- що привело пацієнта до вас, фахівця з реабілітації?
- особистий досвід
- поточний стан
- історія хвороби в минулому
- ліки
- направлення
- інформація, яка є унікальною для конкретного фахівця з реабілітації
Корисні стратегії:
- абревіатура BLANKETS може допомогти фахівцям запам’ятати елементи соціальної історії пацієнта/клієнта(15)
- Bladder and bowel (Сечовий міхур і кишечник)
- Legal arrangements (Юридичні аспекти)
- Activities of daily living (Активність повсякденного життя)
- Neurology/cognition (Неврологія/когнітивні функції)
- Kit (dentures, hearing / visual aids) (Обладнання (зубні протези, слухові / зорові апарати))
- EtOH (Шкідливі звички (алкоголь або куріння))
- Trips/falls (Падіння (допоміжні засоби для ходьби, толерантність до фізичних навантажень))
- Setup at home (Домашні умови)
- навчіть студентів заповнювати історію теперішньої хвороби (history of present illness, HPI):
- фасилітація у форматі «рівний рівному» може бути ефективною стратегією для навчання студентів, як правильно оформити історію теперішньої хвороби
- у навчанні навичкам ведення історії хвороби ординатори, які виступали в ролі фасилітаторів для студентів-медиків другого курсу, були настільки ж ефективними, як і фасилітатори з числа викладачів(16)
Дані, що вимірюються та доступні для спостереження(edit | edit source)
- Вимірювання
- Втручання або терапія
- Спостереження
- Результати тестів або обстеження
- Професійна інтерпретація даних – навички клінічного мислення
- Інформація про ситуацію пацієнта та очікувані наслідки наявної проблеми
- Записи у форматі SOAP(17)
- Subjective (Субʼєктивно)
- Objective (Об’єктивно)
- Assessment (Обстеження)
- Plan (План)
- Ви можете прочитати більше тут: Записи SOAP
- Записи у форматі DAP(18)
- Data (Дані)
- Assessment (Обстеження)
- Plan (План)
- Записи у форматі PIE(19)
- Problem (Проблема)
- Intervention (Втручання)
- Evaluation (Оцінювання)
- Записи у форматі BIRP/ SIRP(20)
- Behaviour / Situation (Поведінка/ситуація)
- Intervention (Втручання)
- Response to intervention (Реакція на втручання)
- Plan (План)
- Наративний формат(14)
- Проблемно-орієнтовані медичні записи (Problem-Oriented Medical Record, POMR)(14)
- Звітність про функціональні результати(14)
(21)
Докази підтримують використання стандартизованих систем та освітніх стратегій для поліпшення комунікації та точності звітності, а також зменшення помилок і шкоди.(1)(22)(23) Якщо ви хочете дізнатися більше про це, будь ласка, перегляньте наступні статті:
- Наративна документація
- вільні записи, довгі фрази або повні речення, формування абзаців на порожніх місцях на папері, текстові поля, порожні комп’ютерні форми, диктування(14)
- іноді написана в хронологічному порядку (розповідь історії)
- різні умови практики матимуть різну структуру та потік документації
- можуть використовувати власні або надані шаблони(14)
- займає багато часу
- іноді використовується для документування перших зустрічей з пацієнтом, проміжних записів, повторного оцінювання та виписки з лікарні
- Недоліки наративної документації (14):
- важко читати через відсутність структури та варіативність стилів письма працівників охорони здоров’я
- людині, яка читає наративний запис, може бути важко знайти важливу інформацію про пацієнта
- може ненавмисно пропустити важливі або суттєві деталі (якщо це не задокументовано, то цього не сталося)
- Електронна документація(14)
- комп’ютерна документація
- зазвичай є частиною більшої електронної медичної документації або документації в сфері охорони здоровʼя в межах умов практики або закладів охорони здоров’я
- деякі професії мають власну специфічну та унікальну форму електронної документації. Хірурги використовують синоптичні оперативні звіти, і було доведено, що це поліпшує якість документації. Документація є повнішою і ефективнішою в часі ніж наративні оперативні записи.(24)
- дізнатися більше про електронну документацію: Електронні медичні записи
- ↑ 1.0 1.1 1.2 McCabe ME, Mink R, Turner DA, Boyer DL, Tcharmtchi MH, Werner J, Schneider J, Armijo-Garcia V, Winkler M, Baker D, Mason KE. Best practices in medical documentation: a curricular module. Academic Pediatrics. 2022 Nov 1;22(8):1271-7.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Cecil, A. Principles of Documentation Course. Plus. 2024
- ↑ 3.0 3.1 American Physical Therapy Association (APTA). Setting-Specific Considerations in Documentation. 2018
- ↑ Bunting J, de Klerk M. Strategies to improve compliance with clinical nursing documentation guidelines in the acute hospital setting: A systematic review and analysis. SAGE Open Nursing. 2022 Feb;8:23779608221075165.
- ↑ 5.0 5.1 Field L, Gane E, Forbes R. Clinical documentation during clinical placements: Perspectives of physiotherapy students and clinical educators. Australian Journal of Clinical Education. 2023 May 2;12(1):1-22.
- ↑ 6.0 6.1 Gudmundsen AC, Norbye B, Dahlgren MA, Obstfelder A. Interprofessional student groups using patient documentation to facilitate interprofessional collaboration in clinical practice–A field study. Nurse Education Today. 2020 Dec 1;95:104606.
- ↑ 7.0 7.1 Kaplan H, Guidry-Grimes L, Crutchfield P, Hulkower A, Horner C, Burke JE, Fedson S. An Open Discussion of the Impact of OpenNotes on Clinical Ethics: A Justification for Harm-Based Exclusions from Clinical Ethics Documentation. The Journal of clinical ethics. 2022 Dec 1;33(4):303-13.
- ↑ Childers C, Marron J, Meyer EC, Abel GA. Clinical ethics consultation documentation in the era of open notes. BMC Medical Ethics. 2023 Dec;24(1):1-6.
- ↑ Brooks LA, Manias E, Bloomer MJ. A retrospective descriptive study of medical record documentation of how treatment limitations are communicated with family members of patients from culturally diverse backgrounds. Australian Critical Care. 2023 Jun 18.
- ↑ Moy AJ, Schwartz JM, Chen R, Sadri S, Lucas E, Cato KD, Rossetti SC. Measurement of clinical documentation burden among physicians and nurses using electronic health records: a scoping review. Journal of the American Medical Informatics Association. 2021 May 1;28(5):998-1008.
- ↑ Tate K, Ma R, Reid RC, McLane P, Waywitka J, Cummings GE, Cummings GG. A first look at consistency of documentation across care settings during emergency transitions of long-term care residents. BMC geriatrics. 2023 Jan 11;23(1):17.
- ↑ MOS Medical Record Reviews. The 5 Cs In Medical Record Documentation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=4PyPFE5yBUc(last accessed 5/2/2024)
- ↑ World Health Organization (WHO). Code of Ethics and Professional Conduct (Abridged). Last accessed 5 February 2024.
- ↑ 14.00 14.01 14.02 14.03 14.04 14.05 14.06 14.07 14.08 14.09 14.10 14.11 14.12 Erickson ML, Utzman RR, McKnight R. Physical Therapy Documentation: From Examination to Outcome. Third Edition. SLACK Incorporated. 2020
- ↑ Warner BE, Millar K, Bolland M, McNicholas J, Dani M. BLANKETS: a toasty tool to improve social history documentation for our older patients. Postgraduate medical journal. 2022 Jul;98(1161):564-6.
- ↑ Kusnoor AV, Balchandani R, Pillow MT, Sherman S, Ismail N. Near-peers effectively teach clinical documentation skills to early medical students. BMC Medical Education. 2022 Dec;22(1):1-4.
- ↑ Gateley CA, Borcherding S. Documentation manual for occupational therapy: Writing SOAP notes. Fourth edition. Thorofare, NJ: Slack; 2017.
- ↑ Reiter MD, Sabo K. Writing Progress Notes. A Therapist’s Guide to Writing in Psychotherapy: Assessment, Documentation, and Intervention. 2023 Jun 28.
- ↑ Almasi S, Cheraghi F, Dehghani M, Ehsani S, Khalili A, Alimohammadi N. Effects of Problem, Intervention, Evaluation (PIE) Training on the Quality of Nursing Documentation Among Students of Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran.
- ↑ OWENS E. Record Keeping and Documentation. In Clinical Mental Health Counseling: Practicing in Integrated Systems of Care. 2019 Sep 9:141.
- ↑ Dkcalgary. How to Write Clinical Patient Notes: The Basics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GxumhC3C1ss (last accessed 5/2/2024)
- ↑ 22.0 22.1 Pongpipatpaiboon K, Selb M, Kovindha A, Prodinger B. Toward a framework for developing an ICF-based documentation system in spinal cord injury-specific rehabilitation based on routine clinical practice: a case study approach. Spinal cord series and cases. 2020 May 5;6(1):33.
- ↑ 23.0 23.1 Berenspöhler S, Minnerup J, Dugas M, Varghese J. Common Data Elements for Meaningful Stroke Documentation in Routine Care and Clinical Research: Retrospective Data Analysis. JMIR Medical Informatics. 2021 Oct 12;9(10):e27396.
- ↑ Stogryn S, Hardy KM, Abou-Setta AM, Clouston KM, Metcalfe J, Vergis AS. Advancement in the quality of operative documentation: a systematic review and meta-analysis of synoptic versus narrative operative reporting. The American Journal of Surgery. 2019 Sep 1;218(3):624-30.
