Менеджмент пацієнта з ампутацією після підгонки протезу

Вступ(edit|edit source)

Фізична терапія після підгонки протезу є важливою для досягнення функціональної незалежності особи з ампутацією. За рахунок поліпшення функціональної та кардіореспіраторної можливостей індивіда можна підвищити використання протезів. Соціальна ситуація пацієнтів, психологічний статус, цілі та очікування мають бути задокументовані та враховані під час планування постампутаційної підгонки протезу (1).

Як і на інших етапах реабілітаційного процесу, включається фізичний терапевт в мультидисциплінарній команді. Менеджмент підгонки протезу є частиною фізіотерапевтичного втручання, яке має бути безперервним процесом згідно цілі, встановленої на попередньому етапі перед протезуванням (2).

Етап втручання повинен включати початкове оцінювання, програму вправ відповідно до цілей пацієнта та відповідно до обраного паціентом протезу . Людина з ампутацією, на етапі протезування, може продовжувати значно покращувати свій стан, якщо їй пояснять мету реабілітації після підгонки протезу. Фізична терапія повинна включати стратегії для

  • діапазону рухів,
  • сили,
  • балансу,
  • координації,
  • спритності і
  • витривалості.

Треба налагодити реабілітаційні втручання для поліпшення фізичного та функціонального стану пацієнта. Фізичний терапевт повинен навчати та заохочувати пацієнта з ампутованими кінцівками виконувати план вправ, який може сприяти підвищенню всіх фізичних вимог, необхідних для використання протезів. Усі вправи та стратегії терапії мають включати ефективний контроль використання протеза через постуральний контроль, перенесення ваги, використання пропріорецепції та спеціальні вправи на зміцнення м’язів і розтяжку для запобігання та корекції відхилень ходи (2) .

Швидка протезна реабілітація нижньої кінцівки забезпечує найкращі результати у поверненні до активного незалежного способу життя (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) .

Діапазон руху ( edit | edit source )

Має бути проведено функціональне оцінювання грубих рухів верхніх кінцівок і здорової нижньої кінцівки . Вимірювання наявного діапазону рухів кінцівки повинні бути зроблені стандартним гоніометром для подальшого використання. Суглобові контрактури – це ускладнення, які можуть значною мірою перешкоджати здатності людини з ампутацією ефективно пересуватися з протезом; тому слід бути особливо обережним, щоб уникнути їх. Найбільш поширеною контрактурою для пацієнтів з трансфеморальною ампутацією є згинання стегна, зовнішня ротація та абдукція, тоді як у пацієнтів з транстібіальноюо ампутацією найчастіше спостерігається контрактура згинання коліна. Під час оцінювання діапазону рухів терапевт має визначити, чи є у пацієнта фіксована контрактура чи тільки скутість від нерухомості м’яких тканин, яку можна виправити протягом короткого періоду часу. Це може вплинути на спосіб виготовлення протеза (10).

Ключові моменти:

Постійно контролюйте та збільшуйте діапазон рухів для покращення післяопераційних результатів(11).

Оцініть:

  • Згинання стегна
  • Згинання коліна
  • Згинання та розгинання поперекового відділу хребта
  • Амплітуду шийного відділу хребта
  • Амплітуду плечового суглоба
  • Моніторинг ротаторної манжети
  • Розгляньте тест Томаса (Thomas test)
  • Згинальні контрактури
  • Вплив на ходу
  • Розвиток артрозу
  • Вміння бачити місцевість, оглядати околиці

Ловіть дефіцит на ранніх стадіях.

Кінцівка, що залишилася, завжди повинна бути правильно розташована, щоб уникнути контрактур ,що може заважати майбутньому протезуванню та ході(10)(11). При транстібіальній ампутації, кінцівку, що залишилася, слід розігнути в колінному суглобі в ліжку. При трансфеморальній або транстібіальній ампутації кінцівку, що залишилася, слід тримати у нейтральному вирівнюванні для приведення/відведення та внутрішньої/зовнішньої ротації. В жодному разі не підкладати подушку під кінцівку, що залишилася. Необхідно виконати програму розтяжки м’язів. Лежачи на животі слід починати програму з усіма пацієнтами, які мають ампутацію нижньої кінцівки, щоб уникнути згинальних контрактур стегна. Поступово збільшуйте тривалість часу від переносимості пацієнта до 30 хвилин двічі на день, якщо це можливо.

Сила (edit|edit source)

Протягом всього періоду догляду оцінюйте та покращуйте силу всіх груп м’язів, що матиме позитивний вплив на використання протеза і загальну функціональну здатність(10)(11).

Фізичний терапевт повинен призначити індивідуальну програму, що включає спеціальні вправи на зміцнення м’язів і розтяжку для підтримки та покращення рухливості суглобів(12)(13)(14)(15)(16).

Цю програму слід також розпочати для основних груп м’язів верхньої и кінцівки, тулуба, м’язів кора, кінцівки, що залишилася, та контралатеральної кінцівки, щоб максимально функціонально використовувати протез і запобігти розвитку супутніх захворювань, таких як біль у попереку(17).

Функціональна сила основних груп м’язів зазвичай оцінюється мануальним м’язовим тестом, включаючи кінцівку, що залишилася, та тулуб. Однак, якщо доступний ізокінетичний пристрій, слід провести оцінювання м’язів, щоб забезпечити точний і надійний моніторинг сили, навіть при дуже обмежених діапазонах м’язового потенціалу(14) Це допоможе визначити потенційний рівень навичок пацієнта для виконання таких видів активностей, як переміщення, керування кріслом колісним та пересування з і без протеза.

Ключові моменти:

Прогресивна програма силових вправ на опір для всіх кінцівок (18) повинна включати:

  • ротаторну манжету
  • розгиначі ліктя
  • тулуб
  • розгиначі стегна
  • аддуктори стегна
  • абдуктори стегна
  • абдомінальні м’язи
  • мускулатуру спини
  • розгиначі колінного суглоба
  • кінцівку, що залишилася, та контралатеральну кінцівку
  • двосторонні вправи у відкритому та закритому ланцюзі .

Домашню програму фізичних вправ для зміцнення слід розробити та пристосувати до індивідуальних потреб пацієнта для використання на довгостроковій періоді(15)(16).

Баланс і координація ( редагувати | редагувати джерело )

Постуральна стабільність є важливою для виконання більшості повсякденних справ необхідних для самостійного життя. Вправи на рівновагу на ранній фазі ефективні у контролі рівноваги унілатеральної нижньої кінцівки пацієнтів з ампутацією(19).

Порушення ходи та рівноваги можуть збільшити ризик падінь, що є основною причиною випадкової смерті. Рівновага сидячи та стоячи викликає серйозну увагу при оцінюванні здатності пацієнта з ампутованими кінцівками утримувати центр ваги над площою опори, і її слід оцінювати протягом усього процесу реабілітації(11).

Координація сприяє легкості рухів і вдосконаленню моторики. Для переміщення ваги з однієї кінцівки на іншу потрібні як рівновага, так і координація , таким чином покращується потенціал для оптимальної ходи. Динамічний контроль балансу забезпечує, крім розподілу ваги, інформацію, якою мірою стабілізуючий механізм коригуючого моменту гомілковостопного суглобу обох ніг сприяє контролю рівноваги. Знання щодо властивості жорсткості можуть оптимізувати процес призначення протезів стопи гомілки пацієнтам з ампутованими кінцівками для стабільності стоячи(20).

Ключові моменти:

Розпочніть, виміряйте та налаштуйте програму повторного тренування рівноваги щоб мінімізувати ризик падіння пацієнта і підвищити ефективність ходи (11), як з і без протеза. Втручання слід починати з простих завдань і переходити до більш складних тренувань динамічної рівноваги:

  • балансу сидячи
  • зміни ваги сидячи
  • сидіння стояти
  • підтримка стоячи
  • рівновага одній кінцівці (21)
  • перенесення ваги на м’яку поверхню,
  • перенесення ваги на качалці,
  • перенесення ваги на м’яч, що котиться під здоровою ногою,
  • кроки,
  • випади.

Деякі з цих більш прогресивних вправ на рівновагу слід використовувати для вирівнювання ваги над білатеральними нижніми кінцівками, коли пацієнт має власний протез або носить медичні пристрої, такі як пневматичний засіб для пересування після ампутації (PPAM) Aid), або Femurett(10)(11). Це можна контролювати на всіх етапах реабілітації методом стандартного зважування.

Витривалість (edit|edit source)

Для людей з ампутацією нижніх кінцівок споживання енергії, необхідне для ходьби з протезом набагато вище, ніж необхідне для працездатних.(22). Чим вищий рівень ампутації, тим більші потреби в енергії. Тому навантаження на кардіо-респіраторну систему пацієнтів з ампутованими кінцівками може буде значно високим. Досягнення протезування за останні роки, такі як зменшення ваги протеза та «Інтелектуальний протез»(23), принесли зменшення споживання енергії, необхідної для ходьби з протезом. Якщо, крім того, можна покращити фізичну форму пацієнта з ампутацією(24), можна очікувати відносного зниження споживання енергії зі зменшенням навантаження на кардіо респіраторну систему людини з ампутацією.

Під час первинного огляду фізичний терапевт повинен занотувати будь-який анамнез стосовно ішемічної хвороби серця, хронічної серцевої недостатності, захворювання периферичних судин, артеріосклерозу, гіпертонії, стенокардії, аритмії, задишки, ангіопластики, інфаркту міокарда, артеріального шунтування, а також призначення серцево-судинних препаратів, які можуть впливати на артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень. Необхідно ретельно контролювати частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск кожного пацієнта під час початкових тренувань і в подальшому, коли інтенсивність тренувань зростає. Якщо людина з ампутованими кінцівками відчуває стійкі симптоми, такі як задишка, блідість, потовиділення, біль у грудях, головний біль або периферичний набряк, подальше медичне оцінювання настійно рекомендується. Особливо консультація з кардіореабілітації має враховувати пацієнтів з відомою кардіо-легеневою хворобою або дисваскулярною ампутацією(10)(11).

Ключові моменти:

  • Підвищення серцево-судинної здатності та витривалості для максимізації ефективності ходи, як з протезом, так і без нього. Спеціалізовану програму серцево-судинних тренувань слід розпочати якнайшвидше в післяопераційний період і тривати вона має протягом усього процесу реабілітації. Слід дотримуватися запобіжних заходів щодо безпечності серцевої діяльності, наприклад, постійних симптомів.
  • Заохочуйте до зменшення факторів ризику, таких як куріння та зловживання алкоголем. Серцево-судинна програма має включати ергометрію верхньої частини тіла вміння користуватися протезом нижньої кінцівки.
  • Тренування ходи має прогресувати завдяки використанню відповідного допоміжного пристрою та збільшення відстані ходи у громаді, оскільки це покращує здатність серцево-судинної системи.
  • Заняття спортом, як вищий рівень активностей, необхідне для доповнення рутини для зміцнення серцево-судинної системи у молодих людей з травматичною ампутацією.

Повсякденна активність ( edit | edit source )

Мета протезної реабілітації – дати пацієнту можливість досягти максимуму функціональної незалежності з урахуванням доампутаційного способу життя пацієнта, їхніх очікувань та обмежень (25). Тому реабілітація повинна бути функціональна та інтегрована у повсякденну діяльність (2) .

Втручання для покращення функціональної активності повсякденного життя (ADL) повинні бути розпочаті, виміряні (26) та скориговані за потреби під час післяопераційних фаз.

Функціональне тренування для максимальної незалежності в повсякденній діяльності, що включає самообслуговування, таке як одягання, прийом їжі, догляд, купання та інтимна гігієна, з і без протезом, а також домашні рекреаційні та громадські заходи потребує вирішення на етапі протезування (27)(28)(29).

Фізичний терапевт повинен проінструктувати пацієнта щодо ряду функціональних завдань , які відповідають цілям, специфічним для цієї особи (2)(10)(11). Вони можуть включати:

  • перехід з положення сидячи у положення стоячи
  • переміщення з ліжка до крісла
  • переміщення з крісла на туалет
  • переміщення зі стільця до ванни
  • перетин перешкод
  • сідати і виходити з автомобіля
  • підйом і спуск по сходах, бордюрах, пандусах і схилах
  • прогулянка в скупченому середовищі
  • носіння предмету під час ходьби
  • ходьба по нерівній поверхні на відкритому просторі
  • зміна швидкості та напрямку
  • підбирання предметів з підлоги
  • переміщення на підлозі
  • відкривання і закривання дверей
  • використання громадського транспорту
  • використання ескалаторів

Людині важливо залишатися максимально активною для запобігання погіршення стану та покращення функціональної здатності(27). Реабілітація повинна бути функціональною та інтегрованою у активності повсякденного життя, яка на думку фізичного терапевта відповідає фізичним можливостям пацієнта безпечно виконувати завдання (2).

Активностям слід навчати, спостерігати та, зрештою, коригувати. Повинно бути прогресуюче зростання складності активності, яку виконує людина з ампутованими кінцівками(30).

Слід заохочувати користувачів протезів почати займатися своїми хобі, спортом, соціальною діяльністю і знову керувати машиною (2).

Соціальна інтеграція та дозвілля ( edit | edit source )

Фізичний терапевт повинен залучати сім’ю до цього процесу. Відновлення ролей у сім’ї та громаді є важливим; відновлення емоційності рівноваги та намагання розробити здорові стратегії подолання через рекреаційну активність (25) .

Слід заохочувати пацієнтів повернутися до звичної діяльності, якщо це можливо напр. спортивно-розважальна/розважальна діяльність. Вони матимуть користь як терапевтичні вправи, а також сприятимуть психосоціальному благополуччю пацієнта з ампутацією.(30)(31)

Основною проблемою для людей із втратою нижніх кінцівок є мобільність (як у приміщенні, так і на вулиці), і головним ключем до інтеграції в суспільство є мобільність. (32)

Ветерани бойових дій із втратою кінцівок, які беруть участь у адаптивних спортивних програмах, мають знижений ризик депресії та гніву, і було встановлено, що їхня участь покращує їхнє життя з точки зору фізичного, психологічного та соціального. (33)

Повернення до роботи ( редагувати | редагувати джерело )

Повернення до роботи є важливим для успішної реінтеграції людини з ампутацією. Роль фізичного терапевта полягає в тому, щоб порадити пацієнту з ампутованими кінцівками що повернення до роботи має відбуватися поступово, час і навантаження з часом збільшуються. Будь-які сумніви або слід повідомити або внести зміни в роботу. Повернення до роботи, коли це буде безпечно і можливо є доцільним і є одним з важливих кроків для повної інтеграції особи з ампутацією(34)

Чутливість(edit|edit source)

Оцінювання чутливості пацієнта з ампутованими кінцівками тестом чутливості Semmes-Weinstein , корисне як для пацієнта, так і для фізичного терапевта. Фізичний терапевт може отримати уявлення про можливу нечутливість кінцівки, що залишилася, та/або здорової кінцівки. Це може вплинути на пропріоцептивний зворотний зв’язок при утриманні рівноваги та опори однією кінцівкою, що, у свою чергу, може призвести до труднощів при ходьбі. Пацієнт повинен бути проінформований про те, що зменшення болю, температури та відчуття легкого дотику може збільшити потенціал для травм і ураження тканин.(15).

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. World Health Organization (2004). A Manual for the Rehabilitation of People with Limb Amputation. United States Department of Defense. Moss Rehab Amputee Rehabilitation Program. Moss Rehab Hospital, USA.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Broomhead P, Clark K, Dawes D, Hale C, Lambert A, Quinlivan D, Randell T, Shepherd R, Withpetersen J. (2012) Evidence Based Clinical Guidelines for the Managements of Adults with Lower Limb Prostheses, 2nd Edition. Chartered Society of Physiotherapy: London.
  3. Bowker HK, Michael JW (eds): Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. Rosemont, IL, American Academy of Orthopedic Surgeons, edition 2, 1992, (reprinted 2002)
  4. Dingwell, JB, Davis, BL (1996) Use of an instrumented treadmill for real time gait symmetry evaluation and feedback in normal and trans tibial amputee subjects. Prosthet. Orthot. Int. 20: 101-110
  5. Geurts, AC, et al. (1991) Dual-task assessment of reorganization of postural control in persons with lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil, 72(13): 1059-64.
  6. Quinlivan, DH (1994) Weight distribution in below knee amputees. ISPO Conference Blackpool.
  7. James, U (1973) Effect of physical training in healthy male unilateral above knee amputees. Scand J Rehabil Med,. 5: 88-101
  8. Wolf, E, et al. (1989) Prosthetic Rehabilitation of elderly bilateral amputees. Int J Rehabil Res. 12(3): 271-78.
  9. Sapp, L and CE Little (1995) Functional outcomes in a lower limb amputee population. Prosthet Orthot Int. 19: 92-96.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Geertzen, J. et al. Dutch evidence-based guidelines for amputation and prosthetics of the lower extremity: Amputation surgery and postoperative management. Part 1. Prosthet Orthot Int. 2014 Jul 24.
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 VA/DoD Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Lower Limb Amputation, Department of Veterans Affair, Department of Defence, January 2008.
  12. Seroussi, RE, et al. (1996) Mechanical work adaptations of above-knee amputee ambulation. Arch Phys Med Rehabil,. 77(11): 1209-14.
  13. Barnett C, Vanicek N, Ploman R, Hancock A, Brown B, Smith L, Chetter I (2009) Kinematic gait adaptations in unilateral transtibial amputees during rehabilitation. P&O Int. 33(2); 135-147
  14. 14.0 14.1 Moirenfeld I, et al, (2000) Isokinetic strength and endurance of the knee extensors and flexors in trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int, 24:221-225
  15. 15.0 15.1 15.2 British Association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation (BACPAR). (2006). Clinical Guidelines for the Pre and Pos Operative Physiotherapy Management of Adults with Lower Limb Amputation.
  16. 16.0 16.1 British Association of Chartered Physiotherapists in Amputee Rehabilitation (BACPAR). (2012). Evidence Based Clinical Guidelines for the Physiotherapy Management of Adults with Lower Limb Prostheses.
  17. Gailey R AK, Castles J, Kucharik J, Roeder M,. Review of secondary physical conditions associated with lower-limb amputation and long-term prosthesis use. J Rehabil Res Dev. 2008;45(1):15-29.
  18. Nadollek H., Brauner S & Isles R. (2002). Outcomes After Trans-tibial Amputation: the Relationship Between Quiet Stance Ability, Strength of Hip Abductor Muscles and Gait. Physiotherapy Research International, 7(4): 203–fckLR214.
  19. Sethy D., Kujur E. S. & Sal K. (2009). Effect of Balance Exercise on Balance Control in Unilateral Lower Limb Amputees. The Indian Journal of Occupational Therapy. XLI (3): 63-68.
  20. Nederhand MJ, Van Asseldonk EH, van der Kooij H, Rietman HS. Dynamic Balance Control (DBC) in lower leg amputee subjects; contribution of the regulatory activity of the prosthesis side. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012 Jan;27(1):40-5.
  21. Bohannon (1994) One-legged Balance Test Times. Perceptual and Motor Skills: Volume 78, Issue , pp. 801-802.
  22. Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputation. J Bone Joint Surg 1976;58:42–6.
  23. Bukley JG, Spence WD, Solomonidis SE. Energy cost of walking: comparison of “Intelligent Prosthesis” with conventional mechanism. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:330–3.
  24. Chin T, Sawamura S, Fujita H, Nakajima S, Oyabu H, Nagakura Y, Ojima I, Otsuka H, Nakagawa A: Physical fitness of lower limb amputees. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:321–325.
  25. 25.0 25.1 British Society of Rehabilitation Medicine. Amputee and prosthetic rehabilitation – standards and guidelines, 2nd edition. Report of a working party. 2003. British Society of Rehabilitation Medicine, London.
  26. Burguer H., Marincek C. Functional testing of elderly subjects after lower limb amputation Prosthetics and Orthotics International, 2001, 25, 102-107.28. Esquenazi A, DiGiacomo R (2001) Rehabilitation After Amputation. J Am Podiatr Med Assoc 91(1): 13-22.
  27. 27.0 27.1 Hockley D, Flanagan G. Design and implementation of interdisciplinary care guidelines for hospital management of amputees in Christchurch. New Zealand Artificial Limb Board. 2005.
  28. Wegener ST, Mackenzie EJ, Ephraim P, Ehde D, Williams R. Self Management Improves Outcomes in Persons with Limb Loss. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009: 90: 373-80.
  29. Esquenazi & DiGiacomo (2001) Rehabilitation after amputation. Journal of the American Podiatric Medical Association. 91(1):13-22
  30. 30.0 30.1 Bruins M, Geertzen J, Groothoff J, Schoppen T (2003) Vocational reintegration after a lower limb amputation: A qualitative study. Prosthet Orthot Int. 27(1): 4-10.
  31. Couture M, Caron C, Desrosiers J (2010) Leisure activites following a lower limb amputation. Disabil & Rehab. 32(3): 57-64.
  32. Anwar F, Alkhayer A. Perceptions of prosthetic limb among lower limb amputees. International Journal of Therapies and Rehabilitation Research. 2016;5(4):175-9.
  33. Seay SV. 2018. Association Between Adaptive Sports Programs and Quality of Life Among Amputee Veterans.
  34. Fisher K, Hanspal R, Marks L (2003) Return to work after lower limb amputation. Int J Rehabil Res. 26(1): 51-6.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси