Гострий післяопераційний менеджмент пацієнта з ампутацією

Вступ(edit|edit source)

Важливо пам’ятати, що чим раніше почнеться реабілітація, тим більше шансів на успіх. Пацієнту необхідно своєчасно почати фізичну терапію, щоб уникнути ускладнень у вигляді контрактур суглобів, патологічних рубців і пригніченого психологічного стану. Основними післяхірургічними ускладненнями є серцево-судинні, залишковий біль у кінцівках і фантомні відчуття, набряк, контрактура та розрив рани. (1)

Завдання гострої післяопераційної реабілітації ( edit | edit source )

  • Досягти максимальної незалежності
  • Запобігати появі набряків
  • Підтримувати обсяг рухів суглобів
  • Запобігати аміотрофії (атрофії м’язів)
  • Підвищити м’язову активність
  • Запобігати м’язовій слабкості
  • Профілактика бронхопневмонії
  • Профілактика пролежнів
  • Контроль болю
  • Сенсорне перенавчання
  • Підтримувати клієнта психологічно

Передбачається, що перед будь-якою терапіє фізічний терапевт проведе оцінювання. На цій ранній стадії можна провести функціональне оцінювання як верхніх кінцівок, нижніх кінцівок, так і тулуба, щоб оцінити потенціал пацієнта для виконання таких дій, як переміщення, пересування в кріслі колісному та пересування (з або без протеза) (1)

Способи терапії ( редагувати | редагувати джерело )

Способи терапії для запобігання ускладненням включають:

  • Дихальні вправи
  • Активні вправи (Активний діапазон рухів)
  • Вправи з опором
  • Пасивні вправи (Пасивний діапазон рухів)
  • Техніки десенсибілізації
  • Менеджмент кукси
    • Перев’язка
    • Профілактика набряків
    • Загоєння ран
    • Біль
  • Мобільність у ліжку та переміщення
  • Позиціонування
  • Повсякденна активність (ADL)
  • Ходьба та використання крісла колісного

Дихальні вправи ( edit | edit source )

Вправи на глибоке дихання та вправи на розслаблення допоможуть підвищити життєву ємність, зменшити тривожність і запобігти бронхопневмонії.

Активні вправи (Активний діапазон руху – AROM) ( edit | edit source )

Ампутована сторона (з 1-го післяопераційного дня, якщо післяопераційна пов’язка не обмежує рух):

  • Перше згинання стегна, розгинання, відведення, приведення
  • Вправи на згинання колінного суглоба (для ампутацій нижче коліна (АНК)

Ампутована сторона (з 3-го післяопераційного дня)

  • Для зменшення набряку АНК особа з ампутацією повинна виконувати почергове згинання та розгинання колінного суглоба.
  • Людина з дезартикуляцією та трансфеморальною ампутацєюї коліна повинна виконувати почергове згинання та розгинання стегна, відведення та приведення.

Ці активні вправи необхідно виконувати через рівні проміжки часу протягом дня (10 повторень на годину).
Двосторонні дії часто досягають більш інтенсивного скорочення на стороні ампутації.

Вправи з опором ( edit | edit source )

З 1-ої післяопераційної доби

  • Ізометричне скорочення чотириголового м’язу стегна (АНК)
  • Ізометричне скорочення сідничних м’язів, привідних м’язів і внутрішніх ротаторів стегна
  • Вправи на зміцнення здорової нижньої кінцівки (в прогресуванні)

З 3-ї післяопераційної доби

  • Вправи з опором для верхніх кінцівок
  • Вправи з опором для тулуба

Пасивні вправи (Пасивнам амплітуда рухів)(edit|edit source)

Пасивне розгинання транстібіальної кінцівки, що залишилася.(5)

Руки фізичного терапевта повинні бути розташовані якомога ближче, щоб уникнути будь-якого контакту з кінцем кукси, який є дуже чутливою зоною.

Масаж, постукування, десенсибілізація та мобілізація рубців ( редагувати | редагувати джерело )

Вважається, що десенсибілізація зменшує біль , покращує толерантність і дотикову чутливість у кінцівці, що залишилася, і може допомогти пацієнту/ці з ампутацією адаптуватися до свого нового образу тіла, яке тепер включає втрату кінцівки. Масаж і постукування можна починати на ранніх стадіях і робити по м’якій пов’язці або коли вона знята. (6) Усі ці техніки може виконувати терапевт, а також навчити пацієнта/члена сім’ї. Також проінструктуйте пацієнта, як виконувати методи десенсибілізації та відволікання, щоб зменшити фантомний біль.

  • Масаж (6)
    • Помасажуйте всю залишену кінцівку 1 або 2 руками, м’яко розминаючи. Будьте обережні над зашитою ділянкою.
    • Після зняття швів або кліпс можна збільшити тиск на глибші м’язи та м’які тканини.
    • 5 хвилин 3-4 на день або за потреби, щоб зменшити фантомний біль у кінцівках.
    • Обережно помасажуйте проксимальну кінцівку, що залишилася, щоб включити точки тиску в паховій області
  • Постукування (6)
    • Кінцівку, що залишилася, слід постукати кінчиками пальців (а не нігтями).
    • Коли шви або затискачі все ще накладені, можна обережно постукати по лінії шва
    • Це також можна зробити поверх жорсткої або м’якої пов’язки
    • Після зняття швів можна постукати по кінцівці, що залишилася
  • Десенсибілізація (6)
    • Допомагає зробити кінцівку, що залишилася, менш чутливою до дотику та поліпшить толерантність до дотику.
    • 2-3 рази на день без м’якої пов’язки (це можна робити під час або після купання)
    • Почніть з м’якого матеріалу, як-от ватної кульки, щоб обережно потерти шкіру круговими рухами.
    • Просувайтеся, використовуючи більш грубий матеріал, наприклад паперовий рушник, а потім переходьте до рушника або тканини, поки ви не зможете терпіти ці матеріали.
  • Мобілізація рубців (6)
    • Дозволить уникнути прилипання шраму до підлеглої тканини, оскільки це може бути причиною болю та пухирів, коли пацієнт починає носити протез.
    • Виконується при знятій м’якій пов’язці або компресії.
    • Пацієнт може робити її щодня, приймаючи ванну
    • Покладіть два пальці на кісткову частину і, тримаючи пальці на тому самому місці, виконуйте кругові рухи протягом 1 хвилини.
    • Повторіть це над і навколо кістки на кінцівці, що залишилася
    • Після загоєння рани це можна зробити над лінією розрізу, щоб мобілізувати рубцеву тканину

(7)

Менеджмент кукси ( редагувати | редагувати джерело )

Ідеальна кукса добре зажила, має добре кровопостачання, м’які та рухомі рубці, мінімальний біль, мінімальний набряк, довжину, достатню для біомеханічного впливу, але не надто довгу, щоб обмежити вибір протезних компонентів, і велику площу поверхні для розподілу тиску. Хоча операція відіграє важливу роль у створенні ідеальної кукси, фізична терапія необхідна для максимізації шансів досягнення цього ідеалу.

Одним із основних гострих післяопераційних факторів, що впливають на час до протезування та швидкість реабілітації, є загоєння рани кукси, особливо у вразливої популяції з ураженими судинами (8). Набряк частини кінцівки, що залишилася, також є поширеним ускладненням після операції LLA (9). Контроль кількості набряку після операції є життєво важливим для сприяння загоєнню ран, контролю болю, захисту розрізу під час реабілітації та допомоги у формуванні кукси для протезування(10). Для запобігання набряку кукси після хірургічного втручання використовуються традиційні м’які пов’язки або неадгезивні еластичні бинти, але не існує жодних доказів на підтримку використання цих пов’язок.(11)(12). Негайне використання післяопераційних жорстких або напівжорстких пов’язок для запобігання гострому набряку набуло популярності в розвинутих країнах і добре підтверджено доказами в літературі.(10)(11).

Післяопераційна пов’язка ( редагувати | редагувати код )

Післяопераційні пов’язки використовуються для захисту кінцівки, зменшення набряку, сприяння дозріванню кінцівки та запобігання контрактурам. Існує дві основні класифікації післяопераційних пов’язок, які зазвичай використовуються:

  • М’які пов’язки
    • Описові дослідження вказують на кілька недоліків м’яких пов’язок, таких як високий локальний або проксимальний тиск, тенденція до ослаблення або спадання, обмежена мобілізація та тривале перебування в лікарні.
    • Контрольовані дослідження показали, що частота неускладненого загоєння, післяопераційний біль, можливе використання протеза та смертність істотно не відрізнялася між м’якими та жорсткими типами пов’язок (13).
  • Жорсткі пов’язки – жорсткі пов’язки використовуються як найкраща практика для менеджменту післяопераційної кукси протягом багатьох років.
    • Вони бувають 2 видів:
      • незйомна гіпсова пов’язка стегна, яка захищає куксу та підтримує коліно в розгинанні; і
      • зйомні жорсткі пов’язки, де гіпсова пов’язка охоплює куксу трохи нижче коліна, таким чином дозволяючи пацієнту з ампутацією згинати коліно, і їх легко знімати, щоб забезпечити огляд кукси. (докази використання див (13) )
    • Деякі з повідомлених переваг жорсткої пов’язки включають сприяння загоєнню ран, формуванню кукси, зменшенню болю, захисту від травм під час падінь, контролю об’єму кукси та збільшенню швидкості протезування (10) (11).
    • Загальноприйнятим методом накладення жорстких пов’язок є гіпсова пов’язка, яка зазвичай накладається в операційній під наркозом. Цей метод довів свою ефективність, але часто хірурги вирішують не вибирати цей метод жорсткої пов’язки, оскільки він займає багато часу та потребує певних навичок.(14)
  • Зйомна жорстка пов’язка (напівжорстка пов’язка)
    • У рандомізованому контрольованому дослідженні альтернативна вакуумно-формована зйомна жорстка пов’язка виявилася такою ж ефективною, як і звичайна жорстка пов’язка, і є корисною альтернативою методу гіпсового лиття (8) .
    • Переваги цієї зйомної жорсткої пов’язки включають простоту накладання та легкий доступ для огляду рани (8)(15). Цю пов’язку можна використовувати протягом 5-7 днів після операції.
    • Також існують готові зйомні пов’язки ( див. зображення )
    • Reichmann та ін. переглянули доступні (15) статті про використання зйомних жорстких пов’язок (ЗЖП) і виявили наступне:(15)
      • Порівняно з м’якими пов’язками ЗЖП є кращими, оскільки вони покращують час загоєння, зменшують набряк, формують кінцівку, що залишилася, запобігають контрактурам згинання колінного суглоба та запобігають травмі ампутованої кінцівки.
      • Відповідно до цього огляду, ненавантажувальні ЗЖП повинні бути першим варіантом терапії ампутованих суглобів нижче коліна після операції.

Контроль набряку (зменшення) ( edit | edit source )

У рекомендаціях BACPAR з терапії набряків у людей з ампутацією нижніх кінцівок(16) вони дійшли висновку, що на основі найкращих наявних доказів жорсткі/напівжорсткі пов’язки слід використовувати, коли це дозволяють досвід, час і ресурси; переваги добре задокументовані в літературі. Показано, що допоміжний засіб PPAM, компресійні шкарпетки та дошки для кукси мають певну доказову базу для контролю набряку та можуть використовуватися на додаток до жорстких пов’язок або без них залежно від клінічного оцінювання. Однак ці способи не обов’язково в першу чергу призначені для використання для контролю набряку. Їх переваги включають підготовку до протезування, зменшення деформацій згинання та підтримку/підвищення тонусу м’язів і є важливими компонентами реабілітації ампутованих осіб. Компресійні гольфи та допоміжний пристрій PPAM є єдиними інструментами, доступними для трансфеморальних ампутованих кінцівок. Незважаючи на те, що компресійні шкарпетки широко використовуються як форма контролю набряку, існує дуже обмежена кількість доказів щодо таких аспектів, як час застосування, хто повинен оцінювати відповідність і частоту їх носіння. Передбачається, що необхідні подальші дослідження, щоб запропонувати клініцистам більше ясності в цих областях.(16)

Повний текст інструкцій читайте тут

Іншим варіантом є використання післяопераційної силіконової підкладки:(17)

  • накладається після зняття зйомної жорсткої пов’язки
  • той самий рівень стиснення застосовується до кінцівки, що залишилася, навіть якщо його застосовують різні люди
  • зменшує набряк і формує куксу для протезування
  • допомагає зняти біль
  • прискорює процес реабілітації
  • можна стерилізувати
  • розмір вкладиша призначається відповідно до окружності кінцівки, що залишилася, і може бути змінений, коли набряк зменшиться
  • недоліками є: пов’язана вартість, оскільки набряк спадає, потрібно застосувати силіконовий вкладиш іншого розміру, який недоступний

Загоєння ран ( edit | edit source )

Загоєння ран завжди є причиною занепокоєння, але особливо серед пацієнтів з дисваскулярними захворюваннями. Адекватний контроль набряку кукси може сприяти загоєнню, але деякі докази також підтверджують використання лазера низької інтенсивності для полегшення та прискорення загоєння ран у пацієнтів з діабетом (8). Однак точні дози для досягнення оптимального ефекту ще не встановлені.

Біль(edit|edit source)

Біль є дуже поширеним фізіологічним стресором, який виникає під час гострого післяопераційного періоду та впливає на здатність пацієнта освоювати нові навички. (10) . Адекватний контроль рівня болю у нових людей з ампутованими кінцівками значно полегшує їх ранню реабілітацію (10) . Фізичні терапевти повинні враховувати це та проводити терапію пацієнтів незабаром після прийому знеболювального. Контроль набряку в кінцівці шляхом позиціонування також допомагає полегшити гострий післяопераційний біль (10). Для терапії фантомного болю в кінцівках використовуються різні фізіотерапевтичні втручання, але в науково-дослідній літературі дуже мало з них вивчено, щоб підтвердити їх ефективність. (18). Одним із небагатьох методів фізичної терапії, ефективність якого доведено для лікування фантомного болю в кінцівках, є 60-хвилинне застосування черезшкірної електричної стимуляції нервів (TENS) (9).

Для отримання додаткової інформації дивіться сторінку терапія хворих з ампутованими кінцівками.

Інформація для пацієнта ( edit | edit source )

Серія корисних інформаційних посібників для пацієнтів від Коаліції людей з ампутованими кінцівками.

Мобільність у ліжку ( edit | edit source )

  • Перенесення
  • Перекатування
  • Сидячи в ліжку
  • Сковзання на бік лежачи і сидячи
  • Переміщення вгору-вниз по ліжку.
  • Віджимання руками (після зняття дренажу)
  • Рівновага, сидячи на боці або з ногами на ліжку(19)

Переміщення(edit|edit source)

  • Переміщення стоячи поворотом (для пацієнта, який може брати участь лише частково)
  • Переміщення назад вперед (для пацієнта з двосторонньою ампутацією)
  • Переміщення в сторону з ковзаючою дошкою для переміщення

Позиціонування(edit|edit source)

Головна мета правильного позиціонування в будь-який час – запобігти контрактурі суміжних суглобів.

  • При транстібіальній ампутації необхідно повне розгинання та згинання колінного суглоба
  • Для людей з трансфеморальною ампутацією та ампутацією з дезартикуляцією колінного суглоба – повний обсяг рухів стегна, особливо розгинання та приведення.

Повний обсяг амплітуди рухів полегшить установку протеза та пересування. (1)

Пацієнту слід порадити, як розташувати себе сидячи та лежачи на лікарняному ліжку або стоячи, щоб запобігти контрактурі.

  • При транстібіальній ампутації: уникайте, наскільки це можливо, довгого положення зі згинанням коліна (наприклад, подушка під коліно)
  • При трансфеморальній: уникайте положення зі згинанням та відведенням стегна (наприклад, подушка під куксою).

Позиціонування на ліжку при трансфеморальній ампутації (22)

Позиціонування на ліжку при транстібіальній (22)

Сидячи в кріслі колісному при транстібіальній (22)

Керування кріслом колісним ( edit | edit source )

  • Навчіть пацієнта, як безпечно рухати крісло колісне
  • Забезпечте куксоприймач/розширювач колінного суглоба для пацієнтів з ампутацією нижче або через коліноа
  • Ремінь безпеки може знадобитися пацієнтам із поганою рівновагою або дуже високою або двосторонньою ампутацією вище коліна
  • Слід спостерігати за пацієнтом, який збентежений(19)

Мобілізація за допомогою милиць або ходунков( редагувати | редагувати джерело )

  • Деякі пацієнти можуть не захотіти користуватися кріслом колісним, особливо молоді, рухливі та здорові пацієнти (19)
  • Переконайтеся, що ви пояснюєте пацієнту небезпеку залежного положення (кінцівка, ща залишилася звисає) на ранній післяопераційній фазі, оскільки це може збільшити набряк, біль і час загоєння. (19)
  • Використовуйте прогулянковий ремінь з мобілізацією та перенесенням при використанні
  • Під час мобілізації пацієнт повинен мати жорстку зйомну пов’язку для захисту кінцівки
  • Провести навчання щодо запобігання падінь

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 International Committee of the Red Cross (ICRC), ICRC physiotherapy reference manual: prothetic gait analysis, 2014
  2. Ottobock. First exercises after amputation. Jan 2019
  3. Ottobock. How to prevent muscle contractures through moving the residual limb?
  4. Ottobock. Muscle strengthening after amputation. Jan 2019
  5. Prosthetic gait analysis, a course manual for physiotherapists, ICRC, 2014
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Rossbach P. Care of Your Wounds After Amputation Surgery. Amputee Coalition. Available from: https://www.amputee-coalition.org/resources/after-amputation-surgery/ (Accessed 23 Nov 2017)
  7. YouTube Video. AmputeeOT: Massage, Scar Mobilization, Desensitization, and End-Bearing Exercises for New Amputees. Available from: https://youtu.be/AqmKhuT-mWw (Accessed 23 Nov 2017)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Johannesson A, Larsson G, Oberg,T Atroshi, I. Comparison of vacuum-formed removable rigid dressing with conventional rigid dressing after transtibial amputation. Acta Orthopeadica 2008;79(3); 361-369
  9. 9.0 9.1 Bryant G. Stump Care. The American Journal of Nursing 2001; 101(2); 67-71
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Lusardi MM, Postoperative and preprosthetic care. In Lusardi, MM, Jorge, M and Nielsen, CC editors. Orthotics and Prosthetics in Rehabilitation, Third Edition. Missouri: Elsevier, 2013.p. 532-594.
  11. 11.0 11.1 11.2 Nawijn SE, Van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ. Stump management after transtibial amputation: a systematic review. Prosthetics and Orthotics International 2005; 29(1); 13-26.
  12. Smith DG, McFarland LV, Sangeorzan BJ, Reiber GE, Czerniecki JM. Postoperative dressing and management strategies for transtibial amputations: A critical review. Journal of Rehabilitation Research Development 2003; 40; 213-224. Available at: https://pdfs.semanticscholar.org/4013/c8651aa3be7c9e26dff68253082fd9f3215d.pdf (Accessed 10 Oct 2017)
  13. 13.0 13.1 Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Lower Limb Amputation (full version). Department of Veterans Affairs, Department of Defence, 2007, page 72-73
  14. Johannesson A, Larsson G, Ramstrand N, Lauge-Pedersen H, Wagner P, Atroshi I. Outcomes of a standardized surgical and rehabilitation program in trans-tibial amputation for peripheral vascular disease: A 10 year prospective cohort study. The American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2010; 89(4); 293-303.
  15. 15.0 15.1 Reichmann JP, Stevens PM, Rheinstein J, Kreulen CD. Removable Rigid Dressings for Postoperative Management of Transtibial Amputations: A Review of Published Evidence. PM&R. 2018 May 1;10(5):516-23.
  16. 16.0 16.1 Elizabeth Bouch, Katie Burns, Elizabeth Geer, Matthew Fuller and Anna Rose. Guidance for the multi disciplinary team on the management of postoperative residuum oedema in lower limb amputees. BACPAR
  17. Johannesson A, Larsson GU, Öberg T. From major amputation to prosthetic outcome: a prospective study of 190 patients in a defined population. Prosthetics and orthotics international. 2004 Jan 1;28(1):9-21. Available at: https://www.researchgate.net/publication/8534355_From_major_amputation_to_prosthetic_outcome_A_prospective_study_of_190_patients_in_a_defined_population(Accessed 11 Oct 2017)
  18. Mulvey MR, Radford HE, Fawkner HJ, Hirst L, Neumann V, Johnson MI. Transcutaneous electrical nerve stimulation for phantom pain and stump pain in adult amputees. Pain Practice. 2013; 13(4):289-96. fckLRdoi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00593.x
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Barbara Engstrom and Catherine Van de Ven. Therapy for Amputees, 3rd Edition. 1999.
  20. YouTube Video. Northshore Sota. 2x Amputee Sliding Board MinA WC to Bed. Available from: https://youtu.be/k3nQfbx1ASk (last accessed 2/12/17)
  21. YouTube Video. Wheelchair Transfer – Amputee Life Hack. Available from: https://youtu.be/ngM3bgdsR2g (last accessed 4/13/19)
  22. 22.0 22.1 22.2 Bella J. May, AMPUTATIONS AND PROSTHETICS, F.A Davis Company, 2rd édition, 1996
  23. Using Crutches After Lower Limb Amputation. Available from: https://youtu.be/YBi5t2ulhLA


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси