Pain Mechanisms

Загальний огляд болю( редагувати | редагувати джерело )

Найпоширенішим і найсучаснішим визначенням болю є визначення, розроблене Міжнародною асоціацією з вивчення болю (IASP):

“Неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний або схожий на той, що асоціюється з фактичним або потенційним пошкодженням тканин”.(1)

Хоча для пояснення фізіологічної основи болю було запропоновано кілька теоретичних концепцій, жодна з них не змогла охопити всі аспекти сприйняття болю. Чотири найвпливовіші теорії сприйняття болю включають теорії специфічності, інтенсивності, патерну та контролю воріт болю.(2) Однак у 1968 році Melzack та Casey описали біль як багатовимірний, де виміри не є незалежними, а скоріше інтерактивними.(3) Виміри включають сенсорно-дискримінаційні, афективно-мотиваційні та когнітивно-оціночні компоненти.

Механізми болю( редагувати | редагувати джерело )

Визначення найбільш вірогідного(их) механізму(ів) болю має вирішальне значення під час клінічного оцінювання, оскільки це може слугувати орієнтиром для визначення найбільш підходящого(их) лікування для пацієнта.(4) Тому були встановлені критерії, на яких фахівці можуть базувати свої рішення щодо відповідних класифікацій за допомогою переліку клінічних показників, отриманих на основі експертного консенсусу. Інформація, наведена нижче, адаптована з дослідження Smart та ін.(5) які класифікували механізми болю як “ноцицептивні”, “периферичні нейропатичні” та “центральні”, а також окреслили суб’єктивні та об’єктивні клінічні показники для кожного з них. У цьому курсі також представлений “ноципластичний” біль, який був запропонований як термін у 2016 році.(6)

Розглядаючи механізми болю, будь ласка, пам’ятайте вислів Хікама(7) – “Пацієнт може мати кілька випадкових, не пов’язаних між собою розладів”.

  1. Одночасно можуть бути задіяні кілька механізмів болю, а також психологічні та соціальні чинники. Терапія повинна бути спрямована на домінуючий механізм, а також на будь-які психологічні та соціальні фактори, що обмежують одужання.
  2. Механізми болю, психологічні та соціальні чинники можуть змінюватися і зміщуватися з часом.
  3. Біль базується на сприйнятті пацієнтом загрози. Часто загроза є реальною, а іноді ні. Розуміння механізмів болю допоможе вам визначити, коли загроза є реальною.(8)

Ноцицептивний механізм болю( редагувати | редагувати джерело )

Ноцицепція визначається як:

“1. Патологічний процес у периферичних органах і тканинах.
2. Проекція болю в пошкоджену частину тіла або референтний біль”.(9)

Ноцицепція – це підкатегорія соматосенсорики. Ноцицепція – це нейронні процеси кодування та обробки шкідливих подразників.(10) Ноцицепція – це сигнал, що надходить до центральної нервової системи в результаті стимуляції спеціалізованих сенсорних рецепторів у периферичній нервовій системі, які називаються ноцицепторами. Ноцицептори активуються під впливом потенційно небезпечних подразників; таким чином, ноцицепція є фізіологічним процесом, за допомогою якого тканини організму захищаються від пошкоджень. Ноцицепція важлива для реакції організму “бий або біжи” і захищає нас від шкоди в навколишньому середовищі.

Схематичне зображення ноцицептора з зображенням чотирьох областей клітини.

Ноцицептори можуть бути активовані трьома типами подразників у тканині-мішені – термічними (температура), механічними (наприклад, розтягнення/деформація) та хімічними (наприклад, зміна рН в результаті локального запального процесу). Таким чином, шкідливий подразник можна віднести до однієї з цих трьох груп. Ноцицептивний біль пов’язаний з активацією периферичних рецептивних терміналів первинних аферентних нейронів у відповідь на шкідливі хімічні (запальні), механічні або ішемічні подразники.(5)(11)

Терміни “ноцицепція” і “біль” не слід використовувати як синоніми, оскільки одне може виникати без іншого. Біль, що виникає внаслідок активації ноцицепторів, називається ноцицептивним болем. Ноцицептивний біль можна класифікувати відповідно до тканини, в якій відбулася активація ноцицептора: поверхневий соматичний (наприклад, шкіра), глибокий соматичний (наприклад, зв’язки/сухожилля/кістки/м’язи) або вісцеральний (наприклад, внутрішні органи).

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Ноцицепція

Суб’єктивний(edit|edit source)

  • Чіткий, пропорційний механічний/анатомічний характер обтяжуючих та пом’якшуючих чинників
  • Біль, пов’язаний з травмою або патологічним процесом (запальний ноцицептивний), або руховою/постуральною дисфункцією (ішемічний ноцицептивний), або пропорційний до них (запальний ноцицептивний).
  • Біль, локалізований у ділянці ушкодження/дисфункції (з/без соматичного направлення)
  • Зазвичай проходить швидко або відповідно до очікуваного часу загоєння тканин/відновлення патології
  • Реагує на прості нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)/анальгетики
  • Зазвичай переривчастий і гострий при русі/механічній провокації; може бути більш постійним тупим болем або пульсацією у стані спокою
  • Біль у поєднанні з іншими симптомами запалення (наприклад, набряк, почервоніння, жар) (запальний ноцицептивний)
  • Відсутність неврологічних симптомів
  • Біль, що виник нещодавно
  • Чіткий добовий або 24-годинний характер симптомів (наприклад, ранкова скутість)
  • Відсутність або незначний зв’язок з дезадаптивними психосоціальними факторами (наприклад, негативні емоції, низька самооцінка)

Мета(edit|edit source)

  • Чіткий, послідовний і пропорційний механічний/анатомічний патерн відтворення болю при русі/механічному тестуванні тканин-мішеней
  • Локалізований біль при пальпації
  • Відсутність або очікувані/пропорційні ознаки (первинної та/або вторинної) гіпералгезії та/або алодинії
  • Антальгічні (тобто такі, що полегшують біль) пози/патерни рухів
  • Наявність інших кардинальних ознак запалення (набряк, почервоніння, жар)
  • Відсутність неврологічних ознак; негативні нейродинамічні тести (наприклад, підняття прямої ноги, тест на напруження плечового сплетіння, тест Тінеля)
  • Відсутність дезадаптивної больової поведінки

Механізм нейропатичного болю( редагувати | редагувати джерело )

Міжнародна асоціація з вивчення болю (2011) визначає невропатичний біль як:

“Біль, спричинений ураженням або захворюванням соматосенсорної нервової системи”. (12)

Це може бути наслідком пошкодження в будь-якому місці невралгії: периферичної нервової системи, спинного мозку або супраспінальної нервової системи.

  1. Центральний невропатичний біль визначається як “біль, спричинений ураженням або захворюванням центральної соматосенсорної нервової системи”.
  2. Периферичний невропатичний біль визначається як “біль, спричинений ураженням або захворюванням периферичної соматосенсорної нервової системи”.

Невропатичний біль дуже складно лікувати через гетерогенність його етіології, симптомів і механізмів, що лежать в його основі.

Периферичний невропатичний біль ініціюється або спричиняється первинним ураженням або дисфункцією периферичної нервової системи (ПНС) і включає численні патофізіологічні механізми, пов’язані зі зміненим функціонуванням та реактивністю нервів. Механізми включають підвищену збудливість і аномальну генерацію імпульсів, а також механічну, термічну і хімічну чутливість.(5)(13)

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Невропатичний біль

Суб’єктивний(edit|edit source)

  • Біль описується як пекучий, стріляючий, гострий, ниючий або такий, що нагадує удар струмом(14)
  • Травми нервів, патології або механічні пошкодження в анамнезі
  • Біль у поєднанні з іншими неврологічними симптомами (наприклад, “мурашки”, оніміння, слабкість)
  • Біль, що має дерматомічну або шкірну локалізацію
  • Менш чутливі до простих НПЗП/анальгетиків та/або більш чутливі до протиепілептичних (наприклад, Нейронтин, Лірика) або антидепресивних (наприклад, Амітриптилін) препаратів
  • Біль високої інтенсивності та дратівливості (тобто такий, що легко провокується, потребує тривалого часу для заспокоєння)
  • Механічний патерн до обтяжуючих і полегшуючих чинників, що включають дії/пози, пов’язані з рухом, навантаженням або стисненням нервової тканини
  • Біль у поєднанні з іншими дизестезіями (наприклад, повзання мурашок, відчуття електричного струму, важкості)
  • Повідомлення про спонтанний (тобто незалежний від стимулу) біль та/або пароксизмальний біль (тобто раптові рецидиви та посилення болю)
  • Прихований біль у відповідь на рух/механічні навантаження
  • Біль посилюється вночі і пов’язаний з порушенням сну
  • Біль, пов’язаний з психологічним впливом (наприклад, дистрес, порушення настрою)

Мета(edit|edit source)

  • Провокація болю/симптомів за допомогою механічних/рухових тестів (тобто, активних/пасивних, нейродинамічних), які переміщують/навантажують/стискають нервову тканину
  • Провокація болю/симптомів при пальпації відповідних нервових тканин
  • Позитивні неврологічні результати (включаючи змінені рефлекси, чутливість та м’язову силу в дерматомієтальному/мієтомієтальному або шкірному розподілі нервів)
  • Анталгічне положення ураженої кінцівки/частини тіла
  • Позитивні дані про гіпералгезію (первинну або вторинну) та/або алодинію та/або гіперпатію в межах локалізації болю
  • Прихований біль у відповідь на рух/механічне тестування
  • Клінічні дослідження, що підтверджують периферичне невропатичне джерело (наприклад, МРТ, КТ, тести нервової провідності)
  • Ознаки вегетативної дисфункції (тобто трофічні зміни)

Примітка: допоміжні клінічні дослідження (наприклад, МРТ) можуть не знадобитися для того, щоб клініцисти класифікували біль як переважно “периферичний невропатичний”.

Механізм ноципластичного болю( редагувати | редагувати джерело )

Міжнародна асоціація з вивчення болю (2011) дає визначення ноципластичного болю як:

“Біль, який виникає через змінену ноцицепцію, незважаючи на відсутність чітких доказів фактичного або загрозливого пошкодження тканин, що викликає активацію периферичних ноцицепторів, або доказів захворювання або ураження соматосенсорної системи, що викликає біль”.(15)

Важливо зазначити, що центральна сенсибілізація не включена у визначення ноциліарного болю, але “ознаки сенсибілізації, як правило, присутні при ноциліарних больових станах”.(15) а сенсибілізація вважається “основним механізмом, що лежить в основі ноциліарного болю”.(15)

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, прочитайте: Ноципластичний біль.

Центральна сенсибілізація( edit | edit source )

Міжнародна асоціація з вивчення болю (2011) визначає центральну сенсибілізацію як:

“підвищена чутливість ноцицепторів у центральній нервовій системі до нормального або підпорогового аферентного входу, що призводить до: Підвищеної чутливості до подразників”.(15)

Цей тип болю не піддається лікуванню більшістю лікарських засобів і зазвичай потребує індивідуальної програми лікування, яка передбачає усунення факторів, що можуть сприяти тривалому болю (спосіб життя, настрій, активність, робота, соціальні фактори).

Цей біль ініціюється або спричиняється первинним ураженням або дисфункцією центральної нервової системи (ЦНС).(5)(16)

Біль часто можна визначити як підвищену чутливість ноцицепторів у центральній нервовій системі до нормального або підпорогового аферентного входу(17) що призводить до

  1. підвищеної чутливості до подразників.(18)
  2. Реакція на нешкідливі подразники.(12)(19)
  3. Підвищена больова реакція на подразники поза зоною ушкодження, розширене рецептивне поле.(20)

Подивіться 2-хвилинне відео про центральну сенсибілізацію нижче

Для отримання додаткової інформації див: Центральна сенсибілізація

Суб’єктивний(edit|edit source)

  • Непропорційна, немеханічна, непередбачувана картина провокації болю у відповідь на множинні/неспецифічні посилюючі/полегшуючі фактори
  • Біль, що не зникає після очікуваного часу загоєння тканин/відновлення патології
  • Біль, непропорційний характеру та ступеню травми або патології
  • Поширений, неанатомічний розподіл болю
  • Історія невдалих втручань (медичних/хірургічних/терапевтичних)
  • Сильний зв’язок з дезадаптивними психосоціальними чинниками (тобто негативні емоції, низька самооцінка, дезадаптивні переконання та поведінка, пов’язана з болем, змінена сім’єю/роботою/соціальним життям, медичними конфліктами).
  • Не реагують на НПЗП та/або більше реагують на протиепілептичні або антидепресивні препарати
  • Повідомлення про спонтанний (тобто незалежний від стимулу) біль та/або пароксизмальний біль (тобто раптові рецидиви та посилення болю)
  • Біль у поєднанні з високим рівнем функціонального обмеження
  • Більш постійний/неперервний біль
  • Нічний біль/порушення сну
  • Біль у поєднанні з іншими дизестезіями (тобто печіння, холод, повзання мурашок)
  • Біль високої інтенсивності та дратівливості (тобто легко провокується, довго не проходить)
  • Прихований біль у відповідь на рухові/механічні навантаження, повсякденну активність
  • Біль у поєднанні з симптомами дисфункції вегетативної нервової системи (зміна кольору шкіри, підвищена пітливість, трофічні зміни)
  • Часто в анамнезі є розлади/пошкодження центральної нервової системи (наприклад, травма спинного мозку)

Мета(edit|edit source)

  • Непропорційна, непослідовна, немеханічна/неанатомічна картина провокації болю у відповідь на рух/механічне тестування
  • Позитивні дані про гіпералгезію (первинну, вторинну) та/або алодинію та/або гіперпатію в межах локалізації болю
  • Дифузні/неанатомічні ділянки болю/болючості при пальпації
  • Позитивна ідентифікація різних психосоціальних факторів (наприклад, катастрофізація, поведінка уникнення страху, дистрес)
  • Відсутність ознак пошкодження/патології тканин
  • Прихований біль у відповідь на рух/механічне тестування
  • Атрофія м’язів без використання
  • Ознаки дисфункції вегетативної нервової системи (наприклад, зміна кольору шкіри, пітливість)
  • Антальгічні (тобто такі, що полегшують біль) пози/патерни рухів

Практичне застосування( редагувати | редагувати джерело )

Спеціальні системи класифікації можуть бути корисними при діагностиці або класифікації болю. Решта цієї статті присвячена біопсихосоціальній моделі, яка заохочує клініцистів враховувати біомедичні, психологічні та соціальні фактори, що впливають на біль людини, а також механічній діагностиці та терапії за МакКензі та системам класифікації на основі тканин.

Біомедичні чинники( редагувати | відредагувати джерело )

При класифікації болю важливо визначити, чи є біль центрально-опосередкованим (наприклад, центральна сенсибілізація, пошкодження центральної нервової системи (наприклад, травма спинного мозку, інсульт, мієлопатія), комплексний регіональний больовий синдром), периферійно-опосередкованим (наприклад, ішіас, тунельний синдром зап’ястя) або і тим, і іншим. Пам’ятайте, що більшість центрально-опосередкованих болів мають також периферичний компонент.

Розглядаючи периферично опосередкований біль, спочатку визначте, чи існує патологоанатомічний діагноз. На цьому етапі корисно мати кілька гіпотез патологоанатомічних діагнозів. Потім ви використовуєте результати обстеження та клінічні міркування, щоб визначити ймовірність того, що гіпотетичний патоанатомічний фактор болю є правильним. Патологоанатомічний діагноз часто вказує на прогноз.

Після цього класифікуйте біль як ноцицептивний або нейрогенний. Цей крок допомагає визначитись з лікуванням. Однак важливо пам’ятати, що у пацієнтів може бути більше одного типу болю. Наприклад, корінцевий біль може бути пов’язаний з ноцицептивним болем у хребті, а також нейрогенним болем на периферії.(8)

Системи класифікації( редагувати | редагувати джерело )

Існує ряд класифікаційних систем, таких як механічна діагностика і терапія МакКензі (MDT ) і системи класифікації на основі тканин. Вони в основному використовуються для класифікації ноцицептивного болю та іноді невропатичного болю і є частиною біомедичної моделі.(8)

Огляд систем класифікації MDT(8)( редагувати | редагувати джерело )
  • Синдром дисфункції: Зазвичай пов’язаний з тугими, слабко скорочуваними суглобовими та нервовими тканинами, які потребують ремоделювання для десенсибілізації ішемічного болю (див. нижче). При синдромі дисфункції призначаються вправи, які домінують у тканинах і зосереджені на повторюваних рухах у напрямку дисфункції або в напрямку, який відтворює біль.(21)
  • Постуральний синдром: Біль часто присутній лише в одному положенні, і він має тенденцію до зменшення, коли пацієнт змінює положення. Люди з постуральним синдромом можуть отримати користь від терапії, спрямованої на покращення рухового контролю.
  • Синдром розладу: Найбільш поширений синдром. Інститут МакКензі описує це як біль, “спричинений порушенням нормального положення спокою уражених суглобових поверхонь”. Часто це розлад, що піддається корекції, і повторні рухи можуть бути корисними. Якщо це незворотні розлади, може знадобитися зачекати, поки травма загоїться, або ж може знадобитися хірургічне втручання.
  • Інше: Призначено для станів, на які не можна вплинути за допомогою механічних втручань, наприклад, синдром кінського хвоста. Для осіб цієї категорії необхідні немеханічні втручання.
Система класифікації на основі тканин( редагувати | редагувати джерело )

Важливо знати, чи біль має запальну або ішемічну природу:(8)

  • Запальний біль:
    • Хімічне запалення: Постійний біль.
    • Механічний запальний: Біль є періодичним і пов’язаний з певним рухом.
  • Ішемічний біль: біль, який посилюється при активності і проходить у стані спокою – наприклад, при захворюваннях периферичних артерій. Біль є постійним (тобто виникає в одній і тій же точці під час фізичних вправ/ходьби/діяльності) і може виникати в різних тканинах тіла.
Добовий патерн болю ( edit | edit source )

Добовий патерн болю стосується змін інтенсивності болю протягом дня.(22) Добовий патерн болю може дати підказки про тип болю.(8)

Приклади:(8)

  • Біль, який зазвичай сильніший вранці, потім покращується при активності і болючість вночі, вказує на запальний біль.(23) Запальний біль, як правило, з’являється після активності, у стані спокою або вночі.
  • Біль, який посилюється при навантаженні, але зменшується у стані спокою, свідчить про ішемічний біль.

Нейропатичний біль( edit | edit source )

  • Нейрозалежні проблеми: Дисфункція нервової тканини та інтраневральна механічна проблема, що вимагає лікування нерва.
  • Контейнер-залежні проблеми: Порушення поверхні нервової тканини, защемлення, місце стиснення та екстраневральна механічна проблема. Вони зустрічаються частіше, ніж нейрозалежний невропатичний біль, і потребують лікування “контейнера”, який викликає симптоми.(8)

Як і у випадку з ноцицептивним болем, невропатичний біль можна класифікувати за допомогою MDT та тканинної класифікації.

MDT класифікація невропатичного болю:

  • Симптоми провокуються певними стійкими позами = постуральний синдром
  • Повторні рухи хребта периферизують або централізують симптоми = ймовірний синдром розладу
  • Біль не змінюється ні при зміні пози, ні при повторних рухах = ймовірний синдром дисфункції(8)

Після цього необхідно визначити, чи є біль нейрозалежним, чи залежним від “контейнера”.

Тканинна класифікація невропатичного болю:

  • Хімічний запальний нейрогенний біль є постійним, але його інтенсивність може коливатися. Ішемічний та механічний запальний нейрогенний біль не є постійним.
  • Якщо біль швидко провокується одним рухом, це часто механічний запальний біль.
  • Якщо біль провокується лише після ряду посилюючих рухів, він часто є ішемічним.(8)

Буває важко відрізнити механічний запальний біль від ішемічного. У пацієнта можуть бути ознаки, які вказують як на запальний, так і на ішемічний біль. Наприклад, ішемічний біль, який лікується/навантажується занадто агресивно, може призвести до запальної реакції.(24) Ішемічний біль може все ще бути присутнім, але запальний біль тепер домінує. Як тільки запальний біль зменшується, ішемічний біль знову стає домінуючим. Таким чином, ключовим моментом є терапія, оцінка реакції, а потім відповідна модифікація.(25)

Психологічні та соціальні чинники( edit | edit source )

Чинники, що обмежують одужання, включають психологічні та соціальні аспекти.(8) Особливо це стосується осіб з центральною сенсибілізацією або ноциліарним болем. Існує багато різних соціальних/психологічних факторів, які можуть потребувати вирішення, але ось деякі приклади: недосипання, стрес, депресія, тривога, несприятливі події в дитинстві, судові розгляди, сім’я, статус на роботі та харчування. Тому дуже важливо провести детальне обстеження, щоб виявити ці чинники і визначити, якою мірою вони обмежують одужання.(26)

Посилання(edit|edit source)

  1. Malik NA. Revised definition of pain by ‘International Association for the Study of Pain’: Concepts, challenges and compromises. Anaesthesia, Pain & Intensive Care. 2020 Jun 10;24(5):481-3.
  2. Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: From specificity to gate control. J Neurophysiol 2013;109:5-12. (accessed 1 April 2014).
  3. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational, and central control determinants of pain: a new conceptual model. The skin senses. 1968 Jan 1;1.
  4. Graven-Nielsen, Thomas, and Lars Arendt-Nielsen. “Assessment of mechanisms in localized and widespread musculoskeletal pain.” Nature Reviews Rheumatology 6.10 (2010): 599.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. Clinical indicators of ‘nociceptive’, ‘peripheral neuropathic’ and ‘central’ mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Man Ther 2010;15:80-7. (accessed 1 April 2014).
  6. Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2098-110.
  7. Jankovic J, Mazziotta JC, Newman NJ, Pomeroy SL. Diagnosis of neurological disease. Bradley and Daroff’s Neurology in Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier. 2022.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 Rainey N. Pain Mechanisms Overview Course. Plus, 2023.
  9. Treede RD. The International Association for the Study of Pain definition of pain: as valid in 2018 as in 1979, but in need of regularly updated footnotes. Pain reports. 2018 Mar;3(2).
  10. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain. 2008; 137(3): 473–7. doi:10.1016/j.pain.2008.04.025. PMID 18583048
  11. Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. The Lancet Neurology. 2010 Aug 1;9(8):807-19.
  12. 12.0 12.1 International Association for the Study of Pain. IASP Terminology. Available from: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Sensitization.
  13. Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. The Clinical journal of pain. 2000 Jun;16(2 Suppl):S12-20.
  14. Świeboda P, Filip R, Prystupa A, Drozd M. Assessment of pain: types, mechanism and treatment. Pain. 2013;2(7).
  15. 15.0 15.1 15.2 15.3 Nijs J, Lahousse A, Kapreli E, Bilika P, Saraçoğlu İ, Malfliet A, Coppieters I, De Baets L, Leysen L, Roose E, Clark J. Nociplastic pain criteria or recognition of central sensitization? Pain phenotyping in the past, present and future. Journal of clinical medicine. 2021 Jul 21;10(15):3203.
  16. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994
  17. Louw A, Nijs J, Puentedura EJ. A clinical perspective on a pain neuroscience education approach to manual therapy. J Man Manip Ther. 2017; 25(3): 160-168.
  18. Woolf CJ, Latremoliere A. Central Sensitization: A generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. The Journal of Pain 2009; 10(9):895-926
  19. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain 2008;137: 473–7.
  20. Dhal JB, Kehlet H. Postoperative pain and its management. In:McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzack’s Textbook of pain. Elsevier Churchill Livingstone;2006. p635-51.
  21. Mann SJ, Lam JC, Singh P. McKenzie Back Exercises. (Updated 2022 Jul 4). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539720/
  22. Labrecque, G. Diurnal Variations of Pain in Humans. In: Gebhart, GF, Schmidt, RF, editors. Encyclopedia of Pain. Springer, Berlin, Heidelberg, 2013.
  23. Hu S, Gilron I, Singh M, Bhatia A. A scoping review of the diurnal variation in the intensity of neuropathic pain. Pain Medicine. 2022 May;23(5):991-1005.
  24. Yam MF, Loh YC, Tan CS, Khadijah Adam S, Abdul Manan N, Basir R. General pathways of pain sensation and the major neurotransmitters involved in pain regulation. International journal of molecular sciences. 2018 Jul 24;19(8):2164.
  25. Sumizono M, Yoshizato Y, Yamamoto R, Imai T, Tani A, Nakanishi K, Nakakogawa T, Matsuoka T, Matsuzaki R, Tanaka T, Sakakima H. Mechanisms of Neuropathic Pain and Pain-Relieving Effects of Exercise Therapy in a Rat Neuropathic Pain Model. Journal of Pain Research. 2022 Jul 13:1925-38.
  26. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Physical therapy. 2018 May 1;98(5):408-23.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси