Головний редактор– Zafer Altunbezel
Основний внесок – Naomi O’Reilly, Wanda van Niekerk, Ewa Jaraczewska, Kim Jackson та Jess Bell
Хронічний біль є одним із найбільш важких станів для фахівців з реабілітації, які працюють з травмованими людьми. (1) (2)Ефективна стратегія терапії вимагає розуміння різних причин, що сприяють цьому, через багатофакторну природу хронічного болю у травмованих переміщених осіб. Під час складання стратегії терапії слід враховувати особисте та культурне походження людей, яке можна зрозуміти лише за допомогою належного оцінювання болю.(1)
Хоча загальний підхід дуже схожий на звичайну практику, вибір інструментів і методів під час роботи з переміщеними особами залежить від двох чинників:
Незалежно від того, чи є втручання довгостроковим чи коротким, планування стратегії терапії завжди повинно враховувати точку зору пацієнтів. Багато пацієнтів просто хочуть, щоб їх «вилікували» та звільнили від болю, але завжди важливо допомогти пацієнтам втілити їхні бажання та очікування. Таким чином, пацієнти можуть отримати можливість прийняти більш активний стиль подолання проблеми. (3)(4)
Pain and Disability Drivers Model (Модель чинників болю та обмеження життєдіяльності, PDDM) (5) це одна з клінічних концепцій, яка допомагає лікарям ідентифікувати та картографувати фактори, що сприяють оцінці болю. Загальну стратегію терапії та пріоритети можна визначити на основі результатів оцінювання болю. Хоча між окремими людьми можуть бути відмінності, наведені нижче принципи можуть бути орієнтиром у процесі терапії: (6)
Враховуючи високу частоту травматичного досвіду переміщених осіб, існує висока ймовірність того, що існують ноцицептивні фактори, які сприяють виникненню болю у людини,(7) або через пряму фізичну травму, або через неспецифічну декондицію. Важливо забезпечити усунення ноцицептивного болю на ранніх стадіях процесу менеджменту. Крім того, стосунки пацієнта з реабілітаційною командою залежать від ефективної терапії цього болю, оскільки більшість пацієнтів будують свої стосунки насамперед на зменшенні болю. Початковий контроль болю також є хорошим інструментом для залучення пацієнтів, особливо для пацієнтів, які не знайомі з фізичною терапією.
Вибір засобів лікування залежить від різних факторів, таких як клінічна картина, культурні особливості, переконання та очікування, толерантність і прийняття. (8)(9) Також слід враховувати передбачувану тривалість періоду лікування, в якому пацієнт може брати участь. У будь-якому випадку, приймаючи рішення про терапію, слід керуватися наступними принципами:
Мануальна терапія дає можливість детального обстеження та терапії складних фізичних дисфункцій. Це може бути хорошим варіантом для пацієнтів, які мають ноцицептивний біль та інші фізичні дисфункції. Мануальні мобілізації та маніпуляції можна використовувати для хребта та інших суглобів з метою зменшення болю та поліпшення рухів. Втручання на м’яких тканинах можуть бути дуже ефективними для пацієнтів, які страждають від надмірного напруження м’язів або рубців. Проте, мануальні методики можуть бути неприйнятними для деяких пацієнтів через їхнє культурне чи релігійне походження або особисту травматичну історію та страх.(12)
Маніпуляції/мобілізація хребта є ефективними у дорослих у разі гострого, підгострого та хронічного болю в попереку, мігрені і цервікогенного болю голови, цервікогенного запаморочення. Маніпуляції/мобілізація ефективні при деяких захворюваннях суглобів кінцівок, а маніпуляції/мобілізація грудної клітки ефективні при гострому/підгострому болю в шиї.(13)(14)
На початкових етапах терапії пацієнтів, які ще не готові до мануальної терапії або фізичних вправ, можна використовувати різні методи. Деякі пацієнти можуть відмовитися від мануальних втручань на ранніх стадіях через своє культурне походження або травматичні спогади. Спочатку вони можуть очікувати або вірити в більш медичне, просте лікування, з використанням апаратів:
Хоча фізіотерапевтичні методи можуть бути корисними інструментами на початкових етапах, клініцистам слід пам’ятати, що вони не можуть замінити активні підходи в довгостроковій перспективі. Ще один важливий момент полягає в тому, що перед використанням будь-яких методів слід враховувати психологічні чинники та отримати згоду пацієнта. Деякі пацієнти могли зазнати травматичного впливу холоду, тепла або електрики в минулому, і фізіотерапія може викликати небажані психологічні ефекти.(17)
Біль та інші фізичні порушення за відсутності належного лікування в довгостроковій перспективі можуть стати замкненим колом. Така ситуація викликає уникнення страху та відмову від фізичної активності, що призводить до погіршення фізичного та психосоціального благополуччя.(18)(19)(20) Після стабілізації початкових фізичних симптомів у пацієнтів слід вводити наступні терапевтичні вправи та дозовану фізичну активність:(21)(22)
Програма вправ має бути легкою для розуміння та виконання пацієнтами. Кількість вправ, а також їх складність слід регулювати залежно від фізичних можливостей пацієнта, доступного часу та готовності. Бажано вибирати вправи, які вимагають мінімального обладнання, і, якщо необхідно, надавати пацієнтам основні матеріали (наприклад, резистивні стрічки). Пацієнти повинні отримати список та інструкції щодо призначених вправ їхньою мовою, щоб запам’ятовувати та вести щоденники.
Деякі пацієнти можуть бути фізично або психічно не готові до самостійного пересування через важкі фізичні травми або страх перед болем і рухами. Інші можуть пройти хірургічне втручання і звертатися в клініку в післяопераційному періоді, коли повне навантаження ще не є безпечним. З метою захисту або пересування на ранніх етапах можна використовувати деякі допоміжні засоби.
Клініцисти повинні ретельно приймати рішення щодо використання допоміжної та адаптивної підтримки, оскільки це може збільшити залежність пацієнтів. Зовнішня підтримка повинна слугувати лише для забезпечення безпеки та заохочення пацієнтів до фізичної активності протягом заздалегідь визначеного періоду.
Пряма травма нервової системи (вибухи, вогнепальні поранення, катування тощо) і вторинні травми в повсякденному житті (наприклад, травми, пов’язані з роботою) можуть призвести до таких ситуацій, як нейропатичний біль, периферична чутливість, радикулопатія або мієлопатія. Центральна сенсибілізація також може розвинутися через відсутність доступу до належного лікування, розлади психічного здоров’я, соціальні та емоційні чинники.
Оскільки біль є результатом роботи нервової системи, важливо звернути увагу на дисфункції нервової системи у разі хронічних хворобливих станів. Пошкоджені або скомпрометовані нервові тканини, а також дисфункціональна центральна модуляція болю можуть спричинити надзвичайні страждання та, таким чином, погіршити загальне самопочуття людини.
Мануальну терапію можна використовувати як для оцінювання, так і для терапії захворювань опорно-рухового апарату, що призводять до пошкодження нервової тканини. Ці стани можуть охоплювати ушкодження, пов’язані з травмою (наприклад, шрами, що спричиняють тиск на нерви), або вторинні стани (наприклад, дегенеративні захворювання хребта). Мануальні методи, спрямовані на м’які тканини, а також на суглоби, можуть полегшити біль.
Нейродинаміка стосується зв’язку між різними частинами нервової системи та зв’язку нервової системи з опорно-руховим апаратом. Було показано, що нерви рухаються незалежно від інших тканин.(23)
Різноманітні травми можуть негативно вплинути на нейродинаміку і призвести до дисфункції нервової системи. Проникаюче поранення може залишити надмірні рубці та перешкоджати руху нервів, що проходять через цю ділянку. Катування у підвішеному стані можуть спричинити пошкодження сполучної тканини нервів, не завдаючи значного впливу на нервову провідність. Дегенеративні стани хребта можуть викликати корінцеві симптоми.
Нейромобілізація (НМ) ефективна в лікуванні болю в попереку, пов’язаного з нервами, болю в шиї та руці, підошовного болю в п’яті та синдрому тарзального тунелю.(24) Нейронні мобілізації (глайдери та тензери) можуть покращити рух та адаптивність нервових тканин і можуть використовуватися при периферичних нервових дисфункціях.
Градуйовані рухові образи (Graded Motor Imagery, GMI) це новий метод терапії, який використовується для лікування станів хронічного болю. Градуйовані рухові образи є одним з методів терапії з парадигмою «згори вниз», призначеної для терапії хронічного болю. Ця техніка скерована послідовно нормалізувати центральне оброблення інформації для усунення хронічного болю.(26)
Застосування методу градуйованих рухових образів складається з трьох послідовних етапів. На першому етапі пацієнти намагаються уявити праву чи ліву частину тіла у якій є біль. На другій стадії пацієнти уявляють собі болісні для них рухи. На останньому етапі пацієнти виконують вправи з кінцівками, у яких немає болю, перед дзеркалом і, таким чином, надсилають візуальні дані в мозок, ніби вони тренують кінцівку із болем.(27) (28)
Незважаючи на те, що історія методу градуйованих рухових образів відносно коротка, а дослідження GMI тривають, це може бути додатковим компонентом програм терапії у випадку центральної сенсибілізації. (29)
Базова терапія усвідомлення тіла (BBAT) – це втручання фізичної терапії для психічного здоров’я, розроблене в Скандинавії в 1970-х роках. BBAT базується на гіпотезі про відсутність контакту людини з тілом та усвідомлення нею фізичних, психічних і факторів взаємовідносин.(32)(33) Дефіцит контакту може призвести до порушення якості рухів, болю та зниження функцій.(32) BBAT фокусується на якості рухів і на тому, як вони виконуються та переживаються у зв’язку з простором, часом та енергією.(32)(34)(35)
Метою BBAT є підвищення рівня усвідомлення тіла і свідомості рухів, перехід до менших зусиль і кращого функціонування в житті, справах і взаєминах. Програма терапії включає рухи з повсякденного життя: лежання, сидіння, стояння та ходьба. Використання голосу, вправи скеровані на спілкування та масаж також додані в програму. Вільне дихання, рівновага та усвідомленість у всіх вправах є центральними.(36)(35)(37)
Травматичний досвід, а також тривалі нестабільні умови життя переміщених осіб часто призводять до численних супутніх захворювань. Деякі з цих станів можуть сприяти тривалому болю та погіршувати загальне самопочуття.
Травматичний досвід і нестабільні умови життя в зонах бойових дій, в’язницях і поселеннях для переміщених осіб часто можуть призвести до інфекційних і неінфекційних захворювань, а також розладів психічного здоров’я. Супутні захворювання можуть суттєво посилювати хронічний біль і перешкоджати одужанню.
У деяких ситуаціях біологічні та психічні розлади могли не бути належним чином розглянуті до втручання фізичної терапії. Деяким пацієнтам для регулярного відвідування фізичної терапії або демонстрації прихильності терапії може бути недостатньо соціальної стабільності. За наявності індикаторів для залучення інших фахівців слід забезпечити належне скерування та подальше спостереження.
Регулярна фізична активність може покращити різні сфери здоров’я одночасно і повинна бути включена в програми терапії під час роботи з переміщеними особами. (38) Можливі переваги фізичної активності включають
Переміщені особи з хронічним болем часто ведуть малорухливий спосіб життя через уникнення болю та інші психосоціальні чинники та чинники навколишнього середовища. Ця тенденція може вплинути на їх дотримання процесу фізичної терапії, тому її слід уникати.
Для здоров’я та благополуччя Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує принаймні від 150 до 300 хвилин помірної аеробної активності на тиждень (або еквівалентної інтенсивної активності) для всіх дорослих і в середньому 60 хвилин помірної аеробної фізичної активності на день для дітей і підлітків. (38) Будь-яка фізична активність має значення і може здійснюватися як під час роботи, занять спортом і відпочинку, так і при користуванні транспортом (ходьба, їзда на велосипеді, їзда на машині), а також під час виконання повсякденних і домашніх справ. Обрані фізичні навантаження та дозування повинні бути скориговані відповідно до фізичної працездатності людини, а також соціальних та факторів середовища (наприклад, робочий час, умови в житловому приміщенні, фактори, пов’язані з громадою, тощо).(38)
Прості зміни способу життя можуть мати значний вплив на загальне самопочуття в короткостроковій і довгостроковій перспективі. Хронічні проблеми зі здоров’ям, розлади психічного здоров’я та соціальна нестабільність створюють середовище, яке може призвести до розвитку негативних звичок, що можуть посилити вплив супутніх захворювань.(40) При виявленні, наведені нижче звички слід змінити за допомогою належних поведінкових підходів:
Якість сну безпосередньо залежить від інтенсивності болю. Погіршення якості сну збільшує інтенсивність болю, знижує больовий поріг і перешкоджає загоєнню тканин.(41) (42) Розлади сну слід вирішувати із застосуванням мультидисциплінарного підходу, що включає психіатричне лікування, психотерапію та фізичну терапію.(43) (44) Наступні стратегії та поради можуть бути використані в рамках фізіотерапевтичного втручання: (45)(46)
Досвід, коли переміщених осіб навмисно травмують і залишають безпорадними на тривалий час, створює сприятливе середовище для розвитку негативних усвідомлень і емоцій про біль. Брак медичної грамотності, шкідливі культурні переконання та думки про біль можуть спрямовувати людей до негативних стратегій подолання болю.(47)
Некорисні стратегії подолання та негативне сприйняття болю можуть посилити гостроту болю, а також пов’язане з болем обмеження повсякденної життєдіяльності. Ці чинники також негативно впливають на дотримання режиму лікування.
Освіта пацієнтів може бути використана як перше терапевтичне втручання в загальному терапевтичному процесі. Вона заснована на концепції, згідно з якою нове сприйняття і звички часто будуються на основі попередніх уявлень і переконань. Таким чином можна змінити негативні уявлення та емоції, які можуть заважати процесу терапії в майбутньому. Сесія навчання пацієнтів може включати в себе: (48)
Навчальні заняття мають проходити в інтерактивному середовищі. Обсяг інформації та складність мови, що використовується слід ретельно регулювати відповідно до рівня освіти особи, рівня когнітивної стабільності та мотивації до змін.
Психічний та емоційний стрес може спричинити посилення м’язового напруження та посилити відчуття болю. Вправи скеровані на розслаблення можуть використовуватися у вигляді прогресивного м’язового розслаблення, утримання-розслаблення (hold-relax) або реципрокного гальмування. У разі правильного застосування, техніки скеровані на розслаблення є чудовим інструментом для пацієнтів, щоб регулювати свої симптоми та посилювати відчуття контролю.
Усвідомлення зразків дихання та використання діафрагмального дихання є чудовими інструментами, які пацієнти можуть використовувати для саморегуляції емоційного стресу. Рівне та контрольоване діафрагмальне дихання знижує активність симпатичної нервової системи та створює загальне відчуття розслаблення.
Хронічний біль за відсутності належного втручання може призвести до уникнення, внаслідок страху та зниження самоефективності. Деякі стратегії когнітивно-поведінкової терапії можна адаптувати до терапевтичних заходів. Це може включати відкрите спілкування, встановлення завдань, темп діяльності та домашнє завдання.
Деякі інші традиційні та додаткові підходи можуть бути використані в лікуванні хронічного болю, включаючи вправи на заземлення, позитивне мислення, практику усвідомленості та релігійно-духовні практики.
Переміщеним особам часто доводиться стикатися з соціальними проблемами та проблемами навколишнього середовища, зокрема, питаннями засобів до існування, доступу до прав і послуг, юридичними проблемами, проблемами безпеки, дискримінацією та стигматизацією. Якщо не вирішити ці чинники через соціальні служби, вони можуть призвести до значного погіршення загального добробуту.
Фахівці, які працюють з переміщеними особами, повинні завжди знати і вживати необхідних заходів щодо соціальних чинників, які потенційно можуть впливати на процес терапії. . Під час роботи з міждисциплінарними командами соціальні працівники можуть розглядати соціальні чинники. В інших ситуаціях гарною стратегією може бути відображення доступних соціальних ресурсів і створення рекомендацій.
Крім скерування на соціальну роботу, фізичні терапевти за необхідності можуть проводити оцінювання житла та приміщень у громаді. У разі будь-якої проблеми з доступністю можна мобілізувати необхідні ресурси. Сімейна та громадська освіта також можуть бути використані для запобігання стигматизації та сприяння підтримці громади.