Фізичні вправи та активність у менеджменті болю

Вступ(edit|edit source)

Міжнародна асоціація з вивчення болю (The International Association for Study of Pain, IASP) дає таке визначення болю “неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний або схожий на той, що асоціюється з фактичним або потенційним пошкодженням тканин”.(1) У ньому також зазначено, що: “біль завжди суб’єктивний. Кожна людина вчиться застосовувати це слово через досвід, пов’язаний з травмами в ранньому віці”.(1) IASP також стверджує, що “активність, викликана в ноцицепторах і ноцицептивних шляхах подразником, не є болем”.(1)

Для людей, які відчувають біль, первинною реакцією може бути уникнення активності та пошук відпочинку. Однак, фізичні вправи можуть бути важливим методом терапії болю. Існує багато інших додаткових переваг фізичних вправ і регулярної фізичної активності, зокрема:(2)

Фізичні вправи та фізична активність не тільки корисні для здорових людей – вони також мають доведену користь у різних популяціях пацієнтів.(3)(4)(5) Через це деякі автори досліджували ідею, що фізичні вправи діють як ліки.(6)

Гіпоалгезія, спричинена фізичними вправами( edit | edit source )

Гіпоалгезія, спричинена фізичними вправами (exercise induced hypoalgesia, ГФВ) це явище, яке широко вивчалося в літературі, але механізми, що лежать в основі ГФВ, не до кінця зрозумілі.(7) ГФВ характеризується “підвищенням больового порогу і толерантності, а також зниженням оцінки інтенсивності болю під час і після фізичного навантаження”.8)

“Найбільш часто перевіряється гіпотеза щодо ГФВ, згідно з якою фізичні вправи викликають вивільнення ендогенних опіоїдів на периферичних, спинномозкових та/або центральних ділянках: всі вони сприяють модуляції болю.(8) Koltyn та ін.(8) зазначають наступне щодо механізму ендогенних опіоїдів:

  • М’язові скорочення активують А-дельта і С-волокна в скелетних м’язах, стимуляція яких може призвести до активації ендогенної опіоїдної системи
  • Фізичні вправи можуть посилити скорочення бета-ендорфіну в крові у чоловіків
  • Стимуляція периферичних аферентних нейронів може модулювати біль шляхом активації спинальних / супраспинальних інгібіторних механізмів

Однак важливо зазначити, що ранні дослідження ГФВ та опіоїдного механізму були зосереджені на дорослих/тваринах без болю, а дослідження на людях є “неоднозначними”.(7) Існують також приклади “ГФВ, нечутливого до опіоїдних антагоністів”.(7)

  • Ендоканабіноїдна система(7)(8) – стверджується, що фізичні вправи підвищують концентрацію ендоканабіноїдів у сироватці крові, що може сприяти контролю над передачею болю. Також може існувати зв’язок між ендоканабіноїдною та опіоїдною системами, коли активація однієї системи опосередковується іншою.(7)
  • Експерименти на тваринах припускають, що може існувати взаємодія між опіоїдними та серотонінергічними механізмами, що викликають ГФВ (7)

Інші теорії, що лежать в основі ГФВ, детально обговорюються в статті Гіпоалгезія, спричинена фізичними вправами, у популяціях без болю та з хронічним болем: сучасний стан та майбутні напрямки.

Ефекти різних видів вправ у менеджменті болю( edit | edit source )

Контроль болю досягається по-різному за допомогою різних типів вправ. Призначення відповідної інтенсивності та частоти вправ є важливим для досягнення бажаного ефекту гіпоальгезії. Однак було виявлено, що багатьом фізичним терапевтам “не вистачає знань і підготовки, щоб надавати поради щодо фізичної активності та призначати аеробні вправи і тренування з опором людям з м’язово-скелетним болем”(9) У наступних розділах надається деяка інформація про різні види вправ для контролю болю.

Аеробні вправи / тренування на витривалість( edit | edit source )

Вплив аеробних вправ на біль широко висвітлений в літературі. Для того, щоб вправи були ефективними, інтенсивність вправ повинна добре переноситися. Вважається, що аеробні вправи повинні бути спрямовані на великі групи м’язів, включати повторювані м’язові скорочення і підвищувати частоту серцевих скорочень з стану спокою до цільової частоти серцевих скорочень протягом щонайменше 20 хвилин(10) Терапевтичне вікно для аеробних тренувань надзвичайно важливе, оскільки у деяких людей може спостерігатися погіршення симптомів, що є вторинними по відношенню до фізичних навантажень. М’язово-скелетний біль є одним з побічних ефектів фізичних вправ, тому дуже важливо досягти правильного балансу. Недостатня фізична активність не є корисною, але й надмірне навантаження може погіршити симптоми.

Було запропоновано різні навантаження, які можуть призвести до розвитку ГФВ:

  • Hoffman та ін.(10) fвиявили, що 30 хвилин тренування на біговій доріжці при 75% від VO2max призводять до значного зниження оцінки болю. Однак вони виявили, що не було ніяких значних змін при 10 хвилинах тренування на біговій доріжці з 75% VO2max або 30 хвилинах при 50% VO2max.
  • Огляд Koltyn(11) показав, що гіпоальгезія постійно виникає після високоінтенсивних вправ, особливо при навантаженні 200 Вт і вище. Вона також виникає при виконанні вправ на рівні від 65 до 75% від VO2max. Koltyn(11) зазначає, що результати не були переконливими, коли в якості критерію призначення використовували відсоток від максимальної частоти серцевих скорочень або коли суб’єктам дозволяли самостійно обирати інтенсивність вправ.

Вправи з опором/силові тренування( edit | edit source )

У 1998 році Koltyn і Arbogast(12) виявили, що один сеанс вправ з опором призводить до гіпоалергічної реакції. Заняття тривало 45 хвилин. Вправи передбачали жим лежачи, жим ногами, підтягування та розгинання рук. Використовувалися наступні параметри: 3 підходи по 10 повторень при 75% від максимуму 1 повторення .(12)

Хоча ГФВ має визначений центральний механізм, також було виявлено, що реакція EIH є більшою у частині тіла, що виконує вправи, ніж у частині тіла, що не виконує вправи.(13) Vaegter та ін.(13) попросили учасників виконати два ізометричних скорочення домінуючих біцепсів плеча і квадрицепсів при 30% і 60% від максимального добровільного скорочення. Вони виявили, що ізометричне скорочення цих м’язів високої інтенсивності має більший локальний ефект EIH, ніж скорочення низької інтенсивності.

Інформація про специфічні стани( edit | edit source )

Терапевтичні вправи є основним немедикаментозним методом терапії хронічного болю в шиї, хронічного болю попереку, комплексного регіонального больового синдрому, фіброміалгії, остеоартриту та інших подібних больових синдромів, що не припиняються(14)(15)

O’Leary та ін.(16) повідомляють про негайну локальну механічну гіпоаглезивну реакцію під час виконання спеціальних вправ для шийного відділу хребта в осіб, які страждали від болю в шиї протягом щонайменше 3 місяців. Вправи складалися з (1) краніо-цервікального згинання з 10-секундним напруженням у 10 повтореннях з 10-секундною перервою між ними та (2) вправ на витривалість згинання шийного відділу хребта з підняттям голови в положенні лежачи на спині, 3 підходи по 10 повторень з максимальною кількістю 12 повторень з 30-секундним відпочинком між підходами (кожне повторення тривало 3 секунди з 2-секундним інтервалом між повтореннями)(16)

Системний огляд, проведений Hayden та ін.,(17) показав, що контрольовані фізичні вправи, які складаються з вправ, спрямованих на розтягування та зміцнення, і які розроблені індивідуально, зменшують біль та поліпшують функцію у разі хронічного неспецифічного болю в спині.

Martin та ін.(18) розробили програму вправ, яка за короткий термін показала себе як ефективний метод лікування фіброміалгії. Ця програма вправ охоплювала аеробні тренування, вправи на гнучкість і силові тренування.

Несприятливі наслідки фізичних вправ( edit | edit source )

Якщо розглядати фізичні вправи як ліки, як і інші ліки, то вони можуть мати несприятливі наслідки.

Зазвичай вважається, що фізичні вправи призводять до пошкодження міофібрил і вивільнення таких речовин, як лактат, які забезпечують ноцицептивний вплив у відповідь на фізичні навантаження. Таким чином, існує ризик загострення симптомів після фізичних навантажень. Фізичні вправи вважаються фізичним стресором, і відомо, що вони активують стресову реакцію в нейроендокринній системі. Тому клініцисти повинні бути обережними, призначаючи вправи людям з болем.(8) Застосування фізичного навантаження в невеликих кількостях з адекватним періодом відпочинку-відновлення може бути оптимальним, тоді як надмірне навантаження може підвищити больову чутливість.19)

Фізична активність( edit | edit source )

Відомо, що постільний режим і нерухомість більше двох днів мають негативний вплив.(10) Фізичні вправи, такі як тайцзи і йога, можуть призвести до значного поліпшення контролю/профілактики болю. Давня практика тайцзи є ефективним втручанням у разі остеоартриту, болю в попереку та фіброміалгії.(12) Йога, яка практикується з 500-200 років до нашої ери, вважається ефективною допоміжною терапією хронічного болю в попереку.(16) Регулярна фізична активність допомагає запобігти скутості суглобів, напруженості м’язів і поліпшує циркуляцію крові. Інші види фізичної активності, такі як плавання та ходьба, також можуть бути ефективними для зменшення болю та поліпшення функцій. Дослідження Ickmans та ін.(20) підкреслює важливу роль реабілітаційних програм у довгостроковому менеджменті людей з хронічним болем.

Висновок(edit|edit source)

Призначаючи фізичні вправи для менеджменту болю, важливо, щоб ми:

  1. Розуміли параметри (тобто режим, частоту, тривалість, інтенсивність) терапевтичних вправ для полегшення болю.
  2. Пояснювали, як змінювати параметри вправ залежно від больового синдрому, віку, психосоціальних чинників і стану здоров’я пацієнта.
  3. Усвідомлювали значення застосування додаткових методів терапії для вирішення проблем, пов’язаних з призначенням фізичних вправ (наприклад, біопсихосоціальна, поведінка уникання через страх, катастрофізація, когнітивно-поведінкова терапія).
  4. Розуміти важливість навчання пацієнта при призначенні терапевтичних вправ ( зокрема, концепції мотивації, темпу) для підвищення загальної ефективності терапії та прихильності до неї.

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 International Association for the Study of Pain (IASP). Making a definition of pain work for us. Available from: https://www.iasp-pain.org/publications/relief-news/article/definition-pain/ (accessed 17 January 2023).
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Benefits of Physical Activity. Available from https://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/pa-health/index.htm (accessed 17 January 2023).
  3. D’Ascenzi F, Anselmi F, Fiorentini C, Mannucci R, Bonifazi M, Mondillo S. The benefits of exercise in cancer patients and the criteria for exercise prescription in cardio-oncology. Eur J Prev Cardiol. 2019 Oct 6:2047487319874900.
  4. Kim Y, Lai B, Mehta T, Thirumalai M, Padalabalanarayanan S, Rimmer JH, Motl RW. Exercise training guidelines for multiple sclerosis, stroke, and Parkinson disease: rapid review and synthesis. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Jul;98(7):613-21.
  5. Maestroni L, Read P, Bishop C, Papadopoulos K, Suchomel TJ, Comfort P, Turner A. The benefits of strength training on musculoskeletal system health: practical applications for interdisciplinary care. Sports Med. 2020 Aug;50(8):1431-50.
  6. Vina J, Sanchis‐Gomar F, Martinez‐Bello V, Gomez‐Cabrera MC. Exercise acts as a drug; the pharmacological benefits of exercise. British journal of pharmacology. 2012 Sep 1;167(1):1-2.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, Hasenbring MI, Koltyn K, et al. Exercise-induced hypoalgesia in pain-free and chronic pain populations: state of the art and future directions. J Pain. 2019 Nov;20(11):1249-66.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Koltyn KF, Brellenthin AG, Cook DB, Sehgal N, Hillard C. Mechanisms of exercise-induced hypoalgesia. The Journal of Pain. 2014 Dec 31;15(12):1294-304.
  9. Barton CJ, King MG, Dascombe B, Taylor NF, de Oliveira Silva D, Holden S, Goff AJ, Takarangi K, Shields N. Many physiotherapists lack preparedness to prescribe physical activity and exercise to people with musculoskeletal pain: a multi-national survey. Physical Therapy in Sport. 2021 May 1;49:98-105.
  10. 10.0 10.1 10.2 Gloth MJ & Matesi AM. Physical therapy and exercise in pain management. Clinics in Geriatric Medicine. 2001. 17(3): 525-535.
  11. 11.0 11.1 Koltyn KF. Exercise-induced hypoalgesia and intensity of exercise. Sports Med. 2002;32(8):477-87.
  12. 12.0 12.1 12.2 Koltyn KF, Arbogast RW. Perception of pain after resistance exercise. British journal of sports medicine. 1998 Mar 1;32(1):20-4.
  13. 13.0 13.1 Vaegter HB, Handberg G, Graven-Nielsen T. Similarities between exercise-induced hypoalgesia and conditioned pain modulation in humans. PAIN®. 2014 Jan 31;155(1):158-67.
  14. Zampogna B, Papalia R, Papalia GF, Campi S, Vasta S, Vorini F, Fossati C, Torre G, Denaro V. The role of physical activity as conservative treatment for hip and knee osteoarthritis in older people: a systematic review and meta-analysis. Journal of clinical medicine. 2020 Apr 18;9(4):1167.
  15. Skou ST, Roos EM. Physical therapy for patients with knee and hip osteoarthritis: supervised, active treatment is current best practice. Clin Exp Rheumatol. 2019 Sep 1;37(suppl 120):112-7.
  16. 16.0 16.1 16.2 O’Leary S, Falla D, Hodges PW, Jull G, Vicenzino B. Specific therapeutic exercise of the neck induces immediate local hypoalgesia. The Journal of Pain. 2007 Nov 30;8(11):832-9.
  17. Thorén P, Floras JS, Hoffmann P, Seals DR. Endorphins and exercise: physiological mechanisms and clinical implications. Medicine & science in sports & exercise. 1990 Aug. 22(4): 417-428
  18. Koltyn KF, Brellenthin AG, Cook DB, Sehgal N, Hillard C. Mechanisms of exercise-induced hypoalgesia. The Journal of Pain. 2014 Dec 31;15(12):1294-304.
  19. Niemeijer A, Lund H, Stafne SN, Ipsen T, Goldschmidt CL, Jørgensen CT, Juhl CB. Adverse events of exercise therapy in randomised controlled trials: a systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine. 2020 Sep 1;54(18):1073-80.
  20. Ickmans K, Voogt L, Nijs J. Rehabilitation Succeeds Where Technology and Pharmacology Failed: Effective Treatment of Persistent Pain across the Lifespan. J Clin Med. 2019 Nov 21;8(12):2042.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси