Неврологічний скринінг

АвторNaomi O’Reilly

Основний внесокNaomi O’Reilly and Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Багато фахівців з реабілітації у всьому світі зараз беруть на себе роль першого контакту. Це означає, що вони можуть бути першими працівниками охорони здоров’я, які оцінюють пацієнта з порушеннями функцій і структур організму. Тому дуже важливо, щоб фахівці з реабілітації розпізнавали елементи суб’єктивної та об’єктивної оцінки, які можуть вказувати на серйозну патологію, ураження нервової системи або будь-який інший “потенційний ризик серйозних несприятливих станів”.(1)

Неврологічний скринінг – це “швидке сканування”, яке з практикою можна проводити швидко, щоб виключити або виявити симптоми, які можуть свідчити про неврологічне ураження. Ці симптоми можуть поширюватися з однієї частини тіла на іншу. Неврологічний скринінг завжди вважався важливим елементом оцінки для забезпечення безпечної практики. Зазвичай використовується для оцінки цілісності нервової системи та визначення неврологічних функцій пацієнта.(2) Аномальний результат неврологічного скринінгу може вимагати подальшого дослідження і подальшого скерування до вузькопрофільних спеціалістів.(2)

Мета(edit|edit source)

Клініцисти використовують неврологічний скринінг як інструмент диференціальної діагностики, щоб допомогти виявити змінені соматосенсорні та моторні нервові функції, які можуть виключити або підтвердити порушення нервової системи, а також як інструмент для моніторингу змін соматосенсорної та моторної функції під час втручання.

Основна мета неврологічного скринінгу – допомогти клініцисту визначити, чи будь-яке виявлене порушення нервової системи спричинене центральною або периферичною нервовою системою, а також локалізувати порушення в чутливих верхніх або нижніх моторних нейронах.

  • Сенсорні нейрони: Надсилають сигнали назад до головного мозку через спинний мозок
  • Верхні мотонейрони: Починаються в корі головного мозку і прямують вниз до стовбура мозку або спинного мозку
  • Нижні мотонейрони: Починаються в спинному мозку і виходять назовні, щоб іннервувати м’язи(3)

Щоб освіжити свої знання з нейроанатомії, дивіться Вступ до нейроанатомії. Щоб переглянути своє розуміння моторних нейронів, дивіться розділ “Моторний нейрон“.

Показання до призначення(edit|edit source)

Неврологічне обстеження є найбільш доцільним при наявності червоних прапорців або якщо у пацієнта спостерігаються будь-які з наведених нижче симптомів:

  • травма голови або хребта
  • головні болі
  • запаморочення
  • судоми
  • нечіткість або двоїння в очах
  • втрата нюху
  • порушення слуху
  • порушення мовлення
  • тремтіння
  • зміна балансу
  • зміна координації
  • зміни у відчуттях
  • м’язова слабкість
  • корінцеві ознаки
  • оніміння або поколювання в руках та/або ногах
  • зміни в роботі кишківника та сечового міхура
  • подарунки з аномальними візерунками
  • змінений психічний стан; сплутаність свідомості, втрата пам’яті, зниження когнітивних функцій або повідомлення про зміни в поведінці(4)

Принципи неврологічного скринінгу( редагувати | редагувати джерело )

Під час проведення неврологічного скринінгу важливо пам’ятати про мету обстеження (тобто локалізувати ураження певних структур нервової системи).(5)

  • Поясніть процес: Коротко поясніть пацієнту, що ви проведете низку тестів, які допоможуть вам визначити, звідки можуть бути симптоми. Поясніть і продемонструйте, що ви будете робити, і покажіть їм будь-які пристрої або обладнання, які ви будете використовувати, наприклад, неврологічний молоток. Це гарантує, що пацієнт розуміє, що ви робите, і може зменшити будь-який страх або занепокоєння.
  • Правильне позиціонування: Належним чином оголіть ділянку, що підлягає обстеженню, і загорніть пацієнта, якщо це необхідно. Переконайтеся, що пацієнту комфортно, він добре захищений і розслаблений. Ділянка, що оцінюється, повинна займати таке положення, щоб забезпечити повний і безперешкодний рух. Положення тестування будуть відрізнятися залежно від того, який елемент неврологічного скринінгу ви виконуєте. Обміркуйте свій підхід, щоб мінімізувати зміну положення під час процесу.
  • Навички процедури: Переконайтеся, що ви розвинули хороші навички процедури для кожного неврологічного обстеження, яке є частиною скринінгу, включаючи підготовку та налаштування, безпеку, знання та прийняття рішень, комунікацію та комфорт. Використовуйте послідовний підхід у своїй оцінці, щоб підвищити надійність і достовірність.(6)
  • Інтерпретація результатів: Результати неврологічного скринінгу зважуються разом для виявлення ураження, яке може бути високоспецифічним (наприклад, аномалії чутливості в одному дерматомі) або дифузним, як при нервово-м’язових захворюваннях. Інтерпретуючи свої результати, враховуйте наступне:(7)
    • симетрія: дотримуйтесь симетрії з обох сторон; як правило, одна сторона тіла слугує контролем для іншої.
    • визначте, чи свідчать ваші результати скринінгу про ураження периферичної нервової системи, центральної нервової системи чи обох. Враховуйте також, чи є одиничне ураження, чи має місце мультифокальний процес.
    • локалізація: встановіть місце ураження.

Незважаючи на те, що неврологічний скринінг надає важливу діагностичну інформацію і може мати безпосередній вплив на прийняття управлінських рішень, часто існують значні відмінності в тому, що входить в неврологічне обстеження, залежно від ознак і симптомів, виявлених під час обстеження. У наступних розділах розглядаються ключові компоненти неврологічного скринінгу.

Оцінка рефлексів( редагувати | відредагувати джерело )

Рефлекс – це автоматичний і майже миттєвий мимовільний рух органу або частини тіла у відповідь на подразник. Цей рух відбувається без свідомої думки завдяки рефлекторній дузі.(8) Рефлекторна дуга – це нейронний шлях, який опосередковує або контролює рефлекторну реакцію організму. Рефлекторні дуги реагують на імпульс до того, як він досягне мозку.(9)

Рефлекси – це внутрішні системи організму, що відповідають за підтримання гомеостазу, і при правильному виконанні та інтерпретації є найбільш об’єктивним тестом в рамках неврологічного скринінгу, що дозволяє локалізувати ураження певних структур нервової системи. Рефлекси можна розділити на чотири групи:(8)(10)

  1. Поверхневі рефлекси: Викликаються погладжуванням шкіри або слизових оболонок
  2. Глибокі сухожильні рефлекси: Викликаються подразненням м’язів розтягуванням
  3. Вісцеральні рефлекси: Рефлекси, які ініціюються у внутрішніх органах і передаються через вегетативні нерви(11)
  4. Патологічні рефлекси: Повернення до примітивних реакцій, що свідчить про втрату кіркового гальмування

Хоча всі категорії рефлексів надають багато інформації для локалізації порушень у певних структурах нервової системи, ця сторінка присвячена найпоширенішим рефлексам, які використовуються під час неврологічного обстеження.

Щоб дізнатися більше про рефлекси та тестування рефлексів, дивіться розділ Рефлекси.(12)

Поверхневі рефлекси( редагувати | відредагувати джерело )

Поверхневі рефлекси, також відомі як шкірні рефлекси, зазвичай викликаються погладжуванням шкіри або слизових оболонок.(10)

У таблиці 1 наведено найпоширеніші поверхневі рефлекси, що використовуються в неврологічному скринінгу.

Таблиця 1. Огляд основних поверхневих рефлексів, що використовуються в неврологічному скринінгу(4)(13)
Рефлекс Нервова система Сегментарна іннервація Опис дії Нормальна рефлекторна реакція
Підошовний рефлекс Великогомілкова кістка S1-2 Удар підошвою стопи Підошовне згинання пальців ніг
Анальний рефлекс Пудендаль S4-5 Погладьте перианальну область або введіть палець у рукавичці в пряму кишку Скорочення анального сфінктера

Глибокі сухожильні рефлекси( редагувати | відредагувати джерело )

Глибокі сухожильні рефлекси, також відомі як сухожильний ривок, є найпоширенішими рефлексами, які перевіряються під час неврологічного скринінгу. Глибокі сухожильні рефлекси – це рефлекси розтягування, опосередковані нервово-м’язовими веретенами в м’язах, які оцінюють аферентні нерви, синаптичні зв’язки в спинному мозку, рухові нерви та низхідні рухові шляхи. Тестування рефлексу розтягування м’язів надає клініцисту прямий спосіб оцінки периферичної нервової системи та непрямий спосіб обстеження центральної нервової системи, щоб визначити, чи є ураження верхніх або нижніх моторних нейронів.(13)

Ураження нижніх рухових нейронів = зниження або відсутність рефлексу (гіпорефлексія) через пошкодження альфа-мотонейронів, які спричиняють скорочення м’язів

Ураження верхнього мотонейрона = посилення рефлексу (гіперрефлексія) через зниження низхідного гальмування

Одностороння відсутність означає порушення на рівні периферичного нерва або корінця

Відсутність відповіді вказує на повне ураження десь уздовж нервового шляху або в самому м’язі

Процедура тестування:

  • Неврологічний молоточок використовується для оцінки цілісності рефлекторної дуги розтягування певного нервового корінця.
  • Пацієнт повинен перебувати в розслабленому положенні, а м’язи – у стані спокою.
  • Клініцист пальпує сухожилля, щоб визначити точку контакту для неврологічного молоточка.
  • Вільно тримаючи неврологічний молоточок і дозволяючи імпульсу вільно розгойдувати його, клінгічний фахівець швидко наносить удар по сухожиллю. Це спричиняє невелике швидке розтягнення і повинно викликати рефлекторну реакцію.

Рисунок 1. Маневр Jendrassick

Якщо пацієнту важко розслабитися під час тестування рефлексів, можна також виконати маневр Jendrassik (див. рис. 1). Це полегшує активність спинного мозку та акцентує увагу на мінімально активному рефлексі. Ці маневри в першу чергу підвищують чутливість м’язових веретен і зменшують гальмування центральної нервової системи. Це, в свою чергу, посилює або перебільшує рефлекс і полегшує експерту побачити рефлекс. Приклади маневрів jendrassik включають

  • стискати зуби
  • зводити коліна разом
  • зчіпляти пальці і пробувати розвести їх у сторони

У таблиці 2 наведено найпоширеніші глибокі сухожильні рефлекси в неврологічному скринінгу.

Таблиця 2. Огляд ключових глибоких сухожильних рефлексів, що використовуються в неврологічному скринінгу(4)(10)(13)
Рефлекс Нервова система Сегментарна іннервація Опис дії Нормальна рефлекторна реакція
Двоголового м’язу М’язово-шкірний C5-6 Постукайте по сухожиллю біцепса Скорочення біцепса
Brachioradialis Променевий нерв C5-6 Торкніться плечопроменевого сухожилля або просто дистальніше м’язово-сухожильного з’єднання Згинання ліктя та/або пронація передпліччя
Триголового м’язу Променевий нерв C7-8 Торкніться дистальної частини трицепса над остьовим відростком Розгинання ліктя
Колінний (колінна чашечка) Стегновий L2-4 Доторкніться до сухожилля надколінка Розгинання ніг
Ахіллове сухожилля Великогомілкова кістка S1-2 Торкніться ахіллового сухожилля Підошовне згинання стопи

Для оцінки глибоких сухожильних рефлексів і характеристики рефлексу розтягування використовується 5-бальна шкала (див. Таблицю 3). При інтерпретації рефлексів фахівець повинен враховувати як те, що є нормальним для пацієнта, так і симетрію. Порівняння рефлексів в одній частині тіла з іншою набагато важливіше, ніж абсолютна оцінка рефлексу. Найбільш важливим є порівняння між відповідними рефлексами праворуч і ліворуч, де навіть ледь помітна асиметрія може бути значущою. Багато екзаменаторів можуть доповнювати шкалу, використовуючи + або – для позначення проміжних оцінок.(7)

Таблиця 3. Шкала оцінювання глибоких сухожильних рефлексів(14)
Оцінка Характеристика рефлексу Підозра на ураження
0 Рефлекс відсутній Нижнього моторного нейрону
1 Дещо знижена або потребує посилення Нижнього моторного нейрону
2 Середній показник Ніяких пошкоджень.
3 Швидше, ніж в середньому Верхнього мотонейрону
4 Дуже жвавий з клонусом Верхнього мотонейрону

Патологічні рефлекси( редагувати | відредагувати джерело )

Примітивні рефлекси вважаються типовими для немовлят, поки вони не інтегруються і не зникають. Примітивні рефлекси є патологічними, якщо їх виявляють у дорослих, оскільки вони вказують на основні проблеми з нервовою системою. Патологічні рефлекси є зворотними до примітивних реакцій і вказують на втрату коркового гальмування. Найпоширеніші патологічні рефлекси, що перевіряються під час неврологічного скринінгу, наведені в Таблиці 4. Позитивні результати вказують на ураження верхнього моторного нейрона.

Таблиця 4. Огляд основних патологічних рефлексів, що використовуються в неврологічному скринінгу(4)(10)(15)
Рефлекс Патологія Опис дії Реакції
Симптом Гофмана Ураження пірамідного тракту Клацання дистальною фалангою вказівного пальця Приведення та протиставлення великого пальця та легке згинання пальців
Симптом Бабінського Ураження пірамідного тракту Погладжуйте підошовну поверхню стопи від п’яти до великого пальця, починаючи з латеральної сторони і переходячи на медіальну сторону біля кулі стопи. Розгинання великого пальця ноги
Клонус рефлекс Ураження пірамідного тракту Сильне і швидке тильне згинання стопи, утримуючи ногу під підколінною ямкою. Більше трьох мимовільних ударів або тривале швидке згинання та розгинання стопи

Оцінка чутливості( редагувати | редагувати джерело )

Оцінка чутливості зазвичай використовується для оцінки функціональності нервової системи. Це насамперед суб’єктивне обстеження, яке вимагає від пацієнта уважності та готовності до співпраці, щоб він міг дати достовірні суб’єктивні враження від різних подразників. Для проведення оцінки чутливості клініцисти повинні розуміти дерматоми та чутливі ділянки іннервації периферичних шкірних нервів.

  • Периферичні шкірні нерви передають шкірні відчуття через свої шкірні гілки, що простягаються в стовбур.
  • Кожен спинномозковий нерв живить певну ділянку шкіри, що створює дерматомну картину втрати чутливості для кожного нерва.
  • Клініцисти повинні вміти диференціювати дерматом (нервовий корінець) від сенсорного розподілу периферичного нерва.

Дослідження периферичної шкірної іннервації над дерматомами необхідне лише тоді, коли на це вказує анамнез. Хоча остаточний діагноз не може бути поставлений лише за допомогою тестування чутливості, воно залишається важливим інструментом, який допомагає локалізувати порушення.(16)

Ключова відмінність Дерматома від периферичної іннервації шкірних нервів

  • Дерматом – це ділянка шкіри, яка іннервується одним спинномозковим нервом.
  • Периферична шкірна іннервація – це ділянка шкіри, яка іннервується певним шкірним нервом.

Основні модальності, які повинні бути включені в базовий неврологічний скринінг, включають легкий дотик, глибокий дотик або тиск, температуру, біль і пропріоцепцію.

Щоб дізнатися більше про чутливість та сенсорні шляхи, див. розділ Чутливість.

Дерматоми(edit|edit source)

Дерматоми – це ділянки шкіри, які іннервуються аферентними нервовими волокнами від спинного корінця певного нервового корінця.

На практиці зазвичай використовують кілька дерматомних карт, зокрема карту Ферстера, карту Кігана і Гаррета, які є загальновизнаними і часто застосовуються в реабілітаційних установах. Незважаючи на свою цінність, існують деякі докази того, що сучасні дерматомні карти є неточними і ґрунтуються на недосконалих дослідженнях.(17) (16) Крім того, дерматоми значно відрізняються між картами і навіть між окремими особами, і часто спостерігається перекриття між дерматомами.(18) Підтримуйте послідовність у вашому підході до тестування дерматом:

  • визначте, яку дерматомну карту ви збираєтеся використовувати
  • послідовно використовуйте це у всіх своїх тестах
  • повідомляйте іншим працівникам охорони здоров’я про те, яку карту ви використовували

Зазвичай анамнез визначає, чи потрібне обстеження дерматомів. Під час тестування пацієнта просять вказати будь-яку зону зміненої чутливості, а також її межі. Обстеження повинно зосереджуватися на області, визначеній в анамнезі, а не на кожному дерматомі. Кожна сторона повинна бути протестована (двостороннє тестування чутливості), і тестування повинно проводитися за стандартною процедурою.(18)

  • Для тестування чутливості зазвичай використовується легкий дотик. Однак останні дані свідчать про те, що при підозрі на периферичну нейропатію для первинного дерматомного тестування слід використовувати циркулярний голкопробний тест. Після цього слід провести пробу температурою в ділянці максимального болю, якщо тестуколом (pin-pick) є нормальним. Це оцінює функцію дрібних волокон.(19)
  • Рухаються від дистальної до проксимальної частини вздовж довгих осей кінцівок і піднімаються вертикально по обидва боки тулуба.
  • Якщо є повідомлення про втрату чутливості, оцінку слід починати з центру зони максимального порушення і просуватися до нормальної зони, щоб визначити межі зони зміненої чутливості.
  • Якщо виявлено зону підвищеної чутливості, як правило, гіпералгезії, обстеження слід проводити у зворотному напрямку, починаючи з нормальної зони і просуваючись до зони підвищеної чутливості.
  • Bender та ін.(19) припускають, що ви можете краще диференціювати дерматом від периферичної іннервації, використовуючи кругову схему, а не просто точкове тестування, оскільки це охоплює більшість дерматомів і територій периферичної іннервації. Подивіться наступні відео про нижні та верхні кінцівки, щоб побачити, як проводити кругове тестування… Вони також пропонують використовувати зіркоподібний шаблон, щоб краще окреслити втрату чутливості. Подивіться це відео про розмежування за допомогою зірки тут.
  • Пацієнти підтверджують впізнавані відчуття: легкі дотики, укол, температурні тощо.

Більше про дерматоми можна прочитати тут.

Оцінка моторики( редагувати | редагувати джерело )

При проведенні обстеженн моторики важливо пам’ятати, що слабкість може бути наслідком ураження в будь-якій точці нервової системи, включаючи півкулі головного мозку, стовбур мозку, спинний мозок, клітини переднього рогу, нервовий корінець(міотом), периферичні нерви, нервово-м’язові з’єднання або м’язи. Оцінка моторики зазвичай включає мануальне м’язове тестування референтних м’язів. Це може бути доповнено функціональною оцінкою та виявленням ділянок м’язової атрофії. Однак важливо зазначити, що мануальне тестування цих м’язів зазвичай не дозволяє диференціювати ураження нервового корінця або дистального відділу нервового стовбура.(19)

Міотоми(edit|edit source)

Міотоми являють собою групу м’язів, які іннервуються одним конкретним нервовим корінцем. По суті, міотоми є моторним еквівалентом дерматомів. Тестування міотомів проводиться за допомогою мануального м’язового тестування – це тестування тривалого ізометричного скорочення певної групи м’язів. У таблиці 5 показано, які рухи найсильніше асоціюються з кожним міотомом.

Таблиця 5. Міотоми
Нервовий корінець Рух верхніх кінцівок Нервовий корінець Рух нижніх кінцівок
C2 Згинання шиї (20) L2 Згинання стегна
C3 Розгинання шиї (20) L3 Розгинання коліна
C4 Елевація плечей L4 Тильне згинання гомілковостопного суглоба
C5 Відведення плеча L5 Розгинання великого пальця на нозі
C6 Згинання ліктя S1 Розгинання гомілковостопного суглоба
C7 Розгинання ліктя S2 Згинання коліна (20)
C8 Розгинання великого пальця S3-4 Анальне мигання (20)
T1 Відведення пальців

Bender та ін.(19) рекомендують проводити подальші дослідження, якщо виявлено слабкість при міотомічному тестуванні, щоб встановити, чи відповідає ця слабкість ураженню нервового корінця або дистального відділу нервового стовбура. Наприклад, слабкість довгого розгинача кисті може бути спричинена ураженням нервового корінця С8 або променевого нерва. У цьому прикладі, щоб допомогти клінічному аналізу, фахівець протестує м’яз променевого нерва, який не іннервується нервовим корінцем С8 (наприклад, плечопроменевий м’яз), а потім протестує м’яз, який іннервується нервовим корінцем С8, але не променевим нервом (наприклад, відвідний м’яз мізинця).(19)

Висновок(edit|edit source)

Це основні елементи, які слід враховувати при проведенні базового неврологічного скринінгу. Ці тести відображають функцію різних відділів центральної та периферичної нервової системи і, якщо їх оцінювання систематичне і логічне, можуть надати нам інформацію про цілісність нервової системи і вказати, яка ділянка нервової системи порушена.

Результати неврологічного скринінгу збираються разом для анатомічної ідентифікації ураження, яке може бути дифузним (наприклад, нервово-м’язові захворювання) або високоспецифічним (наприклад, аномальні відчуття в одному дерматомі через стиснення або пошкодження певного спинномозкового нерва). Виконуючи оцінювання, будь ласка, пам’ятайте про наступне:

  • Результати кожного тесту необхідно інтерпретувати в контексті інших результатів.
  • Розглянемо симетрію з боку в бік: одна сторона тіла слугує контролем для іншої.
  • Визначте, чи стосується порушення периферичної нервової системи, центральної нервової системи або обох.
  • Встановіть місце пошкодження.
  • Ретельно вимірюйте неврологічний дефіцит, щоб переконатися, що ви об’єктивно відстежуєте зміни з плином часу.

Нам не обов’язково проводити кожну з цих оцінок. Враховуйте історію хвороби пацієнта, включаючи механізм травми, ознаки та симптоми, а також клінічні міркування при прийнятті рішення про те, коли і що оцінювати.

Посилання (edit|edit source)

  1. Taylor A, Mourad F, Kerry R, Hutting N. A guide to cranial nerve testing for musculoskeletal clinicians. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2021 Nov 2;29(6):376-90.
  2. 2.0 2.1 Shahrokhi M, Asuncion RM. Neurologic exam. InStatPearls (Internet) 2022 Jan 20. StatPearls Publishing.
  3. Zayia LC, Tadi P. Neuroanatomy, Motor Neuron. InStatPearls. StatPearls Publishing.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554616/ (accessed 20.12.2020) (Accessed on 23/06/2023)
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Magee D. Orthopaedic Physical Assessment WB Saunders. pg. 2002;478:483-631.
  5. Lees A J, Hurwitz B. Testing the reflexes BMJ 2019; 366 :l4830 doi:10.1136/bmj.l4830
  6. Sattelmayer, K.M., Jagadamma, K.C., Sattelmayer, F., Hilfiker, R. and Baer, G., 2020. The assessment of procedural skills in physiotherapy education: a measurement study using the Rasch model. Archives of physiotherapy, 10(1), pp.1-11. Vancouver
  7. 7.0 7.1 Gelb D. The Detailed Neurologic Examination in Adults. UpToDate; Waltham MA. 2012 Apr.
  8. 8.0 8.1 Shibasaki, Hiroshi, and Mark Hallett, ‘Tendon Reflexes and Pathological Reflexes’, The Neurologic Examination: Scientific Basis for Clinical Diagnosis, 1 edn (New York, 2016; online edn, Oxford Academic, 1 Aug. 2016), https://doi.org/10.1093/med/9780190240974.003.0017, accessed 19 June 2023.
  9. Britannica, The Editors of Encyclopaedia. “Reflex Arc”. Encyclopedia Britannica, 13 Feb. 2022, https://www.britannica.com/science/reflex-arc. Accessed 20 June 2023.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Greenly LW. An Overview of Normal and Pathological Reflexes. Journal of Chiropractic Medicine. 2003;2(4):165.
  11. “Visceral reflex.” Merriam-Webster.com Medical Dictionary, Merriam-Webster, https://www.merriam-webster.com/medical/visceral%20reflex. Accessed 23 Jul. 2023.
  12. Rodriguez-Beato FY, De Jesus O. Physiology, Deep Tendon Reflexes.
  13. 13.0 13.1 13.2 Dutton M. Dutton’s Orthopaedic examination, evaluation, and intervention. (No Title). 2012.
  14. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., Hoffman, R. M., & Soriano, R. P. (2021). Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking (13th ed.). Wolters Kluwer Health: Philadelphia.
  15. Zimmerman B, Hubbard JB. Clonus. (Updated 2023 Mar 22). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534862/
  16. 16.0 16.1 Downs MB, Laporte C. Conflicting dermatome maps: educational and clinical implications. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2011 Jun;41(6):427-34.
  17. Lee MW, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Australasian Musculoskeletal Medicine. 2013 Jun;18(1):14-22.
  18. 18.0 18.1 Apok V, Gurusinghe NT, Mitchell JD, Emsley HC. Dermatomes and dogma. Practical neurology. 2011 Apr 1;11(2):100-5.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 Bender C, Dove L, Schmid AB. Does your bedside neurological examination for suspected peripheral neuropathies measure up?. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2023 Mar;53(3):107-12.
  20. 20,0 20,1 20,2 20,3 Magee, David. J (2006). “3”. Orthopaedic Physical Assessment (4th ed.). St. Louis: Elsevier. pp. 121–181


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси