Міркування щодо психічного здоров’я при церебральному паралічі

АвторEwa Jaraczewska на основі курсу Pradeep Gunarathne

Основний внесокEwa Jaraczewska та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Церебральний параліч (ЦП) – це довічний стан, який впливає на рухову функцію, комунікацію та повсякденну життєдіяльність. Хоча фізичні аспекти церебрального паралічу широко визнані, його вплив на психічне здоров’я може залишатися непоміченим.(1) Люди з церебральним паралічем мають підвищений ризик психічних розладів, таких як тривожність,(2) депресія та посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Чинники, які можуть сприяти виникненню проблем з психічним здоров’ям у людей з ЦП, включають біологічні фактори та фактори середовища, а також прогресування порушень опорно-рухового апарату і зміни в психологічному та соціальному розвитку.(3)

Невилікувані проблеми з психічним здоров’ям можуть вплинути на участь у соціальній активності та успішність у навчанні чи роботі. Тому скринінг на психічні розлади повинен бути невід’ємною частиною обстеження дітей з церебральним паралічем.(4) Мультидисциплінарний підхід до науково обґрунтованих програм терапії та реабілітації з перспективою на все життя для вирішення проблем психічного здоров’я у людей з ЦП має важливе значення.(3) У цій статті обговорюється вплив проблем психічного здоров’я на людей з церебральним паралічем та представлені науково обґрунтовані втручання, які допомагають вирішити ці проблеми..

Визначення(edit|edit source)

Дитячий церебральний параліч( edit | edit source )

Не існує загальноприйнятого визначення ЦП, а також єдиного методу класифікації порушень, пов’язаних з церебральним паралічем.(5) У 2005 році було прийнято наступне визначення. Це переглянута версія визначення Bax 1964 року:

“Церебральний параліч описує групу постійних порушень розвитку рухів і постави, що призводять до обмеження активності, і пояснюється непрогресуючими порушеннями, які виникли в мозку плода або немовляти, що розвивається.” Рухові розлади при ЦП часто супроводжуються порушеннями відчуття, сприйняття, пізнання, комунікації, поведінки, епілепсією та вторинними проблемами опорно-рухового апарату”.(5)

Психічне здоров’я( edit | edit source )

Психічне здоров’я – це “стан благополуччя, в якому людина реалізує свої здібності, може справлятися зі звичайними життєвими стресами, продуктивно і плідно працювати і робити свій внесок у розвиток суспільства”.(6)

“Психічне здоров’я – це динамічний стан внутрішньої рівноваги, який дозволяє людині використовувати свої здібності в гармонії з універсальними цінностями суспільства. Базові когнітивні та соціальні навички; здатність розпізнавати, виражати та модулювати власні емоції, а також співпереживати іншим; гнучкість і здатність справлятися з несприятливими життєвими подіями та виконувати соціальні ролі; гармонійні стосунки між тілом і розумом є важливими складовими психічного здоров’я, які різною мірою сприяють стану внутрішньої рівноваги”.(7)

Розлади психічного здоров’я( редагувати | редагувати джерело )

“Психічний розлад – це клінічно значуще порушення в пізнанні, емоційній регуляції або поведінці людини. Зазвичай це пов’язано з дистрессом або порушенням у важливих сферах функціонування”.(8)

Приклади розладів психічного здоров’я в дитячому та підлітковому віці включають

Епідеміологія(edit|edit source)

  • Розлади аутистичного спектру в 2,5 рази частіше зустрічаються у дітей з церебральним паралічем порівняно з контрольною групою(4)
  • Тривожні або афективні розлади в 2,7 рази частіше зустрічаються у дітей з церебральним паралічем (4)дівчатка вдвічі частіше страждають від тривоги(2)
  • Діти з церебральним синдромом вдвічі частіше хворіють на СДУГ(4)
  • П’ятикратне зростання психічних розладів у дітей з ЦП(9)
  • Спостерігається значне зростання емоційних розладів у дітей з церебральним паралічем у віці від семи до одинадцяти років(9)
  • Довготривала непрацездатність у підлітків тісно корелює з депресивними та тривожними симптомами(10)
  • Підлітки з обмеженнями життєдіяльності мають нижчі показники самооцінки, задоволеності зовнішністю, академічної компетентності та соціального прийняття порівняно з підлітками без обмежень життєдіяльності.(10)
  • Поширеність проблем з психічним здоров’ям залишається високою протягом усього дитинства і в дорослому віці
  • Існує значний збіг симптомів психічного здоров’я та психіатричних розладів у дітей з церебральним паралічем(11)

Чинники, що призводять до порушень психічного здоров’я при церебральному паралічі( редагувати | відредагувати джерело )

Фізичні обмеження( edit | edit source )

Емоційний дистрес, тривога та депресія у дітей та підлітків з ЦП можуть розвиватися внаслідок фізичних обмежень.(1) Фізичні обмеження можуть обмежувати фізичну активність, що підвищує ризик депресії.(12) Фізичне обмеження життєдіяльності також пов’язано з субклінічними проблемами психічного здоров’я, такими як симптоми депресії та тривоги.(13)

Фактори, які можуть обмежувати або негативно впливати на участь у фізичній активності дітей з церебральним паралічем, включають в себе наступні:

  • нервово-м’язова дисфункція, м’язова слабкість і підвищена потреба в кисні під час фізичних навантажень(14)
  • часті госпіталізації та операції

Більше того, діти з церебральним паралічем можуть відчувати значне зниження мобільності в міру дорослішання.

Біль(edit|edit source)

Біль, який відчувають діти з церебральним паралічем, може посилювати тривожність і депресивні розлади:

  • м’язово-скелетний біль асоціюється з проблемами психічного здоров’я та нижчою якістю життя, пов’язаною зі здоров’ям (HRQL).(15) – оцінка HRQL повинна стати невід’ємною частиною клінічного візиту, оскільки вона може виявити біль і проблеми з психічним здоров’ям(15)
  • хронічний біль, спричинений м’язовою спастикою, контрактурою суглобів та іншими супутніми проблемами, може суттєво впливати на психічний стан дитини та призводити до тривоги, депресії та порушень сну(1)
  • біль негативно впливає на фізичну активність і сон у педіатричній популяції
  • нижча якість життя, поведінкові та емоційні проблеми, а також інші розлади психічного здоров’я у дітей з церебральним паралічем пов’язані з болем(16)
  • було запропоновано менеджмент болю як клінічний пріоритет, оскільки біль може мати “суттєвий вплив на фізичний та психічний стан здоров’я” дітей з ЦП.(14) Менеджмент болю може включати фармакологічне лікування, психологічні втручання, фізичну терапію, масаж, термотерапію, гідротерапію, навчання, релаксацію/дихання та вправи.(17)(18)(19)

Комунікація(edit|edit source)

Комунікативні проблеми можна визначити як “відсутність мовлення, труднощі з вимовою або повільне мовлення”.(9):

  • близько 55% дітей з церебральним паралічем мають труднощі у спілкуванні віч-на-віч.(20) Ці труднощі можуть включати
    • дизартрія: “є наслідком порушень швидкості, сили, точності, діапазону, тону або тривалості, необхідних для контролю мовлення”.(21) Особи зі зниженою розбірливістю мовлення (зустрічається у 21% – 36% дітей з ЦП)(22)
    • нездатність говорити (зустрічається у 19%-32% дітей з ЦП)(23)
  • Труднощі у вираженні емоцій і потреб через проблеми з комунікацією можуть призвести до фрустрації та емоційного розладу у дітей з ЦП(1)
  • проблеми з комунікацією можуть обмежувати участь і задоволення від соціальних і рекреаційних заходів для людей з ЦП, що може серйозно вплинути на якість життя і самооцінку.(24)
  • Мовленнєві труднощі можуть заважати дітям з церебральним паралічем вербально висловлювати проблеми, які вони переживають. Крім того, близько 50% дітей з церебральним паралічем мають проблеми з навчанням, і це може затьмарювати або маскувати їхні проблеми з психічним здоров’ям.(25)

Участь(edit|edit source)

МКФ-ДП визначає участь як “залучення до життєвих ситуацій”.(26) Це важливий результат для здоров’я.(27) Ключові “життєві ситуації” включають шкільне життя, активність сім’ї та групи однолітків, а також участь у роботі та дозвіллі.(27)

Участь і психічне здоров’я дітей та підлітків церебральним паралічем мають пов’язані між собою. Приклади нижче демонструють цей зв’язок:

  • діти з церебральним паралічем у віці від 8 до 12 років менше беруть участь у повсякденній активності, ніж діти в “загальній популяції”(27)
  • діти з церебральним паралічем мають низький рівень соціальної активності та взаємовідносин, що може сприяти погіршенню психічного здоров’я(27)
  • підлітки з церебральним паралічем, як правило, рідше займаються організованим спортом
  • соціальні фактори, такі як труднощі в дружбі та віктимізація від булінгу, пов’язані з вищою частотою розладів психічного здоров’я у дітей з церебральним паралічем(28)

Сексуальний розвиток( редагувати | відредагувати джерело )

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, сексуальність є “центральним аспектом людського буття”,(29) а сексуальне здоров’я – це “стан фізичного, емоційного, психічного та соціального благополуччя, пов’язаного із сексуальністю; це не просто відсутність хвороб, дисфункцій або фізичних вад”.(29) Знайомства та секс є частиною стосунків з однолітками та соціальними відносинами. Будь-яка затримка у знайомстві, фізичні та емоційні труднощі під час сексу негативно впливають на стосунки з однолітками та соціальні стосунки підлітків з церебральним паралічем.(30)

Можливо, ви захочете переглянути це відео, щоб почути, як Наташа розповідає про своє життяз церебральним паралічем та про своє психічне здоров’я:

(31)

Ознаки та симптоми психічних розладів при церебральному паралічі( редагувати | редагувати джерело )

Загальні ознаки психічних розладів у дітей та підлітків з церебральним паралічем включають зміни в поведінці, такі як підвищена дратівливість, відхід від соціальної взаємодії, надмірне занепокоєння або страх, труднощі з концентрацією уваги, зміни в режимі харчування або сну, втрата інтересу до активності, якою вони колись захоплювалися, і регрес у комунікативних навичках.(1)

Ознаки, на які слід звернути увагу при підозрі на депресію, тривогу та страх у дітей з церебральним паралічем, є наступними:(1)

Депресія:

  • постійний смуток
  • відсутність інтересу до активності
  • зміни апетиту та ваги
  • відчуття безнадійності

Тривога:

  • надмірне занепокоєння
  • неспокій
  • м’язова напруга
  • уникати ситуацій, які викликають тривогу

Страх:

  • звільнення
  • панічні атаки
  • регрес у вікових етапах розвитку

Проблеми психічного здоров’я у батьків дітей з церебральним паралічем( редагувати | редагувати джерело )

Батьки та опікуни можуть самі мати проблеми з психічним здоров’ям, коли вони намагаються впоратися з викликами, пов’язаними з вихованням дитини з церебральним паралічем. Депресія і тривога частіше виникають у батьків дітей з церебральним паралічем, ніж у батьків дітей без церебрального паралічу або інших захворювань.(32)

Чинники ризику ( редагувати | редагувати джерело )

Були визначені наступні чинники ризику виникнення проблем з психічним здоров’ям у батьків дітей з церебральним паралічем:(33)

  • рівень незалежності в моторному функціонуванні дитини – тяжкість порушень моторного функціонування позитивно пов’язана з психічним здоров’ям батьків
  • погані батьківські стратегії подолання труднощів
  • низька самооцінка батьків
  • високе навантаження по догляду
  • низька соціальна підтримка з боку батьків
  • незадоволеність батьків розголошенням діагнозу
  • клінічні, громадські та соціальні фактори в період раннього та середнього дитинства

Виклики, з якими стикаються батьки дитини з церебральним паралічем, є соціальними та психоемоційними.(32) До них відносяться проблеми щоденного догляду (мають додаткові батьківські обов’язки, такі як допомога в повсякденному житті та пересуванні, менеджмент сім’ї та розуміння функціональних можливостей дітей), внутрішні виклики (сум, пов’язаний з діагнозом і зміною батьківських очікувань, проблемами психічного здоров’я та досягненнями), і соціальні виклики (пильна увага як до батьків дитини з обмеженнями життєдіяльності, відсутність автономії та неможливість реалізувати свої професійні цілі).(32)

Визнання цих викликів і надання ресурсів та підтримки може покращити загальне психічне здоров’я сім’ї.(1)

Оцінювання(edit|edit source)

Проблеми з психічним здоров’ям у дітей з церебральним паралічем слід виявляти та лікувати якомога раніше. Рутинний догляд за дитиною з церебральним паралічем повинен бути однаково зосереджений на оцінці рухових порушень і психічного здоров’я.(34) Не існує єдиного ефективного інструменту для визначення наявності проблем з психічним здоров’ям у дітей або молодих людей з ЦП, але в різних дослідженнях були виявлені наступні інструменти:

  • Опитувальник здоров’я дитини (Child Health Questionnaire /CHQ)(35)
  • Опитувальник сильних сторін і труднощів (Strengths and Difficulties Questionnaire/SDQ): короткий скринінговий опитувальник для виявлення проблем психічного здоров’я. Інструмент з 25 пунктів включає версію для самозвіту, батьківського звіту та звіту вчителя.(36) Однак було виявлено, що SDQ виявив менше 50% осіб зі специфічними фобіями, тривогою розлуки та розладами харчової поведінки.(37)
  • Скринінг на розлади, пов’язані з дитячою тривогою (SCARED/Screen for Child Anxiety Related Disorders ) – це опитувальник з 41 пункту, який використовується для скринінгу тривожних розладів у дітей.(2)

Мультидисциплінарний підхід до терапії( редагувати | редагувати джерело )

Психічні розлади у дітей та підлітків з церебральним паралічем не можна недооцінювати і необхідно виявляти, оскільки вони можуть перешкоджати інтеграції дитини в суспільство. Мультидисциплінарна команда експертів повинна застосовувати цілісний підхід до оцінки та догляду за цими людьми:

  • найбільш комплексний підхід може бути забезпечений у школі дитини через її природне, інклюзивне середовище: це “звичне місце зустрічей для більшості дітей, що забезпечує більш доступне та комфортне місце для отримання учнями послуг з охорони психічного здоров’я, ніж лікарняні або громадські заклади охорони психічного здоров’я”.(38)
  • до складу спеціалізованої команди, яка займається проблемами психічного здоров’я дітей з церебральним паралічем, повинні входити шкільні консультанти та психологи, за підтримки терапевта мови та мовлення, вихователя, ерготерапевта та фізичного терапевта
  • діти з церебральним паралічем часто стають мішенню для булінгу. Важливо розпізнавати червоні прапорці, що вказують на наявність переслідувань, і вирішувати ці проблеми на ранній стадії(39)
  • превентивні стратегії, які спрямовані на симптоми психічного та фізичного здоров’я під час переходу дитини до молодого дорослого віку, можуть допомогти зменшити вплив соціальних та психологічних факторів на здоров’я та благополуччя під час періоду розвитку.(3)

Будь ласка, врахуйте наступні рекомендації:(1)

  • використовуйте просту мову, адаптовану до рівня розуміння людини
  • включайте невербальні сигнали, такі як жести, міміка та пристрої доповненої комунікації, щоб покращити комунікацію та допомогти дітям висловлювати свої думки та почуття
  • використовуйте активне слухання, щоб дитина відчувала, що її чують і розуміють – знайдіть час, щоб уважно вислухати і відповісти співчутливо, щоб сприяти формуванню почуття довіри і взаєморозуміння
  • включайте стратегії менеджменту болю у плани лікування – це може значно покращити психічний стан дітей з церебральним паралічем, що призведе до зниження тривожності, покращення режиму сну та підвищення загальної якості життя.
  • надавайте емоційну підтримку людям з церебральним паралічем та їхнім родинам

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Gunarathne P. Mental Health Considerations With Cerebral Palsy Course. Plus, 2024.
  2. 2.0 2.1 2.2 McMahon J, Harvey A, Reid SM, May T, Antolovich G. Anxiety in children and adolescents with cerebral palsy. J Paediatr Child Health. 2020 Aug;56(8):1194-1200.
  3. 3,0 3,1 3,2 Sienko SE. An exploratory study investigating the multidimensional factors impacting the health and well-being of young adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2018 Mar;40(6):660-666.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Rackauskaite G, Bilenberg N, Uldall P, Bech BH, Østergaard J. Prevalence of mental disorders in children and adolescents with cerebral palsy: Danish nationwide follow-up study. Eur J Paediatr Neurol. 2020 Jul;27:98-103.
  5. 5.0 5.1 The Definition and Classification of Cerebral Palsy. Dev Med Child Neurol. 2007 Feb;49(s109):1-44.
  6. World Health Organization. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice (Summary Report) Geneva: World Health Organization; 2004.
  7. Galderisi S, Heinz A, Kastrup M, Beezhold J, Sartorius N. Toward a new definition of mental health. World Psychiatry. 2015 Jun;14(2):231-3.
  8. Mental disorders. World Health Organization 2022. Available from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders (last access 23.12.2023)
  9. 9.0 9.1 9.2 Bjorgaas HM, Elgen IB, Hysing M. Trajectories of psychiatric disorders in a cohort of children with cerebral palsy across four years. Disabil Health J. 2021 Jan;14(1):100992.
  10. 10.0 10.1 Helseth S, Abebe DS, Andenæs R. Mental health problems among individuals with persistent health challenges from adolescence to young adulthood: a population-based longitudinal study in Norway. BMC Public Health. 2016 Sep 15;16:983.
  11. Bjorgaas HM, Elgen I, Boe T, Hysing M. Mental health in children with cerebral palsy: does screening capture the complexity? ScientificWorldJournal. 2013 Apr 3;2013:468402.
  12. Mammen G, Faulkner G. Physical activity and the prevention of depression: a systematic review of prospective studies. Am J Prev Med 2013; 45: 649–57.
  13. Lal S, Tremblay S, Starcevic D, Mauger-Lavigne M, Anaby D. Mental health problems among adolescents and young adults with childhood-onset physical disabilities: A scoping review. Front Rehabil Sci. 2022 Sep 6;3:904586.
  14. 14.0 14.1 Whitney DG, Warschausky SA, Peterson MD. Mental health disorders and physical risk factors in children with cerebral palsy: a cross-sectional study. Dev Med Child Neurol. 2019 May;61(5):579-585.
  15. 15.0 15.1 Ramstad K, Jahnsen R, Skjeldal OH, Diseth TH. Mental health, health-related quality of life and recurrent musculoskeletal pain in children with cerebral palsy 8-18 years old. Disabil Rehabil. 2012;34(19):1589-95.
  16. Riquelme I, Sabater-Gárriz Á, Montoya P. Pain and Communication in Children with Cerebral Palsy: Influence on Parents’ Perception of Family Impact and Healthcare Satisfaction. Children (Basel). 2021 Jan 27;8(2):87.
  17. Ostojic K, Paget S, Kyriagis M, Morrow A. Acute and chronic pain in children and adolescents with cerebral palsy: prevalence, interference, and management. Arch Phys Med Rehabil. 2020 Feb;101(2):213-219.
  18. McKinnon CT, White JH, Morgan PE, Antolovich GC, Clancy CH, Fahey MC, Harvey AR. The lived experience of chronic pain and dyskinesia in children and adolescents with cerebral palsy. BMC Pediatr. 2020 Mar 17;20(1):125.
  19. Ostojic K, Sharp NL, Paget SP, Morrow AM. Lived experiences of pain in children and young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2022 Mar;64(3):364-371.
  20. Pennington L, Dave M, Rudd J, Hidecker MJC, Caynes K, Pearce MS. Communication disorders in young children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2020 Oct;62(10):1161-1169.
  21. Jayaraman DK, M Das J. Dysarthria. (Updated 2023 Jun 5). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK592453/
  22. Zhang JY, Oskoui M, Shevell M. A population-based study of communication impairment in cerebral palsy. J Child Neurol. 2015 Mar;30(3):277-84.
  23. Nordberg A, Miniscalco C, Lohmander A, Himmelmann K. Speech problems affect more than one in two children with cerebral palsy: Swedish population-based study. Acta Paediatr. 2013 Feb;102(2):161-6.
  24. Whitney DG, Peterson MD, Warschausky SA. Mental health disorders, participation, and bullying in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2019 Aug;61(8):937-942.
  25. Oakes L. Why is mental health being overlooked in those with cerebral palsy? HSR Psychology 2019. Available from https://hsrpsychology.co.uk/blog/why-is-mental-health-being-overlooked-in-those-with-cerebral-palsy/ (last access 26.12.2023)
  26. WHO. International classification of functioning, disability and health. Children and youth version 2007.
  27. 27.0 27.1 27.2 27.3 Michelsen SI, Flachs EM, Damsgaard MT, Parkes J, Parkinson K, Rapp M, Arnaud C, Nystrand M, Colver A, Fauconnier J, Dickinson HO, Marcelli M, Uldall P. European study of frequency of participation of adolescents with and without cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol. 2014 May;18(3):282-94.
  28. Whitney DG, Peterson MD, Warschausky SA. Mental health disorders, participation, and bullying in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2019 Aug;61(8):937-942.
  29. 29.0 29.1 Defining sexual health. World Health Organisation. Available from https://www.who.int/teams/sexual-and-reproductive-health-and-research/key-areas-of-work/sexual-health/defining-sexual-health (last access 27.12.2023)
  30. Power R, Heanoy E, Das MC, Karim T, Muhit M, Badawi N, Khandaker G. The Sexual and Reproductive Health of Adolescents with Cerebral Palsy in Rural Bangladesh: A Qualitative Analysis. Arch Sex Behav. 2023 May;52(4):1689-1700.
  31. headspaceAustralia. Mental Health & Disabilities – Natasha’s Story. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=FnTaKgQ0Mzs (last accessed 28/12/2023)
  32. 32.0 32.1 32.2 Guimarães A, Pereira A, Oliveira A, Lopes S, Nunes AR, Zanatta C, Rosário P. Parenting in Cerebral Palsy: Understanding the Perceived Challenges and Needs Faced by Parents of Elementary School Children. Int J Environ Res Public Health. 2023 Feb 21;20(5):3811.
  33. Sivaratnam C, Devenish B, Howells K, Chellew T, Reynolds K, Rinehart N. (2021) Risk factors for mental health difficulties in parents of children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychologist 2021; 25 (1): 1-18.
  34. National Guideline Alliance (UK). Cerebral palsy in under 25s: assessment and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2017 Jan. (NICE Guideline, No. 62.) 24, Assessment of mental health problems.Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK533247/ (last access 27.12.2023)
  35. McCullough N, Parkes J. Use of the child health questionnaire in children with cerebral palsy: a systematic review and evaluation of the psychometric properties. Journal of pediatric psychology. 2008 Jan 1;33(1):80-90.
  36. Bjorgaas HM, Elgen IB, Hysing M. Mental Health in Pre-Adolescents with Cerebral Palsy: Exploring the Strengths and Difficulties Questionnaire as a Screening Tool in a Follow-Up Study including Multi-Informants. Children (Basel). 2022 Jul 6;9(7):1009.
  37. Goodman R, Renfrew D, Mullick M. Predicting type of psychiatric disorder from Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) scores in child mental health clinics in London and Dhaka. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2000 Jun;9(2):129-34.
  38. Atkins MS, Hoagwood KE, Kutash K, Seidman E. Toward the integration of education and mental health in schools. Adm Policy Ment Health. 2010 Mar;37(1-2):40-7.
  39. Cantero MJ, Medinilla EE, Martínez AC, Gutiérrez SG. Comprehensive approach to children with cerebral palsy. Anales de Pediatría (English Edition). 2021 Oct 1;95(4):276-e1.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси