Оцінювання та втручання у фізичній терапії при низькофункціональному церебральному паралічі

Автор Jess Bell на основі курсу Dana Mather
Найліпші учасникиJess Bell та Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Церебральний параліч (ЦП) – це гетерогенне, непрогресуюче нейромоторне порушення в незрілому мозку, яке впливає на рух і поставу.(1) Первинні порушення, пов’язані з церебральним паралічем, включають спастичність, слабкість, зниження моторного контролю та рухову дисфункцію.(2) Церебральний параліч також може призвести до ряду вторинних захворювань опорно-рухового апарату, які також можуть вплинути на функціональні можливості.(2)

Діти з церебральним паралічем проявляють себе по-різному. Їх мобільність варіюється від ходьби без допоміжних засобів до постійного використання крісла колісного.(3) Існують різні діагностичні підтипи, які пов’язані з типом та розподілом моторних функцій.

Форми церебрального паралічу:(3) (4)

  • Спастичний церебральний параліч
    • найпоширеніша форма і найкраще піддається лікуванню(5)
    • Існує п’ять типів спастичного церебрального паралічу:(3)
      • диплегія – уражені або обидві руки, або обидві ноги (найчастіше уражені обидві ноги)
      • геміплегія або геміпарез – уражені кінцівки з однієї сторони тіла
      • квадриплегія або квадрипарез – уражені всі чотири кінцівки
      • моноплегія – уражена лише одна кінцівка (вкрай рідко)
      • триплегія – уражені три кінцівки
  • Дискінетичний церебральний параліч(6)(7)
    • передбачає пошкодження базальних гангліїв
    • у дітей порушений контроль рухів, м’язовий тонус і координація
  • Атаксичний церебральний параліч(8)(9)
    • найменш поширена форма ЦП
    • у дітей спостерігається некоординованість цілеспрямованих рухів

Перебіг церебрального паралічу може бути одностороннім або двостороннім.

Для отримання додаткової інформації про форми церебрального паралічу, будь ласка, дивіться: Етіологія та патологія церебрального паралічу.

Система класифікації великих моторних функцій (GMFCS)( редагувати | редагувати джерело )

Система класифікації великих моторних функції (GMFCS) – це валідизована та надійна система, яка класифікує дітей з церебральним паралічем у віці від 2 до 18 років на основі їхніх великих моторних функцій.(10)

Це 5-бальна порядкова шкала(11) яка описує самостійні рухи дитини та використання допоміжних засобів для пересування.(3)

Має наступні рівні:(3)(12)

  • Рівень I: може ходити без обмежень
  • Рівень II: може ходити з обмеженнями (наприклад, обмеження рівноваги, витривалості)
  • Рівень III: може ходити за допомогою засобу пересування що тримає у руках (може використовувати додаткову підтримку, наприклад, колісний транспортний засіб, для подолання довших відстаней, на відкритому повітрі)
  • IV рівень: самообслуговування обмежене – може пересуватися в кріслі колісному з ручним керуванням або користуватися засобами пересування з електроприводом
  • Рівень V: транспортування у кріслі колісному з ручним керуванням

Reid та ін.(13) зазначають, що дитині, віднесеній до рівня V, буде важко досягти довільного контролю рухів, а контроль голови/тулуба у неї порушений у багатьох положеннях.

Ця стаття присвячена деяким ключовим інсттрументам оцінювання у фізичній терапії дітей з GMFCS 5-го рівня та пропонує деякі ідеї щодо втручань. Для отримання інформації про оцінювання та менеджмент у фізичній терапії при високофункціональному церебральному паралічі, будь ласка, дивіться: Оцінювання та втручання у фізичній терапії при високофункціональному церебральному паралічі.

Оцінювання(edit|edit source)

Фізичне обстеження дитини з церебральним паралічем має бути систематичним.(1) Під час клінічного обстеження ми хочемо зрозуміти історію хвороби, хірургічного втручання, прийому ліків та розвитку кожної дитини, основні проблеми дитини/осіб, які її доглядають, а також когнітивний та поведінковий статус дитини, функціональну мобільність, умови сім’ї та середовища, а також будь-які допоміжні засоби.(14)

Тут обговорюються загальні показники результатів, які використовуються для оцінювання дітей з церекбральним паралічем, а нижче розглядаються ключові частини оцінювання у фізичній терапії.

Амплітуда рухів ( edit | edit source )

Важливо оцінити діапазон рухів в неураженому та ураженому суглобах, завжди порівнюючи сторони. Більше інформації про проведення оцінки амплітуди рухів можна знайти тут.

М’язова сила( редагувати | відредагувати джерело )

Діти з церебральним паралічем часто мають слабкість, тому дуже важливо оцінювати їхню силу. Щоб дізнатися про оцінку сили, див. розділ: Оцінка м’язової сили.

Довжина м’язів( edit | edit source )

Довжина м’язів – це здатність м’язів, що перетинають суглоб або суглоби, подовжуватися, що дозволяє суглобу або суглобам рухатися в межах доступного діапазону рухів.(15)(16) Здатність м’язів до подовження має важливе значення для функціональної активності,(17) і на неї можуть впливати зміни м’язового тонусу. Для отримання додаткової інформації про довжину м’язів, будь ласка, дивіться: Оцінка довжини м’язів.

М’язовий тонус( редагувати | редагувати джерело )

Ключові визначення, пов’язані з м’язовим тонусом:

  • Спастичність: “клінічний феномен, при якому м’язи надмірно реагують на пасивне розтягнення через відсутність супраспінального гальмування, і (це) клінічно проявляється як підвищення тонусу залежне від швидкості”.(1)
  • Гіпотонія: “патологічна недостатність м’язового тонусу”.(1)
  • Спастичність і гіпотонію необхідно розглядати разом, оскільки обидва ці явища сприяють дисбалансу навколо суглобів і м’язовому дисбалансу.(1)

“М’язовий тонус – це складний і динамічний стан, що виникає внаслідок ієрархічного та зворотнього анатомічного зв’язку”.(18)

Традиційні визначення включають: “напруга в розслабленому м’язі”(18) або “опір, який відчуває обстежуваний під час пасивного розтягування суглоба, коли м’язи перебувають у стані спокою”.(18) Ці визначення мають деякі неточності, але, як зазначають Ganguly та ін., тонус – це, по суті, “механізм моторного контролю, в якому потужність збалансована внутрішньо”.(18)

Діти з церебральним паралічем часто мають змінений м’язовий тонус, тому він є ключовим компонентом оцінювання. Модифікована шкала Ашворта є “найбільш універсальним клінічним інструментом”, який використовується для оцінки підвищення м’язового тонусу.(19)

Оцінка м’язового тонусу за допомогою модифікованої шкали Ашворта:(20)

  • Пацієнт лежить на спині
  • М’яз, який в першу чергу бере участь у згинанні суглоба, знаходиться в стані максимального згинання і пасивно переміщується до максимального розгинання протягом однієї секунди.
  • М’яз, який в першу чергу бере участь у розгинанні суглоба, розміщується в стані максимального розгинання і пасивно переміщується до максимального згинання протягом однієї секунди.

За модифікованою шкалою Ашворта бали підраховуються наступним чином:

Модифікована шкала Ашворта(19)
o “Немає підвищення м’язового тонусу”
1 “Незначне підвищення м’язового тонусу, з фіксацією та відпусканням або мінімальним опором в кінці діапазону рухів, коли уражена частина (частини) рухається в згинанні або розгинанні”
1+ “Незначне підвищення м’язового тонусу, що проявляється у вигляді фіксації, з подальшим мінімальним опором протягом решти (менше половини) амплітуди руху”
2 “Помітне підвищення м’язового тонусу на більшій частині діапазону рухів, але уражена частина (частини) все ще легко рухається”
3 “Значне підвищення м’язового тонусу, пасивні рухи ускладнені”
4 “Уражена частина (частини) фіксована при згинанні або розгинанні”

Інші шкали, що використовуються для оцінки тонусу, включають шкалу Тардьє та модифіковану шкалу Тардьє.

Контроль кульшового суглоба( редагувати | редагувати джерело )

Вивих стегна, підвивих та інші пов’язані з ним проблеми часто зустрічаються у дітей з церебральним паралічем.(14) Nokak та ін.(21) звернули увагу, що у кожної третьої дитини, яка перебуває у середовищі з високим рівнем ресурсів, спостерігається прогресуюче зміщення стегна, пов’язане з ЦП. Тому, якщо під час огляду дитина скаржиться на біль у стегні, важливо перевірити її стегна і направити на подальше обстеження.

“Існують докази середньої якості та сильні рекомендації щодо використання комплексних практик спостереження за кульшовим суглобом для полегшення раннього виявлення та менеджменту зміщення кульшового суглоба”.(21)

До них відносяться специфічні тести кульшового суглоба:

  • Тест Барлоу
    • має на меті виявити вивих стегна шляхом приведення стегна з м’яким зусиллям назад(22)
  • Тест Ортолані
    • має на меті вправлення вивихнутого стегна шляхом відведення стегна з м’яким зусиллям назад(22)
    • позитивний симптом Ортолані = відчутне клацання(14)
  • Симптом Галеацці(14)
    • дитина знаходиться в положенні лежачи, зігнувши стегна і коліна та поставивши стопи рівно на поверхню
    • терапевт порівнює висоту колін
    • позитивний симптом Галеацці = одне коліно вище за інше
    • це свідчить про нестабільність, вивих або переднє зміщення кульшової западини знизу

Позиціонування(edit|edit source)

Діти з церебральним паралічем часто потребують зовнішньої постуральної підтримки в різних положеннях для покращення участі та запобігання вторинним ускладненням.(23) Оцінюючи положення, розгляньте наступні питання:(23)

  • Чи симетрична положення дитини?
  • Чи добре вирівняна дитина?
  • Чи комфортно дитині?
  • Дитина стабільна, але може рухатися?

Зверніть увагу, що положення слід часто змінювати, щоб запобігти появі зон тиску, скутості та контрактур, а також дати дитині можливість відчути рухи в різних положеннях.

Для отримання додаткової інформації про позиціонування, будь ласка, дивіться: Позиціонування дитини з церебральним паралічем.

Втручання(edit|edit source)

При виборі втручання для дітей з церебральним паралічем слід обирати активні втручання (наприклад, активні рухи, а не пасивне розтягування). Втручання повинні бути орієнтовані на цілі та завдання, а також бути веселими та цікавими.(14)

Діти найкраще навчаються в середовищі, яке забезпечує відкриття, дослідження та гру.(24) Гра часто включається в реабілітацію дітей, оскільки вона надає їм можливість вивчати своє тіло і навколишнє середовище. Гра також підтримує різні сфери розвитку, включаючи моторну, соціально-емоційну, мовну, пізнавальну та адаптивну поведінку.(25) Щоб дізнатися більше про терапевтичну гру для дітей з високим рівнем GMFCS, будь ласка, дивіться: Терапевтична гра для дітей з важкими порушеннями.

Позиціонування(edit|edit source)

Для того, щоб допомогти дітям з церебрпальним паралічем підтримувати стабільну, симетричну позу в положенні лежачи, сидячи або стоячи, використовується цілий ряд засобів.(23)

Лежачи: прагніть до різноманітних положень (лежачи на спині, на боці, на животі) і заохочуйте дітей вільно рухатися. Інвентар може включати подушки, клини, поролонові рулони та рушники.(23)

Сидіння: Важливо вибрати правильний стілець і пристосувати його до потреб дитини. Це допоможе їм підтримувати стабільну, симетричну позу сидячи, з вільними руками для гри, прийому їжі, спілкування та навчання.(23) Використання адаптивного сидіння може допомогти дитині розвинути рухові навички, полегшити рухливість рук і кистей, самостійний прийом їжі, візуальне сканування і відстеження, а також зменшити потребу в допомозі з боку доглядачів.(26) Як показано на зображеннях нижче, існує багато різних варіантів адаптивних сидінь.

При виборі сидіння зазвичай рекомендують керуватися наступними рекомендаціями:(27)

  • ноги стоять на підлозі
  • гомілковостопні суглоби зігнуті до 90 градусів
  • коліна зігнуті на 90 градусів
  • стегна зігнуті на 90 градусів
  • стегна добре розташовані у глибині крісла
  • якщо це можливо, обидві руки зручно лежать на столі, не змушуючи плечі піднімати / знизувати плечима

Крісла колісні: повинні бути пристосовані для забезпечення комфорту. Крісла колісні можуть бути адаптовані за допомогою подушок, регулювання нахилу, нахилу назад, підйомних підніжок, підйому сидінь і опор для спини/тулуба.(28)

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Адаптивне сидіння для дітей.

Стоячи: має ряд переваг для дітей, які не ходять самостійно, в тому числі:(29)

  • покращення мінеральної щільності кісткової тканини
  • поліпшення роботи кишківника
  • підвищення незалежності, участі та соціальної функції

Доведено, що відсутність можливості самостійно стояти підвищує ризик вивихів стегна, остеопенії та контрактур нижніх кінцівок. Стояння також може впливати на стан шлунково-кишкового тракту та дихальних шляхів.(30) Використання вертикалізаторів пов’язане зі зменшенням болю, контрактур і вивихів стегна.(31)

Типи вертикалізаторів включають в себе наступні:

  • вертикалізатори для лежачих хворих
  • вертикалізатори зі зміною положення з сидячи у стоячи
  • динамічні вертикалізатори
  • вертикалізатори у формі коробки (box standers)
  • багатопозиційні вертикалізатори

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Вертикалізатори.

Інші види обладнання, які можна використовувати для терапії, включають в себе:(3)

  • м’ячі для вправ: дитина може використовувати живіт, щоб підтримувати себе на м’ячі. Часто вимагає помірної або максимальної допомоги терапевта.
  • іграшки: можуть використовуватися для фасилітації контролю голови, перенесення ваги через нижні кінцівки, дотягування і активності верхніх кінцівок.

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Peterson N, Walton R. Ambulant cerebral palsy. Orthopaedics and Trauma. 2016;30(6):525-38.
  2. 2.0 2.1 Sarathy K, Doshi C, Aroojis A. Clinical examination of children with cerebral palsy. Indian J Orthop. 2019 Jan-Feb;53(1):35-44.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Mather D. Low Functioning Cerebral Palsy Physiotherapy Assessment and Intervention Course. Plus, 2023.
  4. Paul S, Nahar A, Bhagawati M, Kunwar AJ. A review on recent advances of cerebral palsy. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2022 Jul 30;2022.
  5. Papavasiliou A, Ben-Pazi H, Mastroyianni S, Ortibus E. Cerebral palsy: new developments. Frontiers in Neurology. 2021;12.
  6. Eskay K. Cerebral Palsy Aetiology and Pathology Course. Plus, 2023.
  7. Li X, Arya K. Athetoid Cerebral Palsy. InStatPearls (Internet) 2021 Sep 28. StatPearls Publishing.
  8. Levy JP, Oskoui M, Ng P, Andersen J, Buckley D, Fehlings D, et al. Ataxic-hypotonic cerebral palsy in a cerebral palsy registry: Insights into a distinct subtype. Neurology: Clinical Practice. 2020 Apr 1;10(2):131-9.
  9. Eggink HE, Kremer DA, Brouwer OF, Contarino MF, van Egmond ME, Elema AG, et al. Spasticity, dyskinesia and ataxia in cerebral palsy: are we sure we can differentiate them?. European Journal of Paediatric Neurology. 2017 Sep 1;21(5):703-6.
  10. Patel DR, Neelakantan M, Pandher K, Merrick J. Cerebral palsy in children: a clinical overview. Transl Pediatr. 2020 Feb;9(Suppl 1):S125-S135.
  11. Ko J, Woo J, Her JG. The reliability and concurrent validity of the GMFCS for children with cerebral palsy. Journal of Physical Therapy Science. 2011;23: 255-8.
  12. CanChild. Gross Motor Function Classification System – Expanded & Revised. Available from: https://canchild.ca/en/resources/42-gross-motor-function-classification-system-expanded-revised-gmfcs-e-r (last accessed 27 September 2023).
  13. Reid SM, Carlin JB, Reddihough DS. Using the Gross Motor Function Classification System to describe patterns of motor severity in cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 2011 Nov 1;53(11):1007-12.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Eskay K. Cerebral Palsy General Assessment and Interventions Course. Plus, 2022.
  15. Norkin CC, White DJ. Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry. FA Davis; 2016 Nov 18.
  16. Reese NB, Bandy WD. Joint Range of Motion and Muscle Length Testing-E-book. Elsevier Health Sciences; 2016 Mar 31.
  17. Tomalka A. Eccentric muscle contractions: from single muscle fibre to whole muscle mechanics. Pflugers Arch. 2023 Apr;475(4):421-435.
  18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Ganguly J, Kulshreshtha D, Almotiri M, Jog M. Muscle Tone Physiology and Abnormalities. Toxins (Basel). 2021 Apr 16;13(4):282.
  19. 19.0 19.1 Harb A, Kishner S. Modified Ashworth Scale. (Updated 2023 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554572/
  20. Shirley Ryan Abilitylab. Modified Ashworth Scale Instructions. Available from: https://www.sralab.org/sites/default/files/2017-06/Modified%20Ashworth%20Scale%20Instructions.pdf (last accessed 8 November 2023).
  21. 21.0 21.1 Novak I, Morgan C, Fahey M, Finch-Edmondson M, Galea C, Hines A, et al. State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020 Feb 21;20(2):3.
  22. 22.0 22.1 Shipman S, Helfand M, Nygren P, et al. Screening for Developmental Dysplasia of the Hip (Internet). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006 Mar. (Evidence Syntheses, No. 42.) 1, Introduction. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33426/
  23. 23.0 23.1 23.2 23.3 23.4 Physiopedia. Positioning the Child with Cerebral Palsy.
  24. Movahedazarhouligh S. Teaching play skills to children with disabilities: Research-based interventions and practices. Early Childhood Education Journal. 2018 Nov;46(6):587-99.
  25. Fiss AL, Håkstad RB, Looper J, Pereira SA, Sargent B, Silveira J, Willett S, Dusing SC. Embedding play to enrich physical therapy. Behavioral Sciences. 2023 May 24;13(6):440.
  26. Inthachom R, Prasertsukdee S, Ryan SE, Kaewkungwal J, Limpaninlachat S. Evaluation of the multidimensional effects of adaptive seating interventions for young children with non-ambulatory cerebral palsy. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2021 Oct 3;16(7):780-8.
  27. Gierach J. Assessing students’ needs for assistive technology (ASNAT). Madison, WI: Wisconsin Assistive Technology Initiative (WATI) and the Wisconsin Department of Public Instruction (DPI). 2009 Jun.
  28. Physiopedia. Adaptive Seating for Children.
  29. George C, Levin W, Ryan JM. The use and perception of support walkers for children with disabilities: a United Kingdom survey. BMC pediatrics. 2020 Dec;20(1):1-1.
  30. Ward M, Johnson C, Klein J, Farber JM, Nolin W, Peterson MJ. Orthotics and assistive devices. Pediatric Rehabilitation: Principles and Practice. 2020 Nov 2:196.
  31. Capati V, Covert SY, Paleg G. Stander Use for an Adolescent with Cerebral Palsy at GMFCS Level with Hip and Knee Contractures. Assistive Technology. 2019 Apr 4;32(1):1-7.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси