Втручання при церебральному паралічі

Вступ(edit|edit source)

Хоча церебральний параліч є непрогресуючим захворюванням, воно часто супроводжується супутніми захворюваннями та вторинними ускладненнями.⁽¹⁾ Покращення функціональних можливостей та незалежності, на які впливають ці вторинні проблеми, є метою терапії ЦП.⁽²⁾ Втручання для дітей з церебральним паралічем (ЦП) повинні бути активними. Вони повинні бути орієнтованими на завдання, цілеспрямованими (зосередженими на цілях дитини та сім’ї) та орієнтованими на контексти, в яких дитина буде активно грати та працювати.⁽³⁾

Найпоширенішими проблемами при менеджменті ЦП є спастичність, біль, утруднене ковтання, порушення харчування та дистонія. Також важливо забезпечити спостереження за кульшовим суглобом через підвищений ризик зміщення кульшового суглоба.⁽¹⁾ Людина з ЦП може працювати з мультидисциплінарною командою, включаючи:⁽²⁾

• Фізичні терапевти
• Ерготерапевти
• Хірурги-ортопеди
• Аудіологи
• Медичні та соціальні працівники
• Медсестри
• Дитячі неврологи
• Терапевти мови та мовлення
• Спеціальні педагоги
• Педіатри
• Дитячі пульмонологи
• Дієтологи
• Дитячі гастроентерологи

Вони також можуть потребувати використання допоміжних технологій.⁽²⁾

Спастичність(edit|edit source)

Спастичність і дистонія призводять до труднощів з координацією, силою та селективним моторним контролем і є найпоширенішими руховими розладами, що спостерігаються при ЦП. Спастичність спричиняє деформацію суглобів та кісток, функціональні втрати та біль і є основною проблемою в терапії ЦП.⁽²⁾ Для боротьби зі спастичністю використовується багатофакторний підхід, що включає фармакотерапію, фізичну терапію або хірургічні втручання.⁽⁴⁾

1. Фармакологія(редагувати | редагувати джерело)

Найпоширеніші ліки, що застосовуються для лікування спастичності, включають баклофен, діазепам, клоназепам, дантролен і тизанідин.⁽²⁾ Ці ліки спрямовані на вплив на загальну спастичність.⁽⁴⁾

2. Ботулотоксин(редагувати | редагувати джерело)

Для боротьби з вогнищевою спастичністю ботулотоксин (ботокс) є одним з основних методів терапії, що застосовується внутрішньом’язово. Зменшення спастичності може тривати від 3 до 8 місяців. У цей час необхідна реабілітація, щоб повною мірою використати зменшену спастичність. Ефекти ботокса включають збільшення пасивних і активних рухів, зменшення дискомфорту і болю, пов’язаних з напругою м’язів. Це також полегшує корекцію постави.⁽⁴⁾ Оптимальна ефективність показана у віці від 1 до 6 років при спастичності нижніх кінцівок та від 5 до 15 років при спастичній геміплегії.⁽⁵⁾

3. Хірургічні втручання (редагувати | редагувати джерело)

Селективна дорсальна ризотомія – це хірургічна процедура, спрямована на зменшення спастичності, яка погіршує ходу. Ця процедура покращує амплітуду рухів і здатність ходити у людей з ЦП.⁽²⁾ Вона найбільш ефективна у дітей віком від 3 до 8 років, зазвичай з рівнем GMFCS між трьома та чотирма балами.

Інші варіанти хірургічного лікування дітей з ЦП включають⁽²⁾

• Подовження м’яких тканин, таких як привідні м’язи та м’язи задної поверхні стегна
• Багаторівнева хірургія гомілковостопного суглоба та стопи
• Нервові блокади
• Переcадка сухожилля
• Стабілізація суглобів

Менеджмент дисфункції кисті(редагувати | редагувати джерело)

Функція руки може бути порушена як з однієї сторони, так і з обох. Дві поширені методики для покращення функцій рук – це терапія рухів, викликаних обмеженнями, та інтенсивна бімануальна терапія кисть-рука.⁽²⁾

1. Рухова терапія, викликана обмеженням (Constraint-Induced Movement Therapy)(редагувати | редагувати джерело)

Рухова терапія, викликана обмеженням (Constraint-induced movement therapy/ CIMT), базується на ідеї, що інтенсивне використання ураженої руки, а не неураженої, покращує функцію ураженої руки. Протоколи різняться, але менш уражена рука дитини певним чином фіксується (наприклад, рукавицею, пов’язкою, гіпсом, перчаткою) протягом декількох годин щодня, і пацієнт виконує інтенсивні структуровані тренування.⁽⁶⁾ Дослідження показали, що CIMT є ефективним способом покращення функції руки, але його вплив на м’язовий тонус не визначений.⁽²⁾

2. Інтенсивна бімануальна терапія кисті та руки(редагувати | редагувати джерело)

Інтенсивна бімануальна терапія руки – це ще одна методика, яка використовується для покращення функцій кисті за допомогою обох рук. Вона стосується “повторюваної практики виконання завдань двома руками, а не однією, для виконання функціональних дій”. ⁽⁷⁾ Це зручна для дітей методика без фізичних обмежень для менш ураженої руки. Інтенсивна бімануальна терапія кисті та руки краще переноситься, ніж CIMT.⁽²⁾

Менеджмент деформацій кульшового суглоба та гомілковостопного суглоба(редагувати | редагувати джерело)

1. Стегно (редагувати | редагувати джерело)

Вивих стегна, підвивих та інші пов’язані з ним проблеми часто зустрічаються у дітей з ЦП. Рекомендується проводити скринінг випадків деформації кульшового суглоба за допомогою програми спостереження за кульшовим суглобом.⁽²⁾ Хірургічне лікування захворювань кульшового суглоба включає реконструктивні процедури, такі як остеотомія та ендопротезування.

2. Щиколотка(редагувати | редагувати джерело)

Ортези можуть допомогти поліпшити діапазон рухів гомілковостопного суглоба і, таким чином, ходу. Гомілковостопний ортез (AFO) може допомогти дітям зі спастичною формою ЦП зменшити енерговитрати.⁽²⁾

Фізична терапія(edit|edit source)

Дослідження показали, що діти з ЦП можуть отримати користь від фізичної терапії за рахунок:⁽⁵⁾

• Покращення локальної м’язової витривалості: вправи з низьким опором, великою кількістю повторень для великих груп м’язів
• Профілактика контрактур суглобів: пасивні м’які вправи для діапазону рухів і розтягнення на основні суглоби; розтягнення повинно тривати протягом 6 годин, щоб мати ефект.⁽³⁾⁽⁸⁾
• Збільшення м’язової сили: вправи з поступовим збільшенням опору на всі основні групи м’язів

Крім того, фізична терапія може допомогти поліпшити рівновагу, контроль постави, ходу, а також допомогти з пересуванням і переміщенням.⁽⁵⁾

Ерготерапія(редагувати | редагувати джерело)

Ерготерапія (OT) є невід’ємною частиною реабілітації ЦП, яка допомагає дітям покращити дрібну моторику верхніх кінцівок. Крім того, ерготерапевти можуть підібрати адаптивне обладнання для навчання та самообслуговування, а також допомогти модифікувати навчальне середовище дитини для покращення обробки інформації та уваги.⁽⁵⁾

** Фізична терапія та ерготерапія, розпочата у дітей з ЦП у віці 4-5 років, є більш ефективною, ніж у дітей старшого віку.⁽⁵⁾

Короткий огляд інтервенцій при церебральному паралічі на основі системи “Світлофор”(редагувати | редагувати джерело)

У 2020 році Novak та ін.⁽⁹⁾ опублікували оновлений систематичний огляд доступних втручань для дітей з церебральним паралічем. Це оновлення оригінальної статті, опублікованої в 2013 році.⁽¹⁰⁾ Novak та ін.⁽⁹⁾ здійснили оцінку ефективності втручаннь для дітей з церебральним паралічем в системі світлофору на основі систематичного огляду доказів.

• Зелене світло = “вперед”
• Жовте світло, слабка позитивна відповідь = “можливо, так і зробимо.”
• Жовте світло, слабкий негативний = “мабуть не варто цього робити”
• Червоне світло = “не робіть цього”

З повним текстом огляду можна ознайомитися за посиланням: Стан доказової бази “Світлофор” 2019: систематичний огляд втручань для профілактики та лікування дітей з церебральним паралічем.⁽⁹⁾

Втручання із зеленим світлом – тобто “вперед”(редагувати | редагувати джерело)

Зелене світло для рухових втручань для покращення функцій та виконання завдань у дітей з церебральним паралічем:

Інтервенції базуються на навчанні. Механізм дії цих втручань полягає у пластичності, що залежить від досвіду, а мотивація та увага є вирішальними модуляторами нейропластичності:

1. навчання спостереженню за діями
2. бімануальне навчання
3. рухова терапія, викликана обмеженням
4. тренування функціонального жування
5. цілеспрямоване навчання, включно з домашніми програмами, які його використовують
6. тренування мобільності
7. тренування на біговій доріжці, включаючи тренування з частковою підтримкою ваги тіла на біговій доріжці
8. ерготерапія після ін’єкцій ботулотоксину
9. збагачення навколишнього середовища для сприяння виконанню завдань⁽⁹⁾

Масаж, різновид мануальної терапії, є втручанням із зеленим світлом. Схоже, він допомагає зменшити закрепи у дітей з церебральним паралічем.⁽⁹⁾

Зелене світло – стратегії терапії з профілактики та менеджменту контрактур:

• Після появи контрактури епізодичне гіпсування може бути використано для ефективного зменшення або усунення ранніх та помірних контрактур у найближчому майбутньому. Однак це залежить від майстерності фахівця. Результати гіпсування покращуються, якщо воно застосовується через 4 тижні після ін’єкцій ботулотоксину, коли спастичність зменшилася; діти також краще переносять гіпсування через 4 тижні після ін’єкції.
• Після гіпсування активні силові вправи та завдання орієнтовані навчання – “зелене світло”, які допоможуть дитині ефективно використовувати новопридбаний діапазон рухів.⁽⁹⁾

Інші втручання у сфері суміжних галузей охорони здоров’я мають зелене світло:

• терапія усвідомлення та прийняття
• тренування з фізичної підготовки
• орієнтована на досягнення мети терапія (для покращення великих моторних функцій)
• іпотерапія (для збільшення симетрії)
• домашні програми
• інтервенції з підвищення грамотності
• тренування мобільності
• оральна сенсомоторика
• оральна сенсомоторна плюс електрична стимуляція
• контроль за тиском
• сходинки потрійного Р /Stepping Stones Triple P (для допомоги з поведінкою)
• тренування силового спрямування
• навчання, орієнтоване на конкретні завдання
• тренування на біговій доріжці (тренування на біговій доріжці з частковою підтримкою ваги тіла та перенесенням ваги)⁽⁹⁾

Медичні, хірургічні, фармакологічні та регенеративні терапевтичні втручання, що мають зелене світло, включають, але не обмежуються ними:

• ботулотоксин
• ботулотоксин плюс ерготерапія
• ботулотоксин плюс ортезування (для збільшення амплітуди рухів)
• селективна дорсальна ризотомія
• корекція сколіозу
• спостереження за кульшовим суглобом⁽⁹⁾

Втручання з жовтим світлом – тобто слабкі позитивні “можливо, використовувати це”, слабкі негативні “можливо, не використовувати цього”(редагувати | відредагувати джерело)

Рухові втручання з жовтим світлом для покращення функцій та виконання завдань у дітей з церебральним паралічем:

Зміна завдання та оточення для забезпечення виконання завдання за допомогою контекстно-орієнтованої терапії вважається втручанням “жовтого світла”.

Наступні втручання можна поєднувати з завдання орієнтованим моторним навчанням, щоб посилити позитивний ефект від тренувань у дітей з ЦП. Вони позначені жовтим кольором, мають слабкий негативний вплив і потребують подальших досліджень.

• акупунктура
• анімалтерапія
• допоміжні технології віртуальної реальності та ігри
• електрична стимуляція
• гідротерапія
• тейпування
• транскраніальна стимуляція постійним струмом
• віртуальна реальність серйозні ігри⁽⁹⁾

Втручання з жовтим світлом для покращення рухових навичок у дітей з ЦП:

Деякі експериментальні дослідження свідчать про ефективність втручань із застосуванням жовтого світла, що доповнюють методи нетрадиційної медицини:

• акупунктура та анімалотерапія (слабкий позитивний вплив)
• кондуктивне навчання, масаж, рефлексотерапія, йога та Войта терапія (слабкий негативний вплив)
• фізична активність, така як фізичні вправи, тренування активності, силові тренування та стратегії зміни поведінки не покращують загальну моторику (жовте світло, слабкий негативний вплив)

**навіть якщо кондуктивне навчання не може покращити рухові навички, воно може мати переваги для якості життя та соціальних навичок.⁽⁹⁾

Втручання жовтого світла для зменшення закрепів: краніально-крижова остеопатія та рефлексотерапія, здається, допомагають (слабкий позитивний вплив).⁽⁹⁾

Втручання з жовтим світлом для зменшення болю:

• масаж може допомогти зменшити біль (слабкий позитивний вплив)
• йога не допомагає впоратися з болем у дітей з ЦП (слабкий негативний вплив), але покращує гнучкість, рівновагу та концентрацію уваги (слабкий позитивний вплив).⁽⁹⁾

Втручання жовтого світла для менеджменту контрактур:

• ізольоване пасивне розтягування – це “жовте світло”
• існують низькоякісні докази щодо наступних питань, але необхідні подальші дослідження: роботизований вплив на гомілковостопний суглоб, біологічний зворотний зв’язок, ботулотоксин у поєднанні з електричною стимуляцією та вібрацією всього тіла⁽⁹⁾

Жовте світло для фізичної активності:

• для підвищення рівня фізичної підготовленості, фізичної активності, здатності ходити, пересування, участі та загальної якості життя: фізичні вправи, тренування активності, силові тренування та стратегії зміни поведінки (жовте світло, слабкий позитивний вплив)⁽⁹⁾

Втручання з червоним світлом – тобто “можливо, не варто цього використовувати”(редагувати | відредагувати джерело)

Червоне світло для рухових втручань з покращення функцій та виконання завдань у дітей з ЦП:

Наступні втручання – це суто пасивний досвід руху за допомогою мануального терапевтичного впливу. З точки зору нейропластичності, вони не вимагають від дитини ніякої ініціативи для вирішення проблеми або активації моторного ланцюга:

• краніальна остеопатія
• гіпербаричний кисень
• нейророзвиваюча терапія (NDT) – у своїй первісній пасивній формі
• сенсорна інтеграція^(10)(9)(детальніше про сенсорну інтеграцію при церебральному паралічі на цій сторінці)

Червоне світло під час роботи над руховими навичками:

• краніально-крижова остеопатія
• гіпербаричний кисень.⁽⁹⁾

Червоне світло для менеджменту контрактур:

• Нейророзвиваюча терапія (NDT)⁽⁹⁾

Ресурси(edit|edit source)

• Етіологія та перебіг церебрального паралічу
• CanChild
• Загальна оцінка при церебральному паралічі

Посилання(edit|edit source)