Втручання при церебральному паралічі

Головний редакторRobin Tacchetti на основі курсу Krista Eskay
Основний внесокRobin Tacchetti, Jess Bell та Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Хоча церебральний параліч є непрогресуючим захворюванням, він часто супроводжується супутніми захворюваннями та вторинними ускладненнями.(1) Покращення функціональних можливостей та незалежності, на які впливають ці вторинні проблеми, є метою терапії ЦП.(2) Втручання для дітей з церебральним паралічем (ЦП) повинні бути активними. Вони повинні бути орієнтованими на завдання, цілеспрямованими (зосередженими на цілях дитини та сім’ї) та орієнтованими на контексти, в яких дитина буде активно грати та працювати.(3)

Найпоширенішими проблемами при менеджменті ЦП є спастичність, біль, утруднене ковтання, порушення харчування та дистонія. Також важливо забезпечити спостереження за кульшовим суглобом через підвищений ризик зміщення кульшового суглоба.(1) Людина з ЦП може працювати з мультидисциплінарною командою, куди включені:(2)

  • Фізичні терапевти
  • Ерготерапевти
  • Хірурги-ортопеди
  • Аудіологи
  • Медичні та соціальні працівники
  • Медсестри
  • Дитячі неврологи
  • Терапевти мови та мовлення
  • Спеціальні педагоги
  • Педіатри
  • Дитячі пульмонологи
  • Дієтологи
  • Дитячі гастроентерологи

Вони також можуть потребувати використання допоміжних засобів.(2)

Спастичність(edit|edit source)

Спастичність і дистонія призводять до труднощів з координацією, силою та селективним моторним контролем, і є найпоширенішими руховими розладами, що спостерігаються при ЦП. Спастичність спричиняє деформацію суглобів і кісток, функціональну втрату та біль і є основною проблемою в лікуванні ЦП.(2) Для боротьби зі спастичністю використовується багатофакторний підхід, що включає фармакотерапію, фізичну терапію або хірургічні втручання.(4)

Фармакологія(edit|edit source)

Найпоширеніші ліки, що застосовуються для лікування спастичності, включають баклофен, діазепам, клоназепам, дантролен і тизанідин.(2) Ці ліки спрямовані на загальну спастичність.(4)

Ботулотоксин( редагувати | редагувати джерело )

Для боротьби з вогнищевою спастичністю ботулотоксин (ботокс) є одним з основних методів терапії, що застосовується внутрішньом’язово. Зменшення спастичності може тривати від 3 до 8 місяців. У цей час необхідна реабілітація, щоб повною мірою використати зменшену спастичність. Ефекти ботокса включають збільшення пасивних і активних рухів, зменшення дискомфорту і болю, пов’язаних з напругою м’язів. Це також полегшує корекцію постави.(4) Оптимальна ефективність показана у віці від 1 до 6 років при спастичності нижніх кінцівок та від 5 до 15 років при спастичній геміплегії.(5)

Хірургічні втручання(edit|edit source)

Селективна дорсальна ризотомія – це хірургічна процедура, спрямована на зменшення спастичності, яка погіршує ходу. Ця процедура покращує амплітуду рухів і здатність ходити у людей з ЦП.(2) Вона найбільш ефективна у дітей віком від 3 до 8 років, зазвичай з рівнем GMFCS між третім та четвертим.

Інші варіанти хірургічного лікування дітей з ЦП включають(2)

  • Подовження м’яких тканин, таких як привідні м’язи та м’язи задної поверхні стегна
  • Багаторівнева хірургія гомілковостопного суглоба та стопи
  • Нервові блокади
  • Переcадка сухожилля
  • Стабілізація суглобів

Менежмент дисфункції кисті( редагувати | редагувати джерело )

Функція руки може бути порушена як з однієї сторони, так і з обох. Дві поширені методики для покращення функцій рук – це терапія рухів, викликаних обмеженнями, та інтенсивна бімануальна терапія кисть-рука.(2)

Терапія рухів, викликаних обмеженнями( редагувати | редагувати джерело )

Терапія рухом, викликаним обмеженнями (Constraint-induced movement therapy/ CIMT), базується на ідеї, що інтенсивне використання ураженої руки, а не неураженої, покращує функцію ураженої руки. Протоколи різняться, але менш уражена рука дитини певним чином фіксується (наприклад, рукавицею, пов’язкою, ортезом, перчаткою) протягом декількох годин щодня, і вона виконує інтенсивні структуровані тренування.(6) Дослідження показали, що СІМТ є ефективним способом покращення функції кисті, але її вплив на м’язовий тонус не визначений.(2)

Інтенсивна бімануальна терапія руки( редагувати | редагувати джерело )

Інтенсивна бімануальна терапія руки – це ще одна методика, яка використовується для покращення функцій кисті за допомогою обох рук. Вона стосується “повторюваної практики виконання завдань двома руками, а не однією, для завершення функціональних дій”. (7) Це зручна для дітей методика без фізичних обмежень для менш ураженої руки. Ручна інтенсивна бімануальна терапія краще переноситься, ніж CIMT.(2)

Менеджмент деформацій кульшового суглоба та гомілковостопного суглоба( редагувати | редагувати джерело )

Кульшовий суглоб(edit|edit source)

Вивих стегна, підвивих та інші пов’язані з ним проблеми часто зустрічаються у дітей з ЦП. Рекомендується проводити скринінг випадків деформації кульшового суглоба за допомогою програми спостереження за кульшовим суглобом.(2) Хірургічне лікування захворювань кульшового суглоба включає реконструктивні процедури, такі як остеотомія та ендопротезування.

Гомілковостопний суглоб(edit|edit source)

Ортези можуть допомогти поліпшити діапазон рухів гомілковостопного суглоба і, таким чином, ходу. Гомілковостопний ортез ( ГСО) може допомогти дітям зі спастичною формою ЦП зменшити енерговитрати.(2)

Фізична терапія(edit|edit source)

Дослідження показали, що діти з ЦП можуть отримати користь від фізичної терапії за рахунок:(5)

  • Покращення локальної м’язової витривалості: вправи з низьким опором, великою кількістю повторень для великих груп м’язів
  • Профілактика контрактур суглобів: пасивні м’які вправи для збільшення діапазону рухів і розтяжки на основні суглоби; розтяжка повинна тривати протягом 6 годин, щоб мати ефект.(3)(8)
  • Збільшення м’язової сили: вправи з поступовим збільшенням опору на всі основні групи м’язів

Крім того, фізична терапія може допомогти поліпшити рівновагу, контроль постави, ходу, а також допомогти з пересуванням і переміщенням.(5)

Ерготерапія ( редагувати | редагувати джерело )

Ерготерапія (OT) є невід’ємною частиною реабілітації ЦП, яка допомагає дітям покращити дрібну моторику верхніх кінцівок. Крім того, ерготерапевти можуть підібрати адаптивне обладнання для навчання та самообслуговування, а також допомогти модифікувати навчальне середовище дитини для покращення обробки інформації та уваги.(5)

** Фізична терапія та ерготерапія, розпочата у дітей з ЦП у віці 4-5 років, є більш ефективною, ніж у дітей старшого віку.(5)

Короткий огляд втручань при церебральному паралічі( редагувати | редагувати джерело )

У 2020 році Novak та ін.(9) опублікували оновлений систематичний огляд доступних втручань для дітей з церебральним паралічем. Це оновлення оригінальної статті, опублікованої в 2013 році.(10) Новак та ін.(9) зібрали втручання для дітей з церебральним паралічем в систему світлофору на основі систематичного огляду доказів.

  • Зелене світло = “вперед”
  • Жовте світло, слабка позитивна відповідь = “можливо, так і зробимо.”
  • Жовте світло, слабкий негатив = “vмабуть не варто цього робити”
  • Червоне світло = “не робіть цього”

З повним текстом огляду можна ознайомитися за посиланням: State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy.(9)

Зелене світло для втручань у сфері охорони здоров’я – тобто “вперед”( редагувати | відредагувати джерело )

  • терапія усвідомлення та прийняття
  • моніторинг дій
  • ортезування
  • терапія рухами, викликаними обмеженнями
  • збагачення навколишнього середовища
  • тренування з фізичної підготовки
  • орієнтована на досягнення мети терапія (для покращення великих моторних функцій)
  • іпотерапія (для збільшення симетрії)
  • домашні програми
  • інтервенції з підвищення грамотності
  • тренування мобільності
  • оральна сенсомоторика
  • оральна сенсомоторна плюс електрична стимуляція
  • контроль за тиском
  • сходинки потрійного Р /Stepping Stones Triple P (щоб допомогти з поведінкою)
  • тренування силового спрямування
  • навчання, орієнтоване на конкретні завдання
  • тренування на біговій доріжці (тренування на біговій доріжці з частковою підтримкою ваги тіла та перенесеням ваги)(9)

NB Зелене світло медикаментозного, хірургічного, фармакологічного та регенеративного втручання включає, але не обмежується ними:(9)

  • ботулотоксин
  • ботулотоксин плюс ерготерапія
  • ботулотоксин плюс ортезування (для збільшення амплітуди рухів)
  • селективна дорсальна ризотомія
  • корекція сколіозу
  • спостереження за кульшовим суглобом

Втручання з жовтим світлом – тобто “мабуть, не варто цього робити”( редагувати | редагувати джерело )

Включаючи, але не обмежуючись цим:(9)

  • акупунктура
  • анімалтерапія
  • допоміжні технології віртуальної реальності та ігри
  • електрична стимуляція
  • гідротерапія
  • тейпування
  • транскраніальна стимуляція постійним струмом
  • віртуальна реальність серйозні ігри

Втручання на червоне світло – тобто “можливо, не варто цього робити”( редагувати | відредагувати джерело )

  • краніальна остеопатія
  • гіпербаричний кисень
  • нейророзвиваюча терапія (в її первісній пасивній формі)
  • сенсорна інтеграція(10)

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 Graham D, Paget SP, Wimalasundera N. Current thinking in the health care management of children with cerebral palsy. Medical Journal of Australia. 2019 Feb;210(3):129-35.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Paul S, Nahar A, Bhagawati M, Kunwar AJ. A Review on Recent Advances of Cerebral Palsy. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2022 Jul 30;2022.
  3. 3.0 3.1 Eskay, K. Cerebral Palsy General Assessment and Interventions. Plus. 2022
  4. 4.0 4.1 4.2 Sadowska M, Sarecka-Hujar B, Kopyta I. Cerebral palsy: Current opinions on definition, epidemiology, risk factors, classification and treatment options. Neuropsychiatric disease and treatment. 2020;16:1505.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Patel DR, Neelakantan M, Pandher K, Merrick J. Cerebral palsy in children: a clinical overview. Translational pediatrics. 2020 Feb;9(Suppl 1):S125
  6. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Gordon AM, Feys H, Klingels K, Aarts PB, та ін. Guidelines for future research in constraint-induced movement therapy for children with unilateral cerebral palsy: an expert consensus. Dev Med Child Neurol. 2014 Feb;56(2):125-37
  7. Ouyang RG, Yang CN, Qu YL, Koduri MP, Chien CW. Effectiveness of hand-arm bimanual intensive training on upper extremity function in children with cerebral palsy: A systematic review. Eur J Paediatr Neurol. 2020 Mar;25:17-28
  8. Novak I, Mcintyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental medicine & child neurology. 2013 Oct;55(10):885-910
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 Novak I, Morgan C, Fahey M, Finch-Edmondson M, Galea C, Hines A, et al. State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020 Feb 21;20(2):3.
  10. 10.0 10.1 Novak I, Mcintyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental medicine & child neurology. 2013 Oct;55(10):885-910


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси