Оцінювання та втручання у фізичній терапії при високофункціональному церебральному паралічі

Вступ(edit|edit source)

Церебральний параліч (ЦП) – це гетерогенне непрогресуюче нейромоторне порушення, яке впливає на рух і поставу.⁽¹⁾ Первинні порушення, пов’язані з церебральним паралічем, включають спастичність, слабкість, зниження моторного контролю та рухову дисфункцію.⁽²⁾ Церебральний параліч також може призвести до ряду вторинних захворювань опорно-рухового апарату, які також можуть вплинути на функціональні можливості.⁽²⁾

Система класифікації великих моторних функцій (GMFCS)( редагувати | редагувати джерело )

Система класифікації великих моторних функції (GMFCS) – це валідизована та надійна система, яка класифікує дітей з церебральним паралічем у віці від 2 до 18 років на основі їхніх великих моторних функцій.⁽³⁾

Це 5-бальна порядкова шкала⁽⁴⁾ яка описує самостійні рухи дитини та використання допоміжних засобів для пересування.⁽⁵⁾

Рівні наступні:⁽⁵⁾⁽⁶⁾

• Рівень I: може ходити без обмежень
• Рівень II: може ходити з обмеженнями (наприклад, обмеження рівноваги, витривалості)
• Рівень III: може ходити за допомогою засобу пересування що тримає у руках (може використовувати додаткову підтримку, наприклад, колісний транспортний засіб, для подолання довших відстаней, на відкритому повітрі)
• IV рівень: самообслуговування обмежене – може пересуватися в кріслі колісному з ручним керуванням або користуватися засобами пересування з електроприводом
• Рівень V: транспортування у кріслі колісному з ручним керуванням

Reid та ін.⁽⁷⁾ зазначають, що дитина, віднесена до рівня I, зможе виконувати ті ж види активності, що і її однолітки, але її швидкість, рівновага або координація можуть бути порушені. Однак дитині, віднесеній до рівня V, буде важко досягти довільного контролю рухів, а контроль голови/тулуба буде порушений у багатьох положеннях.

Ця сторінка присвячена оцінюванню та менеджменту дітей з GMFCS 1-го рівня. Для отримання інформації про дітей з GMFCS 5 рівня, будь ласка, дивіться: Оцінювання та втручання у фізичній терапії при низькофункціональному церебральному паралічі.

Оцінювання(edit|edit source)

Фізичне обстеження дитини з церебральним паралічем повинно бути систематичним.⁽¹⁾ Існує кілька тестів і показників, які можуть використовувати фахівці з реабілітації, і які обговорюються тут: Загальна оцінка церебрального паралічу.

Під час клінічного обстеження ми хочемо отримати розуміння історії хвороби, хірургічного втручання, прийому ліків та розвитку дитини, основних проблем дитини/осіб, які здійснюють догляд за нею, а також когнітивного та поведінкового статусу дитини, функціональної мобільності, умов сім’ї та середовища, а також будь-яких допоміжних засобів.⁽⁸⁾

Важливими компонентами клінічного обстеження є наступні напрямки.

Оцінка постави( редагувати | редагувати джерело )

У дітей з церебральним паралічем на рух і поставу можуть впливати м’язовий тонус, слабкість, поганий вибірковий моторний контроль, м’язовий дисбаланс, проблеми з рівновагою тощо. Тому нам необхідно оцінити поставу дитини в різних положеннях, включаючи лежачи на животі, лежачи на спині, сидячи, стоячи та під час ходьби. Варіації цих положень можуть дати уявлення про основні м’язово-скелетні дисбаланси або функціональні обмеження.⁽⁹⁾

Оцінка діапазону рухів у суглобах( редагувати | редагувати джерело )

У дітей з церебральним паралічем необхідно регулярно оцінювати амплітуду рухів. Для отримання додаткової інформації про оцінку амплітуди рухів, будь ласка, дивіться: Оцінка амплітуди рухів.

Важливо зазначити, що у дітей зі спастичним церебральним паралічем часто розвивається торсійні стани стегна, гомілки або стопи.⁽¹⁰⁾ Скручування нижньої кінцівки може впливати на функцію, спричиняючи такі проблеми, як хода на носках або зі спрямуванням стопи назовні та зниження енергоефективності при ходьбі.⁽¹¹⁾

Тому важливою є оцінка ротації нижніх кінцівок:⁽⁹⁾

• внутрішня/зовнішня ротація стегна
• ступінь анте/ретро торсії стегнової кістки
• ступінь торсії великогомілкової кістки, підтаранна інверсія/еверсія
• відведення та приведення середньої передплесни

Розуміння торсійного профілю дитини допомагає при призначенні ортопедичних засобів. Для отримання додаткової інформації про торсійні стани (скручування), будь ласка, дивіться: Торсійні стани нижніх кінцівок у дітей.

Оцінка м’язового тонусу ( редагувати | редагувати джерело )

Як згадувалося вище, діти з церебральним паралічем часто мають змінений м’язовий тонус. Тому ми повинні регулярно оцінювати м’язовий тонус.

• Спастичність визначається як “клінічне явище, при якому м’язи надмірно реагують на пасивне розтягнення через відсутність супраспінального гальмування, і (це) виявляється клінічно як залежне від швидкості підвищення тонусу”.⁽¹⁾
• Гіпотонія – це “аномальна відсутність м’язового тонусу”.⁽¹⁾
• Спастичність і гіпотонію необхідно розглядати разом, оскільки обидва ці явища сприяють дисбалансу навколо суглобів і м’язовому дисбалансу.⁽¹⁾

Існує ряд добре відомих інструментів, які використовуються для оцінки м’язового тонусу, включаючи шкалу Ашворта, шкалу Тардьє і модифіковану шкалу Тардьє. Якщо ви хочете дізнатися більше про ці тести, будь ласка, перейдіть за посиланнями.

Оцінка м’язової сили( редагувати | редагувати джерело )

М’язова слабкість часто зустрічається у дітей з церебральним паралічем і може суттєво впливати на функції.⁽¹⁾

• Діти з церебральним паралічем, як правило, мають коротші, менші за розміром м’язи, через що вони ригідні та слабкі:⁽¹⁾
  • зменшений діаметр волокна
  • менше, але довші саркомери
  • гіпертрофований позаклітинний матрикс
  • незрілий міозин
  • до 70% менше похідних клітин (satellite cells)
• Їхні м’язи ростуть повільніше, ніж сусідні довгі кістки. Це призводить до вкорочення м’язово-сухожильних одиниць. М’язи-антагоністи можуть подовжуватися, щоб пристосуватися до коротших м’язів, що призводить до м’язового дисбалансу навколо суглоба.⁽¹⁾

У клінічній практиці для мануального тестування м’язів зазвичай використовують Оксфордську шкалу (також відому як Шкала Ради медичних досліджень (MRCS)). У випадках, коли необхідна більш детальна кількісна оцінка м’язової сили, клінічні фахівці можуть використовувати ручні динамометри, якщо вони доступні.⁽⁹⁾

Інформацію про те, як оцінити м’язову силу, дивіться тут: Оцінка м’язової сили.

Оцінка балансу( редагувати | відредагувати джерело )

Для дітей з GMFCS 1-го рівня важливо переконатися, що оцінка балансу є достатньо складною та цікавою. Оцініть статичний і динамічний баланс, а також розгляньте можливість використання таких інструментів, як макет балансувальної балки.

Тести на функціональний баланс включають:⁽⁸⁾

• Педіатрічний тест балансу (Pediatric Balance Scale)
• Тест “Встань та йди” (Timed Up and Go Test)
• Час підйому з підлоги на ноги (Timed Floor to Stand)
• Тест “П’ять разів сісти-встати” (Five Times Sit to Stand)
• Тест педіатричного досягання (Pediatric Reach Test)

Оцінка ходи( редагувати | редагувати джерело )

Оцініть ходу з ортезами та без них у горизонтальній, вертикальній та сагітальній площинах.⁽¹⁾ Peterson та ін.⁽¹⁾ пропонують розглянути наступні питання під час оцінки ходи у людей з церебральним паралічем:

• Яка швидкість ходьби?
• Чи симетрична їхня хода? (зверніть увагу на такі характеристики, як тривалість фази опори, різниця в русі між сторонами)
• Чи користується дитина допоміжними засобами для ходіння?
• Чи характерний для дитини розмах рук?

Щоб перевірити, чи є у дитини профіль ротації, оцініть ходу в поперечній площині і розгляньте:⁽¹⁾

• Чи є кут розвороту стопи дитини нейтральним, внутрішнім або зовнішнім
• Кут руху надколінка є нейтральним, внутрішнім чи зовнішнім

У вертикальній площині розглянемо:⁽¹⁾

• Чи існує вертикальне коливання?
• Чи рухаються плечі / тулуб дитини вгору / вниз під час фази маху?

У сагітальній площині розглянемо:⁽¹⁾

• Яка частина стопи здійснює перший контакт?
• Чи розігнуто коліно на завершальному етапі опорної фази?
• Чи згинається гомілковостопний суглоб дорсально під час фази маху?

Витривалість(edit|edit source)

Існує ряд об’єктивних показників для оцінки витривалості, в тому числі:⁽⁸⁾

• 10-метровий тест ходи (10-metre walk test)
• 1-хвилинний тест ходи (One-minute walk test)
• 6-ти хвилинний тест ходи (Six-minute walk test)
• 10-ти хвилинний тест ходи (10-minute walk test)
• Тест з ходьбою та бігом на 600 ярдів (600-yard walk and run test)
• Шестихвилинний тест з навантаженням (Six-minute push test)

Оцінка стану шкіри( редагувати | редагувати джерело )

Працюючи з дітьми з церебральним паралічем, важливо регулярно перевіряти стан їхньої шкіри в місцях, де може бути підвищений тиск (наприклад, навколо ортопедичних пристосувань або в зонах обмежень).⁽¹²⁾

Оцінка участі( редагувати | відредагувати джерело )

Оцінюючи дітей з церебральним паралічем, ми також повинні враховувати обмеження щодо участі. Конкретні заходи, які можуть бути корисними, включають⁽⁸⁾

• Шкала активності для дітей (Activity Scale for Kids/ASK)
• Педіатрична оцінка обмеження життєдіяльності (Pediatric Evaluation of Disability Inventory/PEDI)
• WeeFIM (Оцінювання функціональної незалежності дітей)

Втручання(edit|edit source)

Результати вашої оцінки завжди будуть визначати ваше втручання. При виборі втручання для дітей з церебральним паралічем слід обирати активні втручання (наприклад, активні рухи, а не пасивне розтягування). Втручання повинні бути орієнтовані на цілі та завдання і зосереджені на середовищі, в якому дитина буде грати та працювати.⁽⁸⁾

У роботі з дітьми втручання в ідеалі мають бути веселими та цікавими. Гра часто включається в реабілітацію дітей, оскільки вона дає їм можливість вивчати своє тіло і навколишнє середовище. Вона також підтримує різні сфери розвитку: моторну, соціально-емоційну, мовну, пізнавальну та адаптивну поведінку.⁽¹³⁾ Якщо ви хочете дізнатися більше про терапевтичну гру, будь ласка, дивіться: Терапевтична гра.

Доказові втручання ( редагувати | редагувати джерело )

У 2020 році Novak та ін.⁽¹⁴⁾ опублікували оновлений систематичний огляд доступних втручань для дітей з церебральним паралічем. Вони використовували систему світлофору, щоб вказати, які методи терапії мають доказову базу, а які потребують додаткових досліджень.⁽¹⁴⁾

Зелене світло для втручань у сфері суміжних галузей охорони здоров’я:⁽¹⁴⁾

• терапія усвідомлення та прийняття
• моніторинг дій
• послідовне ортезування
• терапія рухом, викликаним обмеженнями (CIMT)
  • CIMT має на меті покращити функцію ураженої верхньої кінцівки шляхом обмеження використання неураженої/менш ураженої сторони⁽¹⁵⁾
• збагачення навколишнього середовища
• тренування з фізичної підготовки
• орієнтована на досягнення мети терапія (для покращення великих моторних функцій)
• іпотерапія (для збільшення симетрії)
• домашні програми
• інтервенції з підвищення грамотності
• тренування мобільності
• оральна сенсомоторика
• оральна сенсомоторна плюс електрична стимуляція
• контроль за тиском
• сходинки потрійного Р /Stepping Stones Triple P (щоб допомогти з поведінкою)
• тренування силового спрямування
• навчання, орієнтоване на конкретні завдання
• тренування на біговій доріжці (тренування на біговій доріжці з частковою підтримкою ваги тіла та перенесенням ваги)

“На противагу цьому, висхідні, загальні та/або пасивні моторні втручання є менш ефективними, а іноді й зовсім неефективними для покращення функцій та рухів у дітей з ЦП. До них відносяться краніосакральна терапія, гіпербаричний кисень, нейророзвиваюча терапія в оригінальному пасивному форматі та сенсорна інтеграція (червоний колір)”.⁽¹⁴⁾

Ще один огляд нейророзвивальної терапії (також відомої як Бобат-терапія) від Te Velde та ін.⁽¹⁶⁾ також доступний: Нейророзвиваюча терапія при церебральному паралічі: Мета-аналіз.

Медичні, хірургічні, фармакологічні та регенеративні терапевтичні втручання, що мають зелене світло, включають, але не обмежуються ними:⁽¹⁴⁾

• ботулотоксин
• ботулотоксин плюс ерготерапія
• ботулотоксин плюс ортезування (для збільшення амплітуди рухів)
• селективна дорсальна ризотомія
• корекція сколіозу
• спостереження за кульшовим суглобом

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Стан доказової бази “Світлофори 2019: систематичний огляд втручань для профілактики та терапії дітей з церебральним паралічем” для повного переліку медикаментозних, хірургічних, фармакологічних та регенеративних терапевтичних втручань.⁽¹⁴⁾

Специфічні вправи( редагувати | редагувати джерело )

У наступній таблиці пропонуються деякі ігрові та функціональні вправи для дітей з високофункціональним церебральним паралічем.⁽¹²⁾

Вид вправи	Вправа
Вправи для збільшення сили	Міст (попросіть дитину прокотити м’яч під тілом, перебуваючи в положенні “міст”, щоб довше утримати позицію) Молюск (використовуйте м’яч або іншу іграшку як ціль, щоб досягти заданої дальності) Сніговий ангел (для відведення стегна) Сидіння на м’ячі для вправ (тулуб)
Вправи, скеровані на розвиток рівноваги	Макет балансувальної балки Балансувальна поверхня (Wobble board) Сидіння на м’ячі для вправ
Функціональні / ігрові вправи	Ковзання Розгойдування (покращує силу м’язів тулуба) Перекладини (Monkey bars) (сила верхніх кінцівок) Їзда на триколісному велосипеді (зворотно-поступальний рух) Метання у грі з акцентом на більш уражену руку – наприклад, кидання м’яча в шкарпетці (сила верхньої кінцівки, координація) Лазання на дитячому майданчику (моторне планування, сила) Ігри зі стрибками (координація рухів, сила) Хиткий місток на дитячому майданчику (баланс)

Посилання(edit|edit source)