Менеджмент опіків і травм кінцівок

АвторWanda van Niekerk на основі курсу Alicia White

Найкращі дописувачіWanda van Niekerk, Jess Bell та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

Втрата кінцівок та опіки – це складні травми, які потребують досвіду багатьох членів мультидисциплінарної команди. На цій сторінці висвітлено деякі фактори, які слід враховувати в осіб з ампутаціями та/або опіками.

Міркування щодо ампутацій( редагувати | редагувати джерело )

  • Зона ураження
    • Зона ураження – це область навколо рани, яка є травмованою, але може не виглядати такою.(1)(2) При прийнятті рішення про рівень ампутації необхідна ретельна оцінка та уважне вивчення зони ушкодження.
    • Опікові травми утворюють зону ураження, яку можна чітко визначити. Модель опіку Джексона поділяє рану на три зони(3):
      • зона коагуляції
      • зона застою
      • зона гіперемії
      • Більше про місцеве реагування на опікові рани читайте тут
  • Мультидисциплінарний командний підхід є необхідним для надання допомоги, орієнтованої на людину, що сприятиме досягненню позитивних результатів та оптимізації якості життя. У випадках, коли необхідна екстрена ампутація (наприклад, при тяжкому сепсисі або травмі, що загрожує життю), не завжди є можливість залучити до роботи всю мультидисциплінарну команду. Однак, як тільки стан пацієнта буде стабільним, команда повинна бути залучена до розробки плану терапії.(4) Читати далі: Мультидисциплінарний та міждисциплінарний догляд за людиною з ампутацією.
  • Техніки клаптів
    • Для закриття рани та створення функціональної кукси можуть використовуватися різні техніки клапів. Техніки включають в себе:
      • довгий задній клапоть – це найбільш часто використовувана техніка
        • переваги задніх клаптів(5):
          • забезпечити дистальне покриття
          • покращити васкуляризацію
          • може покращити результати загоєння ран
          • лінія шва віддалена від торцевої несучої поверхні
      • інші техніки клаптя(6):
        • перекидний клапоть
        • сагітальний клапан
        • медіальний клапоть
  • Рівень ампутації та енерговитрати
    • Витрати енергії та механічна ефективність залежать від довжини кукси. При більш проксимальних ампутаціях метаболічні витрати на ходьбу значно збільшуються – чим вищий рівень ампутації, тим більше енергії потрібно для пересування. Наприклад, ходьба з трансфеморальним протезом вимагає набагато більше зусиль, ніж з транстибіальним.(7)
    • Найвища потреба в енергії спостерігається у людей з двосторонніми ампутаціями.
    • Етіологія також може впливати на енерговитрати в осіб з ампутацією кінцівок.
      • Травматичні ампутації часто трапляються у молодих, здорових людей з вищим рівнем активності. Ці люди часто можуть мати кращу компенсацію, і енергія, необхідна для протезування ходи, може бути меншою.
      • Базовий рівень активності людей із судинними захворюваннями, які потребують ампутації, зазвичай нижчий. Таким чином, енерговитрати цих людей є вищими, оскільки вони не так легко компенсують їх за рахунок витривалості та серцево-судинних можливостей.(8)
  • Потреба в енергії (вказана у відсотках збільшення витрат енергії понад норму) для різних рівнів ампутації(8):
    • Транстибіальна ампутація – 20-25%
    • Двостороння транстибіальна ампутація гомілки – 25
    • Трансфеморальна ампутація – 60-70%
    • Транстибіальний/трансфеморальний – 118%
    • Двосторонній трансфеморальний – >200%
  • Рівні ампутації
  • Хірургічні техніки
    • Цілі ампутаційної хірургії включають(7):
      • розгляд питання знеболення – ранні та подальші етапи
      • оптимізація довжини кукси
      • загоєння рани, що дозволяє встановити протез (необхідна умова)
      • уникнення хворобливих неврозів
      • підтримка еластичності інших суглобів
      • уникнення контрактур
      • раннє залучення мультидисциплінарної команди
    • Скошені або контурні кінці кісток можуть зменшити дискомфорт, спричинений краями та виступами кісток
    • Для терапії ран і рубців слід планувати клапті м’яких тканин таким чином, щоб розріз і рубець не були над ділянками, що несуть навантаження, або кістковими виступами
    • Неврома – це розсічений нерв, захований у м’язах. Невроми можуть викликати біль. Однак, були досягнуті успіхи у фізіологічній стабілізації нервів, що є хорошим способом запобігти або зменшити біль після ампутації.(9) Найпоширенішими методами фізіологічної стабілізації нервів є(9):
      • цільова реіннервація м’язів = “переведення проксимального нерва, змішаного або чутливого, в дистальний руховий нерв”(9)
      • регенеративний інтерфейс периферичного нерва = “аутологічний вільний м’язовий трансплантат, який обертається навколо кінця перерізаного периферичного нерва”(9)
    • Детальніше читайте тут: Еволюція догляду за людьми з ампутаціями(9)
  • Гетеротопне окостеніння (HO)
    • Гетеротопне окостеніння визначається як “формування кістки в екстраскелетних ділянках”.(10) Воно частіше зустрічається в осіб, які перенесли ампутацію внаслідок травми. Повідомляється, що частота виникнення ГО у військовослужбовців з ампутаціями досягає 65%.(10)
    • Нестероїдні протизапальні засоби та місцева променева терапія можуть запобігти утворенню ГО.(11) Однак ці методи лікування часто протипоказані пацієнтам зі складною травмою.(10)
    • При симптоматичному ГО початковий менеджмент включає(10):
      • менеджмент болю
      • фізичну терапію
      • модифікацію гільзи
    • Якщо необхідне хірургічне видалення, слід врахувати наступне:
      • операція зазвичай відкладається до тих пір, поки місцеве запалення не зменшиться
      • найкращі результати досягаються при повному висіченні вогнищ ураження, виконаному щонайменше через шість місяців після травми
      • ускладнення рани є ризиком після висічення, але зазвичай досягається полегшення симптомів і задоволеність пацієнта

Загоєння ран( редагувати | редагувати джерело )

Ключові аспекти загоєння ран у людей з опіковими травмами:

  • Споживання поживних речовин має важливе значення для відновлення та здоров’я людей з опіковими травмами, а лікувальна дієтотерапія необхідна для покращення клінічних результатів. Зміщення рідини після травми, підвищений ризик втрати безжирової маси тіла та утворення потенційно шкідливих вільних радикалів – все це ключові аспекти, які необхідно вирішувати за допомогою цілеспрямованої дієтотерапії після великих опіків.(12)
    • Підвищене споживання калорій:
      • Білок
        • 100 додаткових калорій на кожен 1% спаленої площі поверхні тіла
        • під час заживання: 1,5 грама білка на 1 фунт (lb) ваги тіла
        • після заживання: 0,5 грама протеїну на 1 фунт (фунт) ваги тіла для підтримки загоєної шкіри
        • дозування білка: 20-30 грамів протягом дня

Контрактури(edit|edit source)

  • Контрактура є поширеним явищем у людей з опіковими травмами(13)
  • У людей з ампутаціями контрактури можуть потребувати компенсації вирівнювання протезів
  • Контрактури збільшують потребу в енергії при ходьбі
  • Контрактури можуть підвищувати ризик травмування через асиметричні схеми пересування(14)
  • Типові патерни контрактур нижньої кінцівки:
    • згинання стегна
    • вивих стегна
    • зовнішня ротація стегна
    • згинання колін
  • Профілактика та ранній менеджмент контрактур є важливими. Корисні техніки для збереження амплітуди рухів або корекції контрактур включають(13):
    • менеджмент рубців
    • розтягування
    • тривале позиціонування
      • позиціонування можна використовувати для мінімізації ризику контрактур після ампутації. Враховуйте загальний стан здоров’я людини, рівень і тип ампутації та рекомендації інших членів мультидисциплінарної команди. Кілька прикладів для розгляду:
        • транстибіальна ампутація гомілки/нижче коліна – уникайте вкорочення згиначів стегна та колінного суглоба
        • трансфеморальна ампутація/ ампутація вище коліна – уникайте вкорочення абдукторів стегна та зовнішніх ротаторів
    • адаптивне обладнання
      wheelchair with a knee extender

      Розгинач колінного суглоба / підставка для кінцівок

      • наприклад, використовувати підставку для кінцівок під час сидіння, щоб уникнути вкорочення згиначів колінних суглобів
    • шинування
    • серійні ортези
    • хірургічна операція

Профілактика більш керована, ніж корекція! Працюйте розумніше, а не більше!

Формування кінцівок після ампутацій( редагувати | редагувати джерело )

Чинникии, які можуть вплинути на успіх реабілітації з протезуванням(15):

  • рана
  • набряки
  • шрам від операції
  • стан шкіри
  • довжина та форма кукси
  • чутливість кукси
  • контрактури сусідніх суглобів
  • дистальна кістка – наприклад, скошені краї, покриття клаптем
  • додаткова / надлишкова тканина
  • “собачі вуха”

Для правильного прилягання гільзи кінцівка повинна:

  • мати конічну форму
  • зменшення обхвату від проксимального до дистального края
  • не мати цибулинного кінця

Спочатку куксу обмотують еластичним бинтом по мірі загоєння після операції за схемою “вісімки”. Читати далі: Ведення пацієнта з ампутацією нижньої кінцівки.

Приклад перев’язки при ампутації нижче коліна

Після того, як місце ампутації добре загоїться і будуть зняті шви, застосовується стягуючий бандаж. Носіння бандажа може спричинити небажані зсувні зусилля на незагоєний розріз. Тому, як правило, воно показано після загоєння хірургічної рани.(16) Бандаж допомагає підтримувати конічну форму і його слід носити весь час, поки кінцівка заживає. Коли пацієнт користується протезом, вечорами він все одно буде надягати бандаж, щоб підтримувати конічну форму.

Протезні вкладиші/лайнери також називають другою шкірою або штучною шкірою, яка прилягає до біологічної шкіри. Вони використовуються приблизно у 85% клінічних протезів.(17) Цілі протезного вкладиша полягають у тому, щоб(17):

  • розподілити і поширити напруження зсуву між куксою та гільзою протеза
  • захистити чутливі ділянки, такі як кісткові виступи
  • закріпити протез на куксі
  • обмежити вертикальне переміщення (порскування) кінцівки в гільзі
  • полегшити передачу тепла
  • пристосовуватися до змін форми, жорсткості та об’єму м’яких тканин

Для пацієнта слід скласти графік носіння, чергуючи час перебування у лайнері / бандажі / гільзі:

  • збільшити час перебування у лайнері, бандажі або гільзі, одночасно зменшивши час перебування поза лайнером/ бандажем/ гільзою
  • ретельно і уважно стежити за станом шкіри під час проходження графіка носіння

Менеджмент рубців( редагувати | редагувати джерело )

Менеджмент рубців у людей з ампутаціями:

Вплив рубців на функції людини з ампутацією включає в себе наступне:

  • рубці обмежують рухи в гільзі протеза
  • рубці сприяють руйнуванню шкіри
  • рубці зменшують чутливість

Просвітницька робота з пацієнтами є ключовим фактором для запобігання утворенню рубців.

Читати далі:

Менеджмент рубців при опікових травмах:

Дізнайтеся більше про показники результатів терапії та варіанти менеджменту рубців при опікових травмах:

Посилання(edit|edit source)

  1. Loos MS, Freeman BG, Lorenzetti A. Zone of injury: a critical review of the literature. Annals of plastic surgery. 2010 Dec 1;65(6):573-7.
  2. White A. Considerations in the Management of Amputations and Burns Course. Plus, 2023.
  3. Whitaker I, Shokrollahi K, Dickson W. Burns. OUP Oxford, 2019.
  4. Keszler MS, Wright KS, Miranda A, Hopkins MS. Multidisciplinary amputation team management of individuals with limb loss. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports. 2020 Sep;8:118-26.
  5. Dewi M, Gwilym BL, Coxon AH, Carradice D, Bosanquet DC. Surgical techniques for performing a through knee amputation: a systematic review and development of an operative descriptive system. Annals of Vascular Surgery. 2023 Jan 26.
  6. Guest F, Marshall C, Stansby G. Amputation and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2019 Feb 1;37(2):102-5.
  7. 7.0 7.1 Penn-Barwell JG, Bennett PM. Amputations and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2023 Mar 22.
  8. 8.0 8.1 Meier RH, Melton D. Ideal functional outcomes for amputation levels. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2014 Feb 1;25(1):199-212.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Chang BL, Kleiber GM. Evolution of amputee care. Orthoplastic Surgery. 2023 Jun 1;12:1-4.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Edwards DS, Kuhn KM, Potter BK, Forsberg JA. Heterotopic ossification: a review of current understanding, treatment, and future. Journal of orthopaedic trauma. 2016 Oct 1;30:S27-30.
  11. Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of heterotopic ossification after major hip procedures: a meta-analysis of randomized trials. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2004 Nov 1;60(3):888-95.
  12. Rollins C, Huettner F, Neumeister MW. Clinician’s guide to nutritional therapy following major burn injury. Clinics in Plastic Surgery. 2017 Jul 1;44(3):555-66.
  13. 13.0 13.1 Bryarly J, Kowalske K. Long-Term Outcomes in Burn Patients. Surgical Clinics. 2023 Jun 1;103(3):505-13.
  14. Poonsiri J, Dijkstra PU, Geertzen JH. Fitting transtibial and transfemoral prostheses in persons with a severe flexion contracture: problems and solutions–a systematic review. Disability and Rehabilitation. 2022 Jul 17;44(15):3749-59.
  15. O’Keeffe B, Rout S. Prosthetic rehabilitation in the lower limb. Indian Journal of Plastic Surgery. 2019 Jan;52(01):134-43.
  16. Kwasniewski M, Mitchel D. Post amputation skin and wound care. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2022 Sep 28.
  17. 17.0 17.1 Yang X, Zhao R, Solav D, Yang X, Lee DR, Sparrman B, Fan Y, Herr H. Material, design, and fabrication of custom prosthetic liners for lower-extremity amputees: A review. Medicine in Novel Technology and Devices. 2022 Dec 8:100197.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси