Менеджмент опіків і травм кінцівок

Вступ(edit|edit source)

Втрата кінцівок та опіки – це складні травми, які потребують досвіду багатьох членів мультидисциплінарної команди. На цій сторінці висвітлено деякі фактори, які слід враховувати в осіб з ампутаціями та/або опіками.

Міркування щодо ампутацій( редагувати | редагувати джерело )

• Зона ураження
  • Зона ураження – це область навколо рани, яка є травмованою, але може не виглядати такою.⁽¹⁾⁽²⁾ При прийнятті рішення про рівень ампутації необхідна ретельна оцінка та уважне вивчення зони ушкодження.
  • Опікові травми утворюють зону ураження, яку можна чітко визначити. Модель опіку Джексона поділяє рану на три зони⁽³⁾:
    • зона коагуляції
    • зона застою
    • зона гіперемії
    • Більше про місцеве реагування на опікові рани читайте тут

• Мультидисциплінарний командний підхід є необхідним для надання допомоги, орієнтованої на людину, що сприятиме досягненню позитивних результатів та оптимізації якості життя. У випадках, коли необхідна екстрена ампутація (наприклад, при тяжкому сепсисі або травмі, що загрожує життю), не завжди є можливість залучити до роботи всю мультидисциплінарну команду. Однак, як тільки стан пацієнта буде стабільним, команда повинна бути залучена до розробки плану терапії.⁽⁴⁾ Читати далі: Мультидисциплінарний та міждисциплінарний догляд за людиною з ампутацією.

• Техніки клаптів
  • Для закриття рани та створення функціональної кукси можуть використовуватися різні техніки клапів. Техніки включають в себе:
    • довгий задній клапоть – це найбільш часто використовувана техніка
      • переваги задніх клаптів⁽⁵⁾:
        • забезпечити дистальне покриття
        • покращити васкуляризацію
        • може покращити результати загоєння ран
        • лінія шва віддалена від торцевої несучої поверхні
    • інші техніки клаптя⁽⁶⁾:
      • перекидний клапоть
      • сагітальний клапан
      • медіальний клапоть

• Рівень ампутації та енерговитрати
  • Витрати енергії та механічна ефективність залежать від довжини кукси. При більш проксимальних ампутаціях метаболічні витрати на ходьбу значно збільшуються – чим вищий рівень ампутації, тим більше енергії потрібно для пересування. Наприклад, ходьба з трансфеморальним протезом вимагає набагато більше зусиль, ніж з транстибіальним.⁽⁷⁾
  • Найвища потреба в енергії спостерігається у людей з двосторонніми ампутаціями.
  • Етіологія також може впливати на енерговитрати в осіб з ампутацією кінцівок.
    • Травматичні ампутації часто трапляються у молодих, здорових людей з вищим рівнем активності. Ці люди часто можуть мати кращу компенсацію, і енергія, необхідна для протезування ходи, може бути меншою.
    • Базовий рівень активності людей із судинними захворюваннями, які потребують ампутації, зазвичай нижчий. Таким чином, енерговитрати цих людей є вищими, оскільки вони не так легко компенсують їх за рахунок витривалості та серцево-судинних можливостей.⁽⁸⁾

• Потреба в енергії (вказана у відсотках збільшення витрат енергії понад норму) для різних рівнів ампутації⁽⁸⁾:
  • Транстибіальна ампутація – 20-25%
  • Двостороння транстибіальна ампутація гомілки – 25
  • Трансфеморальна ампутація – 60-70%
  • Транстибіальний/трансфеморальний – 118%
  • Двосторонній трансфеморальний – >200%

• Рівні ампутації
  • Дізнайтеся більше про рівні ампутації нижніх кінцівок і про те, як рівень впливає на перенесення ваги, ходу та рівновагу: Рівні ампутації нижніх кінцівок

• Хірургічні техніки
  • Цілі ампутаційної хірургії включають⁽⁷⁾:
    • розгляд питання знеболення – ранні та подальші етапи
    • оптимізація довжини кукси
    • загоєння рани, що дозволяє встановити протез (необхідна умова)
    • уникнення хворобливих неврозів
    • підтримка еластичності інших суглобів
    • уникнення контрактур
    • раннє залучення мультидисциплінарної команди
  • Скошені або контурні кінці кісток можуть зменшити дискомфорт, спричинений краями та виступами кісток
  • Для терапії ран і рубців слід планувати клапті м’яких тканин таким чином, щоб розріз і рубець не були над ділянками, що несуть навантаження, або кістковими виступами
  • Неврома – це розсічений нерв, захований у м’язах. Невроми можуть викликати біль. Однак, були досягнуті успіхи у фізіологічній стабілізації нервів, що є хорошим способом запобігти або зменшити біль після ампутації.⁽⁹⁾ Найпоширенішими методами фізіологічної стабілізації нервів є⁽⁹⁾:
    • цільова реіннервація м’язів = “переведення проксимального нерва, змішаного або чутливого, в дистальний руховий нерв”⁽⁹⁾
    • регенеративний інтерфейс периферичного нерва = “аутологічний вільний м’язовий трансплантат, який обертається навколо кінця перерізаного периферичного нерва”⁽⁹⁾
  • Детальніше читайте тут: Еволюція догляду за людьми з ампутаціями⁽⁹⁾

• Гетеротопне окостеніння (HO)
  • Гетеротопне окостеніння визначається як “формування кістки в екстраскелетних ділянках”.⁽¹⁰⁾ Воно частіше зустрічається в осіб, які перенесли ампутацію внаслідок травми. Повідомляється, що частота виникнення ГО у військовослужбовців з ампутаціями досягає 65%.⁽¹⁰⁾
  • Нестероїдні протизапальні засоби та місцева променева терапія можуть запобігти утворенню ГО.⁽¹¹⁾ Однак ці методи лікування часто протипоказані пацієнтам зі складною травмою.⁽¹⁰⁾
  • При симптоматичному ГО початковий менеджмент включає⁽¹⁰⁾:
    • менеджмент болю
    • фізичну терапію
    • модифікацію гільзи
  • Якщо необхідне хірургічне видалення, слід врахувати наступне:
    • операція зазвичай відкладається до тих пір, поки місцеве запалення не зменшиться
    • найкращі результати досягаються при повному висіченні вогнищ ураження, виконаному щонайменше через шість місяців після травми
    • ускладнення рани є ризиком після висічення, але зазвичай досягається полегшення симптомів і задоволеність пацієнта

Загоєння ран( редагувати | редагувати джерело )

Ключові аспекти загоєння ран у людей з опіковими травмами:

• Споживання поживних речовин має важливе значення для відновлення та здоров’я людей з опіковими травмами, а лікувальна дієтотерапія необхідна для покращення клінічних результатів. Зміщення рідини після травми, підвищений ризик втрати безжирової маси тіла та утворення потенційно шкідливих вільних радикалів – все це ключові аспекти, які необхідно вирішувати за допомогою цілеспрямованої дієтотерапії після великих опіків.⁽¹²⁾
  • Підвищене споживання калорій:
    • Білок
      • 100 додаткових калорій на кожен 1% спаленої площі поверхні тіла
      • під час заживання: 1,5 грама білка на 1 фунт (lb) ваги тіла
      • після заживання: 0,5 грама протеїну на 1 фунт (фунт) ваги тіла для підтримки загоєної шкіри
      • дозування білка: 20-30 грамів протягом дня

• Сон
  • для сприяння загоєнню ран необхідно щонайменше 5 годин безперервного сну
  • години 0-5 = відпочинок
  • 5-8 годин = зцілення
• Читайте далі:
  • Анатомія, фізіологія та процес загоєння шкіри
  • Загоєння ран
  • Фізіологія опіків

Контрактури(edit|edit source)

• Контрактура є поширеним явищем у людей з опіковими травмами⁽¹³⁾
• У людей з ампутаціями контрактури можуть потребувати компенсації вирівнювання протезів
• Контрактури збільшують потребу в енергії при ходьбі
• Контрактури можуть підвищувати ризик травмування через асиметричні схеми пересування⁽¹⁴⁾
• Типові патерни контрактур нижньої кінцівки:
  • згинання стегна
  • вивих стегна
  • зовнішня ротація стегна
  • згинання колін

• Профілактика та ранній менеджмент контрактур є важливими. Корисні техніки для збереження амплітуди рухів або корекції контрактур включають⁽¹³⁾:
  • менеджмент рубців
  • розтягування
  • тривале позиціонування
    • позиціонування можна використовувати для мінімізації ризику контрактур після ампутації. Враховуйте загальний стан здоров’я людини, рівень і тип ампутації та рекомендації інших членів мультидисциплінарної команди. Кілька прикладів для розгляду:
      • транстибіальна ампутація гомілки/нижче коліна – уникайте вкорочення згиначів стегна та колінного суглоба
      • трансфеморальна ампутація/ ампутація вище коліна – уникайте вкорочення абдукторів стегна та зовнішніх ротаторів
  • адаптивне обладнання
    

    Розгинач колінного суглоба / підставка для кінцівок

    • наприклад, використовувати підставку для кінцівок під час сидіння, щоб уникнути вкорочення згиначів колінних суглобів
  • шинування
    • читати далі: Шинування при опіках
  • серійні ортези
  • хірургічна операція

Профілактика більш керована, ніж корекція! Працюйте розумніше, а не більше!

Формування кінцівок після ампутацій( редагувати | редагувати джерело )

Чинникии, які можуть вплинути на успіх реабілітації з протезуванням⁽¹⁵⁾:

• рана
• набряки
• шрам від операції
• стан шкіри
• довжина та форма кукси
• чутливість кукси
• контрактури сусідніх суглобів
• дистальна кістка – наприклад, скошені краї, покриття клаптем
• додаткова / надлишкова тканина
• “собачі вуха”

Для правильного прилягання гільзи кінцівка повинна:

• мати конічну форму
• зменшення обхвату від проксимального до дистального края
• не мати цибулинного кінця

Спочатку куксу обмотують еластичним бинтом по мірі загоєння після операції за схемою “вісімки”. Читати далі: Ведення пацієнта з ампутацією нижньої кінцівки.

Після того, як місце ампутації добре загоїться і будуть зняті шви, застосовується стягуючий бандаж. Носіння бандажа може спричинити небажані зсувні зусилля на незагоєний розріз. Тому, як правило, воно показано після загоєння хірургічної рани.⁽¹⁶⁾ Бандаж допомагає підтримувати конічну форму і його слід носити весь час, поки кінцівка заживає. Коли пацієнт користується протезом, вечорами він все одно буде надягати бандаж, щоб підтримувати конічну форму.

Протезні вкладиші/лайнери також називають другою шкірою або штучною шкірою, яка прилягає до біологічної шкіри. Вони використовуються приблизно у 85% клінічних протезів.⁽¹⁷⁾ Цілі протезного вкладиша полягають у тому, щоб⁽¹⁷⁾:

• розподілити і поширити напруження зсуву між куксою та гільзою протеза
• захистити чутливі ділянки, такі як кісткові виступи
• закріпити протез на куксі
• обмежити вертикальне переміщення (порскування) кінцівки в гільзі
• полегшити передачу тепла
• пристосовуватися до змін форми, жорсткості та об’єму м’яких тканин

Для пацієнта слід скласти графік носіння, чергуючи час перебування у лайнері / бандажі / гільзі:

• збільшити час перебування у лайнері, бандажі або гільзі, одночасно зменшивши час перебування поза лайнером/ бандажем/ гільзою
• ретельно і уважно стежити за станом шкіри під час проходження графіка носіння

Менеджмент рубців( редагувати | редагувати джерело )

Менеджмент рубців у людей з ампутаціями:

Вплив рубців на функції людини з ампутацією включає в себе наступне:

• рубці обмежують рухи в гільзі протеза
• рубці сприяють руйнуванню шкіри
• рубці зменшують чутливість

Просвітницька робота з пацієнтами є ключовим фактором для запобігання утворенню рубців.

Читати далі:

• Менеджмент рубців
• Масаж, постукування, десенсибілізація та мобілізація рубців
• Десенсибілізація залишкових явищ, масаж рубців та догляд за шкірою

Менеджмент рубців при опікових травмах:

Дізнайтеся більше про показники результатів терапії та варіанти менеджменту рубців при опікових травмах:

• Менеджмент рубця
• Післяопікова реабілітація

Посилання(edit|edit source)