Загальне обстеження пацієнта з опіками

Вступ(edit|edit source)

Кожна людина з опіковою травмою унікальна. Менеджмент завжди повинен бути адаптований до людини, її травми та контексту. Для цього необхідна детальне і точне початкове обстеження. Інвестування часу в первинне обстеження допомагає забезпечити найліпшу можливу невідкладну допомогу, знижує ризик довгострокових ускладнень і максимально сприяє функціональному відновленню пацієнта. Проводячи комплексне обстеження, мультидисциплінарна команда може ознайомитися з довгостроковими цілями пацієнта та узгодити терапію з цими цілями. Це, своєю чергою, посилює залучення пацієнта до плану терапії.

Обмін результатами первинного обстеження з відповідними членами мультидисциплінарної команди допомагає впорядкувати подальші обстеження і сприяє безперервності догляду, як під час реабілітації, так і після переходу до умов життя в громаді. Такий підхід допомагає мінімізувати розчарування пацієнта і забезпечує точну передачу відповідної інформації протягом усього шляху лікування.

Встановлення цілей( edit | edit source )

Мультидисциплінарна команда з кожним пацієнтом повинна ставити цілі, використовуючи метод SMART. SMART-цілі є конкретними, вимірюваними, досяжними, актуальними та обмеженими в часі.

Короткострокові цілі реабілітації можуть охоплювати:⁽¹⁾

• запобігання респіраторним ускладненням
• контроль набряку
• підтримання амплітуди рухів у суглобах
• збереження сили
• запобігання надмірному рубцюванню

Функціональні довгострокові цілі можуть охоплювати:

• досягнення функціональної незалежності
• поліпшення участі у суспільстві
• підтримання/покращення психологічного благополуччя
• розроблення/досягнення плану повернення до роботи

Ключові аспекти ( редагувати | редагувати джерело )

У наступних розділах розглядаються ключові аспекти обстеження пацієнта з опіковою травмою.⁽¹⁾

Чинники ризику(edit | edit source)

Пацієнти з опіковими травмами належать до групи «високого ризику» через низку чинників, серед яких:⁽¹⁾

• чинники, повʼязані з травмою:
  • інгаляційна травма
  • площа опіку
  • глибина опіку
  • рубцювання
• чинники, повʼязані з пацієнтом
  • обмеження здатності до самостійного пересування та мобільності
  • посилення постільного режиму
  • посилення болю
  • попередні супутні захворювання
• чинники, повʼязані з лікуванням
  • операції з реконструкції шкіри
  • інвазивний моніторинг та процедури
  • менеджмент в реанімації та інтенсивній терапії

Інгаляційна травма(edit | edit source)

Під час суб’єктивного обстеження клініцисти повинні уважно спостерігати за ознаками інгаляційної травми, особливо у випадках, коли в анамнезі є вплив вогню та диму в закритих приміщеннях, що супроводжується зниженням рівня свідомості.⁽²⁾⁽³⁾ Фізичні ознаки можуть проявлятися у вигляді обвуглювання навколо рота та ніздрів, випалених волосків у носі, наявності сажі у мокротинні та верхніх дихальних шляхах, зміни якості голосу, а також наявності хрипів.⁽⁴⁾ У разі виявлення ознак інгаляційної травми, кваліфікований працівник повинен провести обстеження на предмет наявності ознак травми дихальних шляхів. Це забезпечить швидкий початок відповідних лікувальних заходів. Для отримання додаткової інформації, будь ласка, зверніться до розділу «Обстеження органів дихання» нижче.

Загальна площа поверхні тіла (Total Body Surface Area, TBSA)(edit | edit source)

VaДля проведення оцінювання загальної площі поверхні тіла (Total Body Surface Area, TBSA) використовують різні методи, зокрема «Правило дев’яти» та методи Lund та Browder.

• Метод Lund та Browder вважається більш точним, ніж «Правило дев’яти».⁽¹⁾ Метод Lund та Browder займає більше часу для виконання, але є дуже точним і може застосовуватися для оцінювання опіків у будь-якому віці.
• Правило дев’яти часто використовується у дорослих на етапі госпіталізації, оскільки це швидкий і простий спосіб оцінити потребу в рідинній ресусцитації. Правило дев’яти не можна використовувати у дітей, оскільки пропорції голови дитини відрізняються від пропорцій дорослої людини, а отже, воно є неточним.
• Також широко використовується метод долонної поверхні. Цей метод оцінює площу опіку на основі розміру долоні пацієнта (де кожна долоня становить приблизно 1% TBSA).

Зверніть увагу, що під час розрахунку площі опіку не слід враховувати набряк.⁽¹⁾

• 

  Рисунок 1. Діаграма «Правило дев’яти».

• 

  Рисунок 2. Схема Lund та Browder.

Важливі аспекти TBSA:

Прогнозування TBSA є важливим для рідинної ресусцитації. Формула Паркленда (Parkland Formula) все ще широко використовується для визначення відповідної рідинної ресусцитації протягом перших 24 годин.⁽⁵⁾

Формула Паркланда = 4 мл/кг/% TBSA (3 мл/кг/% TBSA у дітей) = загальна кількість кристалоїдної інфузії протягом перших 24 годин

Однак важливо зазначити, що «жодна формула не є достатньо повною, щоб врахувати справжню складність опіків, оскільки існує багато неврахованих клінічних змінних (… але) формула Паркланда є розумною відправною точкою для досягнення адекватної рідинної ресусцитації, незважаючи на її обмеження».⁽⁶⁾

Коли опікова травма пацієнта перевищує 20-25% TBSA, може виникнути системна запальна реакція. Це впливає на різні системи органів, зокрема на дихальну систему.

Будь ласка, дивіться розділ Обстеження опікової рани для отримання додаткової інформації про оцінювання TBSA. Для отримання додаткової інформації про реакцію всього організму на опіки див. розділ Системна реакція на опіки.

Тип і глибина опіку(edit | edit source)

Важливо регулярно перевіряти ступінь руйнування тканин, оскільки він може змінюватися протягом щонайменше 48 годин після опіку. Опікові травми рідко бувають однакової глибини на всій ураженій ділянці.⁽⁷⁾ Раннє втручання та інші чинники пацієнта (наприклад, вік і стан здоров’я) можуть впливати на тип і глибину опіку.⁽²⁾

Місце опіку та вплив(edit | edit source)

Локалізація опікової травми може суттєво вплинути на функціональні результати та рівень травми, якої зазнає пацієнт. Опіки певних ділянок тіла потребують спеціалізованого лікування через їх функціональне значення та ризик потенційних ускладнень. До таких критичних ділянок належать:⁽¹⁾

• руки
• обличчя
• промежина
• суглоби

Суб’єктивне обстеження пацієнта з опіковою травмою(edit | edit source)

Під час збору суб’єктивного анамнезу важливо враховувати емоційну травму, яка може бути пов’язана з опіковою травмою. Подумайте, чи доречно залучити членів сім’ї або свідків, щоб заповнити прогалини в анамнезі або отримати додаткову інформацію.⁽¹⁾

Історія звернення(edit | edit source)

• Історія інциденту⁽¹⁾
  • зверніть особливу увагу на події, що призвели до травми, та механізм травми
• Перша допомога⁽¹⁾
  • задокументуйте будь-яку надану першу допомогу: якщо первинна перша допомога здається неадекватною, лікарі повинні розглянути можливість більш глибокої опікової травми
  • детально описати медикаменти, які були введені на місці, із зазначенням кількості та часу прийому: ця інформація допомагає запобігти побічним реакціям та взаємодії з іншими ліками
• Падіння⁽¹⁾
  • чи є ознаки того, що пацієнт падав?
  • якщо так, то з якої висоти він впав?
  • якщо в анамнезі є падіння, врахуйте можливість травми голови, переломів, розтягнень тощо
• Електротравма⁽¹⁾
  • у випадку електротравми, яка напруга була задіяна і які частини тіла контактували з землею?
  • у випадках, коли був струм високої напруги, підозрюйте пошкодження нервів або глибокі м’язові ушкодження
• Вибухи⁽¹⁾
  • часто пов’язані з падіннями, високошвидкісними травмами
  • також можуть бути пов’язані з пошкодженням барабанної перетинки, що може спричинити втрату слуху та вплинути на комунікацію
• Проїзд до лікарні⁽¹⁾
  • задокументуйте спосіб транспортування та час прибуття до лікарні

Медична та хірургічна історія хвороби(edit | edit source)

Дізнайтеся про будь-яке медичне або хірургічне лікування:

• які знеболювальні препарати були введені?
• які процедури були проведені до цього часу? Дебридмент, ешаротомія, клапті/трансплантати і т.д.
• які вказівки від мультидисциплінарної команди?⁽⁸⁾

Попередня історія хвороби(edit | edit source)

Дізнайтеся про:

• загальний анамнез
• попередні хірургічні втручання
• медикаменти: в тому числі кількість, тривалість і чи є стан контрольованим або неконтрольованим за допомогою медикаментів

Соціальна історія ( редагувати | редагувати джерело )

У соціальному анамнезі з’ясуйте рівень функцій пацієнта до травми, зокрема:⁽¹⁾

• активність повсякденного життя:
  • основні види активностей повсякденного життя: вони різняться залежно від людини, але можуть охоплювати вдягання, купання, харчування, покупки, керування автомобілем, догляд за домом
  • фізична функція до травми: мобільність, у тому числі пересування сходами, здатність піднімати речі
  • фізичний стан до травми: сила, гнучкість, витривалість, рівновага
• соціальна підтримка та домашнє оточення

• професія: це особливо актуально для пацієнтів з опіками рук

Психосоціальні чинники / Жовті прапорці(edit | edit source)

Для осіб з опіковими травмами важливо враховувати:⁽¹⁾

• самосприйняття
• стиль подолання
• психічне здоров’я
• емоційну поведінку

Ключові аспекти об”єктивного обстеження пацієнта з опіковою травмою(edit | edit source)

У наступних розділах обговорюються ключові компоненти об”єктивного обстеження пацієнта з опіковою травмою.

Оцінювання інтенсивності болю(edit | edit source)

Оцінюючи інтенсивність болю в осіб з опіковими травмами, використовують різні шкали оцінювання, залежно від віку пацієнта:

• Візуально-аналогова шкала (ВАШ)⁽¹⁾
  • підходить для визначення болю в осіб віком від 12 років і старше
  • пацієнта просять позначити рівень болю на горизонтальній лінії, де один кінець відповідає відсутності болю, а інший – найсильнішому болю, який тільки можна собі уявити
• Шкала болю за Вонгом-Бейкером з обличчями (Wong-Baker Faces Pain Scale)⁽¹⁾
  • може використовуватися у дітей віком від п’яти років і старше
  • метод самооцінювання, що використовується для визначення інтенсивності болю у дитини
  • складається з шести карток для оцінювання болю, на яких зображені обличчя з різними емоціями, від посмішки до плачу

• 

  Рисунок 3. Візуальна аналогова шкала

• 

  Рисунок 4. Шкала болю за Вонгом-Бейкером з обличчями

• Шкала обличчя, ноги, активність, плач і втіха (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability, FLACC)⁽⁹⁾
  • шкала спостереження за болем
  • широко використовується в педіатричній практиці для оцінювання болю у немовлят і дітей, які не можуть висловити свій біль вербально⁽¹⁰⁾
  • оцінює інтенсивність болю за п’ятьма показниками поведінки (обличчя, ноги, активність, плач, втіха) за шкалою від 0 до 2⁽¹⁰⁾:
    • від 0 до 3 = відсутність / легкий біль
    • від 4 до 7 = помірний біль
    • від 8 до 10 = гострий біль

• Шкала комфортної поведінки (COMFORT Behavior Scale, CBS)
  • використовується для оцінювання болю та дистресу у дітей, які перебувають на інтубації та самостійній вентиляції легень у педіатричних відділеннях інтенсивної терапії^(11)(12)
  • містить шість категорій, які оцінюються за шкалою від 1 до 5 балів з максимальною кількістю балів 30:
    • настороженість
    • спокій/збудження
    • плач
    • фізичні рухи
    • тонус мʼязів
    • напруження обличчя
  • вищі бали = більший біль/дистрес
• Шкала спостереження за болем у дітей раннього віку (Pain Observation Scale for Young Children, POCIS)⁽¹³⁾
  • використовується для оцінювання болю у дітей
  • фокусується на спостереженні за специфічною поведінкою, яка вказує на біль у дітей, особливо у віці від 1 до 5 років
  • зазвичай має сім пунктів, які відображають поведінку, пов’язану з болем у дітей раннього віку (наприклад, вираз обличчя, рухи, плач тощо)
  • оцінка інтенсивності болю в межах від 0 до 7 балів
  • вищі бали = сильніший біль

Для отримання додаткової інформації про інструменти оцінювання болю, будь ласка, дивіться:

• British Pain Society: Outcome Measures
• Physiopedia page: Outcome Measures

Показники клінічних результатів у разі опіків(edit | edit source)

Під час менеджменту пацієнтів з опіковими травмами в мультидисциплінарній команді корисно використовувати показники клінічних результатів, які можна повторно перевіряти в міру прогресування стану. Деякі приклади показників клінічних результатів^(14)(15):

• Коротка специфічна для опіків шкала здоров’я (Burn Specific Health Scale-Brief, BSHS-B): оцінює фізичне і психосоціальне функціонування пацієнтів з опіками та якість їхнього життя⁽¹⁶⁾
• Індекс опікових рубців (Burns Scar Index (Vancouver Scar Scale)): перший інструмент, який був валідований для оцінювання опікових рубців; він фокусується на чотирьох показниках (висота і товщина рубця, еластичність, васкуляризація і пігментація)⁽¹⁷⁾
• Шкала специфічної для опіків больової тривоги (Burns Specific Pain Anxiety Scale): оцінює тривогу, пов’язану з болем, у пацієнтів з опіковими травмами⁽¹⁸⁾

Обстеження органів дихання(edit | edit source)

«Не існує єдиної думки щодо діагностики, класифікації та прогнозу інгаляційної травми (…) Повна маніфестація відбувається до 48 годин після інгаляційної травми, коли запалення досягає свого піку. Надалі клінічна картина (ступінь дихальної недостатності) може не відповідати інтенсивності впливу”.⁽¹⁹⁾

Більшість пацієнтів з інгаляційними ушкодженнями, які рано звертаються до відділення невідкладної допомоги, будуть у свідомості з прохідними дихальними шляхами. Початкова рентгенограма грудної клітки та вміст газів в артеріальній крові можуть “виявитися в кращому випадку лише злегка порушеними”.⁽¹⁹⁾ Через запізніле звернення або неспецифічні симптоми для діагностики інгаляційних опіків використовується низка допоміжних діагностичних засобів.⁽¹⁹⁾

Фізикальні дані: зверніть увагу, що фізикальні дані, хоча і є цінними, іноді можуть вводити в оману і повинні розглядатися поряд з іншими діагностичними інструментами. Основні фізикальні ознаки охоплюють:⁽¹⁹⁾

• сажисте мокротиння
• стридор (шумне дихання через обструкцію дихальних шляхів)
• хрипи
• опіки обличчя
• обгорілі волоски в носі / на обличчі
• тривога
• кашель
• ступор
• задишка
• хрипкий голос
• набряк
• еритема (поверхневе почервоніння шкіри, зазвичай у вигляді плям)
• хрипи на вдиху та в кінці видиху аускультативно
• зміни на рентгенограмі грудної клітки
• ознаки гіпоксії
  • біль голови
  • задишка
  • прискорене серцебиття
  • кашель
  • хрипи
  • сплутаність свідомості
  • синюшність шкіри, нігтів та губ

Бронхоскопія:⁽¹⁹⁾

• фіброоптична (гнучка) бронхоскопія, ФОБ (fiberoptic bronchoscopy, FOB) є золотим стандартом для діагностики інгаляційної травми
• вона забезпечує безпосередній огляд дихальних шляхів
• хоча вона не є загальнодоступною, але широко використовується⁽²⁰⁾
• ознаками інгаляційної травми під час бронхоскопії можуть бути:⁽¹⁹⁾
  • еритема
  • набряк (який може виглядати як притуплений кіль трахеї)
  • пухирі слизової оболонки
  • ерозії
  • крововиливи
  • бронхіальний секрет (виділення)
  • відкладення сажі
• непряма ларингоскопія може слугувати альтернативою, коли бронхоскопія недоступна, забезпечуючи візуалізацію аж до голосових зв’язок

Основні чинники, що визначають ступінь тяжкості інгаляційної травми:⁽¹⁹⁾

• тривалість впливу диму
• температура вдихуваного диму
• склад диму

Для отримання додаткової інформації про інгаляційні травми, будь ласка, див.:

• A Critical Update of the Assessment and Acute Management of Patients with Severe Burns⁽²¹⁾
• Інгаляційна травма у пацієнта з опіками⁽¹⁹⁾

Оцінювання набряку(edit | edit source)

Комплексне оцінювання набряків має суб’єктивний та об’єктивний компоненти. У суб’єктивному анамнезі не забудьте зазначити, коли почався набряк і чи є зміни набряку в залежності від зміни положення. Під час об’єктивного обстеження слід бути обережним, щоб мінімізувати ризик інфікування та уникнути посилення болю. Клініцисти повинні добре розуміти, як оцінювати набряк за стадією та розміром.

Таблиця 1. Клінічні стадії формування набряку⁽¹⁾

Стадія набряку	Зовнішній вигляд набряку
Стадія 1	М’який, піддається натисканню
Стадія 2	Міцний, еластичний, заглиблення не утворюються
Стадія 3	Твердий, фіброзований

Для визначення набряку зазвичай використовують такі інструменти:

• вимірювання об’єму (наприклад, за допомогою волюметра)
• вимірювання обхвату (наприклад, за допомогою сантиметрової стрічки).
• піттинг-оцінювання набряку (на основі глибини та тривалості заглиблення)

Для отримання додаткової інформації про ці вимірювання, будь ласка, дивіться розділ Оцінювання набряку.

Фізичне обстеження(edit | edit source)

Під час проведення фізичного обстеження корисно розділити його на дві частини: 1) обстеження верхніх і нижніх кінцівок та тулуба і 2) обстеження загальної функціональної рухливості. Клініцисти повинні враховувати чинники, які можуть вплинути на загоєння/відновлення, такі як тривалий постільний режим, сильний біль та попередні супутні захворювання.^(1)(8)(2)

Обстеження кінцівок і тулуба(edit | edit source)

• Оцініть:
  • амплітуду рухів у суглобах
  • сила мʼязів
  • довжина мʼязів
• Обмежуючими чинниками можуть бути:
  • біль
  • довжина мʼязів
  • черезсуглобові опіки
  • рубцева контрактура
  • індивідуальна специфіка опіку

Оцінювання загальної функціональної мобільності(edit | edit source)

• Оцінювання мобільності слід проводити лише тоді, коли стан пацієнта стабільний з медичної точки зору. Це оцінювання повинно бути зосереджене на:
  • запобігання ускладнень, пов’язаних з тривалим постільним режимом
  • відновлення функціональної незалежності

• Оцініть:
  • функціональні переміщення
  • ходьбу
  • витривалість
  • рівновагу
• Чинники, які слід враховувати під час оцінювання мобільності:
  • постава
  • активність повсякденного життя
  • вимоги професійної діяльності
  • реакція серцево-судинної системи на мобільність
  • неврологічний статус
  • супутні травми / статус перенесення опорного навантаження

Посилання(edit|edit source)