Вступ до терапевтичних вправ

Головний редакторJess Bell на основі курсу Richard Jackson
Основний внесокJess Bell, Wanda van Niekerk та Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Розглядаючи призначення вправ у практиці фізичної терапії, важливо розуміти різницю між терапевтичними вправами та загальними вправами. Загальні фізичні вправи – це, по суті, “тренування”. Це вправи для гарного самопочуття, загального здоров’я, зовнішнього вигляду, розваги, дозвілля тощо.(1)

Терапевтичні вправи призначені специфічно для людей, які мають фізичні проблеми/порушення, що часто супроводжуються болем.(1)


“Терапевтичні вправи відрізняються від інших форм дозвілля тим, що це цілеспрямована активність, спрямована на розвиток тіла, яку часто призначають фахівці (…), опираючись на свої знання про функції організму, щоб залучитись до потужної форми анатомо-фізіологічної практики”.(2)


Фахівці з реабілітації повинні вміти оцінити, проаналізувати та визначити причину болю або порушення у клієнта. Потім призначаються вправи, спрямовані на усунення дефіциту в:(1)

  • Мобільності / гнучкості
  • Силі та потужності
  • Нервово-м’язовому контролі
  • М’язовій витривалості

Навіщо додавати терапевтичні вправи до плану терапії?( edit | edit source )

Фізичні втручання є корисними, оскільки вони дозволяють людям самостійно керувати своїми симптомами.(1) Більше того, існує велика кількість досліджень, які підтримують їх використання в клінічній практиці.(3)(4) (5)

  • Дослідження підтримують використання вправ для довгострокових змін у порівнянні з мануальною терапією
    • Систематичний огляд, проведений Lin та ін.,(6) оцінив 44 клінічні настанови щодо терапії скелетно-м’язового болю. Вони виявили, що вправи рекомендовані у всіх настановах. Однак, коли застосовується мануальна терапія, її слід використовувати разом з іншими втручаннями (тобто вправами, психологічною терапією, інформацією/освітою, порадами щодо активності).(6)
  • Вправи мають перевагу над іншими терапевтичними втручаннями(1)

Термінологія(edit|edit source)

У таблиці 1 наведено перелік термінів, які часто використовуються у розмовах про терапевтичні вправи.

Таблиця 1. Термінологія терапевтичних вправ (1)(7)
Термін Визначення
Вправа Специфічні рухи в суглобах, спрямовані на навантаження на м’язи
Форма “Топографія руху” або специфічна манера виконання вправи для забезпечення максимальної безпеки та збільшення м’язової сили
Повторення / повтор Цикл, що складається з контрольованого підйому та опускання вантажу
Підхід (set) Кілька повторень поспіль без перерви
Максимум 1 повторення / 1RM (1 repetition maximum) Максимальна вага, яку людина може підняти за один раз
Агоніст Основний рушій
Антагоніст На відміну від агоніста, може контролювати швидкі ексцентричні рухи
Синергіст М’язи, які стабілізують суглоб, навколо якого відбувається рух
Темп Швидкість, з якою виконується вправа; темп впливає як на величину ваги, яку можна перемістити, так і на м’язи

Пошкодження тканин, патогенез, біль та працездатність( edit | edit source )

Травми та пошкодження тканин спричиняють порушення біомеханіки суглоба:(1)

  • Біль від травми або операції призводить до каскаду змін, які можуть спричинити порушення в роботі суглоба і, потенційно, постійний біль. Цей біль може тривати роками. Це, в свою чергу, може призвести до дегенеративних змін, таких як артрит фасетки, прогресуюча дегенерація кільцевих зв’язок та подразнення нервових корінців.
  • Пошкодження тканин відбувається, коли до тканини прикладається надмірний стрес/навантаження (тобто сила перевищує міцність тканини).(8) Травма може виникнути після одноразової події або внаслідок повторних навантажень.(1) Пошкодження тканин призводить до проблем з моторним контролем і, як наслідок, до довготривалого болю та дегенеративних змін.

Травми також можуть спричинити рухові зміни.(1) Дослідження показали, що у людей, які скаржаться на сильний біль у попереку, відбуваються зміни в системі моторного контролю.(9)(10)

Тому завдання полягає в тому, щоб натренувати систему стабілізації під час статичної активності та під час швидких довільних рухів, щоб тіло могло витримувати раптові, несподівані навантаження.(1) Однак, наявність болю перешкоджає відновленню “здорових” рухових патернів. І так само, як на рухові патерни впливає травма, неправильні рухові патерни також можуть спричинити травму. Таким чином, порушені системи моторного контролю є як причиною, так і наслідком травми.(1)

Однак, як зазначалося вище, існує чимало доказів на користь використання терапевтичних вправ для усунення травм опорно-рухового апарату або болю.(11)(12) Вони можуть поліпшити:(1)

  • Амплітуду рухів, гнучкість і мобільність
  • Активацію м’язів
  • Нервово-м’язову координацію
  • Стабільність суглобів
  • Силу та потужність
  • М’язову витривалість

Принципи прогресивного та регресійного планування( edit | edit source )

Призначаючи вправи, важливо розуміти, як прогресувати і регресувати вправи. Якщо стан пацієнта поліпшується, вправи можна прогресувати. Однак, якщо пацієнт відчуває посилення болю/симптомів, може виникнути потреба змінити певні параметри, зокрема:(1)

  • Підходи
  • Повторення
  • Швидкість
  • Обтяження

Фази вправ( edit | edit source )

  • Активація
    • По-перше, необхідно визначити, чи може пацієнт активувати уражений м’яз – тобто чи є зв’язок між м’язом і мозком?
  • Загоєння тканин
    • Фаза загоєння буде мати значний вплив на те, які вправи даватимуться
  • Стабілізація
    • Суглоби стабілізуються за допомогою м’язів
  • Мобільність
    • Зі збільшенням стабільності можна збільшувати амплітуду рухів
  • Поліпшення роботи м’язів
  • Поліпшення координації та навичок
    • Поступово ускладнюйте рухові патерни, щоб відновити нормальні функціональні можливості(1)

Методика навчання виконання вправ( edit | edit source )

  • Вербальні підказки
  • Ментальні образи
  • Візуальний зворотній зв’язок
  • Мануальні підказки(1)

Різноманітні підказки, що використовуються для сприяння моторному навчанню, більш детально обговорюються тут.

Типи м’язових скорочень( edit | edit source )

Рисунок 1. Типи м’язових скорочень.

Типи м’язових скорочень:(1)(5)(13)

  • Ізотонічне
    • Концентричне (вкорочення)
    • Ексцентричне (подовження)
  • Ізометричне
    • Статичне / утримання
  • Ізокінетичні

Ексцентрична вправа:(1)(14)

  • Негативна сила м’язового скорочення (тобто негативна робота)
  • Призводить до гіпертрофії м’язів
  • Корисно для сухожиль
  • Викликає відкладений біль у м’язах
  • Повинна тривати не менше 4 секунд

Ізометричні вправи:(5)

  • Скорочення м’язів без будь-якого руху / зміни довжини м’язів

Концентрична вправа:(1)(14)

  • Позитивна сила м’язового скорочення (тобто позитивна робота)
  • Використовується для розвитку витривалості та підвищення толерантності до фізичних навантажень
  • Повинна тривати не довше 3 секунд

Концентрична сила проти ексцентричної:(1)

  • Ексцентрична сила повинна бути більшою за концентричну(15)
  • Ексцентричне навантаження має бути більшим, ніж те, що людина може підняти концентрично

У наступному відео детально розглядаються концентричні, ексцентричні та ізометричні м’язові скорочення.

(16)

Принцип перевантаження( редагувати | відредагувати джерело )

Для того, щоб збільшити силу, на м’язи потрібно прикладати підвищене навантаження. Це збільшить можливості м’яза. Поступове збільшення навантаження на систему означає, що вона може адаптуватися. Це також готує тіло до більших навантажень у майбутньому.(1)

У наступному відео коротко розповідається про принцип перевантаження.

(17)

Дізнайтеся більше про деякі основні принципи (такі як специфічність, перевантаження, оборотність та індивідуальність) фізіології вправ тут.

Підготовка пацієнта( edit | edit source )

Для того, щоб підготувати пацієнта до занять терапевтичними вправами, будь ласка, врахуйте наступне:(1)

  • Навчайте для досягнення успіху:
    • Обговоріть, як досягти прогресу
    • Заохочуйте пацієнта продовжувати займатися після завершення терапії
  • Сформулюйте очікування:
    • Що таке нормальний біль у м’язах?
      • 24-48 годин
    • Як часто слід виконувати вправи?
    • Скільки часу знадобиться для досягнення змін? Важливо зазначити, що:(1)
      • Для досягнення фізіологічних змін у м’язах потрібно 4-6 тижнів
      • Раннє збільшення продукування сили пов’язане з нейронною адаптацією(18)
      • Пацієнт може “відчути” себе сильнішим до того, як пройде 4-6 тижнів

Розроблення програми( edit | edit source )

У таблиці 2 наведено короткий опис системи світлофору. Ця система може бути використана для визначення того, на якому рівні людина повинна займатися фізичними вправами.

Таблиця 2. Система світлофору для терапевтичних вправ(1)
Червоне світло
  • Рух завдає болю і може спричинити подальшу травму
  • Біль перед опором
  • Підхід “без рук” або ізометричні вправи
Жовте світло
  • Рух не завдає болю, якщо не застосовується надмірний тиск
  • Біль під час опору
  • Використовуйте мінімальні та помірні мануальні техніки, виконуйте вправи до появи болю
Зелене світло
  • Біль після опору
  • Зменшується ймовірність спричинення подальших травм
  • Надавайте терапію безпосередньо

Загальні принципи( edit | edit source )

Важливо, щоб вправи були прицільними і зосереджувалися на порушенні (тобто слабкість проти сенсомоторного або нейромоторного дефіциту). Розглянемо:(1)

  • Подразливість і поточний рівень функції
  • Схему повторень і підходів
  • Цільова категорія порушення
  • Прогресування (необхідне для того, щоб побачити зміни)

Нервово-м’язова освіта( edit | edit source )

Сенсомоторний контроль визначається як “аферентні та еферентні інформаційні потоки, а також їх центральна обробка, що сприяє стабільності суглобів”.(19)

Сенсомоторні порушення пов’язані з різними захворюваннями м’язово-скелетної системи, зокрема болем у шиї,(19) розладами кистей рук,(20) болем у спині,(21) тощо. Механізми сенсомоторного дефіциту охоплюють:(22)

  • Порушення інтеграції та оброблення інформації в різних частинах сенсомоторної системи (наприклад, сенсорний вхід, центральна нервова система, моторний вихід)
  • Нейронне гальмування пов’язане з болем, набряком, запаленням, нестабільністю суглобів та пошкодженням аферентації суглобів(23)
  • У разі болю в коліні сенсомоторний дефіцит також був виявлений у неушкодженій нозі:(22)
    • Це може бути пов’язано з фізичною бездіяльністю після травми, зниженням функції та порушенням сенсорного зворотного зв’язку від ушкодженого суглоба

Для детального обговорення сенсомоторної системи, будь ласка, дивіться цю статтю, зокрема, рисунок 1: Сенсомоторна система, частина І: фізіологічне підґрунтя функціональної стабільності суглобів(24)

У відео нижче коротко про сенсомоторну систему.

(25)

Нервово-м’язове тренування( edit | edit source )

Програми нервово-м’язових тренувань виявилися ефективними для поліпшення функцій і зменшення симптомів у разі різних травм.(26)(27) Для поліпшення сенсомоторного контролю часто виконують вправи у закритому кінематичному ланцюзі в різних положеннях.(22)

Зверніть увагу, що вправи у закритому кінематичному ланцюзі – це вправи або рухи, в яких дистальний сегмент тіла фіксується на нерухомому об’єкті.(28) Вправи у відкритому кінематичному ланцюзі – це вправи, в яких дистальний сегмент тіла (наприклад, стопа) вільний/не фіксований до об’єкта.(29)

Функція прогресування через принципи моторного навчання:(1)

Функція прогресування через рух:(1)

  • Частота, інтенсивність, тривалість (час)
  • Витривалість
  • Односуглобові та багатосуглобові; закриті та відкриті

У наступному відео представлено основний підсумок принципів FITT (тобто частота (frequency), інтенсивність (intensity), час (time), тип (type)).

(30)

Процес виглядає наступним чином:(1)

  • Активація
  • Перенавчання
  • Моторне навчання
  • Функціональне тренування рухів

Пам’ятайте, що:(1)

  • М’язи кору (core musculature) є ключовими для руху кінцівок
    • Кінцівки пов’язані з хребтом
    • Хребет повинен бути стабільним

Сила та витривалість( edit | edit source )

Сила визначається як кількість зусилля, яке може генерувати певний м’яз або група м’язів.(1)

Тренованість (витривалість) визначається як здатність “виконувати повторювані м’язові скорочення проти певного опору протягом тривалого періоду”.(31)


“Сила не дорівнює стабільності”.(1)


Тренування на силу та витривалість мають багато переваг:(1)

  • Посилення васкуляризації тканин
  • Підвищення структурної цілісності сполучної тканини
  • Збільшення сухої м’язової маси
  • Збільшення швидкості метаболізму
  • Зменшення жирових відкладень

Толерантність:(1)

  • Кожна людина має толерантність до роботи
  • Тканини ушкоджуються, якщо перевищується їх толерантність до навантаження
  • Толерантність нижча в тканинах, які вже ослаблені травмою
  • Розуміння толерантності кожної людини допоможе у виборі відповідного дозування / навантаження для кожного етапу тренування

Працездатність:(1)

  • Кожна людина має працездатність (capacity)
  • Працездатність визначається як “сума всіх видів активності протягом певного періоду часу”(1) ((тобто максимальне фізичне навантаження, яке людина може витримати(32))
  • Люди витрачають частину своєї щоденної працездатності під час виконання кожного завдання, включаючи розминку, погану поставу (сидячи або стоячи)
  • Ідеальне тренування відбувається тоді, коли працездатність і толерантність збільшуються разом

Читати далі: Нервово-м’язова адаптація до фізичних навантажень

Принципи тренування( edit | edit source )

  • Розминка / заминка
  • Мотивація
  • Перевантаження (див. нижче)
  • Послідовність
  • Прогресування
  • Інтенсивність
  • Специфічність
  • Індивідуалізація
  • Мінімізація стресу(1)

Принцип SAID( edit | edit source )

Принцип специфічної адаптації до поставлених вимог (Specific Adaptation to Imposed Demands, SAID) – це основа, на якій можуть бути розроблені програми розвитку сили та витривалості.(33)

  • Будь-яке тренування є специфічним для конкретного завдання
  • Конкретні навички або тренування не можуть бути легко узагальнені або перенесені на інші види активності(1)

Наступне відео містить обговорення принципу SAID та інших принципів тренувань вправами.

(34)

Принципи прогресування( edit | edit source )

Прогресивне перевантаження:(1)

  • Збільшуйте або зменшуйте складність за допомогою:
    • Повторень
    • Підходів
    • Швидкості
    • Складності вправ
    • Рівноваги
    • Закритих та відкритих кінематичних ланцюгів
      • Найліпші результати досягаються за рахунок включення вправ як у відкритому, так і закритому кінематичному ланцюзі
      • Від відкритого до закритого, від закритого до функціонального

Вправи також можна вдосконалювати, ускладнюючи систему рівноваги:(1)

  • Нестабільні поверхні
  • Повороти голови
  • Закриті очі
  • Візуальне відволікання

Більше інформації про тренування рівноваги можна знайти тут.

Додаткові ресурси( edit | edit source )

(35)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 1.35 1.36 1.37 Jackson R. Therapeutic Exercise Course. Plus. 2022.
  2. Nicholls D, Jachyra P, Gibson BE, Fusco C, Setchell J. Keep fit: marginal ideas in contemporary therapeutic exercise. Qualitative Research in Sport, Exercise and Health. 2018;10(4):400-11.
  3. Maestroni L, Read P, Bishop C, Papadopoulos K, Suchomel TJ, Comfort P et al. The benefits of strength training on musculoskeletal system health: practical applications for interdisciplinary care. Sports Med. 2020;50(8):1431-50.
  4. Prall J, Ross M. The management of work-related musculoskeletal injuries in an occupational health setting: the role of the physical therapist. J Exerc Rehabil. 2019;15(2):193-9.
  5. 5.0 5.1 5.2 Bielecki JE, Tadi P. Therapeutic Exercise. (Updated 2021 Sep 29). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555914/
  6. 6.0 6.1 Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2020;54(2):79-86.
  7. Wikipedia. Strength training. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Strength_training (accessed 14 March 2022).
  8. Kalkhoven JT, Watsford ML, Impellizzeri FM. A conceptual model and detailed framework for stress-related, strain-related, and overuse athletic injury. Journal of Science and Medicine in Sport. 2020;23(8):726-34.
  9. Van Dieën JH, Reeves NP, Kawchuk G, van Dillen LR, Hodges PW. Motor control changes in low back pain: divergence in presentations and mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther. 2019;49(6):370-379.
  10. Meier ML, Vrana A, Schweinhardt P. Low back pain: the potential contribution of supraspinal motor control and proprioception. Neuroscientist. 2019;25(6):583-96.
  11. Bailey DL, Holden MA, Foster NE, Quicke JG, Haywood KL, Bishop A. Defining adherence to therapeutic exercise for musculoskeletal pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2020;54(6):326-31.
  12. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017;12(6):e0178621.
  13. Padulo J, Laffaye G, Chamari K, Concu A. Concentric and eccentric: muscle contraction or exercise? Sports Health. 2013;5(4):306.
  14. 14.0 14.1 Hody S, Croisier JL, Bury T, Rogister B, Leprince P. Eccentric muscle contractions: risks and benefits. Front Physiol. 2019;10:536.
  15. Hollander DB, Kraemer RR, Kilpatrick MW, Ramadan ZG, Reeves GV, Francois M et al. Maximal eccentric and concentric strength discrepancies between young men and women for dynamic resistance exercise. J Strength Cond Res. 2007;21(1):34-40.
  16. Corporis. Easiest Way to Remember Contraction Types: Concentric vs Eccentric vs Isometric | Corporis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=gCyNj-Upbe4 (last accessed 14/03/2022)
  17. National Council on Strength and Fitness. What is Overload, Progression & Specificity. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=TocsLwo7l9A (last accessed 14/03/2022)
  18. Škarabot J, Brownstein CG, Casolo A, Del Vecchio A, Ansdell P. The knowns and unknowns of neural adaptations to resistance training. Eur J Appl Physiol. 2021;121(3):675-85.
  19. 19.0 19.1 De Zoete RMJ, Osmotherly PG, Rivett DA, Snodgrass SJ. Seven cervical sensorimotor control tests measure different skills in individuals with chronic idiopathic neck pain. Braz J Phys Ther. 2020;24(1):69-78.
  20. Röijezon U, Faleij R, Karvelis P, Georgoulas G, Nikolakopoulos G. A new clinical test for sensorimotor function of the hand – development and preliminary validation. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18:407.
  21. Goossens N, Rummens S, Janssens L, Caeyenberghs K, Brumagne S. Association between sensorimotor impairments and functional brain changes in patients with low back pain: a critical review. Am J Phys Med Rehabil. 2018;97(3):200-11.
  22. 22.0 22.1 22.2 Ageberg E, Roos EM. Neuromuscular exercise as treatment of degenerative knee disease. Exerc Sport Sci Rev. 2015;43(1):14-22.
  23. Rice DA, McNair PJ. Quadriceps arthrogenic muscle inhibition: neural mechanisms and treatment perspectives. Semin Arthritis Rheum. 2010;40(3):250-66.
  24. Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability. J Athl Train. 2002;37(1):71-9.
  25. Professor Dave Explains. The Sensorimotor System and Human Reflexes. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=M0PEXquyhA4 (last accessed 14/03/2022)
  26. Zech A, Hubscher M, Vogt L, Banzer W, Hansel F, Pfeifer K. Neuromuscular training for rehabilitation of sports injuries: a systematic review. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(10):1831-41.
  27. Taulaniemi A, Kankaanpää M, Tokola K, Parkkari J, Suni JH. Neuromuscular exercise reduces low back pain intensity and improves physical functioning in nursing duties among female healthcare workers; secondary analysis of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):328.
  28. Physiopedia. Closed chain exercise.
  29. Physiopedia. Open chain exercise.
  30. PE Buddy. Learn the FITT Training Principles! Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Qss0afEmQiY (last accessed 18/03/2022)
  31. Prentice WE. Regaining muscular strength, endurance, and power (Internet). Musculoskeletal Key. 2021 (cited 13 March 2022). Available from: https://musculoskeletalkey.com/regaining-muscular-strength-endurance-and-power/
  32. Goldstein RE. Exercise Capacity. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK404/
  33. Johnson AM, Sandage MJ. Exercise science and the vocalist. J Voice. 2021;35(4):668-77.
  34. Dr. Jacob Goodin. Scientific Training Principles for Strength & Conditioning. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X-zQ5hKB_G8 (last accessed 14/03/2022)
  35. The Principles of Exercise Therapy (PET). Lecture 4 – The Principles of Exercise Therapy. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=wMbp1ZVUNKc (last accessed 18/03/2022)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси