Вступ до реабілітації вогнепальних поранень

Вступ(edit|edit source)

Вогнепальні поранення є одним з найпоширеніших видів травм в умовах конфлікту, а цивільне населення стає все більш вразливим у збройних конфліктах 21-го століття. Вогнепальні поранення (травми) – це високоенергетичні травми, які можуть спричинити значне пошкодження тканин, параліч або смерть. Ступінь травми залежить від низки чинників. Щоб поліпшити результати пацієнта, фахівці з реабілітації повинні розуміти потенційні наслідки і застосовувати відповідні стратегії менеджменту на кожному етапі реабілітації.

Визначення вогнепальної травми( edit | edit source )

Вогнепальне поранення – це “проникаюче ушкодження та пов’язані з ним наслідки, спричинені снарядом вогнепальної зброї”.⁽¹⁾

Епідеміологія(edit|edit source)

Епідеміологію вогнепальних поранень важко оцінити, і вона залежить від кількості населення, характеру конфлікту, країни, особливостей конфлікту та часу його виникнення:⁽¹⁾

• Дослідження Wild та ін. метою якого було описати “пов’язані з конфліктом поранення, цивільних иа місцевих учасників бойових дій у конфліктах ХХІ ст.”⁽²⁾ виявило, що:⁽²⁾
  • вогнепальні поранення становлять 22% поранень серед цивільного населення та місцевих учасників бойових дій
  • вогнепальні поранення є другим за поширеністю механізмом поранення серед військовослужбовців США під час збройних конфліктів, спричиняючи 19,9% поранень
• Wild та ін.⁽²⁾ також виявили, що в міських та напівміських умовах рівень вогнепальних поранень вищий
  • вогнепальні поранення становлять 42,2% поранень у міських умовах
  • вогнепальні поранення становлять 26,7% поранень у напівміських районах
  • вогнепальні поранення становлять 7,5% поранень у сільській місцевості

• у США у 2020 році понад 45 000 смертей було спричинено вогнепальними пораненнями⁽³⁾ (тобто 13,6 на 100 000 населення⁽⁴⁾)

Типи вогнепальної зброї та важкість вогнепальних поранень( edit | edit source )

Травмуючий потенціал вогнепальної зброї залежить від різних чинників, серед яких:

• тип зброї (початкова швидкість польоту кулі)
• тип снаряду (кулі)
• відстань до цілі
• розмір кулі

Залежно від початкової швидкості кулі, вогнепальна зброя поділяється на низькошвидкісну, середньошвидкісну та високошвидкісну.⁽¹⁾

Класифікація(edit|edit source)

Вогнепальні поранення можна класифікувати залежно від типу вогнепальної зброї та класифікації відкритих переломів за Густіло-Андерсоном (Gustilo-Anderson). Детальніше про цю систему класифікації можна дізнатися тут: Gustilo Classification.

Низькошвидкісна вогнепальна зброя( edit | edit source )

Низькошвидкісна вогнепальна зброя, зокрема невеликі пістолети і револьвери, мають початкову швидкість кулі менше 1200 футів.⁽¹⁾ Вони, як правило, спричиняють травми, подібні до травм I і II типів за класифікацією Густіло-Андерсона.⁽⁵⁾

• Тип I⁽⁵⁾⁽⁶⁾
  • низька енергія
  • розмір рани менше одного сантиметра
  • мінімальне пошкодження м’яких тканин і подрібнення перелому
  • рана чиста
  • відсутність нервово-м’язових ушкоджень
• Тип II⁽⁵⁾⁽⁶⁾
  • помірна енергія
  • розмір рани від 1 до 10 сантиметрів
  • помірне пошкодження м’яких тканин та подрібнення перелому
  • помірне забруднення рани
  • відсутність нервово-м’язових ушкоджень

Середньошвидкісна вогнепальна зброя( edit | edit source )

Середньошвидкісна вогнепальна зброя, зокрема великокаліберні пістолети і рушниці, мають початкову швидкість кулі в межах 1200-2000 футів на секунду,⁽¹⁾ проте тяжкість поранення залежить від різних чинників, серед яких відстань і тип кулі.⁽¹⁾⁽⁷⁾

Приклад: дробовики є середньошвидкісною вогнепальною зброєю, але через “велику загальну масу їхніх свинцевих кульок їхня кінетична енергія може різко збільшитися. (…) Залежно від відстані до цілі та розміру кулі, дробовики можуть відповідати травматичному потенціалу високошвидкісної вогнепальної зброї або декількох видів низькошвидкісної зброї. (…) Дуже близьке розташування дробовика до цілі (< 2 м) зумовлює потрапляння не лише дробинки, але й осколків гільзи та пижів”⁽⁸⁾

Високошвидкісна вогнепальна зброя( edit | edit source )

Високошвидкісна вогнепальна зброя, зокрема військові та мисливські гвинтівки, має початкову швидкість кулі понад 2000 футів на секунду,⁽¹⁾ і пов’язана з більш значним пошкодженням тканин.⁽⁷⁾ Вона, як правило, спричиняє поранення III типу за Густіло-Андерсоном.⁽⁵⁾

• Тип III (A, B або C)⁽⁵⁾⁽⁶⁾
  • висока енергія розмір
  • рани зазвичай перевищує 10 сантиметрів
  • значне пошкодження м’яких тканин
  • значне подрібнення переломів
  • значне забруднення рани
  • наявне відшарування окістя
  • може знадобитися покриття клаптями (III B і III C)
  • наявний відкритий перелом з пошкодженням артерій, що потребує відновлення (ІІІ С)

Механізм вогнепальних поранень( edit | edit source )

• Куля влучає в тіло і передає свою кінетичну енергію та тепло тканинам
• Це створює постійну порожнину, яка приблизно дорівнює розміру поперечного перерізу кулі
• Через високу кінетичну енергію кулі навколо первинної порожнини миттєво виникає надмірний тиск
• Цей екстремальний тиск змушує тканини навколо траєкторії польоту кулі на мить розтягуватися, утворюючи тимчасову порожнину, а потім знову стискатися
• Куля може вийти з тіла, зазвичай створюючи більший вихідний отвір, залишитися в тілі або змінити напрямок руху
• Іноді снаряд фрагментується або вибухає всередині тіла, спричиняючи додаткові ушкодження⁽¹⁾

Наслідки вогнепальних поранень( edit | edit source )

“У той час як тканини в первинній порожнині зазнають прямих ушкоджень через передачу енергії, навколишні тканини в тимчасовій порожнині зазнають вторинних ушкоджень через опіки та екстремальне розтягнення”.⁽¹⁾

Вогнепальні травми можуть мати цілу низку наслідків, зокрема, дифузне пошкодження м’яких тканин, пошкодження м’язів, нервів, пошкодження судин/кровотеча, пошкодження кісток і сильний біль.⁽⁹⁾ Ці ушкодження більш детально розглядаються нижче.

Пошкодження м’яких тканин( edit | edit source )

Постійна порожнина або тимчасова порожнина спричиняє пошкодження м’яких тканин:⁽⁹⁾

• тканини в первинній (постійній) порожнині травмуються снарядом та екстремальною кінетичною передачею енергії⁽¹⁾
• тканини в тимчасовій порожнині “руйнуються внаслідок стиснення та зсуву снаряда, що залишає слід від снаряда”⁽⁹⁾

Можливе часткове або повне пошкодження м’яких тканин, зокрема розриви, надриви, внутрішні опіки та рубці на пізніх стадіях.⁽¹⁾

М’язова травма( edit | edit source )

“Вважається, що скелетні м’язи є більш чутливими до постійної порожнини, тоді як тимчасова порожнина спричиняє менше пошкоджень (якщо не порушується судинна система) через притаманну скелетним м’язам еластичність”.⁽⁹⁾

Скелетні м’язи можуть бути пошкоджені внаслідок розриву, контузії або розчавлення, денервації, крововиливу, ішемії, опіків та об’ємної втрати м’язів. Первинна травма може ускладнюватися вторинною травмою:⁽⁹⁾

• інфекція та сепсис внаслідок забруднення кулею або уламками, що накопичилися на одязі чи шкірі
• хірургічне видалення пошкоджених тканин
• надмірний фізичний рух

Після вогнепального поранення іммобілізація та дефіцит поживних речовин можуть призвести до втрати об’єму м’язів.

Травма нерва( edit | edit source )

Вогнепальні поранення можуть спричинити:⁽¹⁰⁾

• пряме перерізання нерва
• непряме пошкодження від термічного впливу, ударної хвилі та розриву від зміщення уламків перелому
• стиснення внаслідок набряку або післягострого утворення рубця

Таким чином, вогнепальні травми можуть спричинити аксонотмезис (axonotmesis), нейропраксію (neuropraxia) та нейротмезис (neurotmesis).⁽¹¹⁾ Аксонотмезис “описує низку ушкоджень периферичних нервів, які є більш тяжчими, ніж незначна травма, наприклад, ті, що призводять до нейропраксії, але менш тяжкими, ніж перерізання нерва, як це спостерігається при нейротмезисі”.⁽¹²⁾ “Нейропраксія – це “вогнищева сегментарна демієлінізація в місці пошкодження без порушення безперервності аксона та оточуючих його сполучних тканин”.⁽¹³⁾ Нейротмезис – це “повне перерізання периферичного нерва”.⁽¹⁴⁾

Найчастіше уражаються нерви верхніх кінцівок – ліктьовий нерв і плечове сплетіння.⁽¹⁰⁾ Sheilds та ін. також зазначають, що у разі вогнепальних поранень “пошкодження судин і переломи підвищують ризик пошкодження нервів”.⁽¹⁰⁾

Пошкодження судин / Крововилив( edit | edit source )

Кровоносні судини можуть бути безпосередньо пошкоджені або постраждати внаслідок вторинного порушення кровообігу.⁽¹⁾ Пошкодження судин може призвести до крововтрати або кровотечі (внутрішньої або зовнішньої). Після вогнепального поранення навколо незворотньо пошкодженої тканини може утворитися геморагічна зона. Ця зона додаткового руйнування “характеризується інтерстиціальною кровотечею, але відсутністю макроскопічно видимого руйнування тканин”.⁽¹⁵⁾

Травма кісток( edit | edit source )

Вогнепальні поранення зазвичай призводять до осколкових переломів зі зміщенням:⁽¹⁾

• внаслідок високоенергетичного балістичного проникнення
• внаслідок вторинного ефекту кавітації, пов’язаного з рідинними властивостями кісткового мозку
• пов’язані з високою частотою вторинних ускладнень, зокрема інфекції та несращення⁽¹⁶⁾
  • частота інфікування вища у пацієнтів зі шкірним клаптем⁽¹⁶⁾
  • частота незрощення вища у пацієнтів з ушкодженнями судин⁽¹⁶⁾

Ефект просвердленого отвору часто спричинений низькоенергетичними травмами пористої, низької щільності/ губчастої кістки⁽⁸⁾:

• більш характерні для тазу, дистального відділу стегнової кістки, проксимального відділу плечової кістки та хребта⁽⁸⁾
• низькоенергетичне балістичне проникнення
• уражає метафізарну ділянку довгих кісток

Однокортикальні переломи:

• можуть бути наслідком “низькоенергетичного удару снаряда, який створює лише дотичний дефект кістки”⁽⁸⁾

Поперечні або спіральні переломи:

• можуть бути спричинені низькоенергетичними пострілами у щільну та високомінералізовану діафізарну кортикальну кістку

Вогнепальні поранення можуть призвести до вторинних травм (наприклад, падіння), які також можуть спричинити перелом.^(8)(17)

Біль(edit|edit source)

• Пацієнти з вогнепальними пораненнями в бойових умовах мають високий ризик хронічного болю, “на 45% вищий, ніж у загальній популяції серед цивільних травмованих”⁽¹⁸⁾
• 70% осіб з вогнепальними пораненнями мають хронічний біль⁽¹⁹⁾
• Kuchyn та Horoshko⁽¹⁸⁾ виявили, що особи, які отримали вогнепальні поранення у три або більше ділянок, мають вищий відсоток хронічного болю, ніж ті, хто отримав поранення в одну або дві ділянки
• Комплексний регіональний больовий синдром (КРБС) може виникати після травматичних подій, у тому числі вогнепальних поранень⁽²⁰⁾

Чинники, що визначають ступінь тяжкості травми( edit | edit source )

• Куля (снаряд): швидкість, маса, форма, калібр, матеріал, рискання та відстань до цілі:⁽⁹⁾⁽¹⁾
  • маса/форма: зі збільшенням діаметру/довжини кулі збільшується ймовірність більших пошкоджень
  • швидкість: зі збільшенням швидкості різко зростає величина кінетичної енергії, що спричиняє більшу шкоду
  • відстань до цілі: коли кулі пролітають більшу відстань, вони втрачають більше кінетичної енергії і завдають меншої шкоди, тоді як навіть менші кулі з близької відстані можуть завдати значної шкоди
  • рискання (yaw) – це “кут між довгою віссю кулі та напрямком її польоту”.⁽²¹⁾ Зі збільшенням відстані снаряд втрачає стабільність і починає відхилятися від курсу. Хоча це зменшує кількість кінетичної енергії, що передається, це може збільшити площу поперечного перерізу, спричиняючи більшу шкоду⁽¹⁾
• Тип тканини: щільність, еластичність і товщина⁽⁹⁾
  • висока еластичність і низька щільність дорівнюють меншим пошкодженням⁽²¹⁾
  • шкіра має високий ступінь еластичності та відносно низьку щільність
  • легені мають значно меншу щільність і поглинають менше енергії
  • кістки щільні і поглинають більше енергії
• Точки входу і виходу та траєкторія в тілі⁽¹⁾
  • якщо вони знаходяться близько до нервового сплетіння, може статися більш серйозне пошкодження
  • якщо вони знаходяться близько до магістральних артерій або вен, клінічна картина може бути складнішою
• Фрагментація снаряда
  • більше осколків = більше однієї траєкторії в тілі, що призводить до більш серйозних проблем з внутрішніми органами, з якими доводиться мати справу в наступні дні та місяці⁽¹⁾

Потенційні проблеми та вторинні ускладнення вогнепальних поранень( edit | edit source )

Менеджмент вторинних ускладнень, пов’язаних з вогнепальним пораненням, є складним. Для досягнення максимальних результатів реабілітації необхідні раннє втручання та глибокі знання.

Деякі вторинні ускладнення вогнепальних поранень перелічені нижче:⁽¹⁾

• контрактури суглобів, які можуть розвинутися внаслідок тривалої іммобілізації після багатоуламкових та складних відкритих переломів, які потребують зовнішньої/внутрішньої фіксації
• може розвинутися міофасціальний, хронічний або невропатичний біль через внутрішні рубці, внутрішні опіки, ранову або кісткову інфекцію
• травми периферичних нервів, які спочатку не виявляються через гетерогенність та умови на полі бою, можуть вимагати направлення до спеціаліста
• тромбоз глибоких вен або різні види емболії
• комплексний регіональний больовий синдром (каузалгія), відомий як військовий больовий синдром – “має тенденцію уражати учасників бойових дій після того, як вони зазнали поранень від вибухів та пострілів”⁽²²⁾
• центральна сенсибілізація
• проблеми з психічним здоров’ям, зокрема посттравматичний стресовий розлад, тривога або депресія, які мають тенденцію до погіршення з часом та довготривалого погіршення стану психічного здоров’я⁽²³⁾

Навички та знання, необхідні для допомоги у разі вогнепальних поранень( edit | edit source )

Рекомендується, щоб фахівці з реабілітації, які надають допомогу у разі вогнепальних поранень, мали ґрунтовне розуміння наступних тем:⁽¹⁾

• нейроанатомія
  • проведення неврологічного обстеження
  • планування терапії
  • розпізнавання ознак і симптомів, які вимагають направлення до спеціалізованих служб
• неврологія болю
  • проведення навчання з питань болю, щоб допомогти впоратися з хронічним/персистуючим болем
• клінічне мислення
  • ведення складних випадків
  • участь у роботі / лідерство в мультидисциплінарній команді
• мануальні навички
  • допомога в менеджменті контрактур суглобів, внутрішніх рубців та нейрогенного компромісу

Ресурси(edit|edit source)

• Gun Shot Wounds

Посилання(edit|edit source)