Комплексний регіональний больовий синдром стопи

Редактор Ewa Jaraczewska на основі курсу Helene Simpson
Основний внесокEwa Jaraczewska та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Комплексний регіональний больовий синдром (КРБС) – це клінічний діагноз синдрому. Його етіологія є багатофакторною, і він має кілька чинників, що сприяють його виникненню. До них відносяться периферичні та центральні механізми, а також чинники, пов’язані з травматичними або хірургічними подіями. Успішні результати залежать від ранньої діагностики та комплексного підходу до менеджменту, який передбачає фармакологічну терапію, фізичну терапію, фізичні вправи, нейрореабілітацію, а також психологічні та освітні втручання для менеджменту хронічним болем.(1)

Історія та визначення( edit | edit source )

Історія(edit|edit source)

Комплексний регіональний больовий синдром також відомий як альгодистрофія.(2) Його історія коротко описана в статті Iolascon та ін.(1)

  • Ambroise Paré (1510-1590) був першим, хто описав стан, що нагадує сучасне поняття КРБС, у 16 столітті.
  • Британський хірург Alexander Denmark надав перший письмовий опис КРБС у 19 столітті.(1)
  • Silas Weir Mitchell (1829-1914) відкрив, що “каузалгія” була ускладненням вогнепальних поранень, отриманих солдатами під час Громадянської війни в США.(1)(3)
  • Paul Sudeck (1866-1945) описав гостру запальну атрофію кісток, відому як “атрофія Зудека”.
  • У 1917 році Rene Leriche (1879-1955) підкреслив ключову роль симпатичної нервової системи у виникненні захворювання і запропонував термін “симпатичний неврит”.(1)
  • Приблизно в 1947 році James A. Evans зі штату Массачусетс, США, перейменував каузалгію на “рефлекторну симпатичну дистрофію” (РСД) і підтримав ідею про те, що причиною захворювання є ураження симпатичної нервової системи.(1)
  • Philip S. Foisie (1896-1996) виявив, що незначні спазми артерій, спричинені травмою м’яких тканин, можуть викликати сильний больовий синдром з алодинією, набряком, атрофією м’язів, остеопорозом, скутістю суглобів та обмеженою рухливістю. У 1948 році він стверджував, що РСД слід назвати “травматичним артеріальним вазоспазмом”.(1)
  • У 1950-х роках народилася нова галузь анестезіології під назвою альгологія. Анестезіолог John J. Bonica (1917-1994) запропонував розподіл КРБС на стадії.(1)
  • Друга консенсусна конференція Міжнародної асоціації з вивчення болю (IASP) відбулася в 1993 році в Орландо, штат Флорида, з метою створення спільних критеріїв діагностики рефлекторної симпатичної дистрофії. Було визначено дві форми рефлекторної симпатичної дистрофії: одна форма характеризується очевидним ураженням нервів (КРБС типу II, що відповідає каузалгії), а друга – без очевидного ураження нервів (КРБС типу I).(1)
  • У 1999 році були опубліковані дві статті двох членів робочої групи IASP з вивчення КРБС: Norman Harden (фахівця з медицини болю, Чикаго, Іллінойс) і Stephen Bruehl (фахівця з медицини болю, Нешвілл, штат Теннессі, США). Вони запропонували додати клінічні ознаки до діагностичних критеріїв КРБС.(4)
  • У 2003 році під час медичної конференції в Будапешті була запропонована нова класифікація КРБС. (1)

Визначення(edit|edit source)

КРБС – це “хронічний больовий стан, що характеризується вегетативними та запальними ознаками”.(3) Зазвичай він починається в дистальному відділі кінцівки і є “непропорційним за інтенсивністю або тривалістю до типового перебігу болю внаслідок аналогічної травми тканин”.3)

Класифікація(edit|edit source)

Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) пропонує таку остаточну класифікацію:(1)

  1. КРБС I (стара назва: рефлекторна симпатична дистрофія): використовується, якщо початок симптомів пов’язаний з невизначеною травмою відповідного нерва в анамнезі.
  2. КРБС II (стара назва: каузалгія): “визначений раніше за допомогою електродіагностичних або інших достовірних доказів значного ураження нерва”.(1)
  3. КРБС-NOS (не визначено): “частково відповідає критеріям КРБС; не пояснюється жодним іншим захворюванням”.(1)

Сучасна класифікація діагнозу КРБС ґрунтується виключно на клінічних даних.(1)

CRPS.jpeg

Патофізіологія(edit|edit source)

Етіологія комплексного регіонарного больового синдрому є багатофакторною і має кілька сприятливих чинників.(1) Це складний стан, зумовлений залученням периферичної та центральної нервової системи.(5)

КРБС I може по-різному проявлятися у пацієнтів через різні процеси, які сприяють його розвитку. До них відносяться:

  • Запальні механізми: у пацієнта з’являються ознаки запалення, зокрема підвищення температури, біль, почервоніння та набряк.(6)
  • Порушення шкірної іннервації: деякі дослідження припускають, що початкова травма нерва є важливим чинником, що запускає каскад КРБС.(6)
  • Симпатична нервова система: звуження судин спричиняє зміну кольору шкіри і вважається чинником, що сприяє розвитку болю.(6)
  • Роль циркулюючих катехоламінів (гормонів, що виробляються наднирковими залозами і вивільняються в організм у відповідь на фізичний або емоційний стрес): підвищена чутливість до циркулюючих катехоламінів.(6)
  • Аутоімунітет: наявність аутоантитіл до імуноглобуліну G (IgG) в сироватці крові хворих на КРБС.(6)
  • Пластичність мозку: нейровізуалізаційне дослідження показує знижену реакцію в ділянці соматосенсорної кори головного мозку, що представляє уражений КРБС орган. Рівень сенсорного пошкодження може суттєво корелювати з інтенсивністю болю та ступенем гіпералгезії.(6)
  • Генетичні події: генетична схильність до розвитку КРБС була виявлена в деяких дослідженнях серед сімей.(6)
  • Психологічний вплив: існує припущення про зв’язок між розвитком КРБС і психологічними розладами, зокрема тривогою та депресією. (6)

Чинники ризику ( редагувати | редагувати джерело )

Вищі показники захворюваності на КРБС пов’язані з певними популяційними чинниками та чинниками, що впливають на стан здоров’я.

Популяційні чинники:(7)

  • Жіноча стать
  • Європеоїдна раса
  • Вищий середній дохід домогосподарства
  • Наявність супутніх захворювань, таких як депресія, зловживання наркотиками та головний біль
  • Пацієнти чоловічої статі з КРБС, швидше за все, матимуть депресію та кінезіофобію і використовуватимуть пасивні стратегії подолання болю(7)

Серед чинників, що впливають на стан, є:(7)

  • Травми кінцівок: переломи та розтягнення зв’язок
  • Хірургічні втручання: буніонектомія, розширення тарзального тунелю та операція на п’ятковій шпорі
  • Тупа травма стопи з переломом або розтягненням зв’язок гомілковостопного суглоба або без нього
  • Фіброміалгія
  • Ревматоїдний артрит
  • Тривала непрацездатність
  • Множинні діагнози болю

КРБС – це не лише захворювання дорослих. Він також уражає дитяче та підліткове населення.

У підлітковому віці КРБС частіше зустрічається у дівчат, ніж у хлопців. Для виключення ревматоїдного артриту слід здати аналіз крові. Слідкуйте за чинниками ризику, зокрема стресом у школі, надмірною увагою до успішності та неправильним розподілом ролей у сім’ї, коли сім’я зосереджується на успішності дитини. Дітям може знадобитися 6-8 місяців, щоб одужати від КРБС, і психотерапія, яка допоможе впоратися з цим станом, є обов’язковою.(8)

Діагностичні критерії( edit | edit source )

Діагноз КРБС I ставлять на основі результатів модифікованих критеріїв Хардена/Брюля (Harden/Bruehl Criteria), які отримали назву “Будапештські критерії дослідження” (The Budapest Research Criteria). Діагноз підтверджується за наявності принаймні однієї ознаки в двох з чотирьох категорій і принаймні одного симптому в кожній з чотирьох категорій, і “не повинно бути інших станів, які могли б пояснити представлені ознаки і симптоми“:(6)(9)

  1. Біль, що триває, непропорційний будь-якій події, що його спровокувала.
  2. Необхідно повідомити принаймні про один симптом у кожній з чотирьох наступних категорій:
    1. Сенсорна: повідомлення про гіперестезію (тобто “підвищену чутливість до стимуляції, за винятком спеціальних органів чуття”(10))
    2. Вазомоторна: повідомлення про температурну асиметрію та/або зміну кольору шкіри та/або асиметрію кольору шкіри.
    3. Судомоторна/набряки: повідомляють про набряки та/або зміни та/або асиметрію потовиділення.
    4. Рухова/трофічна: зменшення амплітуди рухів та/або рухові дисфункції (слабкість, тремор, дистонія) та/або трофічні зміни (волосся, нігтів, шкіри).
  3. Повинні бути присутніми принаймні одна ознака у двох з чотирьох наведених нижче категорій:
    1. Сенсорна: ознаки гіпералгезії (на укол) та/або алодинії (на легкий дотик).
    2. Вазомоторна: ознаки температурної асиметрії та/або зміни та/або асиметрії кольору шкіри.
    3. Судомоторна/набряки: ознаки набряку та/або зміни потовиділення та/або асиметрія потовиділення.
    4. Рухова/трофічна: ознаки зменшення амплітуди рухів та/або рухової дисфункції (слабкість, тремор, дистонія) та/або трофічні зміни (волосся, нігтів, шкіри).
  4. Не повинно бути іншого діагнозу, який би краще пояснював ознаки та симптоми.

Клінічні прояви( edit | edit source )

Основним симптомом КРБС є тривалий та інтенсивний біль, який може стати постійним. Пацієнти зазвичай описують біль як пекучий, стріляючий, постійний, колючий, схожий на удар електричним струмом або такий, ніби хтось стискає уражену кінцівку. Біль непропорційний до активності, що виконується, і може поширюватися на всю ногу.(6) Пацієнти часто переходять від гострої стадії, коли кінцівки болять, теплі та набряклі, до хронічної стадії, коли немає підвищення температури і набряків, але біль все ще впливає на функцію. Специфічні ознаки КРБС I в стопі проявляються наступним чином:

  • Підвищена чутливість стопи – регулярний контакт зі шкірою є болісним, тобто алодинія, яка визначається як біль, що виникає внаслідок подразника, наприклад, легкого дотику, який зазвичай не викликає болю.
  • Зміна кольору шкіри після купання у людей з КРБС

    Зміна кольору шкіри: шкіра стає фіолетовою і покривається плямами,(8) а також може виглядати блискучою і тонкою.

  • Зміна температури через порушення мікроциркуляції, спричинене ушкодженням нервів, що контролюють кровообіг і температуру.(5)
  • Набряк гомілки.(5)
  • Великі труднощі або неможливість скорочення м’язів стопи.(6)
  • Порушення чутливості в патологічних зонах шкіри. Ці порушення суттєво відрізняються у різних пацієнтів, тому не існує специфічної ознаки, за якою можна було б діагностувати КРБС I.(11)
  • Функціональні порушення та обмеження життєдіяльності внаслідок ноцицептивних, судинних та вегетативних змін, які за пропорціями та тривалістю перевищують очікуваний клінічний перебіг травми, що спричинила захворювання.(6)
  • Гіпертрофована, а згодом атрофічна шкіра, а також зміни текстури нігтів і росту волосся. Під час рентгенографічних досліджень може спостерігатися остеопенія.(12)
  • Обмеження рухливості гомілковостопних суглобів(6)

Діагностичні заходи( редагувати | редагувати джерело )

Сучасний діагноз КРБС I базується на фізикальному обстеженні та аналізі анамнезу пацієнта. Однак, були прийняті певні діагностичні підходи, які допомагають діагностувати КРБС. До них відносяться:(13)

  • Рентгенівський знімок для виявлення втрати кісткової тканини.
  • Трифазне сканування кісток для виявлення втрати або резорбції кісткової тканини внаслідок КРБС (ці зміни можуть з’являтися лише тимчасово).
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє дослідити патологічні зміни в кістково-м’язовій тканині (хоча її ефективність не повністю встановлена).

Диференційний діагноз(6)( edit | edit source )

Менеджмент / Втручання( edit | edit source )

Нижче наведено фундаментальні принципи менеджменту для КРБС I:

  • Команда менеджменту складається з фахівців з хронічного болю, психотерапевтів, ортопедів, фізичних терапевтів та ерготерапевтів.(14)
  • Сім’я пацієнта повинна бути залучена з самого початку.(14)
  • Один універсальний підхід не для всіх. Підхід до лікування має бути персоналізованим.(8)
  • Реабілітація повинна бути спрямована на загальний дефіцит ураженої та контралатеральної кінцівки.(15)
  • Повільні, легкі, короткі проміжки активності.(8)
  • Знайдіть радість у активності. З’ясувати, в яких видах активності пацієнт хотів би брати участь.(8)
  • Пацієнт повинен вести щоденник свого прогресу.(8)

Цілі(edit|edit source)

Під час формулювання цілей клініцист повинен:(8)

  • Співпрацювати з пацієнтом щодо визначення цілей
  • Обирати досяжні цілі
  • Враховувати очікування пацієнта

На чому має бути зосереджено втручання фізичної терапії:

  • Менеджмент болю
  • Поліпшення якості життя

Нижче наведено ключові компоненти втручання фізичної терапії:

  1. Навчання пацієнта та його сім’ї
  2. Десенсибілізація
  3. Силові та пропріоцептивні вправи

“Ви не можете рухатися далі в реабілітації, якщо ви не розібралися з КРБС і цим болем… І, ви знаєте, як тільки з КРБС буде покінчено, (пацієнт) підніметься і буде добре почуватися”. Але підготуйте своїх пацієнтів до можливих невдач на цьому шляху. Helene Simpson

Навчання(edit|edit source)

  • Дізнайтеся про переконання та страхи пацієнта(8)
  • Перегляньте історію травми пацієнта(8)
  • Уникайте страшних слів(8)
  • Запевніть пацієнта, що ви його бачите і чуєте(8)

Десенсибілізація(edit|edit source)

  • Дотики, погладжування, постукування, самомасаж: сильний тиск, але не надто болісний, протягом однієї хвилини.(8)
  • Дзеркальна терапія
    • Caccio та ін.(16) повідомили, що показники болю серед учасників були значно нижчими наприкінці періоду терапії, зокрема чотири тижні дзеркальної терапії – (докази низької якості).(17)

(18)

  • Градуйовані рухові зображення для обох кінцівок(19)(20)
    • Moseley(21) повідомив про статистично значуще поліпшення болю на основі наступного протоколу: два тижні розпізнавання латеральності кінцівок (limb laterality recognition), потім два тижні виконання уявних рухів, потім два тижні дзеркальної терапії(21) (докази низької якості).(17)

(22)

Додаткові терапевтичні втручання( edit | edit source )

Додаткові терапевтичні втручання з непевними результатами:

  • Низькорівнева лазерна терапія в поєднанні з індивідуальними активними та активними з допомогою вправами, з дозуванням до больового порогу, продемонструвала зменшення болю в стані спокою(23) – (докази низької якості).(17)
  • Фізичні вправи в поєднанні з мануальним лімфодренажем, що проводився протягом шести тижнів тричі на тиждень на уражену нижню кінцівку, демонструють тенденцію до більшого зменшення болю.(24)

Нейропсихологічні зміни( edit | edit source )

КРБС може бути пов’язаний зі складними нейропсихологічними змінами, які охоплюють:(25)

  • Спотворення в уявленні про тіло
  • Дефіцит латералізованого просторового сприйняття
  • Непросторово-латералізовані вищі когнітивні функції

Когнітивні зміни при КРБС слід розглядати окремо та під час терапії.(25)

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 Iolascon G, de Sire A, Moretti A, Gimigliano F. Complex regional pain syndrome (CRPS) type I: historical perspective and critical issues. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015 Jan-Apr;12(Suppl 1):4-10.
  2. Giannotti S, Bottai V, Dell’Osso G, Bugelli G, Celli F, Cazzella N, Guido G. Algodystrophy: complex regional pain syndrome and incomplete forms. Clin Cases Miner Bone Metab. 2016 Jan-Apr;13(1):11-4.
  3. 3,0 3,1 3,2 Bruehl S. Complex regional pain syndrome. BMJ. 2015 Jul 29;351:h2730.
  4. Harden RN, Bruehl S, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M, Gayles R, Rudin N, Bhugra MK, Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain. 1999 Nov;83(2):211-9.
  5. 5.0 5.1 5.2 Bruehl S. An update on the pathophysiology of complex regional pain syndrome. Anesthesiology. 2010 Sep;113(3):713-25.
  6. 6.00 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 6.13 Eldufani J, Elahmer N, Blaise G. A medical mystery of complex regional pain syndrome. Heliyon. 2020 Feb 19;6(2):e03329.
  7. 7.0 7.1 7.2 Taylor SS, Noor N, Urits I, Paladini A, Sadhu MS, Gibb C, Carlson T, Myrcik D, Varrassi G, Viswanath O. Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review. Pain Ther. 2021 Dec;10(2):875-892.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 Simpson H. Complex Regional Pain Syndrome and the Foot. Plus 2022
  9. Mesaroli G, Hundert A, Birnie KA, Campbell F, Stinson J. Screening and diagnostic tools for complex regional pain syndrome: a systematic review. Pain. 2021 May 1;162(5):1295-1304.
  10. Maldonado RJ, De Jesus O. Hyperesthesia. (Updated 2021 Nov 15). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563125/
  11. Kemler MA, Schouten HJ, Gracely RH. Diagnosing sensory abnormalities with either normal values or values from contralateral skin: comparison of two approaches in complex regional pain syndrome I. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2000 Sep 1;93(3):718-27.
  12. David Clark J, Tawfik VL, Tajerian M, Kingery WS. Autoinflammatory and autoimmune contributions to complex regional pain syndrome. Mol Pain. 2018 Jan-Dec;14:1744806918799127
  13. Yoon D, Xu Y, Cipriano PW, Alam IS, Mari Aparici C, Tawfik VL, Curtin CM, Carroll IR, Biswal S. Neurovascular, muscle, and skin changes on (18F) FDG PET/MRI in complex regional pain syndrome of the foot: a prospective clinical study. Pain Medicine. 2022 Feb;23(2):339-46.
  14. 14.0 14.1 Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RS, Richardson K, Swan M, Barthel J, Costa B, Graciosa JR, Bruehl S. Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med. 2013 Feb;14(2):180-229.
  15. Mouraux D, Lenoir C, Tuna T, Brassinne E, Sobczak S. The long-term effect of complex regional pain syndrome type 1 on disability and quality of life after a foot injury. Disability and rehabilitation. 2021 Mar 27;43(7):967-75.
  16. Cacchio A, De Blasis E, Necozione S, di Orio F, Santilli V. Mirror therapy for chronic complex regional pain syndrome type 1 and stroke. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):634-6.
  17. 17.0 17.1 17.2 Smart KM, Wand BM, O’Connell NE. Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2(2):CD010853.
  18. APTEI: CRPS Mirror Therapy. 2018 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=7cwwTgMuJIw (last accessed 24/09/2022)
  19. Reflections, imagery, and illusions: the past, present and future of training the brain in CRPS. Available from https://www.iasp-pain.org/publications/relief-news/article/reflections-imagery-and-illusions-the-past-present-and-future-of-training-the-brain-in-crps/ (last access 21.09.2022)
  20. Strauss S, Barby S, Härtner J, Pfannmöller JP, Neumann N, Moseley GL, Lotze M. Graded motor imagery modifies movement pain, cortical excitability and sensorimotor function in complex regional pain syndrome. Brain Commun. 2021 Sep 25;3(4):fcab216.
  21. 21.0 21.1 Moseley GL. Graded motor imagery is a randomised controlled trial effective for long-standing complex regional pain syndrome. Pain. 2004 Mar;108(1-2):192-8.
  22. Neuro Orthopaedic Institute NOI: What is Graded Motor Imagery. 2014. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=fWYUJscRBRw (last accessed 24/09/2022)
  23. Dimitrijevic IM, Lazovic MP, Kocic MN, Dimitrijevic LR, Mancic DD, Stankovic AM. (https://www.ftrdergisi.com/uploads/sayilar/286/buyuk/98-105.pdf Effects of low-level laser therapy and interferential current therapy in treating complex regional pain syndrome. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 2014 Jun 1;60(2):98-106.
  24. Uher EM, Vacariu G, Schneider B, Fialka V. Manuelle Lymph drainage im Vergleich zur Physiotherapie bei Complex Regional Pain Syndrom Typ I. Randomisierte kontrollierte Therapievergleichsstudie (Comparison of manual lymph drainage with physical therapy in complex regional pain syndrome, type I. A comparative randomized controlled therapy study). Wien Klin Wochenschr. 2000 Feb 11;112(3):133-7. German.
  25. 25.0 25.1 Halicka M, Vittersø AD, Proulx MJ, Bultitude JH. Neuropsychological Changes in Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Behav Neurol. 2020 Jan 14;2020:4561831.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси