Клінічне мислення є життєво важливою частиною ефективної реабілітації. Воно відіграє важливу роль у встановленні професійної автономії та покращенні результатів терапії пацієнтів. У літературі описані різні визначення клінічного мислення, а також різні стратегії клінічної мислення. Ця сторінка присвячена деяким визначенням клінічного мислення та стратегіям, які застосовують різні фахівці з реабілітації залежно від таких чинників, як час, професія та мета.
Існує багато різних визначень клінічного мислення. Деякі з цих визначень наведені нижче.
- “Клінічне мислення (або прийняття практичних рішень) – це залежний від контексту спосіб мислення та прийняття рішень у професійній практиці для керівництва практичними діями”.(1)
- “Клінічна аргументація відноситься до процесів мислення та прийняття рішень, які використовуються в клінічній практиці”.(2)
- Клінічне мислення у фізичній терапії можна концептуалізувати як “інтеграцію когнітивних, психомоторних та афективних навичок. Воно є контекстуальним за своєю природою і включає в себе перспективи як терапевта, так і пацієнта. Воно є адаптивним, ітеративним і спільним, а його кінцевим результатом є біопсихосоціальний підхід до менеджменту пацієнта/клієнта”.(3)
- В ерготерапії клінічне мислення визначається як(4):
- “здебільшого невербальний, дуже образний і глибоко занурений феноменологічний спосіб мислення”
- “процес, що використовується клінічними фахівцями для планування, спрямування, виконання та рефлексії щодо допомоги клієнтам”
- “як спосіб мислення, який включає всі процеси мислення клінічного фахівця, коли він/вона вступає в терапевтичні стосунки та терапевтичний процес з клієнтом, проходить через них і виходить з них”
- Клінічне мислення – це “процес, в якому терапевт, взаємодіючи з пацієнтом та іншими особами (наприклад, членами сім’ї або іншими особами, які надають допомогу), допомагає пацієнтам структурувати сенс, цілі та стратегії менеджменту здоров’я на основі клінічних даних, вибору пацієнта, а також професійних суджень і знань”.(1)
- “Клінічне мислення визначається як складний когнітивний процес, що призводить до змістовної інтерпретації проблем пацієнта та формулювання ефективного плану терапії”(5) (6)
- “Клінічне мислення відображає мислення або міркування, до яких залучається фахівець охорони здоров’я для вирішення та керування клінічною проблемою. Воно описується як процес або результат”.(7)
- Сприяє професійній автономії (8)
- Покращує результати терапії пацієнтів(9)
Kahneman(10) описує дві системи міркувань, заснованих на часі, необхідному фахівцям для клінічного мислення. Система 1 інстинктивна і швидка, тоді як Система 2 є методичною та цілеспрямованою.(10) (11)
Таблиця 1. Порівняння двох систем мислення.
| Система 1 |
Система 2 |
| Автоматичне, швидке мислення(11) |
Гіпотетико-дедуктивне (12) (недосвідчений фахівець або незнайомі ситуації) |
| Інтуїтивне мислення (13) |
Повільне вдумливе мислення, цілеспрямоване |
| Евристичне |
Корисно для цілеспрямованого мислення |
| Інтуїція |
Має тенденцію виникати в нових, незнайомих ситуаціях |
| Розпізнавання образів |
Має тенденцію бути надійним |
| Досвід |
|
| Може мати помилки та упередження |
|
(14)
Структура знань і навички клінічного мислення відрізняються у експертів і клініцистів-початківців. Досвідчені клінічні фахівці використовують досвід для розробки скриптів для розпізнавання образів. Замість того, щоб досліджувати кожну ознаку і симптом окремо, вони аналізують інформацію, щоб сформувати модель. Це дозволяє їм порівняти, чи схожа поточна ситуація на попередню. Експерти покладаються на швидке мислення, поки не помітять, що щось змінилося. Коли вони помічають, що щось змінилося, вони зупиняються, розмірковують над тим, чому це змінилося, і збирають більше інформації.(8)
Фахівці-початківці повинні більше покладатися на повільне мислення, оскільки вони не мають досвіду створення сценаріїв. Вони покладаються на мережі знань, які не так легко активувати. Перш ніж створювати гіпотезу, потрібно більше інформації. Це повільніший, трудомісткий процес. Клінічне мислення фахівця-початківця “менш упорядковано, менш цілеспрямовано і більш затратне за часом”.(8)
Фахівці з реабілітації повинні усвідомлювати упередженість щодо автоматичного мислення.(15) Приклади типів упереджень включають (15):
- упередженість щодо наявності
- пріоритет надається першій думці, що спадає на думку
- упередженість щодо недавніх подій
- надається більше ваги чомусь недавньому
- упередженість підтвердження
- збирається вибіркова інформація, яка підтверджує гіпотезу
- упередження передчасного завершення
- достроково припиняється процес прийняття рішення і прийняття діагнозу, який не був повністю перевірений
У нещодавньому концептуальному аналізі Huhn та ін.(3) описані клінічні міркування в контексті фізичної терапії. Автори також дослідили подібності та відмінності в клінічному мисленні між різними професіями охорони здоров’я.(3) Вони виявили, що мета (область, на якій фокусується увага) і термінологія відрізняються в різних професіях.(3) Деякі з результатів дослідження наведені в Таблиці 2. Якщо ви хочете дізнатися більше про дослідження Huhn та ін.(3) та висновки авторів, будь ласка, див: Клінічне мислення фізичній терапії: аналіз концепції/Clinical reasoning in physical therapy: a concept analysis.
Таблиця 2. Клінічне мислення в різних професіях, напрямки та відповідна термінологія в літературі(3)
| Професія |
Сфера, на якій акцентується увага |
Супутня термінологія (синоніми для клінічного мислення) |
| Лікар |
Правильний діагноз |
Прийняття рішень; діагностичне мислення |
| Медичні сестри |
Компетентність; складання плану догляду за хворими |
Критичне мислення; клінічне мислення |
| Фармация |
Навички мислення |
Критичне мислення; вирішення проблем |
| Психологія |
Виявлення ознак і ключових особливостей, перевірка гіпотез для формування судження |
Прийняття клінічних рішень; діагностика |
| Фізична терапія |
Менеджмент пацієнтів та клієнтів; використання рухової сфери |
Критичне мислення; прийняття рішень; професійне мислення (4) |
| Ерготерапія |
Менеджмент пацієнтів та клієнтів; використання заняттєвого профілю (Araujo) |
Критичне мислення; прийняття рішень; професійне мислення (4)терапевтичне мислення; теоретичне мислення |
| Протезист-ортезист |
Інтеграція Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ) у процес прийняття рішень(6) |
|
| Терапія мови і мовлення |
Діагностика; втручання; оцінка ковтання, класифікація мовленнєвих розладів(16) |
Практика прийняття рішень |
Оскільки сфера діяльності та термінологія різняться між реабілітаційними професіями, розвиток клінічного мислення відповідно до мети або завдання може допомогти у виборі процесу клінічного мислення.(7)
Стратегії клінічного мислення можуть відрізнятися залежно від конкретної теми/цілі/діяльності фахівця з реабілітації, а також від поведінки, що спостерігається у фахівців з реабілітації. Ці стратегії можуть включати(17):
- проведення оцінки та класифікації, постановка діагнозу
- розробка плану реабілітації, який може включати встановлення прогнозу, визначення потреби в перенаправленні, розподіл ресурсів
- здійснення реабілітаційних втручань (менеджмент, втручання, навчання пацієнтів) та оцінка прогресу в досягненні бажаних результатів
- залучення та створення терапевтичного альянсу
- вирішення моральної дилеми
Таблиця 3. Стратегії клінічного мислення та визначення відповідно до мети
| Мета |
Стратегії клінічного мислення, що застосовуються працівниками охорони здоров’я, та їх визначення |
| Визначення діагнозу або класифікація |
- Гіпотетичне дедуктивне мислення (18) (також відоме як діагностичне мислення або прийняття рішень на основі даних)(19)
- У рамках гіпотетичного дедуктивного мислення підказки пацієнта слугують ключовими елементами у створенні численних гіпотез. Ці гіпотези постійно оновлюються і уточнюються в міру надходження нової інформації.(19)(20)
- Наративне мислення (21)(22)(23)(24)
- Наративне мислення використовує клінічні кейси для зображення клінічних випадків, включаючи умови, наслідки, мотивацію та взаємодію.(21) Це може допомогти клінічним фахівцям отримати уявлення про досвід пацієнта і розвинути навички емпатії.(25) В освітньому контексті наративне мислення передбачає обмін кейсами, індивідуальну рефлексію та спільний обмін думками.(23)
|
| Визначення діагнозу з використанням Міжнародної класифікації функціонування, оюмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ) |
- Концепція клінічного мислення, розроблена для протезистів-ортезистів, наголошує на використанні Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ) разом з технічними параметрами та реабілітаційними послугами для забезпечення пацієнтоорієнтованої допомоги. У цьому контексті обстеження має зосереджуватися на структурі тіла пацієнта, його функціях, активності, участі, а також на особистих чинниках і чинниках навколишнього середовища. Використання цієї моделі покращує комунікацію в мультидисциплінарній команді.(6)
|
| Розробка плану реабілітації – визначення прогнозу, цілей та прогресу |
- Прогностичне мислення (так зване умовне мислення)(26)
- Прогностичне мислення передбачає уявлення майбутніх сценаріїв на основі прийнятих рішень та їхніх наслідків. Ця стратегія передбачає активне обговорення майбутніх сценаріїв з пацієнтами, обговорення їхнього вибору та розгляд потенційних наслідків цього вибору.
- Спільне мислення(27)
- Спільне мислення передбачає консенсусний підхід до інтерпретації результатів, визначення пріоритетів і вибору втручань. Цей метод включає в себе вирішення проблем і спілкування, а також активне залучення пацієнтів, їхніх родин і членів команди. Фахівці з реабілітації адаптують стратегії мислення на основі підказок пацієнта, що робить цей процес динамічним, де фахівці співпрацюють, щоб визначати сенс, встановити цілі та розробити план реабілітації, використовуючи наявні дані, вподобання пацієнта та професійне бачення..(27)
|
| Впровадження інтервенцій та оцінка прогресу |
- Наукове мислення(28)
- Наукове мислення – це інтеграція доказової практики, адаптованої до конкретного пацієнта. Воно передбачає використання доказів для прийняття рішень для конкретної особи в конкретному контексті.(28)
- Інтуїтивне мислення (13)
- Неявна інформація використовується для формулювання підстав для суджень або прийняття рішень (“інтуїція”).(13)
|
| Створення терапевтичного альянсу |
- Спільне мислення (27)
- Інтерактивне мислення
- Інтерактивне мислення спрямовано на встановлення взаєморозуміння між фахівцем з реабілітації і пацієнтом. Цей зв’язок зміцнюється завдяки спільному досвіду, наприклад, розмовам і розповідям, а також обговоренню сприйняття пацієнтом ефективності втручання.(2)
|
| Вирішення моральної дилеми |
- Етичні міркування(29)
- Етичне мислення передбачає визнання етичних і практичних дилем, які впливають як на процес терапії, так і на поставлені цілі, спрямовуючи подальші дії на їх вирішення.(29)(30)
|
Стратегії навчання, які можуть покращити клінічне мислення(31):
- Самопояснення
- фахівець з реабілітації прагне пояснити собі своє розуміння клінічної проблеми та її зв’язок з основними біомедичними та патофізіологічними принципами
- Вправа на складання карти клінічного мислення
- високоорганізована карта, що використовується для візуального представлення структури знань. Вона забезпечує основу для побудови сценаріїв ранньої стадії захворювання
- Свідома рефлексія
- заохочується рефлексія під час постановки діагнозу клінічного випадку, що дозволяє клінічним фахівцям порівнювати та протиставляти альтернативні діагнози для конкретного випадку
- ↑ 1.0 1.1 Higgs J & Jensen GM. Clinical Reasoning: Challenges of Interpretation and Practice in the 21st Century. In: Higgs J, Jensen GM, Loftus S, Christensen N. Clinical Reasoning in the Health Professions. Edinburgh: Elsevier. 2019
- ↑ 2.0 2.1 Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen GM. Clinical reasoning strategies in physical therapy. Physical therapy. 2004 Apr 1;84(4):312-30.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Huhn K, Gilliland SJ, Black LL, Wainwright SF, Christensen N. Clinical reasoning in physical therapy: a concept analysis. Physical therapy. 2019 Apr;99(4):440-56.
- ↑ 4.0 4.1 4.2 da Silva Araujo A, Anne Kinsella E, Thomas A, Demonari Gomes L, Quevedo Marcolino T. Clinical Reasoning in Occupational Therapy Practice: A Scoping Review of Qualitative and Conceptual Peer-Reviewed Literature. The American Journal of Occupational Therapy. 2022 May 1;76(3):7603205070.
- ↑ Modi JN, Anshu Gupta P and Singh T. Teaching and assessing clinical reasoning skills. Indian Pediatr 2015; 52(9):787–794 as cited in Spaulding SE, Yamane A, McDonald CL, Spaulding SA. A conceptual framework for orthotic and prosthetic education. Prosthetics and Orthotics International. 2019 Aug;43(4):369-81.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 Spaulding SE, Yamane A, McDonald CL, Spaulding SA. A conceptual framework for orthotic and prosthetic education. Prosthetics and Orthotics International. 2019 Aug;43(4):369-81.
- ↑ 7.0 7.1 Young ME, Thomas A, Lubarsky S, Gordon D, Gruppen LD, Rencic J, Ballard T, Holmboe E, Da Silva A, Ratcliffe T, Schuwirth L. Mapping clinical reasoning literature across the health professions: a scoping review. BMC Medical Education. 2020 Dec;20:1-1.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 Higgs J, Jensen GM, Loftus S, Christensen N. Clinical Reasoning in the Health Professions. Edinburgh: Elsevier. 2019
- ↑ Pillay T, Pillay M. Contextualising clinical reasoning within the clinical swallow evaluation: A scoping review and expert consultation. South African Journal of Communication Disorders. 2021;68(1):1-2.
- ↑ 10.0 10.1 Kahneman D. Thinking, Fast and Slow, Farrar, Straus and Giroux, ISBN 978-0374275631. Reviewed by Freeman Dyson in New York Review of Books. 2011 Dec 22:40-4.
- ↑ 11.0 11.1 Peters A, Vanstone M, Monteiro S, Norman G, Sherbino J, Sibbald M. Examining the influence of context and professional culture on clinical reasoning through rhetorical-narrative analysis. Qualitative health research. 2017 May;27(6):866-76.
- ↑ Arocha JF, Patel VL, Patel YC. Hypothesis generation and the coordination of theory and evidence in novice diagnostic reasoning. Medical decision making. 1993 Aug;13(3):198-211.
- ↑ 13.0 13.1 13.2 Ruth-Sahd LA. What lies within: phenomenology and intuitive self-knowledge. Creative nursing. 2014 Feb;20(1):21-9.
- ↑ ACAPT. Clinical Reasoning in Physical Therapy: Fast & Slow Thinking. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LekUj7dlxlw (last accessed 02/03/2024)
- ↑ 15.0 15.1 Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic medicine. 2003 Aug 1;78(8):775-80.
- ↑ Diepeveen S, van Haaften L, Terband H, de Swart B, Maassen B. Clinical reasoning for speech sound disorders: Diagnosis and intervention in speech-language pathologists’ daily practice. American journal of speech-language pathology. 2020 Aug 4;29(3):1529-49.
- ↑ Hoffman, L. An Introduction to Clinical Reasoning. Course. Plus. 2024.
- ↑ Yazdani S, Hosseinzadeh M, Hosseini F. Models of clinical reasoning with a focus on general practice: a critical review. Journal of advances in medical education & professionalism. 2017 Oct;5(4):177.
- ↑ 19.0 19.1 Schaaf RC. Creating evidence for practice using data-driven decision-making. The American Journal of Occupational Therapy. 2015 Mar 1;69(2):6902360010p1-6.
- ↑ Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Physical Therapy. 2003 May 1;83(5):455-70.
- ↑ 21.0 21.1 Mattingly C. The narrative nature of clinical reasoning. The American Journal of Occupational Therapy. 1991 Nov 1;45(11):998-1005.
- ↑ Mattingly C. In search of the good: Narrative reasoning in clinical practice. Medical anthropology quarterly. 1998 Sep;12(3):273-97.
- ↑ 23.0 23.1 Milota MM, van Thiel GJ, van Delden JJ. Narrative medicine as a medical education tool: a systematic review. Medical teacher. 2019 Jul 3;41(7):802-10.
- ↑ Haines D, Wright J. Thinking in stories: Narrative reasoning of an occupational therapist supporting people with profound intellectual disabilities’ engagement in occupation. Occupational Therapy In Health Care. 2023 Jan 3;37(1):177-96.
- ↑ Cruz EB, Caeiro C, Pereira C. A narrative reasoning course to promote patient-centred practice in a physiotherapy undergraduate programme: a qualitative study of final year students. Physiotherapy Theory and Practice. 2014 May 1;30(4):254-60.
- ↑ Fernbach PM, Darlow A, Sloman SA. Asymmetries in predictive and diagnostic reasoning. Journal of Experimental Psychology: General. 2011 May;140(2):168.
- ↑ 27.0 27.1 27.2 Edwards I, Jones M, Higgs J, Trede F, Jensen G. What is collaborative reasoning?. Advances in physiotherapy. 2004 Jun 1;6(2):70-83.
- ↑ 28.0 28.1 Barz DL, Achimaş-Cadariu A. The development of scientific reasoning in medical education: a psychological perspective. Clujul medical. 2016;89(1):32.
- ↑ 29.0 29.1 Edwards I, Braunack-Mayer A, Jones M. Ethical reasoning as a clinical-reasoning strategy in physiotherapy. Physiotherapy. 2005 Dec 1;91(4):229-36.
- ↑ Rhodes R, Alfandre D. A systematic approach to clinical moral reasoning. Clinical Ethics. 2007 Jun 1;2(2):66-70.
- ↑ Torre D, Chamberland M, Mamede S. Implementation of three knowledge-oriented instructional strategies to teach clinical reasoning: Self-explanation, a concept mapping exercise, and deliberate reflection: AMEE Guide No. 150. Medical Teacher. 2023 Jul 3;45(7):676-84.
