Прийняття клінічних рішень у практиці фізичної терапії

Вступ(edit|edit source)

Більшість часу, проведеного в клінічній практиці, пов’язана з мисленням і прийняттям рішень.^(1)(2)(3) Оскільки рішення приймаються так часто, легко припустити, що будь-хто може приймати ефективні рішення.⁽¹⁾ Ефективність клінічної практики залежить від прийнятих рішень, що підкреслює важливість навчання оптимальному прийняттю рішень. ⁽⁴⁾⁽⁵⁾Клінічне або діагностичне мислення вважається найважливішою базовою навичкою будь-якого фахівця в галузі охорони здоров’я.⁽⁶⁾ Сфера охорони здоров’я, що динамічно розвивається і постійно змінюється, вимагає від практиків значного поліпшення стану пацієнтів, а процес прийняття клінічних рішень – єдиний шлях до цього.⁽⁵⁾⁽⁷⁾ Таке прийняття рішень може бути швидким, інтуїтивним або евристичним, а також аналітичним і доказовим.⁽⁸⁾ Поширеність ситуацій, коли практики не володіють цією критично важливою навичкою, викликає стурбованість. Мало того, що повідомляється про великі розбіжності (20-40%) між прижиттєвими і посмертними діагнозами, так ще й багато посмертних обстежень не знадобилося б, якби був поставлений правильний діагноз.^(9)(10). Витрати на охорону здоров’я в США на одну особу продовжують зростати, і, за оцінками, майже 18% (2,7 трильйона доларів) ВВП США витрачається на охорону здоров’я. ⁽¹¹⁾ Однак понад 30% витрачається на неналежну медичну допомогу.⁽¹²⁾ Щорічно серед госпіталізованих пацієнтів у Сполучених Штатах до 80 000 смертей трапляється через неправильно поставлені діагнози. В амбулаторних умовах близько 5% дорослих (12 мільйонів дорослих у США щорічно) отримують неправильний діагноз. ⁽¹³⁾

Більшість цих помилок пов’язані не з системними проблемами чи браком знань, а з тим, як мислять клініцисти – як вони вирішують проблеми, міркують і, зрештою, приймають рішення⁽⁵⁾. Для поліпшення охорони здоров’я необхідно вдосконалити клінічне мислення і прийняття клінічних рішень.

Що таке прийняття клінічних рішень?( edit | edit source )

Прийняття клінічних рішень (ПАР) – це процес, що залежить від контексту, є безперервним і розвивається, в якому дані збираються, інтерпретуються та оцінюються для вибору дії, що базуються на доказах. ⁽¹⁴⁾ “Процес ПАР – це дуже складна, багатогранна навичка, яка за своєю природою розвивається і вимагає значної кількості практики з реальними пацієнтами для свого розвитку”, тобто набутої поведінки. ^(7)(15) Розуміння ПАР все ще розвивається і значною мірою ґрунтується на дослідженнях у галузі психології, медицини та медсестринства.^(7)(16) Воно охоплює кілька різних типів міркувань ⁽⁷⁾. Тому вона завершується “Великою дискусією про раціональність” щодо найбільш оптимального ходу наших міркувань, прийняття рішень і дій. ⁽¹⁷⁾ Саме раціональність вважається головною характеристикою досвідченого керівника, який приймає рішення.⁽⁵⁾

Про що взагалі йде мова у великій дискусії про раціональність?( edit | edit source )

Зокрема, декілька важливих теорій раціональності можуть мати відношення до медичної галузі.⁽¹⁷⁾ “Раціональність часто визначається як дія, яка допомагає нам досягти наших цілей, що в клінічних умовах зазвичай означає бажання поліпшити наше здоров’я”.⁽¹⁷⁾ Більшість важливих теорій наслідків поділяють думку про те, що для досягнення мети необхідно враховувати як вигоду (здобутки), так і шкоду (втрати) від альтернативних варіантів дій.⁽¹⁷⁾ Djulbegovic та Elqayam⁽¹⁷⁾ розробили перелік “ключових компонентів” раціональності та їхню роль у медичній сфері (Таблиця 1).

ТАБЛИЦЯ 1 – Основні складові/принципи раціональності, які часто зустрічаються в теоретичних моделях (виділені жирним шрифтом) (Адаптовано за Djulbegovic та an Elqayam)⁽¹⁷⁾

Принцип	Опис
Принцип 1	Раціональне прийняття рішень вимагає інтеграції Вигод (здобутків) Шкоди (втрат) для досягнення такої нашої мети, як поліпшення здоров’я
Принцип 2	Зазвичай відбувається в умовах невизначеності. Раціональний підхід вимагає використання надійних доказів для подолання внутрішньої невизначеності. Він залежить від когнітивних процесів, які дозволяють інтегрувати ймовірності/невизначеності.
Принцип 3	“Раціональне мислення має опиратися на когнітивну архітектуру людини“. Складається з процесів мислення типу 1 “старого розуму” (які засновані на афектах, інтуїтивні, швидкі, ресурсозберігаючі) і процесів типу 2 “нового розуму” (які є “аналітичними і зваженими, заснованими на наслідках і зусиллях”)
Принцип 4	Раціональність залежить від контексту і повинна враховувати середовище та обмеження можливості людського мозку щодо обробки даних
Принцип 5	Раціональність (в медицині) тісно пов’язана з “етикою та мораллю” наших дій вимагає врахування утилітарної (орієнтованої на суспільство), деонтологічної (орієнтованої на особистість) та правової (автономія, “ніяких рішень про мене, без мене”) етики

Незважаючи на постійні дискусії щодо визначення раціональності, існує консенсус щодо того, що вона повинна відповідати нормативному стандарту – тому, як рішення “повинно” прийматися.⁽⁵⁾ Домінуючою парадигмою, очевидно, є така “Прийняття рішень має бути логічним, доказово обґрунтованим, відповідати законам науки та ймовірності і призводити до рішень, які узгоджуються з теорією раціонального вибору”⁵⁾

Як ми ухвалюємо рішення?( edit | edit source )

У медичній літературі описано дві основні концепції (ментальні моделі), які клініцисти використовують для прийняття клінічних рішень:

• Швидка та економна евристика⁽¹⁸⁾
• Теорія подвійного процесу (dual-process theory) ⁽¹⁹⁾ – яку також можна описати як двосистемне мислення

Швидка та економна евристика (ШЕЕ) базується на теорії, що “люди не покладаються на єдину когнітивну стратегію, а вибирають адекватну евристику з того, що отримало назву адаптивного набору інструментів. Кожна з евристик (інструментів прийняття рішень) у цьому когнітивному “інструментарії” підходить для різних середовищ. Покладаючись на евристику, яка підходить для конкретного середовища, люди можуть приймати ефективні рішення за короткий час і на основі невеликої кількості інформації (отже, “швидко і економно”)”.⁽²⁰⁾

Евристику можна визначити як:

• “…мисленнєві ярлики, розроблені клініцистом з часом на основі розпізнавання патернів захворювання, досвіду, інтуїтивних суджень і застосування «правила великого пальця» (дослівний переклад терміну «rule of thumb», що означає практичні правила або загальні рекомендацій, засновані на досвіді або практиці, а не на наукових або точних розрахунках) ⁽¹⁵⁾
• “…короткі шляхи, короткі способи мислення, фрази, способи мислення за принципом “бачив це багато разів” ⁽²¹⁾
• “…когнітивні стратегії або ментальні ярлики, які використовуються автоматично і несвідомо, є важливими для прийняття рішень. Евристика може полегшити процес прийняття рішень, але також може призвести до помилок. Коли евристика не спрацьовує, це називається когнітивним упередженням” ⁽²²⁾

Евристика(-и) – це наші “інстинктивні рішення”, які покладаються на нашу інтуїцію – наше розпізнавання, засноване на нашому минулому досвіді. Евристика використовує можливості, розвинуті завдяки тривалій практиці.⁽²³⁾ Метою евристики є не “оптимізація” (пошук найкращого рішення), а скоріше “задоволення” (пошук достатньо хорошого рішення).⁽²³⁾

ШЕЕ використовується, коли необхідно прийняти швидке і точне рішення, а інформація обмежена лише тим, що необхідно в цей конкретний момент.^(24)(25) Це зазвичай спостерігається в медицині під час сортування або в медицині невідкладних станів. У надзвичайних ситуаціях немає потреби в широкому спектрі інформації. Клініцисту потрібна лише негайна інформація, необхідна для того, щоб знати, що робити в цей конкретний момент: реанімувати, інтубувати, накласти джгут або визначити, чи не стався у пацієнта інсульт. У цих ситуаціях, коли йдеться про життя або смерть, стратегії ШЕЕ є важливими, і в гру вступають алгоритмічні дерева прийняття рішень. Тепер клініцист розглядає лише серію запитань “так/ні”, поки не отримає відповідь.⁽²⁶⁾ Ці швидкі та економні дерева та інструменти прийняття рішень можуть бути навіть більш точними, ніж множинна регресія.⁽²³⁾

Цей підхід не може застосовуватись до кожної ситуації, а в охороні здоров’я він може застосовуватись лише у двох випадках:

• Потрібно приймати швидкі рішення. Тому кількість інформації обмежена, і використовуються прості інструменти/дерева прийняття рішень
• Особа, яка приймає рішення, має інтуїцію – значний досвід у досить схожих ситуаціях, на який можна опиратися.⁽²⁶⁾

ШЕЕ не є універсальним у фізичній терапії⁽²⁶⁾, тому що

• Не всі мають інтуїцію. Наприклад, клініцисти, які нещодавно отримали кваліфікацію ще не мають «банку» досвіду, на який можна було б спиратися
• Більшість ситуацій у фізичній терапії не є ургентними. Тому швидкі рішення не завжди потрібні, і фізичні терапевти можуть витратити час на збір додаткової інформації.
• Загальноприйняті структури прийняття рішень в основному залежать від біомедичної моделі, яка має важливе значення в ситуаціях типу сортування, коли такі пацієнтоорієнтовані чинники, як встановлення цілей, не є необхідними – фізична терапія відходить від біомедичної моделі і, скоріше, використовує біопсихосоціальний підхід до охорони здоров’я.

Другим, більш поширеним підходом до ШЕЕ є теорія подвійного процесу, розроблена Kahneman та Tversky.⁽¹⁹⁾ Теорія подвійного процесу передбачає використання інтуїтивних (Система 1) та аналітичних (Система 2) процесів для мислення, міркувань і прийняття рішень.^{(6)(19)(22)(27)} Див. таблицю 2.

Інтуїтивне мислення/ Система 1 ( edit | edit source )

• Схоже на ШЕЕ і найчастіше використовується в клінічній практиці.
• Значною мірою залежить від досвіду клініциста, який приймає рішення⁽⁶⁾
• Він швидкий, автоматичний і використовує тонкий зріз – покладається на наші інстинктивні перші враження для формування несвідомого діагнозу ⁽²⁾⁽⁶⁾
• Ці рішення використовують евристику ⁽⁶⁾
• Це адаптивний механізм, який економить час і зусилля під час прийняття рішень. Ми проводимо більшу частину свого часу в цій “автоматичній зоні”, де мало подій є усвідомленими, а більшість подій автоматично викликають наступні.⁽²¹⁾
• Ці несвідомі процеси можуть контролювати нашу поведінку без нашого усвідомлення.⁽²⁷⁾
• Евристика є найефективнішою, але вона також схильна до помилок та упереджень.⁽²¹⁾

Аналітичні процеси/Система 2( edit | edit source )

• Повільніший і більш обдуманий процес.⁽²⁾⁽⁶⁾
• Методичний та аналітичний і передбачає критичне мислення та перевірку гіпотез^(2)(6)(27)
• Надійніший, безпечніший та ефективніший, але повільніший і ресурсозатратніший.^(6)(28)

Таблиця 2 – Порівняння інтуїтивного та аналітичного підходів до прийняття рішень^{(5)(6)(17)(27)}

Інтуїтивне прийняття рішень (Система 1/”старий розум”)	Аналітичне прийняття рішень (Система 2/”новий розум”)
Залежить від емпірично-індуктивної логіки Швидке Несвідоме мислення Автоматичне, без особливих зусиль Розпізнавання образів/гештальт-ефект Висока ємність Асоціативне пізнання Еволюційне/запрограмоване Евристичне Процес за замовчуванням Рефлексивне Більш схильне до помилок – на основі наших особистих упереджень	Використовує гіпотетико-дедуктивні процеси Повільне Навмисне свідоме мислення Ефективне і контрольоване Генерація гіпотез Низька продуктивність Пізнання на основі правил Набувається через критичне мислення Нормативне мислення Гальмівне Рефлексивна Менш схильне до помилок, оскільки високий рівень уваги присутній у когнітивному навантаженні

⁽²⁹⁾

Процес прийняття рішень( edit | edit source )

Процес прийняття рішення починається з представлення ознак і симптомів пацієнта.

• Якщо клініцист розпізнає ознаки і симптоми – візуальну картину (набряк, постава, ділянка симптомів, біомеханіка) або комбінацію симптомів/висновків (динаміка симптомів, анамнез, заключення з візуалізації) – негайно і автоматично активується інтуїтивний процес (Система 1). Цей процес є рефлекторним і несвідомим і не передбачає жодного цілеспрямованого мислення.⁽⁶⁾ Окрім розпізнавання патернів, одночасно можуть бути запущені інші реакції Системи 1, наприклад, почуття, досвід і сприйняття клініциста або навколишнє середовище. ^(6)(21)
• Якщо клініцист не розпізнає наявних ознак і симптомів або є невизначеність, натомість запускаються аналітичні процеси/Система 2. Тепер клініцист використовує аналітичне мислення для аналізу представлених даних, щоб систематично висунути кілька гіпотез. Цей процес є повільним, трудомістким і вимагає свідомого мислення. ^(6)(15)(28)

Незважаючи на те, що, здається, існує повна відмінність між інтуїтивним та аналітичним підходами, вони, швидше за все, взаємодіють між собою. Клініцисти інтегрують обидва підходи.^(6)(30)

Модель теорії подвійного процесу( edit | edit source )

Взаємозв’язок між цими двома системами (інтуїтивною та аналітичною) описує модель, розроблена Croskerry^(6)(21) в контексті діагностичного мислення. Вона визнає, що в клінічних умовах між обома підходами можуть існувати постійні коливання (рис. 1).

Він пропонує вісім основних характеристик цієї моделі⁽²¹⁾ :

1. Процес оброблення за Системою 1 є швидким, автоматичним і найбільш поширеним. Зазвичай він ефективний, але значною мірою спирається на евристику, а оскільки вона не контролюється, то є більша схильність до упереджень
2. Система 2 є повільнішою, але обдуманою і свідомою, що може обмежити кількість помилок
3. Помилки в міркуваннях найчастіше трапляються в мисленні за Системою 1
4. Повторне використання аналітичної обробки/системи 2 і багаторазове повторення однієї і тієї ж проблеми в системі 2 призведе до переходу до обробки в системі 1, оскільки відбувається навчання і набуваються навички.⁽⁴⁾. Відповідно до цієї концепції, кваліфіковані клініцисти більш схильні автоматично використовувати обробку Системи 1, тоді як новачки спочатку більше покладаються на використання Системи 2.⁽³⁰⁾
5. Евристики/упередження можуть бути подолані шляхом свідомого використання клінічного мислення, що означає, що процеси Системи 2 можуть переважати над процесами Системи 1.
6. І навпаки, надмірна залежність від процесів Системи 1 також може переважати над процесами Системи 2, що призводить до прийняття неконтрольованих рішень. Це очевидно, коли клініцисти ігнорують добре розроблені клінічні правила прийняття рішень або за звичкою наполягають на клінічних практиках без суттєвих доказів.⁽⁴⁾
7. Клініцист може перемикатися/коливатися між обома системами
8. У своєму постійному прагненні до когнітивної простоти, як правило, за замовчуванням і коли це можливо мозок використовує Систему 1.

Рисунок 1. Модель діагностичного мислення (адаптовано з Croskerry⁽⁶⁾)

⁽³¹⁾

Що впливає на прийняття клінічних рішень?( edit | edit source )

Очікується, що клініцисти повинні точно діагностувати проблеми пацієнтів, опираючись на обмежену кількість доказів і за обмежений час. Вони повинні бути висококваліфікованими експертами, щоб відповідати цим очікуванням.⁽³²⁾ Пацієнтоцентрична практика фізичної терапії, вимагає спільного прийняття рішень, заснованого на співпраці між терапевтами та пацієнтами. ⁽³³⁾На це спільне рішення впливає складна взаємодія між наступними чинниками: ^{(3)(5)(6)(21)(28)}

• Внутрішні чинники
  • професійний досвід, навички та тренінги
  • специфічні для конкретного контексту – прогалини в мисленні (недостатні знання або забування знань)
  • Вплив упередженості та некоректного мислення
  • Особисті чинники, такі як загальна втома, афективний стан, недосипання, когнітивне перевантаження, втома від прийняття рішень
  • Індивідуальні чинники, такі як стать, особистість, інтелект
  • Самоаналіз
  • Комунікація
  • Метапізнання (осмислення того про що ми думаємо) в процесі набуття досвіду (на когнітивному рівні)

• Зовнішні чинники
  • Характеристики пацієнта (зовнішній вигляд, поведінка, комунікативні проблеми, минулий досвід роботи з пацієнтом)
  • Унікальна презентація пацієнта (його стан – тяжкість, попередній досвід роботи зі скаргами)
  • Організаційні чинники в медичному середовищі (робоче навантаження, потреби інших пацієнтів, перерви, часові обмеження, ергономічні чинники, вартість)
  • обмеженість ресурсів (доступність певних тестів, процедур, консультантів тощо)

Упередження можуть виникати в обох підходах, але більшість упереджень пов’язані з помилками евристики (когнітивними упередженнями) і тому знаходяться в межах обробки Системи 1.^{(5)(6) (15)}

Більшість когнітивних помилок, які призводять до неправильних діагнозів, пов’язані не з браком знань, а скоріше з недоліками у зборі, інтеграції та перевірці даних, що часто призводить до передчасних діагнозів.⁽¹⁵⁾

Евристика (Система 1) може бути найкраще використана досвідченими клініцистами, які можуть розпізнавати закономірності більш ефективно. Терапевти, які приймають рішення в евристичному стилі, повинні усвідомлювати підвищену ймовірність упередженості та наслідки помилок і використовувати свою аналітичну систему для перевірки своїх рішень. Як ми вже говорили, помилки у прийнятті рішень мають значний вплив на безпеку та задоволеність пацієнтів. Щоб поліпшити нашу клінічну практику, ми повинні поглибити наше розуміння підходів до прийняття рішень та їхніх потенційних упереджень.

⁽³⁴⁾

Посилання(edit|edit source)