Вступ до вивчення опіків

Що таке опік?(edit | edit source)

Опік – це пошкодження шкіри або інших органічних тканин, спричинене переважно впливом тепла або інших причин (радіації, електрики, хімічних речовин).⁽¹⁾ Опік – це результат передачі енергії організму. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), опіки є глобальною проблемою громадської охорони здоров’я, що спричиняє приблизно 180 000 смертей щороку.⁽²⁾ Це одна з основних причин інвалідизації в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, і майже дві третини опіків трапляються в регіонах Африки та Південно-Східної Азії, визначених ВООЗ. Опікові травми трапляються у всіх статей, проте жінки мають дещо вищі показники смертності порівняно з чоловіками. Опіки також уражають усі вікові групи і є п’ятою найпоширенішою причиною несмертельних дитячих травм.⁽²⁾

Опікові травми впливають не лише на шкіру. Вони також можуть впливати на тканини, органи та системи (наприклад, від вдихання диму) і мати психологічні наслідки.

Для ознайомлення з анатомією та фізіологією шкіри, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Перелік термінів з догляду за ранами можна знайти в цій статті.

Види опікових травм(edit | edit source)

1. Термічні опіки(edit | edit source)

Термічні опіки спричиняються впливом зовнішнього джерела тепла або гарячих рідин. Зовнішнім джерелом тепла може бути гарячий твердий предмет або навіть холодний предмет. Ошпарювання викликає щось вологе, наприклад, гаряча вода, пара від гарячої води або холодна вода. Типи термічних опіків:

1.1 Опіки вогнем(edit | edit source)

Опіки вогнем спричинені впливом відкритого вогню. Ці опіки часто пов’язані з інгаляційними ураженнями та травмами. Вони, як правило, є повношаровими на всю товщу тканин опіками. Опіки вогнем часто трапляються у дорослих, але вони також пов’язані з жорстоким поводженням з дітьми, домашнім насильством та певними ритуалами.⁽³⁾

1.2 Контактні опіки(edit | edit source)

Контактні опіки виникають внаслідок контакту з надзвичайно гарячим предметом або поверхнею, найчастіше з плитами, обігрівачами та прасками. Контактні опіки, як правило, є глибокими опіками шкіри або опіками на повну товщину шкіри. Вони часто спостерігаються у людей з епілепсією, у тих, хто зловживає наркотичними речовинами або у літніх людей після втрати свідомості.

1.3 Обмороження або опік холодом(edit | edit source)

Обмороження виникає, коли шкіра тривалий час перебуває під впливом холоду, як правило, будь-якої температури нижче -0,55°C (31F). Це призводить до того, що вода в клітинах шкіри та прилеглих тканинах замерзає і кристалізується. Ця кристалізація спричиняє пряме пошкодження клітин.⁽⁴⁾ Непряме пошкодження відбувається, коли тканина ішемізується. Обмороження може вразити будь-яку частину тіла, але найчастіше страждають кінцівки, такі як кисті, стопи, вуха, ніс і губи. Якщо обмороження проникає в глибокі шари шкіри, впливаючи на тканини та кістки, воно може спричинити незворотні ушкодження.

Опік льодом (ice burn) також відомий як опік снігом (snow burn) виникає внаслідок тривалого контакту льоду або замерзлого предмета зі шкірою. Тривалий вплив низьких температур, снігу або сильного вітру може підвищити ймовірність отримання цього виду опіку. Опіки льодом також можуть бути спричинені в клінічних умовах прикладанням льоду або холодних пакетів безпосередньо до шкіри під час лікування травми або болю в м’язах.

1.4 Ошпарювання(edit | edit source)

Опіки спричиняються гарячими рідинами, такими як окріп та олія, що безпосередньо контактують зі шкірою. Найпоширеніші механізми травмування включають пролиття гарячого напою або олії, або потрапляння під гарячу воду у ванні. Ошпарювання, як правило, спричиняє поверхневі або поверхневі неповношарові опіки. Опіки окропом становлять близько 70% опіків у дітей. Вони часто трапляються і у людей похилого віку.⁽³⁾ Цей тип травм може бути ознакою насильства і має бути оцінений відповідно.

1.5 Опік від тертя(edit | edit source)

Опік від тертя – це травма від стирання, яка виникає, коли шкіра треться об іншу поверхню. Опік тертя не є справжнім опіком. Однак, оскільки тертя може генерувати тепло, в екстремальних випадках пацієнт може отримати опіки зовнішнього шару шкіри. Найпоширенішими причинами є опік мотузкою, килимом, натирання або здирання шкіри, або “дорожня рана” від падіння велосипедиста чи мотоцикліста в результаті аварії.

2. Опіки електрикою(edit | edit source)

Електричний опік – це травма, спричинена теплом, яке утворюється під час проходження електричного струму через тіло. Це може спричинити глибокі пошкодження тканин. Тяжкість травми залежить від багатьох чинників, зокрема шляху проходження струму, опору струму в тканинах, а також сили та тривалості потоку. Змінний струм (ЗС) і постійний струм (ПС) є потенційно смертельними,⁽⁵⁾ але існують відмінності в їхньому прояві. Постійний струм може викликати одноразове сильне скорочення, яке часто відштовхує людину від джерела, наприклад, у разі дотику до автомобільного акумулятора. Ураження змінним струмом часто має нижчу частоту, і пацієнт часто не може відпустити його. Травми від змінного струму є більш поширеними, оскільки вони зустрічаються в більшості домашніх розеток.⁽⁶⁾⁽⁷⁾Там буде вхідний і вихідний отвір. Обсяг внутрішніх пошкоджень залежить від шляху, який пройшов електричний струм, коли він проходить через тіло.

Електричні опіки часто асоціюються із зупинкою серця, фібриляцією шлуночків та тетанічними скороченнями м’язів.⁽¹⁾

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, перегляньте порівняння ефектів ураження електричним струмом змінного та постійного струму

3. Хімічні опіки(edit | edit source)

Хімічні опіки або опіки їдкими речовинами – це травми, спричинені прямим контактом шкіри з хімічною речовиною.⁽¹⁾ Це можуть бути сильні кислоти, луги або органічні сполуки. Хімічні сполуки можуть по-різному впливати на тканини людини залежно від наступного:

• Сили або концентрації хімічної речовини
• Місця контакту (очі, шкіра, слизова оболонка)
• Проковтування або вдихання
• Цілісність шкіри
• Об’єму речовини
• Тривалості контакту з речовиною
• Тип хімічної речовини
  • Кислоти можуть викликати “коагуляційний некроз” тканини
    • Коагуляційний некроз – це коли приплив крові до певної ділянки припиняється або сповільнюється, що спричиняє ішемію та подальшу загибель клітин
  • Опіки лугами (лужними речовинами) можуть спричинити “зріджувальний некроз» (Liquefaction necrosis)
    • Зріджувальний некроз – це хімічний процес, під час якого некротизована тканина розм’якшується, стаючи рідкою/в’язкою. Це може призвести до того, що опік пошириться глибше, ніж передбачалося спочатку і його слід контролювати.

4. Променеві опіки(edit | edit source)

Променевий опік – це пошкодження внаслідок тривалого впливу радіочастотної енергії або іонізуючого випромінювання. Найпоширеніший тип променевого опіку – сонячний опік, спричинений тривалим впливом ультрафіолетових променів (УФ). Променеві опіки також можуть виникнути внаслідок впливу потужних радіопередавачів, багаторазового опромінення рентгенівськими променями для медичної візуалізації, а також інтервенційних радіологічних процедур або радіотерапії для лікування раку. Променеві опіки, спричинені терапевтичним опроміненням, трапляються рідко.⁽⁸⁾

5. Інгаляційні опіки/ травми(edit | edit source)

Інгаляційна травма – це травма легень, що виникає внаслідок вдихання диму або хімічних побічних продуктів згоряння.⁽⁹⁾ Інгаляційна травма призводить до прямого пошкодження клітин, зміни регіонального кровообігу та перфузії, обструкції дихальних шляхів та вивільнення прозапальних цитокінів і токсинів.^(10)(11) Інгаляційні травми також впливають на мукоциліарний кліренс і послаблюють альвеолярні макрофаги.⁽¹²⁾ Таку травму можна розділити на три категорії:

5.1 Теплова травма верхніх дихальних шляхів(edit | edit source)

Найбільшим ускладненням теплової травми верхніх дихальних шляхів є обструкція через значний набряк язика, надгортанника та черпалонадгортанної складки. Теплові травми зазвичай не поширюються на нижні дихальні шляхи. Набряк/припухлість може розвиватися протягом декількох годин. Рекомендується регулярно проводити переоцінку стану дихальних шляхів пацієнта, оскільки картина може змінитися після первинного обстеження, коли почнеться рідинна ресусцитація.

5.2 Хімічна травма нижніх дихальних шляхів(edit | edit source)

В результаті горіння хімічних речовин утворюються матеріали, токсичні для дихальних шляхів. Це може викликати місцеве подразнення дихальних шляхів.⁽⁹⁾

Поширені хімічні подразники, що утворюються під час горіння:

• Дим містить токсини, які можуть пошкоджувати як епітеліальні клітини дихальних шляхів, так і клітини ендотелію капілярів, що може спричинити гострий респіраторний дистрес-синдром.^(13)(14)(15)
• Під час спалювання гуми та пластику утворюються діоксид сірки, діоксид азоту, аміак і хлор, які впливають на дихальні шляхи та альвеоли
• Спалювання ламінованих меблів – ці меблі можуть містити клеї, які під час горіння виділяють ціаністий газ
• Під час спалювання бавовни або вовни утворюються альдегіди, які є токсичними для людського організму⁽¹⁶⁾

Для отримання додаткової інформації про хімічні речовини, що спричиняють гострі інгаляційні травми: їх вплив та джерела впливу, будь ласка, дивіться Гострі інгаляційні травми.⁽¹⁷⁾

5.3 Системна токсичність внаслідок впливу оксиду вуглецю або ціанідів(edit | edit source)

Оксид вуглецю (CO) утворюється під час пожежі, коли будь-який продукт на основі вуглецю згорає не повністю. Під час вдихання СО зв’язується з гемоглобіном у крові і зменшує доставку кисню.⁽¹⁸⁾ Діагностика передбачає точний збір анамнезу, реєстрацію будь-яких змін у психічному стані та наявність високого рівня карбоксигемоглобіну. Іноді пацієнтам може знадобитися механічна вентиляція легень та лікування шоку.

Загальні симптоми можуть охоплювати:⁽¹⁹⁾

• Біль голови
• Нудоту та блювання
• Запаморочення
• Виснаження
• Зміни психічного стану
• Біль у грудній клітці
• Утруднене дихання
• Ішемія міокарда
• Отруєння може призвести до черепно-мозкової травми з відповідними неврологічними проблемами. Симптоми охоплюють:
  • Когнітивні наслідки
  • Тривога та депресія
  • Постійний біль голови, запаморочення
  • Проблеми зі сном
  • Рухова слабкість
  • Вестибулярні проблеми та проблеми з рівновагою
  • Порушення зору
  • Периферичні невропатії
  • Втрата слуху
  • Tinnitus
  • Симптоми, подібні до паркінсонізму

Ціанід часто є побічним продуктом спалювання побутових матеріалів. Інтоксикація ціанідом часто виникає в поєднанні з інгаляційним ураженням CO. Інтоксикація ціанідом знижує летальний поріг як для ціаніду, так і для СО.⁽²⁰⁾ Діагностика вимагає точного анамнезу, реєстрації змін психічного стану, концентрації карбоксигемоглобіну вище 10%^(21)(22)(14) і високого рівня лактату.⁽¹⁸⁾

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться Інгаляційна травма.

Класифікація опікових ран(edit | edit source)

Опікові травми слід класифікувати за ступенем тяжкості, тобто за глибиною та розміром опіку.⁽¹⁾ Характеристики опікової травми можуть відрізнятися за силою болю та кольором опіку, залежно від його глибини. Завжди звертайте увагу на ознаки інгаляційних опіків, які часто зустрічаються під час опіків навколо рота або носа. Опіки можуть мати багато ускладнень і викликати задишку, охриплість голосу, стридор (шумне дихання через перешкоду потоку повітря) або хрипи. Поширеними симптомами є свербіж (ознака загоєння), а також оніміння або поколювання після електротравми. Опіки можуть мати значний вплив на психічне здоров’я людини і це завжди слід брати до уваги.

Для отримання додаткової інформації про управління та оцінювання психічного здоров’я пацієнта після опіку або іншої травми, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Класифікація за глибиною(edit | edit source)

Тип	Залучені шари	Ознаки та симптоми	Час загоєння	Прогнози та ускладнення
Поверхневий (раніше – опік першого ступеня)	Епідерміс	Почервоніння Суха Біль Без пухирів	Реепітелізація триває 2-5 днів	Добре загоюється Повторювані сонячні опіки підвищують ризик розвитку раку шкіри в подальшому житті
Поверхневий неповношаровий опік (раніше опік другого ступеня)	Епідерміс та поширення в поверхневі шари дерми	Почервоніння з чітким пухирем Блідне під час натискання, але демонструє швидке наповнення капілярів після відпускання Як правило, вологий Дуже болючий Волосяні придатки неушкоджені Ложе рани від рожевого до червоного кольору	Реепітелізація займає 1-2 тижні	Низький ризик інфікування, якщо пацієнт не скомпрометований Рубці, як правило, не утворюються Зазвичай є набряк
Глибокий неповношаровий опік (раніше глибокий опік другого ступеня)	Проникає в глибоку (сітчасту або ретикулярну) дерму	Виглядає жовтим або білим. Менш блідий, ніж поверхневий. Уповільнене наповнення капілярів вказує на пошкодження судин Волосяні придатки неушкоджені Біль часто відсутній на цій глибині, але буває різним Пухирі зустрічаються рідко Часто волога та ослизла Ложе рани – відтінки червоного, жовтого, білого	Реепітелізація триває 2-5 тижнів, деякі потребують хірургічного закриття	Рубці, контрактури (може знадобитися висічення і пересадка шкіри) Набряк Циркулярні (circumferential) опіки з ризиком розвитку компартмент-синдрому Підвищений ризик інфікування через глибину та порушення кровотоку
Глибокий повношаровий опік (раніше опік третього ступеня)	Проникає через всю дерму і в підшкірну клітковину	Відтінки коричневого, засмаглого, восково-білого, вишнево-червоного, іноді з петехіями Зовнішній вигляд може змінюватися від восково-білого до шкірясто-сірого або обвугленого чорного кольору. Шкіра суха, позбавлена еластичності Не блідне Не болюча (часто зустрічається ураження нервових закінчень) Жорстка і біла/коричнева Спочатку безболісні Відсутність волосяного покриву Відсутність реакції на пробу на збліднення вказує на руйнування капілярів	Тривале (місяці) і, як правило, потребує хірургічного втручання для остаточного закриття	Підвищений ризик інфікування внаслідок руйнування капілярів Опіковий струп (ешар) або омертвіла, денатурована шкіра видаляється Утворюються рубці та контрактури
Підшкірний (раніше – опік четвертого ступеня)	Руйнування дерми та підшкірної клітковини, а також проникнення в підлеглі жирові, м’язові та кісткові тканини	Обвугленість з опіковим струпом (ешаром) Суха Еластичність відсутня Спочатку безболісні Відсутність волосяного покриву Відсутність реакції на пробу на збліднення вказує на руйнування капілярів	Не загоюється самостійно. Потребує хірургічного втручання та реконструкції	Ампутація Значні функціональні порушення Смерть

Інформація для таблиці взята з: Merwarth, D. Management of Burn Wounds. Курс “Обстеження опікової рани”. Plus. 2022.

Загальна площа поверхні тіла(edit | edit source)

Загальна площа поверхні тіла є важливим показником для застосування формули опіку за Паркландом (Parkland). Ця формула є найбільш розповсюдженою формулою для оцінювання рідинної ресусцитації (fluid resuscitation), яка необхідна пацієнту з опіковою раною після надходження в лікарню. Зазвичай її визначають протягом перших 24 годин після госпіталізації.

Під час застосування цієї формули першим кроком є розрахунок відсотка пошкодженої площі поверхні тіла (ППТ; body surface area, BSA). Зазвичай його оцінюють за допомогою «Правила дев’яти Уоллеса» (Wallace Rule of Nines) у дорослих⁽²³⁾ та методу Лунда-Браудера (Lund-Browder Method) у дітей. Метод Лунда-Браудера використовує інші відсоткові співвідношення до правила дев’яти Уоллеса, оскільки діти мають більшу площу поверхні голови та шиї порівняно з дорослими.

За формулою опіку Паркленда рекомендовано 4 мілілітри на кілограм маси тіла для дорослих (3 мілілітри на кілограм для дітей) до відсоткового опіку загальної площі поверхні тіла (%TBSA) кристалоїдного розчину протягом перших 24 годин після надання допомоги.⁽²⁴⁾

4 мл/кг/% ЗППТ (3 мл/кг/% ЗППТ у дітей) = загальна кількість кристалоїдної рідини протягом перших 24 годин

Останні дослідження показали, що поки цей метод все ще використовується, рівень рідини слід постійно контролювати, оцінюючи при цьому виділення сечі,⁽²⁵⁾ щоб запобігти надмірній або недостатній ресусцитації.⁽²⁶⁾

Розрахунок відсотка опіку від загальної площі поверхні тіла(edit | edit source)

1. Правило дев’яти
2. Метод Lund-Browder
3. Метод долонної поверхні

Правило дев’яти та метод Лунда-Браудера у відсотках(edit | edit source)

Під час використання цих методів важливо зазначити, що існують розбіжності у відсотках, які відводяться кожній ділянці. Спочатку всім ділянкам у “Правилі дев’яти” було присвоєно 9%. З роками ситуація змінилася, і була зроблена спроба розділити ділянки на частини, щоб отримати більш точну оцінку. Завжди пам’ятайте, що команда, яка працює з пацієнтом, повинна домовитися про те, який метод буде використовувати кожен, і після узгодження він повинен застосовуватися протягом усього лікування. Важливо також зазначити, що ці методи дають приблизну оцінку для розрахунку інфузійної ресусцитації. Дієтолог повинен ретельно контролювати і корегувати рідинну реанімацію.

Нижче ви знайдете чисті бланки листів оцінювання опікової рани:

• Лист оцінювання опікової рани – дорослий
• Лист оцінювання опікової рани – для дітей

⁽²⁷⁾

Метод долонної поверхні(edit | edit source)

Для оцінювання площі опіку можна використовувати “Правило долоні” або метод долонної поверхні. Це правило вказує на те, що долоня пацієнта, за винятком пальців і зап’ястя, становить приблизно 1% від площі поверхні тіла пацієнта. Коли необхідна швидке оцінювання, відсоток площі поверхні тіла – це кількість долонь пацієнта, яка б покрила його опік. Важливо використовувати долоню пацієнта, а не долоню медичного працівника.

Модель опікової рани за Джексоном(edit | edit source)

Модель опікової рани за Джексоном – це модель, яка використовується для розуміння патофізіології опіку. Згідно з цією моделлю, рана поділяється на три зони.

• Зона коагуляції: Це зона в центральній частині опіку. Ця частина опіку зазнає найбільшого пошкодження тканин.⁽²⁸⁾

• Зона стазу або зона ішемії: Ця зона прилягає до зони коагуляції і, як випливає з назви, є зоною, в якій відбувається сповільнення циркуляції крові через пошкодження. Цю зону зазвичай вдається зберегти завдяки правильному догляду за раною.⁽²⁸⁾

• Зона гіперемії: Ця зона є навколо рани і характеризується поверхневими та поверхневими неповношаровими опіками та має сильне капілярне наповнення. Це зона посиленого кровообігу завдяки судинорозширювальним речовинам, зокрема, гістаміну, які вивільняються у відповідь на опікову травму. Ця тканина має хорошу швидкість відновлення, якщо немає ускладнень, таких як тяжкий сепсис або тривала гіпоперфузія.⁽²⁸⁾

Для отримання додаткової інформації, будь ласка, перегляньте цю статтю: Систематичний огляд класифікації, ідентифікації та процесу загоєння опікових ран⁽²⁸⁾

Короткий огляд патофізіології опіків(edit | edit source)

Будь ласка, перегляньте відео нижче для ознайомлення з патофізіологією опіків:⁽²⁹⁾

Посилання(edit|edit source)