Менеджмент виписки пацієнта з ампутацією

Вступ(edit|edit source)

Успішна реабілітація після ампутації залежить від досягнення пацієнтом цілей, які були заздалегідь визначені між/мультидисциплінарною командою і оцінюється за допомогою специфічних Критеріїв оцінювання ефективності для пацієнтів з ампутаціями нижніх кінцівок . Таким чином, успішна реабілітація невід’ємно пов’язана з ефективною випискою, яка дозволяє пацієнту оптимально функціонувати у його/її середовищі з необхідними інструментами для належного господарювання та самообслуговування вдома, що невід’ємно пов’язано з якістю життя та розширенням можливостей пацієнта. Оскільки можна очікувати, що використання протезів або стан здоров’я зміниться з часом, слід своєчасно провести повторне оцінювання вищезазначених результатів.(1)

Однак наразі в літературі немає чітких доказів, які б підтверджували оптимальний процес виписки пацієнтів після ампутації, або пропонували детермінанти менеджменту пацієнтів після виписки, щоб зберегти їхню незалежність шляхом регулярного спостереження.

Детермінанти виписки: Модель МКФ ВООЗ ( редагувати | редагувати джерело )

Очікуваний рівень функціональної незалежності пацієнтів залежатиме не лише від їхнього фізичного та психологічного стану, а й від соціального оточення.(2)

Насправді ВООЗ розробила міжнародний стандарт, який використовується для опису та вимірювання здоров’я та функцій: Міжнародна класифікація функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я, широко відома як МКФ (Міжнародна класифікація функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ). Замість того, щоб зосереджуватися на діагнозі чи інвалідності пацієнта, МКФ заохочує фахівців охорони здоров’я застосовувати цілісний підхід через біопсихосоціальну модель, яка розглядає всі аспекти життя людини (стан здоров’я, навколишнє середовище та особистісні фактори) як взаємодіючі органи, що є визначальними для трьох рівнів функціонування (структура та функції тіла, активність та участь).

ICF.jpg

Відповідно до моделі МКФ Rommers та ін. описали, як «такі параметри, як фізичний стан, соціальні чинники, вік і супутні захворювання, впливають на визначення місця виписки» (3) . Дійсно, враховуючи активність та участь пацієнтів, команда охорони здоров’я може ефективно спрямовувати пацієнтів на поступове відновлення ролей у суспільстві, чи то заняття спортом, чи повернення до роботи.

Перед випискою ерготерапевти та фізичні терапевти також мають провести детальну бесіду з пацієнтами щодо факторів навколишнього середовища . Наприклад, позитивним є посилення важливості реінтеграції пацієнтів у соціум, що має першочергове значення для їх одужання, і команда реабілітаційної служби не повинна ігнорувати це. (4) Разом із пацієнтом та його сім’єю реабілітаційна команда також визначає потребу в модифікації будинку, зміні повсякденних активностей чи переїзді до місця проживання, де надається допомога. Дійсно, було показано, що функціональні результати в осіб з ампутованими кінцівками покращуються шляхом модифікації їхнього фізичного середовища (5).

Особистісні фактори, такі як механізми подолання важкої втрати, або загальні моделі поведінки однаково необхідно враховувати, щоб забезпечити благополуччя пацієнтів під час і після фази підтримки, коли вони вже вдома.

Наведена нижче таблиця ілюструє приклад цілісної стандартної процедури, яка була розроблена за підтримки МКЧХ (ICRC) щодо найкращої практики в Національному органі влади з протезування та ортопедії (National Authority for Prosthetics and Orthotics (NAPO) у Khartoum, Sudan. У ній описано загальний процес після реабілітації та належного підлаштування протезу, який включає ретельне оцінювання та адаптацію дому/роботи, інструкції щодо самообслуговування та догляду вдома, остаточну виписку та подальше спостереження. Роль мультидисциплінарної команди полягає у співпраці та роботі з пацієнтом для досягнення оптимальної якості життя, одночасно гарантуючи, що вся інформація задокументована в карті пацієнта.

Discharge management of amputee.png

Самообслуговування та менеджмент ( редагувати | редагувати джерело )

Протягом усього процесу реабілітації фахівці охорони здоров’я допомагають пацієнтам набути навичок та інструментів, необхідних для адаптації до життя після ампутації, через терапевтичне навчання (6). Pantera та ін. (2014) переглянули літературу та проаналізували думку експертів щодо терапевтичного навчання осіб після ампутації. Теми, які вважалися важливими, включають (6) :

Self care amputee.png

Теми, які будуть розглянуті в цій статті, стосуються фізичної активності та дієти, гігієни кукси та протезів, коли звертатися до медичної команди, а також ефективного спостереження за пацієнтами.

Спосіб життя та звички ( редагувати | редагувати джерело )

Ампутація є основною причиною сталої втрати працездатності, і вона може змінити активність дозвілля людини через тривогу, депресію та ізоляцію. Докази свідчать про те, що фізична активність справді може запобігати та лікувати хвороби та має багато додаткових переваг для людей, які стикаються з фізичними чи психологічними труднощами, що пропагує Всесвітня організація охорони здоров’я. (4)

Фізичний терапевт повинен надати план вправ із чітким зазначенням обмежень активності, якщо такі є, і способів запобігання таким ускладненням, як контрактури або зниження кровотоку до кукси. Пацієнт може відновити свою повсякденну активність, як вказують фахівці охорони здоров’я, і його слід заохочувати до цього якомога більше. Це розширить можливості людини та підвищить довіру до його/її можливостей з новим протезом.

У цей час можна пропагувати здорові звички. Рекомендації щодо дієти є ще більш важливими при плануванні виписки хворих на діабет. Фахівці охорони здоров’я повинні інформувати їх щодо ретельного контролю рівня цукру в крові, запобіганню виразкам та інфекціям шляхом ретельного огляду шкіри та належного носіння взуття.

Гігієна кукси та протезу ( редагувати | редагувати джерело )

Важливо, щоб пацієнти ретельно доглядали за куксою та протезом, щоб уникнути ускладнень, таких як інфекція на місці рани, пролежні, біль через неправильне розташування або контрактури м’язів. Важливо:

  • Залежно від стадії загоєння рани та показань лікаря, тримати рану чистою та сухою АБО мити куксу щодня після зняття пов’язок і добре її висушувати
  • Обережно очищати область навколо рани м’яким милом і водою
  • Щодня оглядати куксу, шукаючи будь-які червоні ділянки або бруд
  • Перемотувати куксу кожні 2-4 години еластичним бинтом, як показано медичною командою
  • Носити взуття, схоже на те, яке зазвичай носять, щоб уникнути змін у положенні тіла та відповідних змін у точках тиску в протезі
  • Регулярно оглядати протез на наявність ослаблених частин пошкоджених ділянок
  • З протезом надягати чисті сухі шкарпетки
  • Очищати гільзу протеза водою з милом
  • Підтримувати стабільну вагу тіла для оптимальної посадки протеза
  • При ампутації нижче коліна лягати на живіт 3-4 рази на день по 20 хвилин, щоб розтягнути м’язи стегна.
    Hip stretch.jpg

Коли звертатися до медичної команди( редагувати | редагувати джерело )

Після виписки пацієнти повинні бути впевнені в тому, коли краще звернутися до медичної команди або лікаря. Деякі моменти:

  • Кукса, що виглядає більш червоною
  • Шкіра навколо кукси стає теплішою
  • Навколо рани є набряк, випинання або кровотеча
  • Від рани йде неприємний запах
  • Інші ознаки та симптоми інфекції, такі як лихоманка або озноб
  • Біль, який погано контролюється призначеними ліками
  • Побічні ефекти від прийому препарату, такі як запаморочення, нудота, галюцинації
  • Якщо у пацієнта виникнуть додаткові питання щодо ампутації або догляду за куксою

Соціальна інтеграція ( редагувати | редагувати джерело )

Social inclusion.png

Досягнення соціальної інтеграції є справжнім викликом, який залежатиме від багатьох факторів. Зазвичай ми визначаємо 3 рівні інтеграції, які дозволяли б особам з ампутованими кінцівками повноцінно брати участь у житті суспільства. Домашнє та приватне оточення; робочі та навчальні місця; суспільство та громадське середовище. Конкретні поради та підтримка можуть бути надані для кожного рівня, і успіх інтеграції (благополуччя людей і почуття поваги, самоповаги) залежатиме від поєднання цих 3 рівнів людської взаємодії.

Роль і підтримка сім’ї/опікунів ( редагувати | редагувати джерело )

Присутність і участь сім’ї/опікунів поряд з людиною з ампутованими кінцівками протягом усього процесу реабілітації є дуже важливою. Виклик подолання нової ситуації є викликом як для особи з ампутованими кінцівками, так і для його родини/опікунів. Під час виписки та повернення додому відповідна підготовка та добре розуміння того, якою може бути роль один одного, є визначальними для успіху цього складного кроку. Тому навчання та поради слід розглядати в цьому сенсі, сприяючи обговоренню та самостійному мисленню з родиною та опікуном у їхній новій ролі.
Терапевтична команда також повинна навчити сім’ю/опікунів технічним питанням, щоб вони могли без занепокоєння допомогти члену своєї сім’ї, якщо це необхідно (перев’язки, переміщення, профілактика). Дуже важливо залучати сім’ю/опікунів до всіх вправ і домашніх програм, щоб полегшити взаємодію між членами родини.
Сім’я або особа, яка здійснює догляд за пацієнтом з ампутованими кінцівками, також може відчувати власне почуття втрати та може мати проблеми зі змінами у своєму способі життя. Це нормально, головним чином через стрес і додаткові обов’язки по догляду за членом сім’ї. Навчання та психологічна підтримка особи з ампутованими кінцівками завжди повинні включати розділ про інтеграцію сім’ї та добре ставлення до інших членів родини.

Повернення до роботи та активності ( редагувати | редагувати джерело )

Огляд літератури Burger та Marincek (7) підкреслили рівень повторного повернення до роботи в 66%, причому від 22 до 67% суб’єктів залишили ту саму професію, а решта були змушені змінити професію.

З різних досліджень, повернення до роботи залежить від:

Фактори, що впливають на повернення до роботи Опис
Загальні фактори
  • Вік
  • Стать (Millstein та ін. (8) показали, що після ампутації рівень безробіття у жінок був у 2,5 рази вищий, ніж у чоловіків)
  • Освіта
Фактори, асоційовані з обмеженням життєдіяльності, пов’язаним з ампутацією
  • Рівень ампутації
  • Супутні захворювання
  • Постійні проблеми з куксою
  • Комфорт з протезом
  • Відстань пішої прогулянки або інші обмеження мобільності
Фактори, пов’язані з роботою
  • Зарплата
  • Залучення до роботи
  • Заходи підтримки від роботодавця

Оскільки повернення до роботи є головною метою і результатом реабілітації (9) (10)Члени команди повинні впроваджувати ефективну професійну реабілітацію та консультування пацієнтів, щоб допомогти їм подолати труднощі соціальної реінтеграції. Тому спільна робота та співпраця між фахівцями з реабілітації, лікарями підприємства та роботодавцями є необхідними для оптимального менеджменту особи з ампутацією (7) .

Така професійна підготовка описана «Асоціацією професійної реабілітації Великобританії (Vocational Rehabilitation Association of the UK)»та проілюстрована на діаграмі нижче. Команда спочатку проводить ретельне оцінювання (інтереси/готовність до роботи/навички), ставить перед пацієнтами реалістичні цілі, надає та просуває поради щодо здоров’я, а також направляє їх щодо коригування медичних та психологічних наслідків обмеження їх життєдіяльності за допомогою ефективних психосоціальних втручань. Далі надається консультація з питань кар’єри або працевлаштування, що може вимагати подальшої освіти чи навчання. Знову проводиться оцінювання функціонального стану та працездатності пацієнтів і подальші коригування через той самий цикл, якщо це необхідно.

Клініка для пацієнтів з ампутаціями при Компенсаційній раді працівників Онтаріо в Канаді (The Amputee Clinic at the Ontario Workers’ Compensation Board in Canada) є прикладом центру, які обслуговують працівників, що отримали ампутацію внаслідок нещасного випадку на виробництві. Її метою є надання їм медичних, протезних, психосоціальних та професійних послуг (8).

Безпечне повернення дітей до своїх занять і до школи також забезпечується через аналогічне оцінювання фізичного та психосоціального середовища навколо цих пацієнтів, а також роботу з батьками для ефективного повернення до повсякденного життя з новим протезом.

Соціальна та спортивна активність ( редагувати | редагувати джерело )

Участь у громадських заходах і спорті зміцнює людей з розумовими та фізичними обмененнями життєдіяльності. Це підтримує їх активність, покращує їхній загальний стан, баланс і координацію рухів і запобігає подальшій інвалідизації. Соціальна активність і спорт також сприяють надії, самоповазі, реінтеграції в соціальне та професійне життя, солідарності між людьми та обізнаності суспільства щодо проблем обмежень життєдіяльності. У міру зростання впевненості в собі люди з ампутованими кінцівками можуть виявити бажання відігравати активну роль у своїх громадах. Соціальна активність і спорт також надають громадам можливість розвивати інноваційні та культурно прийнятні підходи до обмежень життєдіяльності.

При виписці пацієнтів з ампутованими кінцівками орієнтація на групи людей з ампутованими кінцівками та спортивні асоціації людей з обмеженнями життєдіяльності поблизу місця проживання є необхідною, незалежно від віку та рівня незалежності.

Психологічна підтримка ( редагувати | редагувати джерело )

Перед обличчям втрати кінцівки від пацієнтів слід очікувати скорботи та втрати. Роль фізичних терапевтів полягає в тому, щоб активно слухати їх і надавати вказівки щодо відповідної психологічної допомоги та консультування з психічного здоров’я.

Наприклад, існують групи та асоціації, які об’єднують людей з ампутованими кінцівками та осіб, які за ними доглядають, з іншими особами, які переживають подібні проблеми. Відео «Трансформація» дає змогу поглянути зсередини на повсякденне життя людей із новим протезом, як частину зусиль Коаліції людей з ампутованими кінцівками, спрямованих на об’єднання людей, щоб вони могли підтримувати одне одного в труднощах.

Групи підтримки пацієнтів дійсно можуть допомогти людям з ампутованими кінцівками знайти власний шлях, поділившись своїм досвідом. Люди з ампутованими кінцівками, які відвідують групи підтримки, повідомляють, що можливість обговорити свою ситуацію з іншими людьми, які стикаються з подібними проблемами, може надати нові перспективи та відчуття приналежності до спільноти щодо проблеми, яка, навпаки, часто змушує людей з ампутованими кінцівками почуватися ізольованими та відчуженими.

Рекомендації BACPAR ( редагувати | редагувати джерело )

Британська асоціація дипломованих фізичних терапевтів з реабілітації після ампутації (BACPAR) опублікувала клінічні рекомендації з менеджменту пацієнтів з ампутаціями, включаючи рекомендації щодо найкращої практики виписки та підтримки.(1)

Bapcar recommendations.jpg

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 Broomhead P, Clark K, Dawes D, Hale C, Lambert A, Quinlivan D, Randell T, Shepherd R, Withpetersen J. (2012) Evidence Based Clinical Guidelines for the Management of Adults with Lower Limb Prostheses, 2nd Edition. Chartered Society of Physiotherapy: London.
  2. Hanley, M. A., Jensen, M. P., Ehde, D. M., Hoffman, A. J., Patterson, D. R., & Robinson, L. R. (2004). Psychosocial predictors of long-term adjustment to lower-limb amputation and phantom limb pain. Disability&Rehabilitation, 26(14-15), 882-893.
  3. Rommers, G. M., Vos, L. D. W., Groothoff, J. W., Schuiling, C. H., &Eisma, W. H. (1997). Epidemiology of lower limb amputees in the north of The Netherlands: aetiology, discharge destination and prosthetic use. Prosthetics and orthotics international, 21(2), 92-99.
  4. 4.0 4.1 Deans, S. A., McFadyen, A. K., & Rowe, P. J. (2008). Physical activity and quality of life: A study of a lower-limb amputee population. Prosthetics and orthotics international, 32(2), 186-200.
  5. Collin, C., Wade, D. T., & Cochrane, G. M. (1992). Functional outcome of lower limb amputees with peripheral vascular disease. Clinical Rehabilitation, 6(1), 13-21.
  6. 6.0 6.1 Pantera, E., Pourtier-Piotte, C., Bensoussan, L., &Coudeyre, E. (2014). Patient education after amputation: Systematic review and experts’ opinions. Annals of physical and rehabilitation medicine, 57(3), 143-158.
  7. 7.0 7.1 Burger, H., &Marincek, C. (2007). Return to work after lower limb amputation. Disability & Rehabilitation, 29(17), 1323-1329.
  8. 8.0 8.1 Millstein, S., Bain, D., & Hunter, G. A. (1985). A review of employment patterns of industrial amputees-factors influencing rehabilitation. Prosthetics and orthotics international, 9(2), 69-78.
  9. Penn-Barwell, J. G. (2011). Outcomes in lower limb amputation following trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury-International Journal of the Care of the Injured, 42(12), 1474-1479.
  10. MacKenzie, E. J., Bosse, M. J., Castillo, R. C., Smith, D. G., Webb, L. X., Kellam, J. F., … & McCarthy, M. L. (2004). Functional outcomes following trauma-related lower-extremity amputation. The Journal of Bone& Joint Surgery, 86(8), 1636-1645.

Додаткове читання

World Health Organization (2004). A Manual for the Rehabilitation of People with Limb Amputation. United States Department of Defense. Moss Rehab Amputee Rehabilitation Program. Moss Rehab Hospital, USA.

Zidarov, D., Swaine, B., & Gauthier-Gagnon, C. (2009). Quality of life of persons with lower-limb amputation during rehabilitation and at 3-month follow-up. Archives of physical medicine and rehabilitation, 90(4), 634-645.

Hagberg, K. (2006). Transfemoral amputation, Quality of Life and Prosthetic Function. Studies focusing on individuals with amputation due to reasons other than peripheral vascular disease, with socket or osseointegrated prostheses. Department of Orthopaedics, Insitiute of Clincial Sciences, TheSahlgrenska Academy at Göteborg University, Sweden.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси