Обстеження фізичним терапевтом пацієнта у відділенні інтенсивної терапії

Вступ(edit|edit source)

Фізична терапія є важливим компонентом у лікуванні пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).⁽¹⁾⁽²⁾ Традиційно роль фізичної терапії у ВІТ обмежувалася менеджментом дихальної системи, але за останнє десятиліття реабілітація та мобілізація стали пріоритетними для пацієнтів, госпіталізованих у ВІТ.⁽¹⁾⁽³⁾ Дослідження показали, що декондиція (зокрема, м’язова слабкість), а не легенева функція, є ключовим чинником погіршення функціонального статусу після перебування у ВІТ.⁽⁴⁾ Тому фізичні терапевти несуть відповідальність за профілактику та терапію декондиції (кістково-м’язової функції), а також за менеджмент дихальної системи (підтримання об’єму легень, поліпшення оксигенації та легеневої вентиляції, оптимізація очищення секрету) у критично хворих пацієнтів.^(4)(5)(6) Для досягнення цієї мети необхідна достовірне і точне обстеження стану дихальних шляхів, декондиції та пов’язаних з цим проблем.⁽⁴⁾ Детальне і регулярне обстеження фізичним терапевтом також гарантує, що пацієнти у відділенні інтенсивної терапії отримують найбільш відповідну до їхнього стану фізичну терапію, а також що це втручання буде належним чином прогресувати.

Обстеження критично хворого пацієнта( edit | edit source )

Обстеження критично важкого хворого пацієнта охоплює три основні категорії:⁽⁷⁾

1. Історія (зокрема дослідження симптомів та огляд систем)

Систематичний збір минулих і теперішніх даних, пов’язаних з тим, чому пацієнт потребує фізичної терапії, повинен бути включений в збір історії разом з первинною причиною госпіталізації пацієнта і надходження у відділення інтенсивної терапії.⁽⁷⁾ Збір історії повинен охоплювати:⁽⁷⁾

• загальні демографічні дані (зокрема релігійні та культурні переконання, а також будь-які мовні бар’єри)
• загальний стан здоров’я
• поточний стан
• попередній медичний та хірургічний анамнез
• список ліків, які пацієнт приймає в даний час
• сімейна історія
• соціальна історія

З’ясовуючи історію хвороби пацієнта, фізичний терапевт також дізнається про когнітивний статус пацієнта (притомний, непритомний, розгублений), що веде до наступної категорії – огляду систем організму.

2. Огляд систем (мультисистемне оцінювання) відноситься до обстеження:⁽⁷⁾

• анатомічного та фізіологічного стану серцево-судинної, дихальної, нервової, кістково-мʼязової, шкірної та сечової систем
• комунікативні здібності, мову, когнітивні можливості та стиль навчання людини. Оцінювання комунікативних здібностей охоплює рівень свідомості та орієнтацію (тобто людину, місце і час) пацієнта, оскільки це впливатиме на втручання фізичної терапії⁽⁷⁾⁽⁸⁾

3. Тести та вимірювання

Фізичний терапевт обирає конкретні тести та заходи на основі інформації, зібраної з історії хвороби та системного огляду. У відділенні інтенсивної терапії тести та вимірювання обмежуються тими, які необхідні для встановлення рівня функціонування пацієнта, а також тими, які впливають на рішення фізичного терапевта щодо діагнозу або плану терапії.⁽⁷⁾ Вони часто проводяться під час обстеження багатьох систем організму і можуть охоплювати спірометрію, рентгенологічні дослідження, аналіз мокротиння, аеробну здатність і витривалість, м’язову працездатність (в тому числі силу хвата, мануально мʼязове тестування) тощо.⁽⁶⁾⁽⁷⁾ Функціональні можливості та витривалість пацієнта можна об’єктивно виміряти за допомогою таких інструментів оцінювання, як Вимірювання функціональної незалежності (Functional Independence Measure, FIM), Тест фізичної функції у відділенні інтенсивної терапії (Physical Function in ICU Test, PFIT), індекс Бартел та Індекс функцій невідкладної медичної допомоги (Acute Care Index of Function, ACIF).⁽⁷⁾

Обстеження різних систем організму є центральним для оцінювання стану пацієнта у ВІТ і широко відоме як мультисистемний підхід.

Мультисистемний підхід до обстеження( edit | edit source )

Обстеження фізичного терапевта критично хворого пацієнта ґрунтується на фізіологічному та функціональному рівнях, а не на медичному діагнозі.⁽⁴⁾⁽⁹⁾ Таким чином, обстеження охоплює поглиблене мультисистемне обстеження дихальної, серцево-судинної, кістково-м’язової, покривної, нервової, сечовидільної, гематологічної та травної систем (системне обстеження) з метою виявлення специфічних порушень, що потребують втручання фізичної терапії та попередження команди про погіршення стану пацієнта.⁽¹⁾⁽²⁾

Серцево-судинна система( edit | edit source )

Обстеження серцево-судинної системи повинно охоплювати частоту серцевих скорочень/пульс, серцевий ритм (що видно на електрокардіограмі (ЕКГ)) та його якість, артеріальний тиск, периферичні набряки та рівень сприйняття навантаження у стані спокою та під час навантаження.⁽⁶⁾⁽⁷⁾ Важливо також проаналізувати тенденції серцевої діяльності протягом 12-24 годин, що передували обстеженню, щоб скласти повну картину стану пацієнта. Циркуляцію, легеневу вентиляцію та дихання часто обстежують одночасно, оскільки серцево-судинні та респіраторні стани мають схожі ознаки та симптоми.⁽⁷⁾

Дихальна система( edit | edit source )

Постільний режим, малорухливість і запалення у критично хворих пацієнтів призводять до порушення легеневої вентиляції, підвищення опору дихальних шляхів і зниження комплаєнсу легень, що призводить до дисфункції дихальної системи.^(2)(10) Ці ускладнення ще більш виражені у пацієнтів, які перебувають на механічній вентиляції легень.⁽¹⁰⁾ Функціонування дихальної системи найліпше оцінювати, аналізуючи показники оксигенації та вентиляції, зокрема сатурації кисню та вміст газів в артеріальній крові.⁽⁶⁾ Обстеження дихальної системи починається з простого спостереження за тим, як пацієнт дихає – розширення грудної клітки, зусилля під час дихання, дихальний патерн та симетрія дихання.⁽⁶⁾ Наступним етапом є вимірювання частоти дихання, аускультація легень для оцінювання легеневої вентиляції та патологічних легеневих шумів, визначення рівня сатурації кисню, оцінювання здатності пацієнта до відходження секрету та спостереження за кольором, консистенцією та кількістю мокротиння, що утворюється.^(1)(6)(11) Обстеження дихальної системи також включає перегляд рентгенологічних обстежень органів грудної клітки, ознайомлення з аналізом газів артеріальної крові, а також перкусію, яка дозволяє визначити щільність легеневої тканини.⁽⁶⁾

Важливо також зазначити, чи потребує пацієнт підтримки ШВЛ та рівень необхідної підтримки (повна чи допоміжна підтримка, інвазивна чи неінвазивна).⁽⁶⁾ У пацієнта, який перебуває на ШВЛ, слід також зазначити режим вентиляції, рівень кисню, рівень PEEP, співвідношення вдиху до видиху (I:E), заданий дихальний об’єм, заданий тиск, частоту дихання тощо, а також готовність пацієнта до відлучення від апарату ШВЛ.⁽⁶⁾

Нервова система( edit | edit source )

Обстеження нервової системи охоплює різні чинники, такі як рівень свідомості (зазвичай вимірюється за шкалою коми Глазго), зіниці (розмір, реактивність і симетричність), сухожилкові рефлекси, м’язовий тонус (будь-яка спастичність або ригідність), чутливість шкіри, церебральний перфузійний тиск (ЦПТ), внутрішньочерепний тиск (ВЧТ), а також огляд будь-яких рентгенологічних досліджень (комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) черепа).⁽⁶⁾ Зміни розміру та реактивності зіниць можуть свідчити про неврологічну цілісність пацієнта (зіниці рівні та реагують на світло – PEARL). Одностороння фіксована розширена зіниця свідчить про тиск на окоруховий нерв і потребує негайного обстеження. Двосторонньо фіксовані та розширені зіниці вказують на важкі неврологічні порушення (стійкий високий внутрішньочерепний тиск та набряк мозку), які є чутливими до гіпоксії і часто є ознакою смерті стовбура мозку.⁽⁶⁾ Будь-яка з цих ознак є сигналом для термінового направлення на КТ або МРТ.⁽⁶⁾

Кістково-м’язова система( edit | edit source )

Тривалий постільний режим призводить до зниження сили скелетних м’язів ( зокрема, сили діафрагми) і поганої витривалості пацієнтів. У поєднанні з критичними захворюваннями це призводить до набутої у відділенні інтенсивної терапії слабкості, яка має довгострокові наслідки для пацієнтів після виписки з відділення інтенсивної терапії.^{(8)(12)(13)(14)} Обстеження кістково-м’язової системи повинно, таким чином, передбачати оцінювання стану скелетних м’язів пацієнта (м’язовий тонус, активна та пасивна амплітуда рухів у суглобах, м’язова сила та загальна симетрія), функціональна сила (рухливість у ліжку та поза ним), а також нервово-м’язовий контроль у вигляді загальних координованих рухів (рівновага, ходьба, переміщення, моторний контроль).⁽⁷⁾ Обстеження функціональних завдань передбачає переміщення в ліжку (перевертання, перехід з положення лежачи в положення сидячи, сидіння на краю ліжка) та поза ліжком (перехід з положення сидячи в положення стоячи, пересідання з ліжка на стілець, пересування в кріслі колісному, переміщення на унітаз та пересування рівними поверхнями і сходами).⁽⁷⁾ Обстеження функціональних можливостей пацієнта допоможе визначити потребу в подальшому обстеженні та потенційну потребу в допоміжних засобах для амбулаторного лікування.⁽⁷⁾

Шкірні покриви( edit | edit source )

Огляд шкірних покривів повинен охоплювати оцінювання еластичності (тобто текстури), кольору шкіри, наявності рубцевої тканини та цілісності шкіри. Багато чинників, таких як прийом ліків (наприклад, кортикостероїдів), погане харчування, тривалий постільний режим та загальні вікові зміни, можуть призвести до більш вразливості шкіри, яка також більш схильна до пошкоджень.⁽⁷⁾ Тому дуже важливо шукати ділянки пошкодження шкіри, екхімози та пролежні, оскільки вони можуть бути потенційними місцями для інфекції, що призводить до погіршення стану пацієнта та збільшення тривалості його перебування в лікарні.⁽⁷⁾ Пошкодженню шкіри можна запобігти, якщо часто змінювати положення пацієнта, особливо під час активностей за межами ліжка.⁽⁷⁾

Сечова система( edit | edit source )

Вимірювання балансу рідини, зокрема сечовиділення, є важливим, оскільки це впливає на постійність виділень пацієнта, а також на серцевий викид.^(6)(15) Зневоднення може спричинити постійне накопичення слизу, що, в свою чергу, може заблокувати дихальні шляхи і призвести до погіршення стану пацієнта. Затримка рідини може бути ознакою гострого пошкодження нирок, що може потребувати невідкладної медичної допомоги. Фізичний терапевт може виявити цю раптову зміну і привернути увагу лікаря відділення інтенсивної терапії або медсестри. Оцінюючи стан сечовидільної системи, важливо звернути увагу на те, чи катетеризований пацієнт, тип катетера і тривалість катетеризації, оскільки це потенційно може бути шляхом інфікування.

Інші системи, на які слід звернути увагу, включають:

• Шлунково-кишкова система для забезпечення адекватної харчової підтримки для оптимального енергозабезпечення та запобігання виснаження м’язів (білкові добавки)⁽¹³⁾
• Гематологічна та імунологічна системи – поінформованість про інфекцію, відповідь організму на інфекції та ризик перехресного інфікування між пацієнтами та командою ВІТ.⁽¹³⁾

Висновок(edit|edit source)

Обстеження важкохворого пацієнта у відділенні інтенсивної терапії – це безперервний процес з постійним повторним оцінюванням ефективності терапії, модифікацією плану терапії та виявленням будь-яких нових проблем.⁽¹¹⁾ Клінічно стабільні пацієнти можуть стати нестабільними під час або після мобілізації, що підкреслює важливість постійного моніторингу пацієнтів у ВІТ.⁽¹¹⁾