Оцінювання ранньої мобільності важкохворих пацієнтів

Вступ(edit|edit source)

З розвитком технологій та науки в галузі інтенсивної терапії все більше пацієнтів переживають важкі хвороби.⁽¹⁾ Однак тривале перебування у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) пов’язане зі зниженням функціонування, підвищенням захворюваності та смертності, а також збільшенням тривалості перебування в лікарні.⁽²⁾ Пацієнти, які пережили перебування у відділенні інтенсивної терапії, часто стикаються з різними довготривалими проблемами після виписки, деякими психологічними (наприклад когнітивними порушеннями, посттравматичними стресовими розладами, постійною тривогою),⁽³⁾ а також соціальними, фінансовими та фізичними порушеннями, включаючи набуту в реанімації слабкість,⁽¹⁾ зниженнями фізичної функції та погіршенням якості життя.⁽³⁾ Ці довготривалі наслідки називають синдромом постінтенсивної терапії.⁽¹⁾

Було виявлено, що програми ранньої мобільності (РМ) можуть мати позитивний вплив на ці чинники.⁽²⁾ Мобілізація описується як фізична активність, яка призводить до певних фізіологічних ефектів.⁽⁴⁾⁽⁵⁾ Вона є енерговитратною і включає в себе різні види активності, які спричиняють рух (наприклад, активні рухи кінцівками, активне перевертання в ліжку, сидіння на краю ліжка тощо).⁽⁶⁾

Що таке рання мобільність?( редагувати | редагувати джерело )

Рання мобільність (РМ) визначається як мобілізація, розпочата протягом 24-48 годин після госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.⁽⁷⁾ Це безпечна і досяжна практика, яка має потенціал для пом’якшення впливу критичних захворювань на кілька систем організму.⁽⁸⁾

РМ складається з серії запланованих рухів, які виконуються послідовно.⁽²⁾ Починається з мінімальною участю або взагалі без участі пацієнта. Вона також може бути безпечно застосована для пацієнтів, які перебувають на механічній вентиляції легень, та пацієнтів, які отримують безперервну гемофільтрацію.⁽⁹⁾ Комплексна оцінка дозволяє фізичному терапевту та іншим членам команди мобільності прийняти обґрунтоване рішення щодо індивідуальних потреб пацієнта в мобільності.⁽¹⁰⁾

⁽¹¹⁾

Рівні мобільності( редагувати | відредагувати джерело )

Були розроблені надійні протоколи мобільності, якими керуються фахівці реанімації в РМ.^{(2)(12)(13)(14)(15)} Важливо підтримувати зв’язок з кожним членом команди, щоб забезпечити потік комунікації при плануванні втручань. Цілі повинні бути встановлені разом з пацієнтом, і вони завжди повинні відповідати принципам SMART (конкретні, вимірювані, досяжні, реалістичні та обмежені в часі) та FITT (частота, інтенсивність, час і тип).⁽¹⁰⁾ Важливо зазначити, що встановлення цілей не завжди є простим завданням.⁽¹⁶⁾ Процес постановки цілей повинен здійснюватися таким чином, щоб фахівець міг зрозуміти, що є важливим для пацієнта.⁽¹⁷⁾

Щоб дізнатися більше про ранню мобільність у відділенні інтенсивної терапії, будь ласка, натисніть тут.

Докази ефективності програм ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Існують докази клінічної ефективності РМ у боротьбі з негативними наслідками, пов’язаними з тривалою нерухомістю під час важких захворювань. Ранні програми прогресивної мобільності можна безпечно впроваджувати для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії.⁽²⁾ Ці програми можуть позитивно вплинути на низку кінцевих результатів у людей, які пережили важку хворобу.^{(18)(6)(19)(20)(21)}

Зокрема, вони можуть покращити вентиляцію, кровообіг, перфузію, метаболізм м’язів та готовність до дій,⁽⁶⁾ а також знизити частоту делірію, зменшити кількість днів на апараті штучної вентиляції легень, скоротити тривалість перебування в лікарні та покращити функції при виписці.^(3)(22)

Докази також свідчать про короткострокові поліпшення фізичних показників, таких як м’язова сила і зниження частоти випадків набутої слабкості у відділенні інтенсивної терапії.^(23)(24) Огляд Stiller надає конкретні докази ефективності РМ на вторинні результати, такі як тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії та лікарні.⁽²⁵⁾ Хоча деякі дослідження дають протилежні результати,^(26)(27)(28) це пояснюється низькою якістю досліджень і затримкою з початком ранніх мобілізаційних втручань.⁽¹⁰⁾

Оцінка пацієнта для ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Програма РМ повинна бути адаптована до стану пацієнта. Були розроблені різні протоколи мобільності, якими керуються клінічні фахівці (в тому числі фахівці в інтенсивній терапії, фізичні терапевти та ерготерапевти) при впровадженні РМ.^(2)(14) Ретельна оцінка дозволить лікарю визначити, який рівень мобільності є досяжним і безпечним для кожного пацієнта.⁽¹⁰⁾ Налагоджена комунікація з МДК має важливе значення при веденні пацієнтів у ВІТ. Що стосується постановки цілей, то при прийнятті управлінських рішень слід керуватися принципом SMART.⁽¹⁰⁾

Як детально обговорюється нижче, для того, щоб терапевт міг врахувати унікальні фактори кожного конкретного випадку, перед впровадженням плану РМ слід оцінити наступні особливості:⁽¹⁰⁾

• Медична історія
• Кардіо-респіраторна підготовленість / фізіологічний резерв / функціональні можливості
• Нервово-м’язовий / м’язово-скелетний статус
• Ліки (які можуть вплинути на реакцію на мобілізацію)
• Когнітивні функції та рівень свідомості
• Мотивація та цілі, а також очікування пацієнта
• Рівень тривожності
• Інші процедури, необхідні пацієнту
• Наявність протипоказань

Історія хвороби( edit | edit source )

Перед проведенням будь-якого фізіотерапевтичного втручання необхідно з’ясувати історію хвороби пацієнта. Значна частина цієї інформації буде отримана з записів пацієнта та спілкування з родиною пацієнта.⁽¹⁰⁾ Ключові моменти, на які слід звернути увагу⁽¹⁰⁾

• Вплив данного гострого / хронічного захворювання на пацієнта
• Поточний рівень тяжкості стану
• Наявність супутніх захворювань, які можуть вплинути на план менеджменту пацієнта
• Попередня фізична підготовка для забезпечення реалістичності та безпечності програм РМ
• Функціональні можливості

Кардіо-респіраторна підготовленість та фізіологічний резерв( редагувати | відредагувати джерело )

Розуміння кардіо-респіраторної підготовленості та фізіологічних резервів, а також функціональних можливостей допоможе терапевту визначити, який рівень рухливості буде достатнім та ефективним для конкретного пацієнта.⁽¹⁰⁾

Важливо оцінити поточний фізіологічний стан пацієнта (тобто частоту серцевих скорочень, частоту дихання, артеріальний тиск) і пам’ятати, що ці показники можуть швидко змінюватися у відділенні інтенсивної терапії. Тому важливим є постійний моніторинг.⁽¹⁰⁾ Конкретні параметри безпеки обговорюються нижче.

Нервово-м’язовий та м’язово-скелетний статус( редагувати | відредагувати джерело )

Важливо оцінити стан опорно-рухового апарату, включаючи силу, рівновагу та координацію, щоб спланувати програму РМ. Недостатня сила нижніх кінцівок або значні порушення рівноваги вплинуть на планування терапії.⁽¹⁰⁾

Вимірювання результатів ( редагувати | редагувати джерело )

Використання критеріїв оцінки результатів на ранній стадії перебування пацієнта в лікарні (наприклад, у відділенні інтенсивної терапії) може бути корисним, оскільки ці показники можна відстежувати і порівнювати з плином часу.⁽¹⁰⁾ Існує низка показників для оцінки фізичної функції у пацієнтів, які вижили у відділенні інтенсивної терапії, але в одному дослідженні Parry та його колег було виявлено, що тест на фізичну функцію та оцінка функціонального стану у відділенні інтенсивної терапії (Physical Function in Intensive Care Test and Functional Status Score) (див. посилання) тут.) видається перспективним заходом при оцінці фізичної функції у відділенні інтенсивної терапії.⁽²⁹⁾ Дивіться також Шкала мобільності для відділення інтенсивної терапії (ICU Mobility Scale)

Ліки(edit|edit source)

Певні види ліків, такі як вазопресори,⁽³⁰⁾ можуть перешкоджати впровадженню програми мобільності.

Когнітивна функція( редагувати | відредагувати джерело )

Рівень свідомості та когнітивні функції також є життєво важливими факторами. Вони дадуть вам уявлення про те, наскільки добре пацієнт може виконувати інструкції.⁽¹⁰⁾

Мотивація та цілі( редагувати | відредагувати джерело )

Важливо враховувати цілі пацієнта та рівень його мотивації. Рівень мотивації впливатиме на залучення пацієнтів. Корисно також з’ясувати очікування пацієнта. Це допоможе забезпечити орієнтованість програми РМ на пацієнта та посилити співпрацю.⁽¹⁰⁾

Після того, як цілі визначені, клінічні фахівці можуть визначити цільові зони, на які слід спрямувати втручання (наприклад, сидіння на краю ліжка, стояння, ходьба, рівновага в положенні сидячи).⁽¹⁰⁾

Тривожність(edit|edit source)

У багатьох пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії виявлено тривожність. В одному з досліджень McKinely та його колег повідомляється, що 85% пацієнтів, які використовували Шкалу тривожності за обличчями (Faces Anxiety Scale), повідомили про певну тривожність.⁽³¹⁾ Належне інформування про програму РМ може допомогти зменшити деякі тривоги.⁽¹⁰⁾

Інші процедури( редагувати | редагувати джерело )

Будь-яка програма РМ має бути узгоджена з іншими процедурами, яких потребує пацієнт, такими як діаліз, комп ‘ютерна томографія, перев’язки ран і переливання крові. Важливо підтримувати зв’язок з усіма членами МДК, щоб програму РМ можна ефективно узгодити з іншими втручаннями..⁽¹⁰⁾

Фізичний терапевт повинен враховувати, чи готовий пацієнт в цілому до РМ-впливу. Питання, які слід розглянути: чи потрібно пацієнту їсти? Чи потрібно буде видаляти або міняти катетери? Чи потрібно пацієнту миття або одягання?⁽¹⁰⁾

Протипоказання до призначення(edit|edit source)

Важливо виключити протипоказання перед впровадженням програми РМ (докладніше про це йдеться нижче). При оцінці здатності пацієнта брати участь у програмі РМ існують різні настанови, які вказують на конкретні протипоказання.^(14)(30)

Фізичні терапевти повинні будуть переоцінювати пацієнта протягом усієї сесії терапії і вносити корективи за необхідності, щоб забезпечити безпеку пацієнта.⁽¹⁰⁾

Керівні настанови з безпеки для програм ранньої мобілізації (Safety Guidelines for EM Programmes)( редагувати | редагувати джерело )

Серцево-судинна система( edit | edit source )

Ключовим моментом є частота серцевих скорочень – у пацієнта не повинно бути тахікардії або брадикардії.⁽³⁰⁾ Також необхідно оцінити наявність ознак хронічної серцевої недостатності. Хронічна серцева недостатність визначається як нездатність серця збільшувати частоту серцевих скорочень у зв’язку з підвищеною активністю/потребою, що є поширеною проблемою для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.⁽³²⁾ Під час мобілізації пацієнта у відділенні інтенсивної терапії можна очікувати, що частота серцевих скорочень пацієнта збільшиться через фізичне навантаження.⁽¹⁰⁾

Ви також повинні перевірити артеріальний тиск пацієнта перед початком будь-якої РМ-програми. Якщо систолічний артеріальний тиск пацієнта перевищує 180 мм рт.ст., програму РМ необхідно припинити.⁽³⁰⁾

Більшість пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії матимуть цільовий середній артеріальний тиск (САТ).⁽¹⁰⁾ САТ вказує на рівень кровопостачання органів. Згідно з рекомендаціями Американського коледжу медицини критичних станів (American College of Critical Care Medicine, ACCM), для перфузії органів необхідний САТ 60-65 мм рт.ст.⁽³³⁾ Adler та Malone стверджують, що РМ слід припинити, якщо САТ менше 65 мм рт.ст. або більше 110 мм рт.ст.⁽³⁰⁾ Однак ці цифри можуть бути індивідуальними для кожного пацієнта. Під час проведення РМ-програми тиск пацієнта повинен залишатися в межах цільового ДМАТ.⁽¹⁰⁾

Також важливо перевірити, чи приймає пацієнт вазопресори, оскільки це дасть уявлення про рівень його стабільності/залежності.⁽¹⁰⁾ Вазопресори збільшують звуження судин, що призводить до підвищення системного судинного опору (ССО). Це збільшить середній АТ і, в свою чергу, покращить перфузію до органів.⁽³³⁾ У настановах ACCM зазначено, що якщо середній АТ не підвищується до 60 мм рт.ст. після рідинної ресусцитації, слід розпочати застосування вазопресорів.⁽³³⁾ Adler та Malone зазначають, що наявність вазопресорних препаратів, нових вазопресорів і підвищення дози вазопресорних препаратів є протипоказанням до РМ.⁽³⁰⁾

Стан дихальної системи( редагувати | редагувати джерело )

Вам потрібно буде перевірити стан дихальної системи пацієнта. Частота дихання буде першою ознакою дихальних розладів.⁽¹⁰⁾ Якщо частота дихання менше 5 вдихів на хвилину або більше 40 вдихів на хвилину, програму РМ потрібно припинити.⁽³⁰⁾_SpO2 має бути більше 88-90%, а падіння більш ніж на 4% вимагає завершення сеансу.⁽³⁰⁾

Коли пацієнт знаходиться на апараті штучної вентиляції легень, потрібно перевіряти фракцію вдихуваного кисню (_FiO2). Як правило, _FiO2 понад 60 є небезпечним для РМ.⁽³⁰⁾ Будь-яка програма мобільності збільшує потребу пацієнта в кисні. Якщо базові потреби пацієнта в кисні дуже високі (наприклад, _FiO2 > 60), програма РМ може дестабілізувати стан пацієнта.⁽¹⁰⁾ Рівні позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) вище 10 не вважаються безпечними для проведення РМ-програми.⁽³⁰⁾

Рівень седації є ключовим фактором перед впровадженням будь-якої програми ЕМ. Якщо пацієнт перебуває під глибоким снодійним, мобілізувати його не вважається безпечним.⁽¹⁰⁾ Оцінка рівня збудження та заспокоєння за шкалою Річмонда (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) менше 3 балів вважається небезпечною для РМ, так само як і рівень збудження, що вимагає додаткових седативних препаратів (наприклад, RASS на рівні > 2).⁽³⁰⁾

Також важливо враховувати те, що розповідає пацієнт. РМ слід припинити, якщо пацієнт скаржиться на нестерпну задишку при фізичному навантаженні.⁽³⁰⁾ У таких випадках важливо визначити, чи існують інші проблеми або фактори, які викликають ці симптоми.⁽¹⁰⁾

Ці та інші критерії для припинення або непроведення мобілізаційної сесії наведені в таблиці нижче на основі статей Adler та Malone, а також Hodgson та його колег.^(30)(14)

Керівні настанови з безпеки для програм ранньої мобілізації / Safety Guidelines for Early Mobility^(10)(14)(30)

Серцево-судинна система	Пульс >70% прогнозованої максимальної вікової частоти серцевих скорочень >Зниження частоти серцевих скорочень на 20% у стані спокою <40 уд/хв; >130 уд/хв Дисритмія, що виникла вперше Нові ліки від аритмії Новий інфаркт міокарда Тиск крові Систолічний артеріальний тиск >180 мм рт.ст. >20% зниження систолічного артеріального тиску / діастолічного артеріального тиску Ортостатична гіпотензія Середній артеріальний тиск < 65 мм рт.ст. або > 110 мм рт.ст. Наявність вазопресорних препаратів; новий вазопресор або підвищення дози вазопресорних препаратів
Дихальна система	Частота дихання <5 вдихів/хвилину; >40 вдихів/хвилину Пульсоксиметрія (SP02– тобто насичення периферичного кисню) >4% зниження <90% <88 у хворих на ХОЗЛ
Параметри апарату ШВЛ	Частка вдихуваного кисню (FiO2) >0.60 PEEP ≥10 Асинхронність між пацієнтом та апаратом ШВЛ
Чинники пацієнта	Рівень заспокоєння/седації (виміряний за допомогою RASS) ≤ 3 Збудження, що вимагає додавання або збільшення дози седативних препаратів; RASS ≥ 2 Скарги на нестерпну задишку при фізичному навантаженні Відмова від участі в сесії мобільності

Висновок(edit|edit source)

Програми РМ можна безпечно проводити у відділеннях інтенсивної терапії, і вони можуть принести багато користі пацієнтам. Однак кожен пацієнт потребує ретельного та регулярного обстеження, щоб гарантувати безпеку програми. Щоб дізнатися більше про впровадження програм РМ у відділеннях інтенсивної терапії, натисніть тут.

Посилання(edit|edit source)