Оцінювання ранньої мобільності важкохворих пацієнтів

Головний редактор Jess Bell Основний внесокJess Bell, Kim Jackson, Lucinda hampton, Tarina van der Stockt та Stacy Schiurring

Вступ(edit|edit source)

Clinicians in Intensive Care Unit.jpg

З розвитком технологій та науки в галузі інтенсивної терапії все більше пацієнтів переживають важкі хвороби.(1) Однак тривале перебування у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) пов’язане зі зниженням функціонування, підвищенням захворюваності та смертності, а також збільшенням тривалості перебування в лікарні.(2) Пацієнти, які пережили перебування у відділенні інтенсивної терапії, часто стикаються з різними довготривалими проблемами після виписки, деякими психологічними (наприклад когнітивними порушеннями, посттравматичними стресовими розладами, постійною тривогою),(3) а також соціальними, фінансовими та фізичними порушеннями, включаючи набуту в реанімації слабкість,(1) зниженнями фізичної функції та погіршенням якості життя.(3) Ці довготривалі наслідки називають синдромом постінтенсивної терапії.(1)

Було виявлено, що програми ранньої мобільності (РМ) можуть мати позитивний вплив на ці чинники.(2) Мобілізація описується як фізична активність, яка призводить до певних фізіологічних ефектів.(4)(5) Вона є енерговитратною і включає в себе різні види активності, які спричиняють рух (наприклад, активні рухи кінцівками, активне перевертання в ліжку, сидіння на краю ліжка тощо).(6)

Що таке рання мобільність?( редагувати | редагувати джерело )

Рання мобільність (РМ) визначається як мобілізація, розпочата протягом 24-48 годин після госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.(7) Це безпечна і досяжна практика, яка має потенціал для пом’якшення впливу критичних захворювань на кілька систем організму.(8)

РМ складається з серії запланованих рухів, які виконуються послідовно.(2) Починається з мінімальною участю або взагалі без участі пацієнта. Вона також може бути безпечно застосована для пацієнтів, які перебувають на механічній вентиляції легень, та пацієнтів, які отримують безперервну гемофільтрацію.(9) Комплексна оцінка дозволяє фізичному терапевту та іншим членам команди мобільності прийняти обґрунтоване рішення щодо індивідуальних потреб пацієнта в мобільності.(10)

(11)

Рівні мобільності( редагувати | відредагувати джерело )

Були розроблені надійні протоколи мобільності, якими керуються фахівці реанімації в РМ.(2)(12)(13)(14)(15) Важливо підтримувати зв’язок з кожним членом команди, щоб забезпечити потік комунікації при плануванні втручань. Цілі повинні бути встановлені разом з пацієнтом, і вони завжди повинні відповідати принципам SMART (конкретні, вимірювані, досяжні, реалістичні та обмежені в часі) та FITT (частота, інтенсивність, час і тип).(10) Важливо зазначити, що встановлення цілей не завжди є простим завданням.(16) Процес постановки цілей повинен здійснюватися таким чином, щоб фахівець міг зрозуміти, що є важливим для пацієнта.(17)

Щоб дізнатися більше про ранню мобільність у відділенні інтенсивної терапії, будь ласка, натисніть тут.

Докази ефективності програм ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Існують докази клінічної ефективності РМ у боротьбі з негативними наслідками, пов’язаними з тривалою нерухомістю під час важких захворювань. Ранні програми прогресивної мобільності можна безпечно впроваджувати для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії.(2) Ці програми можуть позитивно вплинути на низку кінцевих результатів у людей, які пережили важку хворобу.(18)(6)(19)(20)(21)

Зокрема, вони можуть покращити вентиляцію, кровообіг, перфузію, метаболізм м’язів та готовність до дій,(6) а також знизити частоту делірію, зменшити кількість днів на апараті штучної вентиляції легень, скоротити тривалість перебування в лікарні та покращити функції при виписці.(3)(22)

Докази також свідчать про короткострокові поліпшення фізичних показників, таких як м’язова сила і зниження частоти випадків набутої слабкості у відділенні інтенсивної терапії.(23)(24) Огляд Stiller надає конкретні докази ефективності РМ на вторинні результати, такі як тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії та лікарні.(25) Хоча деякі дослідження дають протилежні результати,(26)(27)(28) це пояснюється низькою якістю досліджень і затримкою з початком ранніх мобілізаційних втручань.(10)

Оцінка пацієнта для ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Програма РМ повинна бути адаптована до стану пацієнта. Були розроблені різні протоколи мобільності, якими керуються клінічні фахівці (в тому числі фахівці в інтенсивній терапії, фізичні терапевти та ерготерапевти) при впровадженні РМ.(2)(14) Ретельна оцінка дозволить лікарю визначити, який рівень мобільності є досяжним і безпечним для кожного пацієнта.(10) Налагоджена комунікація з МДК має важливе значення при веденні пацієнтів у ВІТ. Що стосується постановки цілей, то при прийнятті управлінських рішень слід керуватися принципом SMART.(10)

Як детально обговорюється нижче, для того, щоб терапевт міг врахувати унікальні фактори кожного конкретного випадку, перед впровадженням плану РМ слід оцінити наступні особливості:(10)

  • Медична історія
  • Кардіо-респіраторна підготовленість / фізіологічний резерв / функціональні можливості
  • Нервово-м’язовий / м’язово-скелетний статус
  • Ліки (які можуть вплинути на реакцію на мобілізацію)
  • Когнітивні функції та рівень свідомості
  • Мотивація та цілі, а також очікування пацієнта
  • Рівень тривожності
  • Інші процедури, необхідні пацієнту
  • Наявність протипоказань

Історія хвороби( edit | edit source )

Перед проведенням будь-якого фізіотерапевтичного втручання необхідно з’ясувати історію хвороби пацієнта. Значна частина цієї інформації буде отримана з записів пацієнта та спілкування з родиною пацієнта.(10) Ключові моменти, на які слід звернути увагу(10)

  • Вплив данного гострого / хронічного захворювання на пацієнта
  • Поточний рівень тяжкості стану
  • Наявність супутніх захворювань, які можуть вплинути на план менеджменту пацієнта
  • Попередня фізична підготовка для забезпечення реалістичності та безпечності програм РМ
  • Функціональні можливості

Кардіо-респіраторна підготовленість та фізіологічний резерв( редагувати | відредагувати джерело )

Розуміння кардіо-респіраторної підготовленості та фізіологічних резервів, а також функціональних можливостей допоможе терапевту визначити, який рівень рухливості буде достатнім та ефективним для конкретного пацієнта.(10)

Важливо оцінити поточний фізіологічний стан пацієнта (тобто частоту серцевих скорочень, частоту дихання, артеріальний тиск) і пам’ятати, що ці показники можуть швидко змінюватися у відділенні інтенсивної терапії. Тому важливим є постійний моніторинг.(10) Конкретні параметри безпеки обговорюються нижче.

Нервово-м’язовий та м’язово-скелетний статус( редагувати | відредагувати джерело )

Важливо оцінити стан опорно-рухового апарату, включаючи силу, рівновагу та координацію, щоб спланувати програму РМ. Недостатня сила нижніх кінцівок або значні порушення рівноваги вплинуть на планування терапії.(10)

Вимірювання результатів ( редагувати | редагувати джерело )

Використання критеріїв оцінки результатів на ранній стадії перебування пацієнта в лікарні (наприклад, у відділенні інтенсивної терапії) може бути корисним, оскільки ці показники можна відстежувати і порівнювати з плином часу.(10) Існує низка показників для оцінки фізичної функції у пацієнтів, які вижили у відділенні інтенсивної терапії, але в одному дослідженні Parry та його колег було виявлено, що тест на фізичну функцію та оцінка функціонального стану у відділенні інтенсивної терапії (Physical Function in Intensive Care Test and Functional Status Score) (див. посилання) тут.) видається перспективним заходом при оцінці фізичної функції у відділенні інтенсивної терапії.(29) Дивіться також Шкала мобільності для відділення інтенсивної терапії (ICU Mobility Scale)

Ліки(edit|edit source)

Певні види ліків, такі як вазопресори,(30) можуть перешкоджати впровадженню програми мобільності.

Когнітивна функція( редагувати | відредагувати джерело )

Рівень свідомості та когнітивні функції також є життєво важливими факторами. Вони дадуть вам уявлення про те, наскільки добре пацієнт може виконувати інструкції.(10)

Мотивація та цілі( редагувати | відредагувати джерело )

Важливо враховувати цілі пацієнта та рівень його мотивації. Рівень мотивації впливатиме на залучення пацієнтів. Корисно також з’ясувати очікування пацієнта. Це допоможе забезпечити орієнтованість програми РМ на пацієнта та посилити співпрацю.(10)

Після того, як цілі визначені, клінічні фахівці можуть визначити цільові зони, на які слід спрямувати втручання (наприклад, сидіння на краю ліжка, стояння, ходьба, рівновага в положенні сидячи).(10)

Тривожність(edit|edit source)

У багатьох пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії виявлено тривожність. В одному з досліджень McKinely та його колег повідомляється, що 85% пацієнтів, які використовували Шкалу тривожності за обличчями (Faces Anxiety Scale), повідомили про певну тривожність.(31) Належне інформування про програму РМ може допомогти зменшити деякі тривоги.(10)

Інші процедури( редагувати | редагувати джерело )

Будь-яка програма РМ має бути узгоджена з іншими процедурами, яких потребує пацієнт, такими як діаліз, комп ‘ютерна томографія, перев’язки ран і переливання крові. Важливо підтримувати зв’язок з усіма членами МДК, щоб програму РМ можна ефективно узгодити з іншими втручаннями..(10)

Фізичний терапевт повинен враховувати, чи готовий пацієнт в цілому до РМ-впливу. Питання, які слід розглянути: чи потрібно пацієнту їсти? Чи потрібно буде видаляти або міняти катетери? Чи потрібно пацієнту миття або одягання?(10)

Протипоказання до призначення(edit|edit source)

Важливо виключити протипоказання перед впровадженням програми РМ (докладніше про це йдеться нижче). При оцінці здатності пацієнта брати участь у програмі РМ існують різні настанови, які вказують на конкретні протипоказання.(14)(30)

Фізичні терапевти повинні будуть переоцінювати пацієнта протягом усієї сесії терапії і вносити корективи за необхідності, щоб забезпечити безпеку пацієнта.(10)

Керівні настанови з безпеки для програм ранньої мобілізації (Safety Guidelines for EM Programmes)( редагувати | редагувати джерело )

Серцево-судинна система( edit | edit source )

Ключовим моментом є частота серцевих скорочень – у пацієнта не повинно бути тахікардії або брадикардії.(30) Також необхідно оцінити наявність ознак хронічної серцевої недостатності. Хронічна серцева недостатність визначається як нездатність серця збільшувати частоту серцевих скорочень у зв’язку з підвищеною активністю/потребою, що є поширеною проблемою для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.(32) Під час мобілізації пацієнта у відділенні інтенсивної терапії можна очікувати, що частота серцевих скорочень пацієнта збільшиться через фізичне навантаження.(10)

Ви також повинні перевірити артеріальний тиск пацієнта перед початком будь-якої РМ-програми. Якщо систолічний артеріальний тиск пацієнта перевищує 180 мм рт.ст., програму РМ необхідно припинити.(30)

Більшість пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії матимуть цільовий середній артеріальний тиск (САТ).(10) САТ вказує на рівень кровопостачання органів. Згідно з рекомендаціями Американського коледжу медицини критичних станів (American College of Critical Care Medicine, ACCM), для перфузії органів необхідний САТ 60-65 мм рт.ст.(33) Adler та Malone стверджують, що РМ слід припинити, якщо САТ менше 65 мм рт.ст. або більше 110 мм рт.ст.(30) Однак ці цифри можуть бути індивідуальними для кожного пацієнта. Під час проведення РМ-програми тиск пацієнта повинен залишатися в межах цільового ДМАТ.(10)

Також важливо перевірити, чи приймає пацієнт вазопресори, оскільки це дасть уявлення про рівень його стабільності/залежності.(10) Вазопресори збільшують звуження судин, що призводить до підвищення системного судинного опору (ССО). Це збільшить середній АТ і, в свою чергу, покращить перфузію до органів.(33) У настановах ACCM зазначено, що якщо середній АТ не підвищується до 60 мм рт.ст. після рідинної ресусцитації, слід розпочати застосування вазопресорів.(33) Adler та Malone зазначають, що наявність вазопресорних препаратів, нових вазопресорів і підвищення дози вазопресорних препаратів є протипоказанням до РМ.(30)

Стан дихальної системи( редагувати | редагувати джерело )

Вам потрібно буде перевірити стан дихальної системи пацієнта. Частота дихання буде першою ознакою дихальних розладів.(10) Якщо частота дихання менше 5 вдихів на хвилину або більше 40 вдихів на хвилину, програму РМ потрібно припинити.(30)SpO2 має бути більше 88-90%, а падіння більш ніж на 4% вимагає завершення сеансу.(30)

Коли пацієнт знаходиться на апараті штучної вентиляції легень, потрібно перевіряти фракцію вдихуваного кисню (FiO2). Як правило, FiO2 понад 60 є небезпечним для РМ.(30) Будь-яка програма мобільності збільшує потребу пацієнта в кисні. Якщо базові потреби пацієнта в кисні дуже високі (наприклад, FiO2 > 60), програма РМ може дестабілізувати стан пацієнта.(10) Рівні позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) вище 10 не вважаються безпечними для проведення РМ-програми.(30)

Рівень седації є ключовим фактором перед впровадженням будь-якої програми ЕМ. Якщо пацієнт перебуває під глибоким снодійним, мобілізувати його не вважається безпечним.(10) Оцінка рівня збудження та заспокоєння за шкалою Річмонда (Richmond Agitation Sedation Scale, RASS) менше 3 балів вважається небезпечною для РМ, так само як і рівень збудження, що вимагає додаткових седативних препаратів (наприклад, RASS на рівні > 2).(30)

Також важливо враховувати те, що розповідає пацієнт. РМ слід припинити, якщо пацієнт скаржиться на нестерпну задишку при фізичному навантаженні.(30) У таких випадках важливо визначити, чи існують інші проблеми або фактори, які викликають ці симптоми.(10)

Ці та інші критерії для припинення або непроведення мобілізаційної сесії наведені в таблиці нижче на основі статей Adler та Malone, а також Hodgson та його колег.(30)(14)

Керівні настанови з безпеки для програм ранньої мобілізації / Safety Guidelines for Early Mobility(10)(14)(30)

Серцево-судинна система Пульс

>70% прогнозованої максимальної вікової частоти серцевих скорочень

>Зниження частоти серцевих скорочень на 20% у стані спокою

<40 уд/хв; >130 уд/хв

Дисритмія, що виникла вперше

Нові ліки від аритмії

Новий інфаркт міокарда

Тиск крові

Систолічний артеріальний тиск >180 мм рт.ст.

>20% зниження систолічного артеріального тиску / діастолічного артеріального тиску

Ортостатична гіпотензія

Середній артеріальний тиск < 65 мм рт.ст. або > 110 мм рт.ст.

Наявність вазопресорних препаратів; новий вазопресор або підвищення дози вазопресорних препаратів

Дихальна система Частота дихання

<5 вдихів/хвилину; >40 вдихів/хвилину

Пульсоксиметрія (SP02– тобто насичення периферичного кисню)

>4% зниження

<90%

<88 у хворих на ХОЗЛ

Параметри апарату ШВЛ Частка вдихуваного кисню (FiO2) >0.60

PEEP ≥10

Асинхронність між пацієнтом та апаратом ШВЛ

Чинники пацієнта Рівень заспокоєння/седації (виміряний за допомогою RASS) ≤ 3

Збудження, що вимагає додавання або збільшення дози седативних препаратів; RASS ≥ 2

Скарги на нестерпну задишку при фізичному навантаженні

Відмова від участі в сесії мобільності

Висновок(edit|edit source)

Програми РМ можна безпечно проводити у відділеннях інтенсивної терапії, і вони можуть принести багато користі пацієнтам. Однак кожен пацієнт потребує ретельного та регулярного обстеження, щоб гарантувати безпеку програми. Щоб дізнатися більше про впровадження програм РМ у відділеннях інтенсивної терапії, натисніть тут.

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Clarissa C, Salisbury L, Rodgers S, Kean S. Early mobilisation in mechanically ventilated patients: a systematic integrative review of definitions and activities. J Intensive Care. 2019;7:3.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Perme C, Chandrashekar R. Early mobility and walking program for patients in intensive care units: creating a standard of care. Am J Crit Care. 2009;18(3):212-221.
  3. 3,0 3,1 3,2 Linke CA, Chapman LB, Berger LJ, Kelly TL, Korpela CA, Petty MG. Early Mobilization in the ICU: A Collaborative, Integrated Approach. Crit Care Explor. 2020;2(4):e0090.
  4. Iwashyna TJ, Hodgson CL. Early mobilization in ICU is far more than just exercise. The Lancet. 2016; 388(10052): 1351‐1352.
  5. Lai CC, Chou W, Chan KS, Cheng KC, Yuan KS, Chao CM et al. Early Mobilization Reduces Duration of Mechanical Ventilation and Intensive Care Unit Stay in Patients With Acute Respiratory Failure. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(5):931-939.
  6. 6.0 6.1 6.2 Arias-Fernández P, Romero-Martin M, Gómez-Salgado J, Fernández-García D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. 2018;30(9):1193-1201.
  7. Anekwe DE, Koo KK, de Marchie M, Goldberg P, Jayaraman D, Spahija J. Interprofessional Survey of Perceived Barriers and Facilitators to Early Mobilization of Critically Ill Patients in Montreal, Canada. J Intensive Care Med. 2019;34(3):218-226.
  8. Nydahl P, Sricharoenchai T, Chandra S, et al. Safety of Patient Mobilization and Rehabilitation in the Intensive Care Unit. Systematic Review with Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(5):766-777.
  9. Damluji A, Zanni JM, Mantheiy E, Colantuoni E, Kho ME, Needham DM. Safety and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. J Crit Care. 2013;28(4):535.e9-535.e5.35E15.
  10. 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 10.22 10.23 10.24 10.25 10.26 10.27 Okeke C. Early Mobility Assessment for Critically Ill Patients Course. Plus. 2020.
  11. John Hopkins Medicine. Johns Hopkins Medicine: Early Mobility in the ICU. Available from https://www.youtube.com/watch?v=D53gygWRhLM (last accessed 18/09/2020)
  12. Vollman KM. Understanding critically ill patients hemodynamic response to mobilization: using the evidence to make it safe and feasible. Crit Care Nurs Q. 2013;36(1):17-27.
  13. Davis J, Crawford K, Wierman H, et al. Mobilization of ventilated older adults. J Geriatr Phys Ther. 2013;36(4):162-168.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014;18(6):658.
  15. Kho ME, Molloy AJ, Clarke FJ, Ajami D, McCaughan M, Obrovac K, Cook DJ. TryCYCLE: A prospective study of the safety and feasibility of early in‐bed cycling in mechanically ventilated patients. PLOS One 2016; 11(12): 1-17.
  16. Schoeb V, Staffoni L, Parry R, Pilnick A. “What do you expect from physiotherapy?”: a detailed analysis of goal setting in physiotherapy. Disabil Rehabil. 2014;36(20):1679-1686.
  17. Melin J, Nordin Å, Feldthusen C, Danielsson L. Goal-setting in physiotherapy: exploring a person-centered perspective (published online ahead of print, 2019 Aug 26). Physiother Theory Pract. 2019;1-18.
  18. Martínez-Velilla N, Cadore EL, Casas-Herrero Á, Idoate-Saralegui F, Izquierdo M. Physical Activity and Early Rehabilitation in Hospitalized Elderly Medical Patients: Systematic Review of Randomized Clinical Trials. J Nutr Health Aging. 2016;20(7):738-751.
  19. McWilliams D, Jones C, Atkins G, et al. Earlier and enhanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in critical care: A feasibility randomised controlled trial. J Crit Care. 2018;44:407-412.
  20. Anekwe DE, Milner SC, Bussières A, de Marchie M, Spahija J. Intensive care unit clinicians identify many barriers to, and facilitators of, early mobilisation: a qualitative study using the Theoretical Domains Framework. J Physiother. 2020;66(2):120-127.
  21. Boehm LM, Lauderdale J, Garrett AN, Piras SE. A multisite study of multidisciplinary ICU team member beliefs toward early mobility. Heart & lung. 2021 Jan 1;50(1):214-9.
  22. Gatty A, Samuel SR, Alaparthi GK, Prabhu D, Upadya M, Krishnan S, Amaravadi SK. Effectiveness of structured early mobilization protocol on mobility status of patients in medical intensive care unit. Physiotherapy Theory and Practice. 2022 Oct 3;38(10):1345-57.
  23. Fuke R, Hifumi T, Kondo Y, et al. Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2018;8:e019998.
  24. Anekwe DE, Biswas S, Bussières A, Spahija J. Early rehabilitation reduces the likelihood of developing intensive care unit-acquired weakness: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2020;107:1-10.
  25. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Chest. 2013;144(3):825-847.
  26. Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical illness: a randomized controlled trial with 12 months of follow-up. Crit Care. 2013;17(4):R156.
  27. Moss M, Nordon-Craft A, Malone D, et al. A Randomized Trial of an Intensive Physical Therapy Program for Patients with Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(10):1101-1110.
  28. Tipping CJ, Harrold M, Holland A, Romero L, Nisbet T, Hodgson CL. The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function: a systematic review. Intensive Care Med. 2017;43(2):171-183.
  29. Parry SM, Puthucheary ZA. The impact of extended bed rest on the musculoskeletal system in the critical care environment. Extrem Physiol Med. 2015;4:16.
  30. 30.00 30.01 30.02 30.03 30.04 30.05 30.06 30.07 30.08 30.09 30.10 30.11 30.12 30.13 Adler J, Malone D. Early mobilization in the intensive care unit: a systematic review. Cardiopulm Phys Ther J. 2012;23(1):5-13.
  31. McKinley S, Stein-Parbury J, Chehelnabi A, Lovas J. Assessment of anxiety in intensive care patients by using the Faces Anxiety Scale. Am J Crit Care. 2004;13(2):146-152.
  32. Brubaker PH, Kitzman DW. Chronotropic incompetence: causes, consequences, and management. Circulation. 2011;123(9):1010-1020.
  33. 33.0 33.1 33.2 VanValkinburgh D, Kerndt CC, Hashmi MF. Inotropes And Vasopressors. (Updated 2020 Jun 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482411/


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси