Впровадження програм ранньої мобільності для важкохворих пацієнтів

Вступ(edit|edit source)

Як зазначено в цій статті, програми ранньої мобільності (РМ) для пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) є безпечними і досяжними, і було виявлено, що вони покращують результати лікування пацієнтів у критичному стані. Для забезпечення безпеки дуже важливо ретельно обстежувати пацієнтів. У цій статті розглядається логістика впровадження програм РМ для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, зокрема, з точки зору виявлення та усунення бар’єрів, що перешкоджають початку програм РМ.

Вплив нерухомості та пізньої мобільності( редагувати | відредагувати джерело )

Розуміння негативного мультисистемного впливу нерухомості посилює переваги впровадження програм РМ як для лікарів, так і для пацієнтів.^(1)(2)(3) Загалом, постільний режим призводить до підвищення захворюваності та смертності, зниження функціональних можливостей, збільшення витрат на лікування та погіршення якості життя.⁽⁴⁾

Серцево-судинна система( edit | edit source )

Бездіяльність і тривалий постільний режим призводять до виснаження серця, що впливає як на центральну, так і на периферичну серцево-судинну систему.⁽⁵⁾ Втрата води та серцева недостатність можуть виникати через перерозподіл рідини, коли пацієнт перебуває в положенні лежачи на спині. Тривалий постільний режим спричиняє зменшення об’єму крові і знижує кровообіг – це викликає поступове зменшення діастолічного об’єму і падіння ударного об’єму.⁽⁶⁾ Встановлено, що ударний об’єм зменшується на 30% після одного місяця постільного режиму.⁽⁵⁾ Це спричиняє підвищення частоти серцевих скорочень, яке спрямоване на підтримання серцевого викиду.⁽⁶⁾ Коли ударний об’єм падає, навантаження на міокард зменшується, тому він починає атрофуватися.⁽⁶⁾ Ортостатична непереносимість починає розвиватися протягом трьох днів при відсутності активності.⁽⁵⁾ Також збільшується застій крові, що підвищує ризик тромбозу глибоких вен і пов’язаних з ним станів, таких як емболія.^(4)(5)(6)

Дихальна система( редагувати | редагувати джерело )

Постільний режим призводить до ателектазу та підвищує ризик ускладнень, таких як пневмонія.⁽⁵⁾ Постільний режим також часто призводить до пізднього відключення від апаратів ШВЛ і зниження сили дихальних м’язів.⁽⁴⁾ Може спостерігатися підвищений опір дихальних шляхів, зниження кліренсу слизу зі збільшенням його скупчення, зміна співвідношення вентиляція/перфузія та зниження хвилинної вентиляції.⁽⁴⁾⁽⁶⁾

Інші ускладнення( редагувати | редагувати джерело )

Постільний режим також викликає пролежні, інсулінорезистентність, може призвести до марення та інших порушень, пов’язаних з когнітивною активністю та зміною режиму сну.⁽⁵⁾ Також є проблеми, пов’язані з болем – вони можуть бути спричинені дисфункціями опорно-рухового апарату або компресійними невропатіями.⁽⁴⁾

Відділення інтенсивної терапії – набута слабкість( редагувати | редагувати джерело )

Більшість змін, про які йшлося вище, покращуються після початку мобілізації та зменшення седації.⁽⁵⁾ Однак постільний режим призводить до довготривалих змін сили скелетних м’язів, які називаються набутою у відділенні інтенсивної терапії слабкістю (ICU-AW).^{(5) (7)}Вважається, що у здорових людей малорухливість призводить до зниження м’язової сили на 1-3% на день.⁽²⁾ Сила знижується на 20 відсотків після одного тижня постільного режиму. Кожен наступний тиждень постільного режиму призводить до подальшого зниження сили, що залишилася, на 20%.⁽¹⁾ Набута у ВІТ слабкість пов’язана з тривалішою госпіталізацією, затримкою термінів відлучення та підвищеною смертністю.⁽⁵⁾ Етіологія набутої у ВІТ слабкості складна, існують фактори ризику цього стану:⁽⁵⁾

• Сепсіс
• Органна недостатність, що охоплює два або більше органів, і тяжкість захворювання
• Тривалість штучної вентиляції легень
• Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії
• Жіноча стать
• Гіперглікемія
• Нерухомість

Вважається, що поєднання нерухомості та місцевого/системного запалення сприяє втраті сили м’язів у важкохворих пацієнтів.⁽⁵⁾ Інші зміни в опорно-руховому апараті, які виникають при постільному режимі, включають:⁽⁴⁾

• Витончення діафрагми, що впливає на стан дихання
• Втрата мінеральної щільності кісткової тканини
• Контрактура / ригідність

⁽⁸⁾

Переваги ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Програма РМ може суттєво пом’якшити наслідки довготривалої іммобілізації.⁽³⁾ Ці програми асоціюються з покращенням функціональних можливостей, збільшенням м’язової сили, зменшенням часу на штучній вентиляції легень, збільшенням дистанції ходьби та покращенням якості життя, пов’язаної зі здоров’ям.^(9)(10) РМ може допомогти поліпшити м’язову силу, що позитивно впливає на результати після виписки, орієнтовані на пацієнта. РМ також може позитивно впливати на марення та⁽³⁾ когнітивні функції, а також зменшує депресію.⁽⁴⁾

Програми РМ також можуть мати позитивний вплив на дихальну систему, оскільки рухливість допомагає поліпшити вентиляційно-перфузійне співвідношення, підвищує ефективність дихального механізму, збільшує легеневі об’єми, дихальні об’єми та хвилинну вентиляцію, а також поліпшує прохідність дихальних шляхів.⁽⁴⁾

Позитивні ефекти на серцево-судинну систему включають:⁽⁴⁾

• Збільшення венозного повернення
• Підвищена скоротливість міокарда
• Збільшення ударного об’єму, частоти серцевих скорочень і серцевого викиду
• Збільшення коронарної перфузії
• Зменшення застою крові і, таким чином, зниження ризику розвитку ТГВ та тромбоемболії

Іншими перевагами є покращення гомеостазу цукру в крові, моторики шлунково-кишкового тракту, функції ендотелію, зменшення хронічного запалення та краща регуляція рівня гормонів.⁽⁴⁾

Будь ласка, натисніть тут для отримання додаткової інформації про ранню мобілізацію в умовах інтенсивної терапії.

Бар’єри для ранньої мобільності( редагувати | відредагувати джерело )

Незважаючи на численні доказові переваги РМ, реалізація цих програм у закладах інтенсивної терапії залишається складним завданням.^(11)(12) Більше того, хоча для різних центрів інтенсивної терапії було розроблено кілька настанов і протоколів безпеки для РМ, їх впровадження залишається проблематичним.⁽⁴⁾

Бар’єри варіюються в різних ВІТ залежно від контингенту пацієнтів, умов та культури ВІТ.^{(11)(13)(14)(15)} Нещодавнє якісне дослідження, проведене Anekwe з колегами в трьох навчальних лікарнях Канади, виявило, що існує 36 унікальних комплексних бар’єрів на шляху впровадження програм РМ.⁽¹³⁾ Ці бар’єри варіювалися від браку часу, обладнання, недостатнього укомплектування, а також поганої комунікації в команді та непередбачуваного характеру роботи у відділенні інтенсивної терапії. Респонденти також відзначили відсутність переконання або обмеженість знань про переваги РМ, а також відсутність здатності запам’ятовувати і зосереджуватися на шляхах надання допомоги, які можуть принести користь пацієнту.⁽¹³⁾ Ці результати підтвердили раніше підтверджені бар’єри, а також виявили нові бар’єри, пов’язані зі страхом, очікуванням поганих результатів і відсутністю доказів щодо РМ.⁽¹³⁾ Зрештою, дослідження виявило, що бар’єри для програм РМ існують на різних рівнях:⁽⁴⁾

• Рівень пацієнта^(14)(4)
  • Фізичні бар’єри, включаючи відсутність приладів та обладнання⁽¹⁵⁾
  • Дихальна нестабільність/дистрес або асинхронність ШВЛ⁽¹⁴⁾
  • Біль
  • Поганий стан харчування
  • Базова або нова нерухомість / слабкість
  • Глибока седація
  • Марення або ажитація
  • Відсутність мотивації або відсутність згоди
  • Тривожність
  • Втома і сонливість
  • Паліативна допомога
• Інституційний рівень⁽¹⁴⁾
  • Обмеження персоналу
  • Обмеження в часі ^(13)(15)
  • Відсутність протоколу РМ та культури мобільності
  • Обмеження обладнання⁽¹³⁾
• Рівень надавача послуг⁽¹⁴⁾
  • Брак знань про переваги та досвіду для ефективного впровадження РМ⁽¹³⁾
  • Знервовані або скептично налаштовані лікарі
  • Занепокоєння щодо непередбачуваності інтенсивної терапії⁽¹³⁾
  • Обмежена або відсутня кадрова підтримка
  • Відсутність планування та координації між командою мобільності
  • Відсутність комунікації⁽¹³⁾
• Рівень сім’ї / опікуна⁽⁴⁾
  • Нечіткі очікування та ролі
  • Брак знань про переваги РМ
  • Відсутність мотивації до активної участі у вправах з мобільності

Ключові міркування перед впровадженням програми РМ( редагувати | редагувати джерело )

Для того, щоб ефективно впроваджувати програми РМ, необхідно враховувати ці бар’єри. Це вимагає скоординованих зусиль між різними членами команди мобільності, клініцистами та пацієнтом.⁽¹⁶⁾

Слід створити міждисциплінарну команду з питань мобільності, яка буде просувати програми мобільності для пацієнта.⁽¹⁶⁾ Ця команда повинна визначити і, за можливості, усунути бар’єри, що перешкоджають реалізації програми РМ. Доведено, що такі команди покращують результати лікування пацієнтів, підвищують задоволеність персоналу та зменшують витрати, пов’язані з травмами працівників.⁽¹⁷⁾

Ключовим компонентом створення такої команди буде навчання її членів.^(18)(16) Важливо, щоб кожен член команди розумів цілі пацієнта та мету програми РМ. Навчання може бути специфічним для програми мобільності – наприклад, як користуватися підйомником, як мобілізувати або підняти/перемістити конкретного пацієнта. Ці фактори необхідно враховувати перед початком програми РМ.⁽¹⁶⁾ Навчання персоналу може також охоплювати шкідливі наслідки постільного режиму та переваги РМ, а також безпеку цих програм для підвищення довіри до постачальника послуг.⁽¹⁸⁾

Комунікація є ключовим фактором при впровадженні програми РМ. Важливо спілкуватися з усією командою, а також з пацієнтом та його сім’єю – сім’я, ймовірно, стане ключовою частиною команди мобільності після виписки. Таким чином, важливо, щоб вони також розуміли мету програми РМ.⁽¹⁶⁾ Обране втручання буде залежати від рівня свідомості пацієнта, рівня седації та стану марення.⁽¹⁶⁾

Фасилітатори впровадження ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Було визначено конкретних фасилітаторів, які можуть допомогти покращити засвоєння програм з РМ.⁽¹³⁾ Зокрема, систематичні зусилля, спрямовані на зміну культури ВІТ з метою надання пріоритету ранній мобілізації з використанням міжпрофесійного підходу та численних цільових стратегій, є важливими компонентами успішного впровадження ранньої мобільності в клінічну практику.^(19)(20) Загальний консенсус щодо пакету ABCDE (див. тут) ⁽²¹⁾ догляду за важкохворим пацієнтом включає ранню мобільність як ключовий компонент.⁽⁴⁾

Ефективність проведення РМ передбачає скоординовані зусилля між командою мобільності та пацієнтом. У таблиці нижче наведено підходи, які пропонуються для забезпечення ефективності та результативності.^(4)(22)(5)

Команда мобільності

Пацієнт

Визначити та усунути бар’єри Створити міжпрофесійну команду з мобільності Визначити місцеві бар’єри для мобільності та розробити стратегії для їх подолання Постійно оцінювати прогрес Залучити команду з мобільності Визначити та залучити членів команди Навчити команду Навчання навичкам мобільності / реабілітації Навчання біля ліжка Спілкуватися та координувати Мобільність повинна бути узгоджена з рівнем болю, седації/збудження та стану марення пацієнта. Міжпрофесійна співпраця у формі круглих столів та дискусій для сприяння ефективній постановці цілей та виконанню завдань

Оцінити дореанімаційний та поточний функціональний стан Оцінити поточний фізіологічний стан, використовуючи показники, які будуть актуальними після виписки з відділення інтенсивної терапії Оцінити доцільність та безпеку мобільності Визначити конкретні сфери для програми мобільності/втручання для вирішення унікальних проблем/обмежень пацієнта Постійно спілкуватися з пацієнтом та його родиною щодо цілей мобільності Підготувати пацієнта до мобільності та здійснити власне втручання з мобільності Повторно оцінити досягнення цілей пацієнта та внести необхідні корективи Обговорити цілі з пацієнтом та його родиною, щоб підвищити мотивацію та сприяти співпраці

Підсумок(edit|edit source)

• Важкі захворювання є катаболічними, швидко виснажують організм, а їхній вплив є довготривалим
• Мобільність у поєднанні з мінімальною седацією або її відсутністю, розпочатою на ранній стадії, захищає та запобігає захворюванню.
• При впровадженні програми РМ важливо мати структурований план, який включає визначення бар’єрів та співпрацю з усією командою та пацієнтом/сім’єю пацієнта або особами, які здійснюють догляд за ним.⁽⁴⁾

Посилання(edit|edit source)