Впровадження програм ранньої мобільності для важкохворих пацієнтів

Головний редактор Jess Bell Основний внесокJess Bell, Kim Jackson, Lucinda hampton, Tarina van der Stockt та Stacy Schiurring

Вступ(edit|edit source)

Clinicians in Intensive Care Unit.jpg

Як зазначено в цій статті, програми ранньої мобільності (РМ) для пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) є безпечними і досяжними, і було виявлено, що вони покращують результати лікування пацієнтів у критичному стані. Для забезпечення безпеки дуже важливо ретельно обстежувати пацієнтів. У цій статті розглядається логістика впровадження програм РМ для пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, зокрема, з точки зору виявлення та усунення бар’єрів, що перешкоджають початку програм РМ.

Вплив нерухомості та пізньої мобільності( редагувати | відредагувати джерело )

Розуміння негативного мультисистемного впливу нерухомості посилює переваги впровадження програм РМ як для лікарів, так і для пацієнтів.(1)(2)(3) Загалом, постільний режим призводить до підвищення захворюваності та смертності, зниження функціональних можливостей, збільшення витрат на лікування та погіршення якості життя.(4)

Серцево-судинна система( edit | edit source )

Бездіяльність і тривалий постільний режим призводять до виснаження серця, що впливає як на центральну, так і на периферичну серцево-судинну систему.(5) Втрата води та серцева недостатність можуть виникати через перерозподіл рідини, коли пацієнт перебуває в положенні лежачи на спині. Тривалий постільний режим спричиняє зменшення об’єму крові і знижує кровообіг – це викликає поступове зменшення діастолічного об’єму і падіння ударного об’єму.(6) Встановлено, що ударний об’єм зменшується на 30% після одного місяця постільного режиму.(5) Це спричиняє підвищення частоти серцевих скорочень, яке спрямоване на підтримання серцевого викиду.(6) Коли ударний об’єм падає, навантаження на міокард зменшується, тому він починає атрофуватися.(6) Ортостатична непереносимість починає розвиватися протягом трьох днів при відсутності активності.(5) Також збільшується застій крові, що підвищує ризик тромбозу глибоких вен і пов’язаних з ним станів, таких як емболія.(4)(5)(6)

Дихальна система( редагувати | редагувати джерело )

Постільний режим призводить до ателектазу та підвищує ризик ускладнень, таких як пневмонія.(5) Постільний режим також часто призводить до пізднього відключення від апаратів ШВЛ і зниження сили дихальних м’язів.(4) Може спостерігатися підвищений опір дихальних шляхів, зниження кліренсу слизу зі збільшенням його скупчення, зміна співвідношення вентиляція/перфузія та зниження хвилинної вентиляції.(4)(6)

Інші ускладнення( редагувати | редагувати джерело )

Постільний режим також викликає пролежні, інсулінорезистентність, може призвести до марення та інших порушень, пов’язаних з когнітивною активністю та зміною режиму сну.(5) Також є проблеми, пов’язані з болем – вони можуть бути спричинені дисфункціями опорно-рухового апарату або компресійними невропатіями.(4)

Відділення інтенсивної терапії – набута слабкість( редагувати | редагувати джерело )

Більшість змін, про які йшлося вище, покращуються після початку мобілізації та зменшення седації.(5) Однак постільний режим призводить до довготривалих змін сили скелетних м’язів, які називаються набутою у відділенні інтенсивної терапії слабкістю (ICU-AW).(5) (7)Вважається, що у здорових людей малорухливість призводить до зниження м’язової сили на 1-3% на день.(2) Сила знижується на 20 відсотків після одного тижня постільного режиму. Кожен наступний тиждень постільного режиму призводить до подальшого зниження сили, що залишилася, на 20%.(1) Набута у ВІТ слабкість пов’язана з тривалішою госпіталізацією, затримкою термінів відлучення та підвищеною смертністю.(5) Етіологія набутої у ВІТ слабкості складна, існують фактори ризику цього стану:(5)

  • Сепсіс
  • Органна недостатність, що охоплює два або більше органів, і тяжкість захворювання
  • Тривалість штучної вентиляції легень
  • Тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії
  • Жіноча стать
  • Гіперглікемія
  • Нерухомість

Вважається, що поєднання нерухомості та місцевого/системного запалення сприяє втраті сили м’язів у важкохворих пацієнтів.(5) Інші зміни в опорно-руховому апараті, які виникають при постільному режимі, включають:(4)

  • Витончення діафрагми, що впливає на стан дихання
  • Втрата мінеральної щільності кісткової тканини
  • Контрактура / ригідність

(8)

Переваги ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Програма РМ може суттєво пом’якшити наслідки довготривалої іммобілізації.(3) Ці програми асоціюються з покращенням функціональних можливостей, збільшенням м’язової сили, зменшенням часу на штучній вентиляції легень, збільшенням дистанції ходьби та покращенням якості життя, пов’язаної зі здоров’ям.(9)(10) РМ може допомогти поліпшити м’язову силу, що позитивно впливає на результати після виписки, орієнтовані на пацієнта. РМ також може позитивно впливати на марення та(3) когнітивні функції, а також зменшує депресію.(4)

Програми РМ також можуть мати позитивний вплив на дихальну систему, оскільки рухливість допомагає поліпшити вентиляційно-перфузійне співвідношення, підвищує ефективність дихального механізму, збільшує легеневі об’єми, дихальні об’єми та хвилинну вентиляцію, а також поліпшує прохідність дихальних шляхів.(4)

Позитивні ефекти на серцево-судинну систему включають:(4)

  • Збільшення венозного повернення
  • Підвищена скоротливість міокарда
  • Збільшення ударного об’єму, частоти серцевих скорочень і серцевого викиду
  • Збільшення коронарної перфузії
  • Зменшення застою крові і, таким чином, зниження ризику розвитку ТГВ та тромбоемболії

Іншими перевагами є покращення гомеостазу цукру в крові, моторики шлунково-кишкового тракту, функції ендотелію, зменшення хронічного запалення та краща регуляція рівня гормонів.(4)

Будь ласка, натисніть тут для отримання додаткової інформації про ранню мобілізацію в умовах інтенсивної терапії.

Бар’єри для ранньої мобільності( редагувати | відредагувати джерело )

Незважаючи на численні доказові переваги РМ, реалізація цих програм у закладах інтенсивної терапії залишається складним завданням.(11)(12) Більше того, хоча для різних центрів інтенсивної терапії було розроблено кілька настанов і протоколів безпеки для РМ, їх впровадження залишається проблематичним.(4)

Бар’єри варіюються в різних ВІТ залежно від контингенту пацієнтів, умов та культури ВІТ.(11)(13)(14)(15) Нещодавнє якісне дослідження, проведене Anekwe з колегами в трьох навчальних лікарнях Канади, виявило, що існує 36 унікальних комплексних бар’єрів на шляху впровадження програм РМ.(13) Ці бар’єри варіювалися від браку часу, обладнання, недостатнього укомплектування, а також поганої комунікації в команді та непередбачуваного характеру роботи у відділенні інтенсивної терапії. Респонденти також відзначили відсутність переконання або обмеженість знань про переваги РМ, а також відсутність здатності запам’ятовувати і зосереджуватися на шляхах надання допомоги, які можуть принести користь пацієнту.(13) Ці результати підтвердили раніше підтверджені бар’єри, а також виявили нові бар’єри, пов’язані зі страхом, очікуванням поганих результатів і відсутністю доказів щодо РМ.(13) Зрештою, дослідження виявило, що бар’єри для програм РМ існують на різних рівнях:(4)

  • Рівень пацієнта(14)(4)
    • Фізичні бар’єри, включаючи відсутність приладів та обладнання(15)
    • Дихальна нестабільність/дистрес або асинхронність ШВЛ(14)
    • Біль
    • Поганий стан харчування
    • Базова або нова нерухомість / слабкість
    • Глибока седація
    • Марення або ажитація
    • Відсутність мотивації або відсутність згоди
    • Тривожність
    • Втома і сонливість
    • Паліативна допомога
  • Інституційний рівень(14)
    • Обмеження персоналу
    • Обмеження в часі (13)(15)
    • Відсутність протоколу РМ та культури мобільності
    • Обмеження обладнання(13)
  • Рівень надавача послуг(14)
    • Брак знань про переваги та досвіду для ефективного впровадження РМ(13)
    • Знервовані або скептично налаштовані лікарі
    • Занепокоєння щодо непередбачуваності інтенсивної терапії(13)
    • Обмежена або відсутня кадрова підтримка
    • Відсутність планування та координації між командою мобільності
    • Відсутність комунікації(13)
  • Рівень сім’ї / опікуна(4)
    • Нечіткі очікування та ролі
    • Брак знань про переваги РМ
    • Відсутність мотивації до активної участі у вправах з мобільності

Ключові міркування перед впровадженням програми РМ( редагувати | редагувати джерело )

Для того, щоб ефективно впроваджувати програми РМ, необхідно враховувати ці бар’єри. Це вимагає скоординованих зусиль між різними членами команди мобільності, клініцистами та пацієнтом.(16)

Слід створити міждисциплінарну команду з питань мобільності, яка буде просувати програми мобільності для пацієнта.(16) Ця команда повинна визначити і, за можливості, усунути бар’єри, що перешкоджають реалізації програми РМ. Доведено, що такі команди покращують результати лікування пацієнтів, підвищують задоволеність персоналу та зменшують витрати, пов’язані з травмами працівників.(17)

Ключовим компонентом створення такої команди буде навчання її членів.(18)(16) Важливо, щоб кожен член команди розумів цілі пацієнта та мету програми РМ. Навчання може бути специфічним для програми мобільності – наприклад, як користуватися підйомником, як мобілізувати або підняти/перемістити конкретного пацієнта. Ці фактори необхідно враховувати перед початком програми РМ.(16) Навчання персоналу може також охоплювати шкідливі наслідки постільного режиму та переваги РМ, а також безпеку цих програм для підвищення довіри до постачальника послуг.(18)

Комунікація є ключовим фактором при впровадженні програми РМ. Важливо спілкуватися з усією командою, а також з пацієнтом та його сім’єю – сім’я, ймовірно, стане ключовою частиною команди мобільності після виписки. Таким чином, важливо, щоб вони також розуміли мету програми РМ.(16) Обране втручання буде залежати від рівня свідомості пацієнта, рівня седації та стану марення.(16)

Фасилітатори впровадження ранньої мобільності( редагувати | редагувати джерело )

Було визначено конкретних фасилітаторів, які можуть допомогти покращити засвоєння програм з РМ.(13) Зокрема, систематичні зусилля, спрямовані на зміну культури ВІТ з метою надання пріоритету ранній мобілізації з використанням міжпрофесійного підходу та численних цільових стратегій, є важливими компонентами успішного впровадження ранньої мобільності в клінічну практику.(19)(20) Загальний консенсус щодо пакету ABCDE (див. тут) (21) догляду за важкохворим пацієнтом включає ранню мобільність як ключовий компонент.(4)

Ефективність проведення РМ передбачає скоординовані зусилля між командою мобільності та пацієнтом. У таблиці нижче наведено підходи, які пропонуються для забезпечення ефективності та результативності.(4)(22)(5)

Команда мобільності Пацієнт
Визначити та усунути бар’єри

  • Створити міжпрофесійну команду з мобільності
  • Визначити місцеві бар’єри для мобільності та розробити стратегії для їх подолання
  • Постійно оцінювати прогрес

Залучити команду з мобільності

  • Визначити та залучити членів команди

Навчити команду

  • Навчання навичкам мобільності / реабілітації
  • Навчання біля ліжка

Спілкуватися та координувати

  • Мобільність повинна бути узгоджена з рівнем болю, седації/збудження та стану марення пацієнта.
  • Міжпрофесійна співпраця у формі круглих столів та дискусій для сприяння ефективній постановці цілей та виконанню завдань
  • Оцінити дореанімаційний та поточний функціональний стан
  • Оцінити поточний фізіологічний стан, використовуючи показники, які будуть актуальними після виписки з відділення інтенсивної терапії
  • Оцінити доцільність та безпеку мобільності
  • Визначити конкретні сфери для програми мобільності/втручання для вирішення унікальних проблем/обмежень пацієнта
  • Постійно спілкуватися з пацієнтом та його родиною щодо цілей мобільності
  • Підготувати пацієнта до мобільності та здійснити власне втручання з мобільності
  • Повторно оцінити досягнення цілей пацієнта та внести необхідні корективи
  • Обговорити цілі з пацієнтом та його родиною, щоб підвищити мотивацію та сприяти співпраці

Підсумок(edit|edit source)

  • Важкі захворювання є катаболічними, швидко виснажують організм, а їхній вплив є довготривалим
  • Мобільність у поєднанні з мінімальною седацією або її відсутністю, розпочатою на ранній стадії, захищає та запобігає захворюванню.
  • При впровадженні програми РМ важливо мати структурований план, який включає визначення бар’єрів та співпрацю з усією командою та пацієнтом/сім’єю пацієнта або особами, які здійснюють догляд за ним.(4)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 Perme C, Chandrashekar R. Early mobility and walking program for patients in intensive care units: creating a standard of care. Am J Crit Care. 2009;18(3):212-221.
  2. 2.0 2.1 Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure. Am J Med Sci. 2011;341(5):373-377.
  3. 3,0 3,1 3,2 Denehy L, Lanphere J, Needham DM. Ten reasons why ICU patients should be mobilized early. Intensive Care Med. 2017;43(1):86-90.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 Okeke C. Implementing an Early Mobility Programme for Critically Ill Patients Course. Plus. 2020.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 Parry SM, Puthucheary ZA. The impact of extended bed rest on the musculoskeletal system in the critical care environment. Extrem Physiol Med. 2015;4:16.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Knight J, Nigam Y, Jones A. Effects of bedrest 1: cardiovascular, respiratory and haematological systems. Nurs Times. 2009;105(21):16-20.
  7. Zhang W, Wu J, Gu Q, Gu Y, Zhao Y, Ge X, Sun X, Lian J, Zeng Q. Changes in muscle ultrasound for the diagnosis of intensive care unit acquired weakness in critically ill patients. Scientific Reports. 2021 Sep 14;11(1):1-1.
  8. Dräger Global. Early Mobilization – A first step toward returning to normal life. Available from https://www.youtube.com/watch?v=_CCSwOWilR8 (last accessed 18/09/2020)
  9. Arias-Fernández P, Romero-Martin M, Gómez-Salgado J, Fernández-García D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. 2018;30(9):1193-1201.
  10. Aglawe DR, Agarwal BM, Sawant BD. Physical Function in Critically Ill Patients during the Duration of ICU and Hospital Admission. Indian Journal of Critical Care Medicine: Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2022 Mar;26(3):314.
  11. 11.0 11.1 Anekwe DE, Koo KK, de Marchie M, Goldberg P, Jayaraman D, Spahija J. Interprofessional Survey of Perceived Barriers and Facilitators to Early Mobilization of Critically Ill Patients in Montreal, Canada. J Intensive Care Med. 2019;34(3):218-226.
  12. Boehm LM, Lauderdale J, Garrett AN, Piras SE. A multisite study of multidisciplinary ICU team member beliefs toward early mobility. Heart & lung. 2021 Jan 1;50(1):214-9.
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 Anekwe DE, Milner SC, Bussières A, de Marchie M, Spahija J. Intensive care unit clinicians identify many barriers to, and facilitators of, early mobilisation: a qualitative study using the Theoretical Domains Framework. J Physiother. 2020;66(2):120-127.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Dubb R, Nydahl P, Hermes C, et al. Barriers and Strategies for Early Mobilization of Patients in Intensive Care Units. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(5):724-730.
  15. 15.0 15.1 15.2 Bakhru RN, McWilliams DJ, Wiebe DJ, Spuhler VJ, Schweickert WD. Intensive Care Unit Structure Variation and Implications for Early Mobilization Practices. An International Survey. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(9):1527-1537.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 Okeke C. Early Mobility Assessment for Critically Ill Patients Course. Plus. 2020.
  17. Ratcliffe J, Williams B. Impact of a Mobility Team on Intensive Care Unit Patient Outcomes. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31(2):141-151.
  18. 18.0 18.1 Linke CA, Chapman LB, Berger LJ, Kelly TL, Korpela CA, Petty MG. Early Mobilization in the ICU: A Collaborative, Integrated Approach. Crit Care Explor. 2020;2(4):e0090.
  19. Iwashyna TJ, Hodgson CL. Early mobilization in ICU is far more than just exercise. The Lancet. 2016; 388(10052): 1351‐1352.
  20. Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-1199.
  21. Balas MC, Burke WJ, Gannon D, et al. Implementing the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle into everyday care: opportunities, challenges, and lessons learned for implementing the ICU Pain, Agitation, and Delirium Guidelines. Crit Care Med. 2013;41(9 Suppl 1):S116-S127.
  22. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014;18(6):658.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси