Прийняття практичних рішень у практиці фізичної терапії

Головний редакторCarin Hunter на основі курсу Nick Rainey
Основний внесокCarin Hunter та Jess Bell

Направлення(edit|edit source)

Фізичні терапевти надають три види направлень:(1)

  • До іншого фізичного терапевта
  • До іншого медичного працівника
  • На проведення візуальних обстежень.

Під час обстеження пацієнтів та розгляду питання про направлення важливо поставити наступні запитання:(1)

  • Що пацієнт має?
  • Що йому потрібно?
  • Що ми можемо забезпечити?
  • Що повинні забезпечити інші люди?
Направлення до іншого фізичного терапевта( edit | edit source )

Після проведення обстеження ви можете відчути, що пацієнт потребує консервативної терапії, але ви не в змозі йому допомогти. Ось кілька поширених причин для звернення до іншого фізичного терапевта:(1)

  • Ви не володієте специфічним набором навичок, необхідних для цього пацієнта
  • У вас особистий конфлікт з пацієнтом
  • Вам потрібен інший погляд на ситуацію
Направлення до іншого лікаря( edit | edit source )

Фізичні терапевти отримують направлення від інших фахівців. Вони також, коли це є необхідним, можуть і повинні скеровувати до інших фахівців. Якщо ви перенаправляєте пацієнта до іншого фахівця, це, можливо, потрібно обговорити з його лікарем первинної медичної допомоги.

Ось деякі міркування щодо перенаправлення (будь ласка, зверніть увагу, що вони можуть відрізнятися залежно від вашої країни/місцезнаходження):(1)

  • Страхові вимоги – чи дозволяє страховка пацієнта прямий доступ до лікаря, до якого ви направляєте?
  • Чи звертався пацієнт до вас напряму? Якщо так, то співпраця може бути непотрібною.
  • Чи планує пацієнт повернутися до лікаря, який направив його до вас? Якщо ні, то, можливо, вам не потрібно з ним співпрацювати. Якщо так, то, ймовірно, варто.

Хірургія – фізичні терапевти не можуть визначати деталі операції, але вони можуть допомогти пацієнту в процесі прийняття рішення і порадити, які питання слід поставити хірургу.(1)

  • Під час прийняття рішення про хірургічне втручання в першу чергу враховується ризик і користь від операції.
  • Важливо визначити, яким є стан функції без операції і наскільки він може бути ліпшим після операції порівняно з ризиком, пов’язаним з операцією.

Під час розгляду питання про проведення спондилодезу поперекового відділу хребта, Lumbar Fusion Calculator є одним з інструментів, який може допомогти в процесі прийняття рішення.(1)

Направлення до лікаря з рекомендацією про проведення обстеження візуалізації( edit | edit source )

Направлення на візуалізацію слід виконувати тоді, коли це може змінити план терапії. Часто пацієнти хочуть пройти візуалізацію, навіть якщо вони не хочуть розглядати хірургічне втручання або ін’єкції. Вони просто хочуть “знати, що не так”. У таких ситуаціях потрібен детальний опис того, що можна побачити на зображенні і що це буде означати. Попрацюйте з пацієнтом, щоб прийняти рішення.(1)

Іноді візуалізація необхідна, щоб виключити “червоний прапорець“. Якщо червоний прапорець присутній, це, безумовно, змінить хід виконання плану терапії.(1)

Іноді візуалізація використовується для визначення доцільності хірургічного втручання. Перед тим, як зробити обстеження, необхідно разом з пацієнтом визначити, що саме слід шукати. Якщо це не буде знайдено, то чи будуть помилковими інші результати. Ми ніколи не повинні робити візуалізацію “просто для того, щоб побачити, що там є”. Симптоми та функціональні обмеження пацієнта повинні бути такими, що якщо те, що шукає візуалізація, буде знайдено, тоді хірургічне втручання буде корисним.(1)

Візуалізація може бути використана для визначення доцільності ін’єкції (наприклад, епідуральна ін’єкція стероїдів може бути корисною у разі корінцевих симптомів). Візуалізація виконується перед ін’єкцією, щоб визначити, на якому рівні робити ін’єкцію. Знову ж таки, це може бути доцільним, оскільки може змінити план лікування.(1)

Наступне відео можна показати пацієнтам, які розглядають можливість проведення візуалізації у зв’язку з болем у нижній частині спини.

Планування(edit|edit source)

Є багато чинників, які слід враховувати під час планування візитів (тобто частоти візитів):(1)

  • враховувати наукові докази щодо тривалості необхідної терапії (наприклад, короткотривала чи довготривала терапія)
  • ефективно спілкуватися, щоб зрозуміти цінності, потреби та ситуацію пацієнта

Діагностика та класифікація( edit | edit source )

Диференціальна діагностика є невід’ємною частиною роботи фізичного терапевта. Однак постановка диференціального діагнозу може бути складною.(1) Більше того, ми не завжди маємо справу з простою органічною проблемою:(1)

  • діагноз може бути простішим, коли є чіткий патологічний процес, що викликає симптоми (наприклад, перелом, розрив зв’язок/сухожиль після гострого/травматичного ушкодження).
  • Діагноз може бути складнішим у разі поширених клінічних проявів (наприклад, остеоартроз кульшового суглоба/заморожене плече), але все ж таки легшим, ніж тоді, коли немає специфічного патологоанатомічного пошкодження або очевидного капсулярного патерну. Саме тут системи класифікації відіграють важливу роль.

Системи класифікації, як правило, орієнтовані на ефективну терапію. Ми також можемо класифікувати симптоми, коли є чітка патологоанатомічна картина або її немає. Патологічна анатомія часто важливіша для прогнозу, ніж для визначення терапії.(1)

Приклад: Двоє людей відчувають біль у плечі, коли відводять руку з вагою вбік. На МРТ у одного з них виявлено тендиноз, а в іншого – частковий розрив ротаторної манжети. Навіть якщо їхні фізичні обстеження ідентичні, людина з розривом матиме гірший прогноз, ніж людина з тендинозом.

Якщо немає чіткої класифікації, ми схильні лікувати симптоматичні порушення. Це найнижчий рівень діагностики, але іноді вищий рівень діагностики може бути недоступним або непотрібним.(1)

Біопсихосоціальна модель – у разі використання цієї моделі корисно враховувати чинники, що обмежують одужання. Чинниками, що обмежують одужання, можуть бути:(1)

  • Біомедичні чинники (наприклад, ноцицептивні або невропатичні)
  • Психологічні або соціальні чинники – вони можуть посилювати біль (це не завжди означає, що у людини є центральна сенсибілізація).

Під час обстеження ми повинні визначити, що є основним чинником, який обмежує одужання.(1)

Діагностика за допомогою номограми( edit | edit source )

Щоб досягти діагностичної досконалості, клініцисти повинні мати:

  • всебічні знання про захворювання
  • навички збору даних
  • навички ефективної комунікації
  • вміння інтегрувати судження у факти
  • здатність вирішувати проблеми

Діагностика охоплює як мистецтво, так і науку медицини. Вона вимагає турботи, допитливості, практики, досвіду та зворотного зв’язку.(1) Більше інформації про діагностику можна знайти в: Вивчаємо мистецтво і науку діагностики.(2)

У наступному відео пояснюється, як використовувати номограму для врахування співвідношення ймовірностей і попереднього тестування у вашому процесі мислення під час обстеження фізичним терапевтом.

Вправа(edit|edit source)

У цьому розділі не обговорюються конкретні вправи для кожного стану, а зосереджується увага на тому, де саме слід виконувати вправи – в клініці та/або вдома.

Доктор Nick Rainey вважає, що пацієнти повинні виконувати домашню програму вправ у клініці, якщо:(1)

  1. Вам потрібно оцінити, як вони її виконують
  2. Потрібно оцінити реакцію пацієнта на вправи
  3. Це полегшує біль, а інші втручання посилюють біль
  4. Пацієнт не виконує її вдома, і ви хочете підкреслити її важливість

Визначення того, який обсяг вправ пацієнт повинен виконувати в клініці, а який – вдома, значною мірою залежить від:(1)

  1. Безпечності вправ
    • Наприклад, пацієнтам зі зниженою рівновагою може знадобитися виконувати в клініці вправи, які вони не можуть безпечно виконувати вдома.
  2. Наскільки пацієнт має досвід у виконанні вправ
    • Якщо пацієнти мають великий досвід занять фізичними вправами і вже регулярно тренуються, ми не хочемо, щоб їхній досвід в клініці просто повторював те, що вони роблять вдома.
  3. Як часто вони вас відвідують клініку
    • Якщо пацієнти відвідують вас щотижня або частіше, принаймні кілька разів на тиждень, то фізичні вправи в клініці можуть бути більш інтенсивними і якісними, ніж вдома, що призведе до реальних змін від “реабілітації” в клініці.
  4. Наскільки ви розумієте їхню реакцію на фізичні вправи
    • Ви повинні мати уявлення про те, як пацієнт реагує на фізичні навантаження, які ви рекомендуєте або які він хоче виконувати; для цього вам може знадобитися поспостерігати за заняттями в клініці.

Більше інформації на цю тему можна знайти в: Оцінювання фізичними терапевтами самооцінки пацієнтами ефективності програм домашніх вправ.(3)

Будь ласка, пам’ятайте: Не варто змушувати пацієнта займатися фізичними вправами в клініці просто для того, щоб заповнити час. Вам потрібна причина, і пацієнт повинен розуміти, чому він виконує вправи в клініці, а не вдома.(1)

Мануальна терапія( edit | edit source )

В ідеалі, під час конкретного сеансу мануальної терапії ви відчуєте зміну симптомів. Обов’язково проведіть об’єктивний тест, щоб дізнатися, чи спрацювало ваше втручання чи ні. Мануальну терапію часто ліпше проводити послідовно, не перескакуючи з однієї ділянки на іншу.(1)

Перевага мануальної терапії над фізичними вправами полягає в тактильному зворотному зв’язку, який ви можете отримати за допомогою рук від тіла пацієнта. Це також може посилити терапевтичний альянс.(4) Мануальну терапію можна “розглядати як специфічну форму дотику”.(5) Вона вивільняє окситоцин і дає пацієнтам зрозуміти, що ви дбаєте про них і розумієте їхні проблеми.(1)

Мануальна терапія чи фізичні вправи?( edit | edit source )

Хоча неможливо надати рекомендації для кожної окремої ситуації, наведені нижче запитання та відповіді допоможуть вам визначити, який обсяг вправ/мануальної терапії слід виконувати з кожним пацієнтом.(1)

Як дізнатися, коли слід припинити мануальну терапію під час конкретного сеансу?

Часто за допомогою мануальної терапії можна досягти змін у симптомах, але у випадку деяких станів (наприклад, “дисфункції” за класифікацією Механічної діагностики та терапії, МДТ (Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT)) це може бути неможливо. Однак мета полягає в тому, щоб досягти змін протягом сеансу.(1)

Як довго я повинен виконувати мануальну терапію перед повторним тестуванням для виявлення змін?

В ідеалі, ви повинні відчути зміни в тканинах. Наприклад, під час виконання мобілізації поперекового відділу хребта для збільшення його розгинання, в ідеалі ви повинні відчути, що мобілізація стає легшою або знаходиться в межах нормальної амплітуди. Ваша здатність відчути це залежить від вашого досвіду та стану пацієнта. Якщо ви не відчуваєте змін, виконайте техніку так, як зазвичай призводить до змін і проведіть повторне тестування. Якщо під час повторного тестування поліпшення не відбулося, ймовірно, вам не потрібно повертатися до того ж втручання.(1)

Що робити, якщо я вважаю, що пацієнт може продовжувати отримувати поліпшення за допомогою мануальної терапії, але я думаю, що він також може отримати поліпшення від фізичних вправ?

Якщо пацієнт може досягти прогресу за допомогою фізичних вправ, то в ідеалі це найкращий вибір; це дає йому більше контролю над своїм одужанням і зменшує його залежність від терапевта. Ви можете продовжити мануальну терапію, якщо:

  • пацієнт надає перевагу мануальній терапії
  • ви відчуваєте, що зворотний зв’язок від ваших рук/дотиків може бути цінним для пацієнта
  • пацієнт схильний до ризику втоми і може бути не в змозі виконати всі вправи, заплановані на сеанс

Ви також можете зробити фізичні вправи, а потім повернутися до мануальної терапії. Найкраще проводити сеанси “активно”, що може означати чергування мануальної терапії з фізичними вправами.(1)

Коли я повинен припинити мануальну терапію з пацієнтом на невизначений термін?

В ідеалі, коли пацієнт має повний діапазон рухів і не має жодних симптомів, у тому числі під час надмірного тиску, що витримується протягом 10 секунд. Однак, ви повинні розглянути це в залежності від симптомів пацієнта та очікуваної функції.

  • Приклад 1: у пацієнта дуже слабкі ноги і він не може встати зі стільця. Це слід вважати більш важливим порушенням, ніж наявність помірного болю під час тесту з підвищеним тиском на поперековий відділ хребта.
  • Приклад 2: ноги пацієнта дуже слабкі, а розгинання в поперековому відділі дуже обмежене і болюче. Можливо, потрібно зосередитися на обох порушеннях (тобто на болю та силі).(1)

Що слід застосовувати: мануальну терапію чи багаторазові повторення рухів?

У підході МДТ повторнювані рухи, ймовірно, є найбільш популярними. Як правило, практикуючі фахівці МДТ вчать, що мануальну терапію слід проводити лише тоді, коли поліпшення за допомогою повторюваних рухів досягає плато. Однак, з цим підходом є кілька проблем:(1)

  • він може не відповідати очікуванням пацієнта – якщо він проходив мануальну терапію в минулому, він може очікувати її знову.
  • за допомогою мануальної терапії ви можете отримати результати швидше – як від самого ефекту мануальної терапії, так і від підвищеної довіри пацієнта до вас (тобто він відчуває, що ви розумієте його проблему і його тіло, тому що ви витратили час на дотики до нього).
  • це зменшує вашу можливість отримати знання про тіло пацієнта.(1)

For more information, please see: Для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться: Ефективність методу механічної діагностики та терапії за Маккензі для лікування болю в нижній частині спини: огляд літератури з мета-аналізом(6)

Чи варто проводити мануальну терапію пацієнту, який перебуває у важкому стані?

Відповідь на це питання – можливо. Питання, які слід розглянути в цьому випадку, включають:(1)

  1. Наскільки біль обмежує пацієнта? Якщо він значно обмежує і пацієнт вважає, що мануальна терапія може допомогти, тоді спробуйте.
  2. Чи вважає пацієнт, що це допоможе? Якщо так, то мануальна терапія може мати значний ефект і допомогти йому досягти більшого.
  3. Чи модулюється біль пацієнта під впливом фізичних вправ? Якщо біль пацієнта зменшується під час сеансу за допомогою фізичних вправ більше, ніж від мануальної терапії, то мануальна терапія не буде потрібна, якщо взагалі буде потрібна.

Незалежно від того, що ви вирішите, зосередьтеся на тому, щоб допомогти пацієнту зрозуміти, що вправи є найважливішим втручанням. Мануальна терапія – це спосіб допомогти пацієнтам швидше досягти своїх завдань, а не “виправити їх”. Нерідко пацієнти у важкому стані мають зовнішній локус контролю, і хоча ми не можемо це змінити, ми не хочемо цьому сприяти.(1)(7)

Як впоратися з болем після терапії( edit | edit source )

Коли пацієнт скаржиться на болісні відчуття після останнього сеансу, перше питання, яке слід поставити: “Як ви думаєте, чому ви відчуваєте біль або дискомфорт після останнього сеансу?”. Використовуйте термін, який використовує пацієнт. Якщо пацієнт вживає слово “біль”, повторіть його, щоб переконатися, що він відчуває, що його розуміють і підтверджують його думку. У що б вони не вірили, пам’ятайте, що вони можуть мати рацію. Дайте їм зрозуміти, що ви вважаєте, що вони можуть мати рацію. Якщо ви вважаєте, що вони можуть помилятися, дайте їм знати, що у вас є інша точка зору, яку ви б хотіли, щоб вони розглянули як причину їхнього болю.(1)

Як пояснити людям, чому вони відчувають симптоми.

Нижче наведено приклад розмови доктора Nick Rainey з пацієнтом:
“Коли ми молоді і перевантажуємо себе фізичними вправами, наші м’язи болять. З віком м’язи все ще болять, але так само болять суглоби, диски, меніски, сухожилля, зв’язки… І давайте будемо чесними, це може бути більше, ніж просто дискомфортно, це може бути боляче. Однак, це такі ж тканини, як і м’язи. Різниця в тому, що вони мають набагато менший кровотік, якщо взагалі мають. Тому вони більш болючі, коли ми робимо більше, ніж вони готові і їм потрібно більше часу, щоб відчути себе ліпше, але вони реагують. Якщо поліпшення не настане або це займе занадто багато часу, або тканина пошкоджена до такої міри, що не реагує, ми можемо розглянути можливість хірургічного втручання, але більшість тканин, навіть пошкоджених тканин, позитивно реагують на навантаження. Навантаження відбувається під час активності та фізичних вправ. Головне – трохи навантажити тканину, до болю, а потім дати їй відпочити, а потім повторити навантаження. Дивовижна річ про наше тіло – це те, що воно адаптується. Чим ліпше ми спимо та харчуємося, тим ліпше воно пристосовується, тому ми також хочемо добре попрацювати в цьому напрямку”.(1)

Що робити з пацієнтом під час сеансу?

Що б ви не робили, не робіть йому гірше під час сеансу. Люди не повертаються, якщо їм стало гірше після двох сеансів. Це означає, що якщо пацієнт приходить з вираженою болючістю, змініть заплановане лікування, щоб спробувати полегшити його біль. Спробуйте з’ясувати, що, на їхню думку, викликало болісні відчуття під час терапії. Ви можете запитати: “Як ви думаєте, що станеться, якщо ми проведемо ту саму процедуру сьогодні?“. Ви хочете дати їм зрозуміти, що з часом вони зможуть виконувати вправи з меншим болем. Якщо вони не зможуть, у них залишиться обмеження, а ми цього не хочемо, якщо це взагалі можливо. Якщо вони згодні з вами, призначте час для повторної спроби виконати вправу, яка викликала біль. Зверніть увагу, що цей підхід більше стосується активних втручань. Якщо пасивне втручання викликає посилення болю, повторне виконання може бути необов’язковим.(1)

Джерела:(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 Rainey N. Practical Decision Making Course. Physiopedia Plus. 2023.
  2. Detsky AS. Learning the art and science of diagnosis. JAMA. 2022 May 10;327(18):1759-1760.
  3. Picha KJ, Valier AS, Heebner NR, et al. Physical therapists’ assessment of patient self-efficacy for home exercise programs. IJSPT. 2021;16(1):184-94.
  4. McParlin Z, Cerritelli F, Friston KJ, Esteves JE. Therapeutic alliance as active inference: the role of therapeutic touch and synchrony. Frontiers in Psychology. 2022:329.
  5. Geri T, Viceconti A, Minacci M, Testa M, Rossettini G. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Dec;44:102044.
  6. Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, Pham PT, Preuss RA, Robbins SM. Effectiveness of the McKenzie method of mechanical diagnosis and therapy for treating low back pain: literature review with meta-analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):476-90.
  7. Bialosky JE, Cleland JA, Mintken P, Beneciuk JM, Bishop MD. The healthcare buffet: preferences in the clinical decision-making process for patients with musculoskeletal pain. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2022 Mar 4;30(2):68-77.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси