Відхилення у ходьбі у разі регіонального болю спини та верхньої частини ноги

Головний редакторStacy Schiurring на основі курсу Damien Howell

Основний внесокStacy Schiurring, Kim Jackson, Jess Bell, Lucinda hampton і Nupur Smit Shah

Вступ(edit|edit source)

Відхилення у ходьбі, найімовірніше, пов’язані з розвитком та/або поєднанням з м’язово-скелетними больовими синдромами. Часто саме скарга на біль приводить пацієнта до фізичного терапевта. Роль фізичного терапевта під час терапії полягає в тому, щоб проінформувати пацієнта про етіологію його болю та провести корекцію виявленого відхилення у ходьбі.(1)

Кінезіопатологічна модель (kinesiopathologic model) була розроблена спеціально для опису механічно пов’язаних процесів, які, як передбачається, впливають на розвиток та перебіг болю в нижній частині спини (БНЧС). Основна передумова полягає в тому, що БНЧС виникає в результаті повторного використання специфічних для певного напрямку (згинання, розгинання, ротація, бічне згинання або їх комбінація) стереотипних рухів і патернів позиціонування в поперековому відділі хребта. Модель припускає, що ці патерни виникають в результаті адаптації опорно-рухового апарату та нервової системи внаслідок багаторазового використання специфічних рухів та положень під час повсякденної активності. Характер і швидкість адаптації можуть бути змінені внутрішніми і зовнішніми умовами людини, наприклад, статевими, антропометричними особливостями або типовими видами активності людини. Типовим є такий патерн, коли під час виконання руху (наприклад, нахилу вперед) або прийняття пози чи положення (наприклад, сидіння) поперековий відділ хребта рухається в доступному йому діапазоні в певному напрямку вільніше, ніж інші суглоби, зокрема колінний, кульшовий або грудного відділу хребта”(2)

Зверніть увагу на взаємозалежність між роботою м’язів спини, задньої поверхні стегна і верхньої частини гомілки.

Метою фізичної терапії опорно-рухового апарату є визначення анатомічних структур, пов’язаних з болем, про який повідомляє пацієнт, орієнтуючись на його скарги. Фізичні терапевти використовують ортопедичні тести, щоб ідентифікувати джерела симптомів. Однак ці клінічні тести часто є непослідовними у своїй здатності точно ідентифікувати анатомічну причину симптомів пацієнта. Крім того, існує слабка кореляція між результатами візуальних обстежень та ідентифікацією джерела симптомів у разі відсутності травми або патології. Ці два твердження свідчать про те, що скелетно-м’язовий біль часто може бути анатомічно і структурно невизначеним. Кінезіопатологічний підхід є альтернативою цим більш традиційним методам діагностики. Цей підхід передбачає, що клінічна практика повинна керуватися ідентифікацією та модифікацією порушень кінематичного або моторного контролю в межах тієї чи іншої функції опорно-рухового апарату. Шляхом корекції порушених патернів руху до більш досконалого патерну руху, унікального для конкретної людини, можна зменшити відчуття болю і відновити функцію.(3)

Регіональний біль спини( edit | edit source )

Потенційні відхилення у ходьбі, пов’язані з БНЧС:(1)

  1. Низька швидкість ходьби, менше 1-1,4 метра за секунду(4)
  2. Вкорочена довжина кроку(4)
  3. Уповільнений темп ходьби
  4. Штивна контрротація (Stiff counter-rotation) між грудним та поперековим відділами хребта(4)
  5. Зміни в очікуваному вертикальному коливанні центру мас (ЦМ)
  6. Гучна постановка стопи (Loud foot strike)
  7. Може проявлятися як збільшенням, так і зменшенням нахилу тазу
  8. Може проявлятися як збільшенням, так і зменшенням розгинання стегна в завершальному етапі опорної фази (terminal stance)
  9. Зменшення тильного згинання великого пальця стопи, що призводить до функціонального обмеження І пальця стопи (hallux limitus)

Регіональний біль кульшового суглоба( edit | edit source )

Регіон болю Релевантні діагнози Очікувані відхилення у ходьбі
Ділянка кульшового суглобу
  • Зменшення частоти кроків (каденсу)
  • Коротший крок або довжина кроку
  • Збільшення площі опори (ПО)
  • Зменшення контрротації між грудним та поперековим відділами хребта
  • Зменшення амплітуди рухів у сагітальній та фронтальній площині в кульшовому суглобі
  • Зменшення розгинання, особливо в завершальному етапі опорної фази
  • Збільшене відведення передньої частини стопи назовні (toe out)
  • Збільшений бічний нахил тулуба
  • Збільшене контралатеральне опущення тазу
  • Збільшений бічний зсув ЦМ
  • Пізній або подовжений відрив п’ятки
  • Зниження пропульсивної сили гомілковостопного суглоба
Латеральна ділянка кульшового суглобу
  • Занадто довгий крок
  • Контрлатеральне опущення тазу
  • Зсув ЦМ вбік
  • Гучна постановка стопи (Loud foot strike)
  • Зменшений простір (decreased daylight) або недостатня дистанція між колінами
  • Перетин стопою серединної лінії тіла
  • Коса підколінна шкірна складка (надмірна медіальна ротація стегнової кістки)
  • Варусна або вальгусна деформація
  • Латеральне відхилення коліна під час опорної фази
  • Збільшена пронація стопи
Передня ділянка кульшового суглобу
  • На жаль, літературні дані щодо фемороацетабулярного імпінджменту є дещо неоднозначними(5)
  • Деякі літературні джерела свідчать про те, що особи з ФАІ мають біомеханічні відхилення під час підйому сходами(8)

Регіональний біль у коліні( edit | edit source )

Регіон болю Релевантні діагнози Очікувані відхилення у ходьбі
Ділянка коліна
  • Osteoarthritis
  • Може бути продовженням статусу після тотального ендопротезування суглоба
  • Збільшений бічний нахил тулуба
  • Зсув ЦМ вбік
  • Зменшення розгинання колін у опорній фазі
  • Збільшений кут відведення передньої частини стопи назовні (більше ніж на 10-15 градусів від лінії постановки стопи)
  • Наявна варусна постановка (зустрічається найчастіше), латеральне відхилення колінного суглоба або вальгусна постановка
Передня ділянка коліна Пателофеморальна артралгія
  • Занадто довгий крок
  • Контрлатеральне опущення тазу
  • Збільшення кута відведення або приведення носка (передньої частини стопи)
  • Зменшений простір (decreased daylight) або недостатня дистанція між колінами
  • Стопа перетинає серединну лінію
  • Коса підколінна шкірна складка (надмірна медіальна ротація стегнової кістки)
  • Збільшена пронація
  • Виворіт п’яти (Heel whip)
  • Збільшене розгинання стегна або коліна в завершальному етапі опорної фази
Латеральна ділянка коліна Синдром іліотібіального (ІТ) тракту
  • Занадто довгий крок
  • Контрлатеральне опущення тазу
  • Зсув ЦМ вбік
  • Збільшене розгинання коліна під час постановки стопи (foot strike) або перекату через п’ятку (heel rocker)
  • Гучна постановка стопи (Loud foot strike)
  • Недостатній простір (decreased daylight) або недостатня дистанція між колінами
  • Стопа перетинає серединну лінію
  • Коса підколінна шкірна складка (надмірна медіальна ротація стегнової кістки)
  • Варусна або вальгусна деформація
  • Збільшена пронація
  • Виворіт п’яти (Heel whip)

Особливості ділянок спини та верхньої частини ніг( edit | edit source )

Поперековий стеноз і зміни у ходьби( edit | edit source )

Стеноз у поперековому відділі хребта є поширеним діагнозом у разі болю спини у людей похилого віку. Пацієнт з поперековим стенозом не може стояти або пересуватися у вертикальному положенні і намагається уникати розгинання попереку, щоб зменшити і / або уникнути болю. Такі особи можуть мати тенденцію ходити зігнувшись опираючись на свій візок з продуктами або ходунки. Для полегшення симптомів, пов’язаних зі стенозом поперекового відділу хребта такі особи, ймовірно, продемонструють одну з двох змін у ходьбі:(9)

  1. Рисунок А: Постава із згинанням тулуба зі збільшеними довжиною кроку та кутом розгинання стегна(9) і відсутнім моментом розгинання попереку.(1)
  2. Малюнок B: Постава із вертикально випростаним тулубом, зменшеними довжиною кроку та кутом розгинання стегна(9) та відсутнім моментом розгинання в попереку.(1)
  3. Малюнок C: Ідеальна постава під час ходьби здорової людини(9)

    Синіми стрілками показано вектор сили реакції опори, червоною стрілкою – момент згинання стегна, а зеленою лінією – великий сідничний м’яз.

Синдром опущеної голови( edit | edit source )

Синдром “опущеної голови” (СОГ) – відносно рідкісна кіфотична деформація шийного відділу хребта, симптоми якої охоплюють: біль у шиї, обмеження в пересуванні та порушення бачення в горизонтальній площині. Через взаємопов’язану будову хребта, взаємозв’язок між вирівнюванням шийного відділу та іншими відділами хребта під час динамічних навантажень може впливати на таз і нижні кінцівки впродовж динамічної активності. Пацієнти з СОГ демонструють змінену кінематику та кінематику нижніх кінцівок під час ходьби через зміну нахилу голови та тулуба. Це може спричинити відхилення у ходьбі та зміну рухового контролю порівняно зі здоровими особами. Аналогічні результати були отримані у осіб, які під час ходьби користуються смартфонами. Збільшення кута згинання шийного відділу хребта впливає на: навантаження на шийний відділ хребта, швидкість ходьби та м’язову активність нижніх кінцівок.(10)

  1. На рисунку А зображено людину з СОГ: нахил грудної клітки назад, збільшений кут дорзального згинання гомілковостопного суглоба та відносно менша довжина кроку. (10)
  2. Рисунок В – ідеальна постава під час ходьби: вертикальне вирівнювання зі зменшеним кутом дорзального згинання гомілковостопного суглоба, що забезпечує більший поштовх гомілковостопного суглоба для просування вперед і вгору. (10)

Чорні стрілки вказують на нахил грудної клітки та тазу назад. Сині стрілки – вектор сили реакції опори. Червона стрілка – момент підошовного згинання гомілковостопного суглоба.

Геріатрична ходьба( edit | edit source )

Під час ходьби з самостійно обраною швидкістю люди похилого віку у порівнянні з молодими людьми генерують менші крутні моменти в суглобах та потужність у нижніх кінцівках. Ці відмінності обумовлені біомеханічними та фізіологічними наслідками старіння, що виникають внаслідок змін в основних нервово-м’язових компонентах рухової активності та зниження рухових можливостей.(11) Біль також може бути одним з таких чинників.(1)

Просторово-часові зміни, які відбуваються у ходьбі в похилому віці:(1)

  1. Зниження швидкості ходьби, менше 1-1,4 метра за секунду
  2. Зменшення довжини кроку
  3. Уповільнення частоти кроків (cadence)
  4. Пізнє або тривале торкання п’ятки
  5. Зменшення вертикальних коливань ЦМ
  6. Можливо, зменшене розгинання стегна
  7. Можливо, збільшене згинання тулуба вперед
  8. Можливо, зменшений розмах рук
  9. Люди похилого віку, як правило, використовують крутні моменти в кульшовому суглобі більше, ніж в гомілковостопному, в той час як молоді люди використовують гомілковостопний суглоб для просування вперед(11)

Остеоартрит і тотальне ендопротезування суглобів( edit | edit source )

У пацієнтів з остеоартрозом колінного або кульшового суглоба часто розвиваються відхилення у ходьбі, які зберігаються за “звичкою” після тотального ендопротезування суглобів.(1) Пацієнти, які проходять післяопераційну реабілітацію, повідомляють про зменшення болю в суглобах та скутості, але, як правило, демонструють неповне відновлення функції ходьби.(12)

Ресурси(edit|edit source)

Додаткова рекомендована література:

Клінічні критерії оцінювання результативності:

  • Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) Download PDF here
  • Будь ласка, перегляньте наступне коротке відео для ознайомлення з тестом FABER, який використовується для оцінювання патологій в кульшовому, поперековому та крижово-куприковому відділах.

(13)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Howell, D, Back and Upper Leg Regional Pain and Gait Deviations. Gait Analysis. Plus. 2022
  2. Cholewicki J, Breen A, Popovich Jr JM, Reeves NP, Sahrmann SA, Van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can biomechanics research lead to more effective treatment of low back pain? A point-counterpoint debate. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Jun;49(6):425-36.
  3. Lehman GJ. The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):430-5.
  4. 4.0 4.1 4.2 Lamoth CJ, Meijer OG, Daffertshofer A, Wuisman PI, Beek PJ. Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: changes in motor control. European Spine Journal. 2006 Feb;15(1):23-40.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Harris-Hayes M, Steger-May K, Bove AM, Foster SN, Mueller MJ, Clohisy JC, Fitzgerald GK. Movement pattern training compared with standard strengthening and flexibility among patients with hip-related groin pain: results of a pilot multicentre randomised clinical trial. BMJ open sport & exercise medicine. 2020 Mar 1;6(1):e000707.
  6. Harris-Hayes M, Czuppon S, Van Dillen LR, Steger-May K, Sahrmann S, Schootman M, Salsich GB, Clohisy JC, Mueller MJ. Movement-pattern training to improve function in people with chronic hip joint pain: a feasibility randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2016 Jun;46(6):452-61.
  7. Ranawat AS, Gaudiani MA, Slullitel PA, Satalich J, Rebolledo BJ. Foot progression angle walking test: a dynamic diagnostic assessment for femoroacetabular impingement and hip instability. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017 Jan 10;5(1):2325967116679641.
  8. Lewis CL, Sahrmann SA, Moran DW. Effect of hip angle on anterior hip joint force during gait. Gait & posture. 2010 Oct 1;32(4):603-7.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Igawa T, Katsuhira J, Hosaka A, Uchikoshi K, Ishihara S, Matsudaira K. Kinetic and kinematic variables affecting trunk flexion during level walking in patients with lumbar spinal stenosis. PLoS One. 2018 May 10;13(5):e0197228.
  10. 10.0 10.1 10.2 Igawa T, Ishii K, Suzuki A, Ui H, Urata R, Isogai N, Sasao Y, Nishiyama M, Funao H. Dynamic alignment changes during level walking in patients with dropped head syndrome: Analyses using a three-dimensional motion analysis system. Scientific reports. 2021 Sep 14;11(1):1-0.
  11. 11.0 11.1 DeVita P, Hortobagyi T. Age causes a redistribution of joint torques and powers during gait. Journal of applied physiology. 2000 May 1;88(5):1804-11.
  12. Bączkowicz D, Skiba G, Czerner M, Majorczyk E. Gait and functional status analysis before and after total knee arthroplasty. The Knee. 2018 Oct 1;25(5):888-96.
  13. YouTube. Fabers Test Hip and SIJ | Clinical Physio Premium. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X6trjwpyjdM (last accessed 23/06/2022)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси