Оцінювання підошовного болю в п’яті – огляд літератури

Вступ(edit|edit source)

Діагноз підошовно-п’яткового больового синдрому (ППБС) переважно базується на симптомах пацієнта разом з мануальною пальпацією області болю у п’яті.⁽¹⁾⁽²⁾ Однак підтвердження цього діагнозу за допомогою надійного клінічного тесту все ще залишається недосяжним. Це важливо, оскільки для забезпечення оптимального менеджменту необхідні валідні інструменти оцінки. Ці інструменти не тільки дозволяють медичним працівникам оцінити стан пацієнта, але й підкреслюють ефективність терапії та вказують, які методи лікування слід використовувати.

У цій статті буде проаналізовано наявну літературу щодо оцінки ППБС.

Інструменти оцінки ППБС(редагувати | редагувати джерело)

Для оцінки та діагностики ППБС було запропоновано безліч тестів, але жоден з них не був визнаний „золотим стандартом“.⁽¹⁾ Це зумовлює необхідність аналізу наявних досліджень, щоб визначити, які із запропонованих тестів є надійними та валідними для оцінки ППБС (рис. 1).

Рисунок 1. Інструменти оцінювання ППБС ⁽³⁾

Тест лебідки(редагувати | редагувати джерело)

„Механізм лебідки“ описує спосіб, у який підошовна фасція підтримує стопу під час перенесення ваги, надаючи інформацію про біомеханічні навантаження на підошовну фасцію.⁽⁴⁾ Hicks⁽⁵⁾ спочатку описав стопу та її зв’язки як “дугоподібну трикутну структуру”, де підошовна фасція утворює основу/тягове з’єднання, яке проходить від п’яткової кістки до фаланг пальців.⁽⁴⁾ У пропульсивній фазі ходи підошовна фасція обертається навколо головки першої плеснової кістки під час згинання гомілковостопного суглоба і тильного згинання великого пальця. Це скорочує відстань між п’ятковою кісткою та плесновими кістками. Вкорочення підошовної фасції, що виникає в результаті тильного згинання великого пальця стопи, імітує механізм „лебідки“ (натягнутої мотузки/троса).⁽⁴⁾

Таким чином, Тест лебідки (Windlass Test) викликає напруження підошовної фасції через примусове тильне згинання великого пальця стопи. Ця деформація пов’язана з посиленням болю в місці вставки підошовної фасції у пацієнтів з підошовним фасціїтом.⁽⁶⁾ Однак, коли De Garceau та ін. ⁽⁶⁾ вивчали зв’язок між діагнозом підошовного фасціїту та результатами тесту лебідки, вони виявили, що хоча тест є специфічним для ППБС, він має низький рівень чутливості, що обмежує його цінність у клінічній оцінці (рис. 2).

Рисунок 2. Зв’язок між діагнозом підошовного фасціїту та результатами тесту лебідки ⁽³⁾⁽⁶⁾

Деформація, викликана розгинанням першої плеснової кістки, також не обмежувалася лише підошовною фасцією, а включала різні структури стопи, в тому числі великогомілковий нерв і медіальний підошовний нерв.⁽⁷⁾

Пальпація хворобливої ділянки п’яти(редагувати | редагувати джерело)

Мануальна пальпація п’яти шляхом натискання великим пальцем є поширеним інструментом, який використовується фахівцями для визначення точного місця болю. Було висловлено припущення, що це може допомогти як у діагностиці, так і в призначенні лікування пацієнтам з ППБС.^{(3)(8)(9)(10)} Однак жодне дослідження не проводило кількісної оцінки механічного тиску, необхідного для викликання болю у пацієнтів з ППБС, і не існує клінічних досліджень, які б підтвердили його як достовірний інструмент оцінки ППБС.⁽³⁾⁽⁸⁾

Saban та Masharawi ⁽⁸⁾ використовували поріг больового тиску (ПБТ) для оцінки площі та ступеня больової чутливості в осіб з болем у п’яті та без нього (Рис. 3). Вони визначили передню медіальну частину п’яти як найбільш чутливу ділянку п’яти, але суттєвих відмінностей між пацієнтами з болем у п’яті та без нього виявлено не було (рис. 4). Це означає, що тест недостатньо чутливий до ППБС і, отже, не є інструментом діагностики болю в п’ятах. ⁽⁸⁾

Візуалізація(edit|edit source)

Візуалізація, як правило, корисна для встановлення точного діагнозу, призначення відповідного лікування та визначення прогнозу.⁽²⁾ Різні методи візуалізації, включаючи звичайну рентгенографію, ультразвукове дослідження та магнітно-резонансну томографію (МРТ), використовували для оцінки різних структур, пов’язаних з підошовним болем в п’яті (рис. 5).^{(1)(2)(3)(11)(12)(13)}

Рисунок 5. Методи візуалізації та досліджувані тканини ⁽³⁾

Візуалізація підошовної фасції

Виявлено, що особи з ППБС у 105 разів частіше мають потовщену підошовну фасцію розміром понад 4,0 мм порівняно з тими, у кого вона не є достовірною ознакою ППБС.^(2)(12)

Після цього Mahowald та ін. ⁽¹⁴⁾ дослідили кореляцію між товщиною підошовної фасції та симптомами підошовного фасціїту як спосіб оцінки ефективності методів терапії. Вони виявили, що зменшення болю тісно корелює зі зменшенням товщини підошовної фасції. Однак товщина підошовної фасції залишалася вищою за 4 мм, що все ще свідчило б про наявність ППБС (Рис. 6).^(3)(14)

Rathleff та ін. ⁽¹⁵⁾ використовували товщину підошовної фасції як показник результату для оцінки ефективності вкладишів у взуття та специфічного розтягування підошовної фасції порівняно з вкладишами у взуття та силовими тренуваннями з високим навантаженням у пацієнтів з підошовним фасциїтом. Вони також повідомили про зменшення товщини підошовної фасції в обох групах, але так само товщина підошовної фасції залишалася більше 4 мм (Рис. 7).^(3)(15)

Додаткові результати візуалізації підошовної фасції наведені на рисунку 8.^{(2)(3)(3)(12)}

Рисунок 8. Додаткові характеристики підошовної фасції, що видно на зображенні ⁽³⁾

Візуалізація інших структур стопи

Окрім товщини підошовної фасції, п’яткові подушечки та п’яткові шпори також помітні на зображенні, але, як зазначалося вище, вони не є значущими при ППБС. Вплив електроміографії буде більш детально розглянуто в курсі анатомії (рис. 9).

Рисунок 9. Візуалізація інших структур стопи ⁽³⁾

Незважаючи на те, що медичні візуалізаційні дослідження можуть бути корисними для виявлення патологій у стопах людей з болем в області п’ят, все ще існують суперечки щодо їхньої здатності ідентифікувати осіб з ППБС та відображати значущі зміни в стані пацієнта. Крім того, багато клініцистів не мають доступу до них для обстеження пацієнтів на місці.⁽¹⁾

Тест Тінеля на тунельний синдром таранної кістки(редагувати | відредагувати джерело)

Тунельний синдром таранної кістки – це защемлення великогомілкового нерва або його гілок у фіброзному тунелі таранної кістки. Цей синдром також було запропоновано як причину підошовного болю в п’яті (Рис. 10).^(16)(17) Тест Тінеля на тунельний синдром таранної кістки, який передбачає постукування по великогомілковому нерву в тунелі таранної кістки, щоб викликати біль/поколювання в п’яті, був запропонований для оцінки ППБС (Рис. 10).^(3)(17) Однак наразі немає доказів, які б підтверджували використання цього тесту для діагностики ППБС.

Результати, про які повідомляють пацієнти(редагувати | редагувати джерело)

„Результати, про які повідомляє пацієнт (PRO), повідомляються безпосередньо пацієнтом без інтерпретації його відповіді клініцистом або будь-ким іншим і стосуються здоров’я, якості життя або функціонального стану пацієнта, пов’язаного з медичним обслуговуванням або лікуванням“. ⁽¹⁸⁾ Через відсутність об’єктивних показників для оцінки ППБС, багато досліджень використовували результати, повідомлені пацієнтами, як спосіб оцінити ефективність методів лікування осіб з ППБС.⁽¹⁾ Обидві клінічні настанови щодо болю в п’яті Американської асоціації фізичної терапії ^(9)(19) рекомендують використання чотирьох різних результатів, про які повідомляє пацієтнт, для оцінки ППБС (Рис. 11).

Рисунок 11. Результати, про які повідомляє пацієнт, рекомендовані Клінічними настановами Американської асоціації фізичної терапії ^(3)(9)(19)

Martin та ін. ⁽²⁰⁾ запропонували, що для правильної інтерпретації оцінок, показники результатів для стопи та гомілковостопного суглоба повинні мати чотири основні характеристики. Ці характеристики повинні враховуватися клініцистами при виборі та використанні показника результату терапії (Рис. 12).

Рисунок 12. Категорії доказів для PRO ^(3)(20)

Слідом за цим, Martin та ін. ⁽²⁰⁾ рекомендували використовувати п’ять інструментів в осіб з патологією стопи та гомілковостопного суглоба, чотири з яких також збігаються з тими, що запропоновані Клінічними настановами Американської асоціації фізичної терапії (Рис. 13).^(9)(19)

Рисунок 13. Самооцінка результатів терапії стопи та гомілковостопного суглоба ^{(3)(9) (19)(20)}

У мета-аналізі літератури про стопу та гомілковостопний суглоб за 2002-2011 рр., Hunt та ін. ⁽²¹⁾ визначили 139 різних опитувальників щодо болю в області стопи. П’ять найпопулярніших показників, про які повідомляють пацієнти, включали індекс функції стопи (Foot Function Index/FFI), який також був включений до Клінічних настанов (Рис. 14).^(9)(19)(21)

Рисунок 14. П’ять найпопулярніших PRO при болю в області гомілковостопного суглоба та стопи ^(3)(21)

Рисунок 15 містить кілька висновків, на які слід звернути увагу при використанні показників, про які повідомляють пацієнти.⁽³⁾

Рисунок 15. Висновок про переваги ⁽³⁾

Показники, про які повідомляють пацієнти, можуть бути ідеальними для визначення сприйняття пацієнтом своїх здібностей, але не можуть повністю відобразити ступінь функціонування пацієнта.⁽¹⁾ Тому ці показники є більш корисними для оцінки серії процедур, а не окремих методів терапії.⁽¹⁾

Чим займаються фізичні терапевти?(редагувати | редагувати джерело)

Через брак об’єктивних показників для оцінки ППБС, Grieve та Palmer⁽²²⁾ провели онлайн-опитування британських фізичних терапевтів щодо сучасного підходу до лікування підошовного фасціїту. У відповідь на опитування вони отримали 257 заповнених анкет. Узагальнення їхніх висновків показано на Рисунку 16. ^(3)(22)

Рисунок 16. Сучасна практика фізичних терапевтів щодо діагностики підошовного фасціїту ^(3)(22)

Однак кожен з цих чинників може бути підданий сумніву через брак підтверджуючих доказів, як це обговорюється тут. Це ще раз підтверджує відсутність доказів щодо використання тестів фізикального обстеження для клінічної оцінки пацієнтів з ППБС і підводить нас до мети цієї серії курсів – представлення нового протоколу для ППБС. Saban та Masharawi⁽¹⁾ визначили три клінічні тести, які можуть провокувати відповідний біль у п’яті в осіб з ППБС і, отже, бути корисними для оцінки ППБС. Ці тести полягають у наступному:

• Статична стійка на одній нозі
• Напівприсідання на одній нозі
• Підйом п’яти стоячи на одній нозі

Висновок(edit|edit source)

На основі огляду доступної літератури нижче наведені рекомендації щодо оцінки підошовного болю в області п’яти:

1. Тест з лебідкою недостатньо чутливий для діагностики ППБС
2. Пальпація та визначення порогової точки тиску не рекомендуються для оцінки ППБС
3. Візуалізація підошовної фасції з оцінкою товщини тканини корисна як діагностичний інструмент для пацієнтів з підошовним болем у п’яті. Однак він не вимірює зміни в стані пацієнтів.
4. Немає жодних доказів на користь того, що Тест Тінеля на тунельний синдром таранної кістки є інструментом оцінки ППБС.
5. Результати, про які повідомляє пацієнт (PRO), можуть бути використані для оцінки цілої низки методів терапії. Результати, про які повідомляє пацієнт, зазвичай використовуються для дослідницьких цілей.

Посилання(edit|edit source)