Lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare

Introduzione(edit | edit source)

Il complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) è una struttura sul lato ulnare del polso che trasferisce il carico tra il semilunare, il piramidale e la testa ulnare, fornendo stabilità al polso. Una lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare può verificarsi in modo acuto attraverso un trauma o può svilupparsi gradualmente. La lesione del TFCC spesso accompagna le fratture del radio distale.⁽¹⁾ I fattori di rischio includono una deviazione ulnare forte e una varianza ulnare positiva. La gestione va dalle misure conservative all’intervento chirurgico.⁽²⁾ La maggior parte delle lesioni del TFCC ha una prognosi favorevole con un trattamento adeguato.

⁽³⁾

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

Il TFCC comprende le strutture legamentose e cartilaginee che separano l’articolazione radio-carpale dall’articolazione radio-ulnare distale. I suoi componenti comprendono il disco fibrocartilagineo triangolare, l’omologo del menisco, il legamento ulno-carpale, il legamento radio-ulnare dorsale e volare e la guaina estensoria del carpo ulnare. È il principale stabilizzatore dell’articolazione radio-ulnare distale. La parte volare impedisce lo spostamento dorsale dell’ulna ed è tesa in pronazione. La parte dorsale impedisce lo spostamento volare dell’ulna ed è tesa in supinazione. Il TFCC contribuisce anche alla stabilità ulno-carpale.⁽⁴⁾⁽⁵⁾

• Origine: bordo mediale del radio distale
• Inserzione: fovea ulnare e base dello stiloide ulnare (tramite il sistema a doppia lama); ossa carpali, compresi il semilunare, il piramidale e l’uncinato (tramite i legamenti ulno-carpali e l’omologo del menisco)
• Apporto vascolare: il disco centrale è avascolare; i vasi sanguigni periferici penetrano nei margini del TFCC

Eziologia(edit | edit source)

Quando il polso si muove in deviazione ulnare, il TFCC subisce un carico compressivo maggiore, che si intensifica ulteriormente in presenza di una varianza ulnare positiva. Le attività sportive, come colpire una palla da baseball, che richiedono una forte deviazione ulnare generano carichi elevati sul TFCC.⁽⁵⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

I pazienti in genere presentano un dolore al polso sul lato ulnare che peggiora con l’attività e potrebbero anche riferire debolezza della presa, instabilità o sensazioni di scatto.⁽⁶⁾ I meccanismi di lesione variano in base alle richieste specifiche dello sport, tra cui l’estensione forzata del polso (scivolate nel baseball), il carico ripetitivo durante la battuta (baseball),⁽²⁾ e il carico ripetitivo del peso corporeo in posizioni di supporto e sospensione (ginnastica).⁽⁷⁾

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

Esame obiettivo(modifica | fonte edit)

Il TFCC si palpa meglio con il polso in pronazione. Si trova tra il flessore ulnare del carpo, lo stiloide ulnare e il pisiforme. L’esame può comprendere diversi test, tra cui:

• Segno della fovea: il terapista palpa lo spazio morbido tra lo stiloide ulnare, il tendine del flessore ulnare del carpo, la superficie volare della testa ulnare e il pisiforme. Un’indolenzimento in quest’area indica un test positivo.
• Piano Key test: il paziente è posizionato in posizione seduta, con l’avambraccio pronato sul tavolo. Il terapista stabilizza il radio distale e la mano del paziente con una mano e poi preme con una forza volarmente diretta sull’ulna con l’altra mano, consentendole di arretrare passivamente come un tasto del pianoforte. Il test è positivo per l’instabilità dell’articolazione radio-ulnare dorsale se c’è dolore o eccessiva lassità rispetto al lato opposto.
• Test di compressione del TFCC: la deviazione ulnare con l’avambraccio in posizione neutra riproduce i sintomi.
• Test di stress del TFCC: l’applicazione di un carico assiale sull’ulna con il polso in deviazione ulnare riproduce i sintomi.
• Press test: il paziente si solleva da una sedia usando i polsi in posizione estesa. Il dolore indica un test positivo.
• Test di supinazione/TFCC Table Lift test: il paziente mette le mani sotto un tavolo (con i palmi rivolti verso l’alto) con gli avambracci supini e cerca di sollevare il tavolo. Un punteggio di 5 o più sulla Scala Analogica Visiva indica un test positivo.⁽⁸⁾
• Grind test: si applica una compressione assiale attraverso l’avambraccio distale mentre il paziente prona/supina l’avambraccio. Il dolore può indicare un processo degenerativo.⁽²⁾

Diagnostica per immagini( modifica | fonte di modifica )

Le radiografie possono rivelare l’avulsione dello stiloide ulnare, la frattura dello scafoide, la frattura del radio distale, l’inclinazione volare del semilunare o del piramidale e la varianza ulnare. L’artrografia a tripla iniezione può identificare le lacerazioni del TFCC, ma ha una bassa specificità. La risonanza magnetica ha un’elevata sensibilità e specificità per identificare le lacerazioni del TFCC.

Classificazione(edit | edit source)

La classificazione di Palmer suddivide le lesioni del TFCC in lesioni traumatiche (Tipo 1) e lesioni degenerative (Tipo 2). Sebbene fornisca una descrizione anatomica, non guida le decisioni di trattamento né predice gli outcome.⁽⁹⁾

Misure di outcome(modifica | fonte edit)

• DASH Outcome Measure
• Modified Mayo Wrist Score
• Activities of Daily Living Score^(10)(11)

Gestione/interventi( edit | edit source )

Trattamento conservativo(modifica | fonte edit)

La gestione iniziale delle lesioni del TFCC prevede riposo, modifica dell’attività, ghiaccio, FANS e immobilizzazione con stecche per 3-6 settimane.⁽¹²⁾

Intervento chirurgico( edit | edit source )

L’intervento chirurgico viene preso in considerazione se la gestione conservativa non ha successo o in caso di instabilità dell’articolazione radio-ulnare distale (DRUJ). Gli interventi chirurgici includono procedure artroscopiche (riparazione o debridement), osteotomia di accorciamento ulnare o la procedura Wafer.⁽²⁾

Riabilitazione post-chirurgica(modifica | fonte edit)

Il tempo di recupero post-operatorio dipende dall’approccio chirurgico utilizzato. Le procedure artroscopiche richiedono in genere dalle 4 alle 6 settimane per il recupero, mentre gli approcci chirurgici a cielo aperto richiedono in genere circa 3 mesi. Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti dovrebbero essere indirizzati alla terapia della mano. I tempi e la durata della riabilitazione dipendono dal tipo di intervento e dal protocollo del singolo chirurgo.⁽²⁾ La riabilitazione segue principi simili a quelli della gestione conservativa, con una progressione guidata dalla procedura chirurgica e dai tempi di guarigione.

Esercizi di riabilitazione( modifica | modifica fonte )

La seguente progressione di esercizi può essere utilizzata sia per la gestione conservativa che per la riabilitazione post-operatoria. I tempi e l’intensità sono regolati in base ai livelli di dolore, alla guarigione dei tessuti e alla procedura chirurgica (se applicabile).

Mobilizzazione passiva(modifica | modifica fonte)

È possibile applicare una trazione delicata delle articolazioni radio-carpali e medio-carpali:^(13)(14)

• per favorire la flessione del polso si può utilizzare una tecnica di scivolamento dorsale
• per favorire l’estensione del polso si può utilizzare una tecnica di scivolamento volare
• per favorire la deviazione radiale si può utilizzare una tecnica di scivolamento ulnare
• per favorire la deviazione ulnare si può utilizzare una tecnica di scivolamento radiale

Esercizi di mobilità generale(modifica | fonte edit)

I pazienti dovrebbero eseguire esercizi di mobilità generale, tra cui:^(15)(16)(17)

• flessione ed estensione del polso
• deviazione orizzontale ulnare e radiale
• pronazione e supinazione
• allungamento dei muscoli della mano e delle dita

Esercizi di rinforzo( modifica | modifica fonte )

Quando si passa agli esercizi di rinforzo, i seguenti esercizi possono essere eseguiti con un peso o una fascia elastica:⁽¹⁸⁾

• flessione ed estensione
• pronazione e supinazione

Punti chiave( modifica | modifica fonte )

Le lesioni del TFCC causano dolore al polso sul lato ulnare. La stabilità dell’articolazione radio-ulnare distale determina l’approccio gestionale: le lesioni stabili possono essere gestite in modo conservativo fino a 6 mesi, mentre le lesioni instabili richiedono un consulto chirurgico. Il trattamento procede dall’immobilizzazione alla mobilizzazione passiva fino al rinforzo attivo.

Citazioni(edit | edit source)