Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Micaela Weinberg
Collaboratori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
L’acufene, cioè la percezione di un suono in assenza di uno stimolo uditivo esterno, può essere associato ai disturbi temporo-mandibolari (TMD).(1) Quando questa connessione è presente, i fisioterapisti potrebbero essere in grado di influenzare i sintomi attraverso un’attenta valutazione e un trattamento mirato. Gli outcome positivi dipendono dall’identificazione accurata del tipo di acufene e dei fattori contribuenti, tra cui la patologia mandibolare e la disfunzione della tromba di Eustachio. I fisioterapisti devono comprendere i meccanismi sottostanti, riconoscere quali pazienti potrebbero trarre beneficio dall’intervento e mantenere aspettative realistiche sugli outcome. Questa pagina tratta la fisiologia di base dell’udito, i diversi tipi di acufene e le associazioni tra l’acufene e l’articolazione temporo-mandibolare (ATM).
Le onde sonore attraversano il condotto uditivo esterno (meato acustico) e provocano la vibrazione della membrana timpanica.(2) Queste vibrazioni vengono trasmesse attraverso gli ossicini dell’orecchio medio alla coclea nell’orecchio interno.(3) All’interno della coclea, cellule ciliate specializzate rilevano le vibrazioni e trasmettono i segnali al cervello attraverso il nervo cocleare, affinché vengano interpretati.(4) La membrana timpanica è innervata da un ramo del nervo mandibolare. La tromba di Eustachio equalizza la pressione nell’orecchio medio, permettendo alla membrana timpanica di vibrare in modo ottimale. Gli ossicini dell’orecchio medio sono collegati meccanicamente all’articolazione temporo-mandibolare attraverso il legamento discomalleolare e il legamento anteriore del martello.(5)(6) Il movimento di questi legamenti può influenzare il martello e incidere sul modo in cui la membrana timpanica trasmette l’energia sonora.(6)
Esistono quattro tipi di acufene: soggettivo, somatico, oggettivo e neurologico.
“L’acufene è nella maggior parte dei casi soggettivo, il che significa che il paziente lo percepisce anche in assenza di qualsiasi stimolo uditivo.”(8)
L’acufene soggettivo è tipicamente associato a un danno neurosensoriale o a una perdita dell’udito. Questo danno al sistema uditivo è spesso causato dal declino correlato all’età, da farmaci ototossici (ad esempio i salicilati), dall’esposizione al rumore o da traumi cranici. Può presentarsi insieme ad altre condizioni, come l’ansia o la depressione, oppure a disfunzioni della colonna cervicale e dell’articolazione temporo-mandibolare.(8)
L’acufene somatico è una forma di acufene soggettivo. In questo tipo di acufene, la frequenza o l’intensità possono aumentare o diminuire in risposta ai movimenti o alle posizioni del corpo.(9) I movimenti che possono influenzare i sintomi includono il serramento della mandibola, il bruxismo, i movimenti oculari o l’applicazione di pressione manuale sull’articolazione temporo-mandibolare, sul processo mastoideo, sulla testa o sul collo.(10)
L’acufene oggettivo è un tipo di acufene meno comune. I suoni sono generati dall’orecchio o dalle strutture circostanti. A differenza dell’acufene soggettivo, questi suoni sono udibili sia dal paziente che dal professionista clinico e vengono spesso rilevati con uno stetoscopio.(11) Questi suoni sono tipicamente di origine meccanica o vascolare e possono essere classificati in base alla fonte, inclusa quella vascolare (acufene pulsatile), muscolare o meccanica (mioclono) o altri problemi strutturali, come una tromba di Eustachio patulosa (o beante).(12)
La capacità del professionista clinico di sentire il suono facilita la diagnosi. Il rumore percepito può essere intenso, intrusivo e indicativo di una condizione medica sottostante che richiede valutazione e gestione.
L’acufene neurologico è associato a diverse condizioni neurologiche e può essere un indicatore precoce di una patologia del sistema nervoso centrale.(13)(14) In alcuni pazienti con acufene soggettivo grave, invalidante e idiopatico (prevalentemente di tipo centrale), potrebbe rappresentare un segno “lieve” di neurodegenerazione nel sistema nervoso centrale.(15)
La ricerca dimostra un’associazione tra i TMD e l’acufene.(16) I pazienti con acufene grave presentano una maggiore prevalenza di TMD rispetto a quelli con sintomi lievi o moderati.(17) Questo gruppo presenta complessivamente un acufene più grave e comprende più donne che uomini. Spesso riescono a modificare il proprio acufene attraverso manipolazioni somatiche e lo descrivono più frequentemente come pulsante e tonale.(17)
Due meccanismi principali spiegano l’influenza dell’ATM sull’acufene. Innanzitutto, il nucleo del nervo vestibolo-cocleare si sovrappone al nucleo del nervo trigemino nel tronco encefalico. Una patologia dell’ATM può provocare una segnalazione eccessiva o atipica da parte del nervo trigemino. Questo potrebbe influenzare la funzione del nervo vestibolo-cocleare, contribuendo così all’acufene. La riduzione della patologia dell’ATM potrebbe normalizzare l’attività del nervo trigemino e influenzare indirettamente la funzione del nervo uditivo. In secondo luogo, il sistema dei nervi cranici è ampiamente interconnesso. La modulazione di un nervo cranico attraverso un trattamento mirato può influenzare gli altri nervi cranici, fornendo ulteriori vie attraverso le quali l’intervento sull’ATM può influenzare l’acufene.
La valutazione inizia con domande aperte, che permettono ai pazienti di descrivere la propria esperienza dell’acufene prima di entrare più nel dettaglio.
Stabilire quando sono iniziati i sintomi. Questo aiuta a determinare la cronicità: i pazienti con acufene di recente insorgenza generalmente rispondono meglio al trattamento rispetto a quelli con acufene di lunga data, nei quali gli schemi neurali sono più consolidati.(2)
Chiedere ai pazienti come è insorto il loro acufene. Sebbene i pazienti riferiscano frequentemente un’insorgenza improvvisa dell’acufene senza una causa evidente, tra i fattori scatenanti comuni vi sono periodi di stress, esposizione a rumori forti (ad esempio durante un concerto), viaggi in aereo o immersioni subacquee. Le variazioni della pressione barometrica durante il volo potrebbero rivelare una disfunzione della tromba di Eustachio. Molti pazienti non collegano il proprio acufene a questi eventi, a meno che non venga loro chiesto espressamente.(2)
Indagare il tipo di suono e determinare se l’acufene interessa solo un orecchio o entrambi.(18) Se l’acufene interessa un solo orecchio, verificare la presenza di sintomi dell’ATM sullo stesso lato. Chiedere specificamente della presenza di clic mandibolari, dolore, affaticamento o cefalea, poiché i pazienti potrebbero non collegare questi sintomi al proprio acufene.
Esplorare l’impatto dell’acufene sulla vita quotidiana e sulla qualità del sonno. Documentare i trattamenti precedenti per comprendere cosa è già stato provato, quali sono le aspettative del paziente e le sue strategie di gestione.(2)
Diversi strumenti validati valutano differenti aspetti dell’impatto dell’acufene.
Una gestione efficace dell’acufene richiede la collaborazione tra diverse discipline.(19) Gli audiologi possono quantificare la perdita uditiva e identificare i pazienti che potrebbero beneficiare degli apparecchi acustici. Gli specialisti otorinolaringoiatri (ORL) possono escludere eventuali patologie strutturali, inclusi tappi di cerume, infezioni, neurinoma dell’acustico e malattia di Ménière. Il supporto psicologico aiuta ad affrontare l’impatto emotivo dell’acufene. L’acufene è associato a depressione e ansia e, quando indicato, i rinvii per il supporto della salute mentale dovrebbero essere prioritari. I medici di medicina generale valutano i fattori sistemici che possono contribuire all’acufene, tra cui diabete, anemia, disturbi tiroidei e iperlipidemia.(19)(2)
In questo contesto multidisciplinare, la fisioterapia si occupa dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) che potrebbero contribuire all’acufene. I riscontri della valutazione guidano la scelta del trattamento, che può concentrarsi sull’ipertonia muscolare, sulle disfunzioni articolari e sulle limitazioni di movimento. Tuttavia, gli outcome dipendono dalla gestione di tutti i fattori contribuenti.(2)
Oltre al trattamento diretto dell’ATM, diverse strategie possono supportare la gestione dell’acufene. Le tecniche di riduzione dello stress, come l’esercizio fisico, la meditazione e la respirazione profonda, possono aiutare a ridurre l’attivazione del sistema nervoso.(20) (21) (22) (23) L’igiene del sonno è importante, poiché l’attenzione persistente all’acufene può rafforzare i circuiti neurali.(24) Il rumore rosa può aiutare a mascherare l’acufene durante il sonno. I pazienti che non riescono a dormire a causa dell’acufene dovrebbero evitare di rimanere a letto. Invece, dovrebbero alzarsi e dedicarsi ad attività tranquille finché non torna la sonnolenza, mantenendo il letto come luogo associato al sonno.(2)
Le considerazioni alimentari includono la riduzione del consumo di caffeina, poiché gli stimolanti possono aggravare i sintomi.(26) Anche la gestione dei livelli di glicemia potrebbe essere utile. L’educazione del paziente riguardo a questi fattori dello stile di vita rappresenta una parte importante del trattamento.(2)(19)
Nel trattamento dell’acufene associato ai TMD, i fisioterapisti dovrebbero mantenere aspettative realistiche con i pazienti. Il successo dipende dall’identificazione accurata dei fattori contribuenti, da un’adeguata collaborazione multidisciplinare e dalla partecipazione del paziente sia al trattamento diretto sia alle strategie di autogestione.