Applicazione clinica della struttura dell’articolazione temporo-mandibolare

Introduzione(edit | edit source)

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) svolge diverse funzioni essenziali, tra cui masticare, parlare e mordere.⁽¹⁾ Le complesse funzioni dell’ATM influenzano la varietà e la natura delle patologie che possono svilupparsi. Le due articolazioni temporo-mandibolari lavorano in coppia. Hanno superfici articolari fibrocartilaginee e ciascuna contiene un disco articolare.

La comprensione delle relazioni anatomiche e biomeccaniche all’interno dell’ATM consente ai professionisti clinici di interpretare le presentazioni cliniche e di sviluppare approcci di trattamento mirati. Questa pagina tratta la valutazione dell’ATM, l’identificazione delle aree dolorose, l’analisi della disfunzione meccanica e degli schemi di compensazione e le opzioni di trattamento.

Considerazioni bilaterali(modifica | modifica fonte)

Quando un paziente presenta sintomi unilaterali, l’ATM controlaterale è generalmente coinvolta nella patologia in misura variabile. Poiché le ATM si muovono in coppia, il lato controlaterale può svolgere un ruolo causale o compensatorio e deve essere incluso nella valutazione e nel trattamento.⁽²⁾ L’articolazione che sembra asintomatica potrebbe in realtà essere la causa primaria della disfunzione, con il lato sintomatico che diventa doloroso come conseguenza compensatoria. Questo relazione implica che gli approcci di trattamento unilaterali potrebbero essere incompleti e inefficaci.

Ad esempio, la valutazione potrebbe rivelare che un paziente con dolore alla mandibola destra abbia un’ATM destra compressa e sovraccaricata. Tuttavia, questa compressione si sviluppa spesso a causa di un’alterazione della meccanica sul lato controlaterale (in questo caso, il lato sinistro), come ad esempio un’eccessiva mobilità. Questa ipermobilità del lato sinistro potrebbe far sì che il paziente sviluppi una deviazione abituale della mandibola verso destra durante la funzione. La parte destra compensa lavorando di più, diventando più rigida e finendo per diventare sintomatica. Il trattamento del solo lato destro potrebbe fornire un sollievo solo temporaneo, poiché non è stata affrontata la meccanica alterata.⁽³⁾

Disfunzione capsulare(modifica | fonte edit)

L’infiammazione dell’ATM deriva comunemente da un sovraccarico meccanico, da un trauma, da abitudini parafunzionali o da processi degenerativi.⁽⁴⁾

Ad esempio, lo stringere e il digrignare eccessivamente i denti spingono il condilo mandibolare verso l’alto nella fossa mandibolare, creando forze di compressione superiori a quelle che l’articolazione è in grado di sostenere. Questa compressione porta alla capsulite, in cui la capsula articolare si infiamma, si ispessisce e crea adesioni. Poiché la capsula è altamente innervata, diventa una fonte significativa di dolore.⁽³⁾

La capsulite provoca dolore localizzato all’articolazione, limitazione dell’apertura della bocca e spesso una sensazione di rigidità articolare.⁽⁵⁾ I pazienti potrebbero descrivere di sentire la mandibola “rigida” o che aprire completamente la bocca richiede uno sforzo eccessivo. La palpazione rivela indolenzimento direttamente sullo spazio articolare e potrebbero esserci limitazioni nel range di movimento. I pazienti spesso compensano per la restrizione del range con un aumento dell’estensione/flessione cervicale superiore. I pazienti potrebbero riferire un aumento dell’indolenzimento quando viene eseguita la distrazione articolare per la prima volta, seguito da un sollievo al rilascio della compressione.⁽³⁾

Patologia dello spazio articolare(modifica | fonte edit)

La rigidità asimmetrica dello spazio articolare tra il condilo mandibolare e l’osso temporale crea ulteriori problemi clinici.^{(6) (7)} Quando uno spazio articolare diventa più limitato dell’altro, la mandibola inizia a deviare verso il lato più rigido durante il movimento.⁽⁸⁾ Questa deviazione diventa abituale: i pazienti parlano, masticano e mantengono inconsciamente la posizione di riposo della mandibola con questo spostamento laterale. Nel corso del tempo, questo schema si rafforza attraverso l’adattamento muscolare e un ulteriore irrigidimento capsulare, creando un ciclo che peggiora progressivamente se non viene trattato.

Dislocazione del disco(modifica | modifica sorgente)

La posizione e il movimento del disco articolare potrebbero contribuire alla patologia dell’ATM. Il disco dovrebbe muoversi con il condilo mandibolare durante i movimenti della mandibola, con la zona intermedia che mantiene il contatto tra il condilo e la fossa/il tubercolo articolare. Tuttavia, quando il muscolo pterigoideo laterale superiore diventa iperattivo o sviluppa un aumento del tono, tira il disco anteriormente dalla sua normale posizione di riposo.⁽⁹⁾ Questa dislocazione anteriore del disco crea i caratteristici suoni di scatto (click) o di schiocco (pop) che molti pazienti avvertono.⁽¹⁰⁾ Il clic si verifica quando il condilo mandibolare si muove sotto il disco spostato posteriormente durante l’apertura della bocca.⁽¹¹⁾ Questo avviene quando il condilo entra in contatto con il disco articolare. Durante la chiusura della bocca, il disco si muove anteriormente al condilo, producendo talvolta un clic reciproco. Sebbene molti pazienti con mandibole che scattano funzionino senza dolore, la presenza del clic indica una meccanica discale anormale che può evolvere in una patologia più significativa.

Tessuto retrodiscale(modifica | fonte edit)

Il dolore associato alla dislocazione del disco solitamente non ha origine dal disco stesso, poiché è scarsamente innervato e avascolare a livello centrale. Il dolore ha origine dal tessuto retrodiscale altamente innervato che rimane intrappolato e compresso quando il disco è dislocato anteriormente.⁽¹²⁾ Il tessuto retrodiscale, composto da nervi, vasi sanguigni, tessuto adiposo e tessuto connettivo, si incastra tra il condilo mandibolare e l’osso temporale quando il disco è dislocato. L’impingement provoca un dolore acuto e localizzato nella regione articolare, che potrebbe essere costante o manifestarsi con movimenti specifici della mandibola.

Con il progredire della dislocazione del disco, la condizione può evolvere in una “mandibola bloccata” o in una dislocazione anteriore del disco senza riduzione, in cui il disco rimane dislocato anteriormente e il condilo mandibolare non può più traslare in avanti sul disco durante l’apertura della bocca.⁽¹³⁾ Il paziente ha quindi una limitazione improvvisa o graduale dell’apertura della bocca, che spesso si apre di soli 25-30 millimetri invece dei normali 40-50 millimetri.⁽¹⁴⁾ Questa presentazione richiede un intervento immediato per prevenire la deformazione permanente del disco e la limitazione cronica.⁽¹⁵⁾

Patologia dei legamenti dell’ATM(modifica | fonte edit)

Il legamento laterale impedisce la dislocazione posteriore, il che è particolarmente importante nei casi di trauma o nei pazienti con ipermobilità.⁽¹⁶⁾ Quando questo legamento diventa stirato o lasso, l’articolazione perde la sua stabilità posteriore, permettendo potenzialmente al condilo mandibolare di traslare troppo posteriormente. Questo movimento posteriore può comprimere il tessuto retrodiscale e generare un dolore simile a quello della dislocazione del disco, ma poiché la causa meccanica è diversa, richiede approcci terapeutici diversi.

I legamenti sfeno-mandibolare e stilo-mandibolare forniscono la stabilità mediale e limitano l’eccessiva traslazione anteriore. Questi legamenti creano connessioni fasciali tra il cranio e la mandibola, estendendo l’influenza della disfunzione dell’ATM oltre l’articolazione locale. Il legamento sfeno-mandibolare si inserisce sulla lingula. Questo fornisce un potenziale percorso attraverso il quale la disfunzione temporo-mandibolare può influenzare l’osso sfenoide e le strutture ad esso collegate, contribuendo forse a creare schemi di cefalea e sintomi sinusali. Il legamento stilo-mandibolare ha origine dal processo stiloideo, dimostrando la connessione tra il cranio, la colonna vertebrale cervicale superiore e l’ATM, e si inserisce sull’angolo della mandibola.

I legamenti oto-mandibolari sono il legamento disco-malleolare (DML) e il legamento malleolare anteriore (AML). Le ricerche suggeriscono che i disturbi temporo-mandibolari potrebbero allungare il DML e l’AML, alterando così l’equilibrio dell’orecchio medio.⁽¹⁷⁾ I pazienti con una disfunzione temporo-mandibolare riferiscono spesso acufeni, ovattamento auricolare o otalgia senza una patologia identificabile dell’orecchio. Anche se il meccanismo esatto rimane dibattuto, la vicinanza del meato uditivo esterno all’ATM e la presenza di queste connessioni legamentose suggeriscono una possibile relazione meccanica, supportata dall’esperienza clinica.⁽¹⁸⁾

Valutazione e trattamento dell’ATM(modifica | fonte edit)

L’irrigidimento dello spazio articolare può causare segni e sintomi come mal di testa, dolore all’ATM e riduzione dell’apertura della bocca. L’obiettivo finale è quello di ottenere una simmetria e uno spazio articolare uguale su entrambi i lati.⁽³⁾

Protrazione con mobilizzazioni specifiche dei tessuti molli(modifica | fonte edit)

La protrazione con mobilitazioni specifiche dei tessuti molli è una tecnica di valutazione e trattamento per la capsula articolare, i legamenti e il tessuto retrodiscale. È efficace in caso di dolore, limitazione del range di movimento o infiammazione.

Fasi e considerazioni chiave:⁽³⁾

1. Posizione del paziente: Il paziente porta la mandibola anteriormente (protrazione). È fondamentale spostare il condilo mandibolare per consentire l’accesso allo spazio articolare.
2. Valutazione e trattamento: Questa tecnica serve sia come valutazione che come trattamento.
3. Attenzione: Si tratta di un’area sensibile e di una tecnica invasiva. È necessaria cautela e il terapista deve spiegare chiaramente la tecnica al paziente.
4. Posizionamento delle mani: I pollici del professionista clinico poggiano sulla superficie superiore dei denti posteriori del paziente e l’indice è posizionato con il polpastrello (non l’unghia) rivolto verso il professionista clinico.
5. Esecuzione: Il professionista clinico applica una leggera pressione verso l’interno e muove il dito indice lentamente e ritmicamente, in modo controllato, su e giù all’interno dello spazio articolare, mirando ai comparti inferiore e superiore.
6. Confronto: Entrambi i lati devono essere confrontati per valutare la simmetria, le differenze nello spazio articolare (ad esempio, aumento da un lato e restrizione dall’altro) e il potenziale spostamento della mandibola.
7. Ragionamento clinico: La profondità e la forza della pressione applicata dipendono dalle condizioni del paziente (ad esempio, infiammazione, fase acuta). Valutare la reazione del paziente e il suo SIN (Severità, Irritabilità, Natura) per determinare la quantità di pressione da applicare.
8. Pause per il paziente: Le pause sono necessarie durante la valutazione e il trattamento, soprattutto per permettere al paziente di deglutire e per assicurarsi che stia tollerando la tecnica.
9. Sensazione: Con la pratica, i professionisti clinici imparano a distinguere tra spazio articolare normale, infiammazione, fibrosi e aderenze.

Questo video facoltativo mostra le tecniche di auto-mobilizzazione in protrazione per l’ATM:

⁽¹⁹⁾

Mobilizzazione e distrazione dell’articolazione temporo-mandibolare(modifica | fonte edit)

La mobilizzazione e la distrazione dell’articolazione temporo-mandibolare mirano ad aumentare lo spazio articolare, a ridurre l’infiammazione e ad affrontare la rigidità o le aderenze.

Tecniche e principi chiave:⁽³⁾

1. Distrazione (in posizione seduta):
   • Consiste nel tirare il condilo mandibolare verso il basso allontanandolo dalla fossa, contrastando lo stringimento dei denti.
   • Il professionista clinico posiziona i pollici sulla superficie superiore dei denti posteriori del paziente e gli indici sugli spazi articolari.
   • Il professionista clinico assume una posizione di squat (o di affondo) per fare leva e istruisce il paziente a tenere la testa ferma e a non permetterle di andare indietro.
   • Variazioni di ampiezza: vengono applicati movimenti di ampiezza maggiore per il dolore acuto o oscillazioni di grado IV per la rigidità. Si consiglia cautela in caso di ipermobilità.
   • Questa tecnica è utile per i pazienti con “mandibola bloccata” per aumentare il loro range di movimento.
2. Distrazione con glide laterali (in posizione seduta):
   • Il professionista clinico appoggia le dita sulla superficie superiore dei denti posteriori del paziente e gli indici sulle articolazioni per applicare una leggera distrazione e chiede al paziente di muovere attivamente la mandibola da un lato all’altro.
   • Questa tecnica aiuta a migliorare la mobilità e la propriocezione e a ridurre il dolore. Movimenti più lenti sono incoraggiati per richiedere il controllo muscolare.
   • Si noti che i tremori durante il movimento possono indicare debolezza su un lato.
3. Protrazione (in posizione supina):
   • Si esegue con il paziente in posizione supina e con la testa sostenuta.
   • Il professionista clinico posiziona i pollici sotto i denti anteriori del paziente (sulla gengiva) e tira la mascella verso l’alto per creare spazio nelle ATM.
   • La posizione supina tende a essere tollerata meglio dai pazienti rispetto alle tecniche in posizione seduta, poiché è meno invasiva. Tuttavia, la posizione seduta potrebbe essere preferita per la sua importanza funzionale.
4. Mobilizzazioni dell’ATM (in decubito laterale):
   • Il paziente si sdraia sul lato opposto all’articolazione da mobilizzare (ad esempio, sul lato sinistro per mobilizzare l’ATM destra).
   • Il professionista clinico appoggia il pisiforme sull’ATM del paziente e il lato ulnare della mano lungo la mandibola.
   • Il professionista clinico dirige la pressione con un movimento angolare verso il letto, non in direzione esclusivamente inferiore.
   • Questa tecnica è utile in caso di rigidità, problemi di range di movimento o se la mandibola è ruotata da un lato.

Questo video facoltativo mostra una tecnica di distrazione dell’ATM in posizione supina:

⁽²⁰⁾

Risorse(edit | edit source)

• Optimizing Temporomandibular Joint Function: Mobilization Procedures
• Temporomandibular disorders. Part 2: conservative management

Citazioni(edit | edit source)