La gestione efficace dei disturbi temporo-mandibolari (TMD) richiede una valutazione completa e un trattamento personalizzato. I TMD solitamente rispondono bene al trattamento conservativo(1) e molti pazienti notano un miglioramento significativo in 3-6 settimane. Questa pagina tratta la valutazione soggettiva e oggettiva dei TMD e illustra i principi fondamentali del trattamento.
La valutazione soggettiva inizia con domande generali e aperte (ad esempio: “Dimmi perché sei qui oggi”). Questo approccio permette ai pazienti di condividere la propria esperienza.(2) (3) Una volta che il paziente ha espresso il suo disturbo iniziale, guidatelo ad approfondire. Evitate inizialmente di fare domande suggestive. Lasciate invece che sia il paziente a fornire i dettagli prima di restringere il campo verso aspetti più specifici.(2)
La valutazione soggettiva dei TMD dovrebbe riguardare tre aree chiave: l’articolazione temporo-mandibolare, i muscoli della masticazione e le condizioni associate. Siate meticolosi e assicuratevi di esplorare tutto prima di passare all’area successiva.(2)
ATM: fate domande sul dolore, sui rumori (come click, crepitii, schiocchi o sensazioni di sfregamento) e su altri sintomi.(2)
Muscoli della masticazione: fate domande sui sintomi a livello del massetere (guancia), tra cui affaticamento dopo aver parlato a lungo o masticato determinati cibi o per periodi prolungati, dolore e gonfiore. Per il temporale, chiedete se ci sono mal di testa, indolenzimento e sensazioni insolite.(2)
Condizioni correlate: tra cui mal di testa, sintomi alle orecchie e sintomi alla colonna cervicale.
Mal di testa: chiedete il punto in cui si manifestano i mal di testa, se sono unilaterali o bilaterali e se spesso sono da un lato in particolare, il carattere (pulsanti o da tensione(4)), l’insorgenza e i fattori che li aggravano o li alleviano. Cercate di capire se c’è un legame tra i mal di testa e l’articolazione temporo-mandibolare: i mal di testa peggiorano dopo aver parlato, cantato o mangiato a lungo? Si manifestano al risveglio? Queste domande aiutano a capire l’entità complessiva del problema.(2)
Sintomi alle orecchie: tre sintomi principali legati alla mandibola sono il dolore, l’ acufene e la sensazione di orecchie piene o tappate. Se presenti, individuare l’insorgenza, la tempistica e le connessioni percepite con i sintomi a livello della mandibola.(2)
Sintomi alla colonna cervicale: chiedete in generale se ci sono problemi al collo (dolore, rigidità, etc.). Stabilite la tempistica rispetto all’insorgenza dei sintomi alla mandibola.(2)
I fattori contestuali sono definiti come “qualsiasi aspetto dell’ambiente o delle circostanze circostanti che possa influenzare, plasmare o modificare un evento, una decisione o un outcome. Questi fattori possono essere di natura sociale, culturale, economica, politica, ambientale o organizzativa e variano a seconda del contesto o della situazione specifica”.(5)
Anamnesi: fornisce il contesto per i sintomi attuali dei TMD. Chiedete se ci sono stati traumi in passato, come lesioni da colpo di frusta, anamnesi dentale (estrazione dei denti del giudizio o interventi odontoiatrici importanti) e traumi facciali.(2)(4)
Fattori legati al lavoro e allo stile di vita: valutate l’ergonomia della postazione di lavoro (ad esempio, la posizione dello schermo, la disposizione della scrivania e l’uso del telefono durante la giornata)(6); considerate la postura alla guida e l’uso del cellulare(7); scoprite le abitudini alimentari specifiche (ad esempio, il consumo eccessivo di cibi duri o da masticare).(8)
Abitudini parafunzionali: chiedete se stringono la mandibola, digrignano i denti, tengono la mascella rigida, appoggiano il mento sulla mano, masticano troppo le gomme, si mangiano le unghie, si mordono le guance o masticano le penne.(9) È importante chiedere se soffrono di bruxismo notturno, ma bisogna ricordare che spesso i pazienti non si rendono conto di digrignare o serrare i denti durante il sonno. I segni includono il risveglio con i denti serrati, l’indolenzimento muscolare al mattino o i mal di testa nella zona temporale, l’eccessiva usura dei denti, i bordi laterali della lingua con impronte dentarie (lingua crenata) e le indentazioni sulla lingua o sulle guance.
Abitudini del sonno/problemi del sonno: chiedete informazioni su qualità e durata del sonno, tipo e l’altezza del cuscino e uso di un bite occlusale.(10) Chiedete ai pazienti di portare con sé i cuscini e il bite occlusale durante la valutazione.
Fattori psicosociali: l’ansia e la depressione possono contribuire ed essere una conseguenza dei TMD- (11) Bisogna esplorare questi fattori con compassione. Se i pazienti non soffrono di ansia o depressione, passate all’impatto funzionale dei TMD. Questo aiuta i pazienti a rendersi conto dell’impatto più ampio della condizione. I questionari possono aiutare a quantificare le limitazioni funzionali e l’impatto psicologico dei TMD.(12)
Anamnesi farmacologica: fornisce informazioni sullo stato di salute generale e sui fattori che potrebbero contribuire ai TMD. Occorre tenere presente che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e i farmaci stimolanti, come il Vyvanse, sono stati associati al bruxismo.(13)
Storia dei trattamenti precedenti: chiedete informazioni sui trattamenti e sugli outcome precedenti per capire la risposta di ogni paziente agli interventi, la sua motivazione e le sue aspettative. La comprensione degli interventi precedenti è fondamentale per definire l’approccio terapeutico attuale.(2)
Le bandiere rosse nei TMD sono relativamente rare, ma devono essere identificate. I seguenti riscontri richiedono un rinvio immediato al medico per ulteriori accertamenti.(14)
L’arterite temporale (nota anche come arterite a cellule giganti) è una vasculite autoimmune sistemica che provoca una cecità rapida e irreversibile.(15) I pazienti presentano un mal di testa di nuova insorgenza nella regione temporale, marcato indolenzimento, malessere generale e affaticamento. Questa condizione colpisce soprattutto le donne di età superiore ai 50 anni.
La claudicazione mandibolare è caratterizzata da dolore o affaticamento del muscolo massetere durante il serramento dei denti. Può essere associata all’arterite temporale.(16)
Altre bandiere rosse includono tumori ricorrenti, linfadenopatia cervicale, asimmetria o gonfiore del viso, una storia di neoplasie maligne e alterazioni nella distribuzione del nervo facciale.
La valutazione oggettiva può iniziare nella sala d’attesa. Osservare le posture naturali e le abitudini del paziente, come la posizione della testa mentre usa il telefono, le abitudini nel portare la borsa (ad esempio, la preferenza per un lato rispetto all’altro e il peso della borsa). Continuate a osservare durante il colloquio soggettivo.(2)
La valutazione oggettiva formale dovrebbe esaminare la postura, il movimento, il range di movimento e la palpazione dell’articolazione e dei muscoli. Dovrebbe inoltre includere una valutazione della colonna cervicale.
Valutate la simmetria dei muscoli facciali. Un’ipertrofia unilaterale del massetere suggerisce un carico asimmetrico; un’ipertrofia bilaterale con un contorno rettangolare della mandibola indica un serramento cronico dei denti. Controllate se è presente gonfiore o rossore in corrispondenza del massetere. Controllate i denti per verificare la presenza di linee di fissurazione, usura dentale, tori mandibolari e recessione gengivale. Valutate la presenza di cifosi, scoliosi, postura con anteposizione del capo e gli schemi respiratori, compreso l’uso dei muscoli accessori e la respirazione con il naso rispetto a quella con la bocca.
Chiedete al paziente di aprire la bocca e di dirvi se e dove avverte qualche dolore o rumore. Osservate il range di movimento e la presenza di una deviazione mandibolare durante l’apertura.(17) Il range di movimento varia a seconda della patologia sottostante: i pazienti con ipermobilità presentano un’apertura eccessiva, mentre quelli con restrizione capsulare o dislocazione del disco hanno un’escursione limitata. La deviazione mandibolare durante l’apertura potrebbe indicare una serie di condizioni, tra cui la dislocazione del disco, la capsulite o l’attivazione muscolare asimmetrica.(17) Un clic all’articolazione temporo-mandibolare indica una dislocazione del disco, mentre il crepitio indica alterazioni artrosiche. Una sensazione di schiocco a livello del processo coronoideo indica uno scarso controllo del muscolo temporale, piuttosto che un problema al disco.
Questo video facoltativo mostra come misurare il range di movimento dell’articolazione temporo-mandibolare.
Palpate l’articolazione a riposo e durante la apertura. Palpate per valutare la simmetria e il controllo: c’è un condilo che si muove troppo rispetto all’altro? Si muovono insieme in maniera fluida o mancano di coordinazione? Palpate per sentire un eventuale click o crepitio. Valutate tutti i movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare, tra cui: escursione laterale, protrusione e retrusione.(17)
Poi, palpate direttamente nello spazio articolare per individuare eventuali segni di infiammazione, capsulite e altre patologie intra-articolari. Poi palpate il massetere, il temporale e lo pterigoideo mediale, chiedendo se i sintomi vengono riprodotti.(4)
Valutate il range di movimento attivo, in particolare la rotazione. Palpate le vertebre da C1 a C3 e i muscoli del cranio e della colonna cervicale. L’ipertrofia dei muscoli cervicali potrebbe indicare una risposta compensatoria al TMD. I punti trigger presenti in questi muscoli potrebbero causare dolore irradiato alla zona della mandibola.(19)
Il trattamento deve affrontare tutte le problematiche identificate durante la valutazione.
TMD di origine articolare: ottimizzare lo spazio articolare può facilitare il riposizionamento del disco o migliorare il movimento. Se l’articolazione è rigida, create spazio usando tecniche di terapia manuale, tra cui distrazioni, glide laterali e protrusione, insieme a specifiche mobilizzazioni dei tessuti molli. Tenere presente che i pazienti con ipermobilità articolare hanno bisogno di un allenamento della stabilità.(17)(27)
TMD di origine muscolare: trattate la disfunzione muscolare ricorrendo al rilascio dei punti trigger, alla mobilizzazione specifica dei tessuti molli, al dry needling o al taping terapeutico, in base ai riscontri della valutazione e alla risposta del paziente.(27) Si possono introdurre esercizi di stretching e di rinforzo quando opportuno.
Affrontare le cause sottostanti è fondamentale per un successo a lungo termine. Se opportuno, parlate delle strategie di gestione dello stress. Per il serramento dei denti, possono essere d’aiuto dei promemoria regolari di rilassare la mascella (come le sveglie del telefono), gli esercizi di stretching, la scelta del cuscino giusto e una buona igiene del sonno.(17) Per correggere le abitudini posturali, posizionare correttamente lo schermo e il telefono e usare promemoria visivi sulla postura (ad esempio, post-it).
Il Botox, ovvero la tossina botulinica, blocca il rilascio di acetilcolina nelle giunzioni neuromuscolari, impedendo la contrazione muscolare. Il Botox dovrebbe essere usato in modo selettivo nei pazienti con TMD.(28) (29) (30) Potrebbe facilitare il trattamento nei pazienti con ipertrofia grave o fornire un rapido sollievo dai sintomi quando necessario. Tuttavia, non tutti i TMD comportano un’eccessiva contrazione dei muscoli della masticazione. L’iniezione nei muscoli massetere e temporale ne riduce la funzione, compromettendo la masticazione, lo sbadiglio e la respirazione. Questo induce altri muscoli a sviluppare schemi compensatori, che potrebbero causare disfunzioni secondarie.(2)
Un bite occlusale (splint occlusale) ben adattato riduce l’attività muscolare durante il serramento e il digrignamento dei denti, incluso nei muscoli massetere, temporale, sternocleidomastoideo e trapezio.(31) Protegge i denti dall’usura eccessiva e riduce l’impatto del bruxismo sui muscoli e sulle articolazioni.(32)
I bite occlusali non funzionano da soli: bisogna prima risolvere le patologie articolari e muscolari sottostanti. Considerate di aspettare qualche seduta di trattamento prima di introdurre un bite occlusale, in modo da dare modo allo spazio articolare di aumentare e ai muscoli di rilassarsi. Questo rende il bite occlusale più sopportabile per i pazienti che all’inizio lo trovano troppo ingombrante in bocca. Un’introduzione graduale (indossandolo per una o due ore durante il giorno prima di passare all’uso notturno) potrebbe migliorare la tolleranza.(2)
Bisogna ricordare che i bite occlusali non sono sempre necessari. I segni clinici che indicano il loro utilizzo includono i tori mandibolari, le linee di fessurazione, la recessione gengivale, l’ipertrofia del massetere o la mancanza di progressi nonostante il trattamento, quando il serramento persiste.
Per gestire con successo i TMD è necessario effettuare una valutazione approfondita dell’articolazione, dei muscoli e dei fattori che contribuiscono ai disturbi, seguita da un trattamento mirato che affronti sia i riscontri fisici sia le cause e le abitudini sottostanti.