Disturbi temporo-mandibolari

Introduzione(edit | edit source)

Il termine disturbi temporo-mandibolari (TMD) si riferisce al dolore e/o alla disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, dei muscoli o delle strutture circostanti, mentre l’ATM si riferisce specificamente all’articolazione temporo-mandibolare.⁽¹⁾⁽²⁾

Tra il 5 e il 12% delle persone in tutto il mondo manifesta sintomi di TMD che richiedono un trattamento in un determinato momento, con le donne che hanno circa il doppio delle probabilità rispetto agli uomini di avere TMD sintomatici e di cercare un trattamento.⁽³⁾ Tuttavia, una percentuale molto più ampia della popolazione presenta segni o sintomi di TMD in qualche momento della propria vita.⁽³⁾ Si riporta che più di un terzo della popolazione abbia almeno un segno o un sintomo di TMD, come suoni articolari (scatti o crepitii), dolore alla palpazione dei muscoli della masticazione o limitazione dei movimenti della mandibola.⁽²⁾ Questa distinzione tra prevalenza sintomatica (coloro che cercano attivamente o necessitano di cure) e presenza di qualsiasi segno o sintomo è fondamentale per comprendere la portata di questa condizione.

Sistemi di classificazione dei TMD(modifica | fonte edit)

Criteri diagnostici per i Disturbi Temporo-mandibolari (DC/TMD)(modifica | fonte edit)

Il gold standard per la diagnosi di TMD è rappresentato dai Criteri Diagnostici per i Disturbi Temporo-mandibolari (DC/TMD). Questo sistema di classificazione è completo ma richiede molto tempo, il che lo rende più adatto alla ricerca che alla pratica clinica quotidiana. Tuttavia, la comprensione di questa struttura aiuta i professionisti clinici ad apprezzare la complessità dei TMD.⁽⁴⁾

Il DC/TMD classifica i TMD in due categorie principali: correlati al dolore e intra-articolari.

I disturbi correlati al dolore includono la mialgia e l’artralgia. La mialgia si suddivide in mialgia locale, dolore miofasciale e dolore miofasciale con irradiazione. L’artralgia si riferisce al dolore articolare localizzato direttamente all’articolazione temporo-mandibolare (ATM). Il DC/TMD riconosce anche la cefalea attribuita ai TMD. Si tratta in particolare di un mal di testa nella regione della tempia, aggravato dalla funzione della mandibola e provocato dalla palpazione.⁽⁴⁾

I disturbi intra-articolari sono problemi biomeccanici o strutturali all’interno dell’articolazione. Questi includono la dislocazione del disco con riduzione (in cui il disco si riposiziona correttamente durante l’apertura), la dislocazione del disco con riduzione con blocco intermittente (in cui la mandibola si blocca occasionalmente ma generalmente si riduce), la dislocazione del disco senza riduzione con apertura limitata (in cui il disco rimane mal posizionato e limita l’apertura della bocca) e la dislocazione del disco senza riduzione senza apertura limitata (in cui il disco non si riposiziona durante l’apertura e rimane anteriore al condilo).⁽⁴⁾ Il DC/TMD include anche la malattia degenerativa delle articolazioni e la sublussazione.⁽⁴⁾

La Tabella 1 riassume il sistema di classificazione DC/TMD:

Tab.1 Criteri Diagnostici per i Disturbi Temporo-mandibolari (DC/TMD)

Correlati al dolore	Intra-articolari
Mialgia	Dislocazioni del disco
Artralgia	Osteoartrosi
Cefalea	Sublussazione

Classificazione clinica dei disturbi temporo-mandibolari(modifica | fonte edit)

A fini clinici, spesso è più pratica una classificazione più semplice: miogeni (muscolari), artrogeni (articolari) o misti.

Le presentazioni miogene includono mialgia (con le stesse sottoclassificazioni del DC/TMD), tendinopatia del tendine temporale all’inserzione sul processo coronoideo, spasmo muscolare e miosite.

Le presentazioni artrogene comprendono dolore articolare, artrosi, disturbi da ipermobilità, disturbi da ipomobilità e dislocazioni discali.⁽²⁾

Questa pagina utilizza il sistema di classificazione clinica quando si parla delle cause dei TMD.

Disturbi miogeni (muscolari)(modifica | fonte edit)

I disturbi miogeni hanno origine dai muscoli della masticazione e dai tessuti molli associati. Sono classificati in quattro sottocategorie principali: mialgia, spasmo muscolare, tendinopatia temporale e miosite.

Mialgia(edit | edit source)

Esistono tre tipi di mialgia: mialgia locale, dolore miofasciale e dolore miofasciale con irradiazione.⁽⁵⁾

La mialgia locale è definita come un dolore limitato al sito di palpazione dei muscoli della masticazione (come il temporale o il massetere), senza che si diffonda ad altre strutture.⁽⁵⁾

Il dolore miofasciale è definito come un dolore che si estende all’interno del confine del muscolo alla palpazione.

Il dolore miofasciale con irradiazione è definito come un dolore che si diffonde oltre il confine immediato del muscolo ad altre strutture, come i denti, l’ATM, l’orecchio, la testa o il collo.

Spasmo muscolare(modifica | fonte di modifica)

Lo spasmo muscolare può causare un dolore significativo alla mandibola e limitazioni dei movimenti (trismo) e comunemente colpisce i muscoli massetere, temporale e pterigoideo. Le cause includono l’apertura prolungata della bocca durante le procedure dentistiche, lo stress, il bruxismo e le disfunzioni posturali. Nei pazienti con tumore alla testa e al collo, anche l’infiammazione o la fibrosi indotta dalle radiazioni e il tessuto cicatriziale possono causare il trismo.⁽⁶⁾

Tendinopatia temporale(modifica | fonte edit)

La tendinopatia del temporale è causata da un overuse del muscolo temporale, in genere a causa di movimenti ripetitivi della mandibola e del serramento dei denti.⁽⁷⁾ L’indolenzimento e il gonfiore potrebbero essere presenti in corrispondenza della sua inserzione sul processo coronoideo, palpabile appena sotto l’arco zigomatico con la mascella leggermente aperta.

Miosite(edit | edit source)

La miosite masticatoria provoca un dolore localizzato ai muscoli masticatori. Questo dolore è spesso esacerbato dai movimenti, come masticare, parlare o sbadigliare. Altri sintomi includono trismo, indolenzimento, affaticamento e gonfiore localizzato in corrispondenza dei muscoli interessati.⁽⁸⁾

Disturbi artrogeni(modifica | fonte edit)

I DTM artrogeni comprendono condizioni infiammatorie e cambiamenti strutturali all’interno dell’articolazione, noti come derangement interno (o incoordinazione condilo-discale).

Condizioni infiammatorie(modifica | fonte edit)

Le condizioni infiammatorie, come l’artrite reumatoide, la spondilite anchilosante, l’artrite infettiva, la sindrome di Reiter e la gotta, possono colpire l’ATM.⁽⁹⁾

Nella sinovite, la sinovia e la capsula articolare si infiammano. Spesso il dolore è presente a riposo, con un range di movimento limitato, soprattutto a fine range.⁽⁸⁾

La retrodiscite può essere causata da traumi, spostamento progressivo del disco o dislocazione. Il tessuto retrodiscale può infiammarsi e causare un dolore intenso. La mandibola potrebbe deviare in direzione opposta al lato doloroso a riposo.⁽¹⁰⁾

L’artrite degenerativa può verificarsi nell’articolazione temporo-mandibolare, producendo spesso un crepitio che può essere avvertito o sentito con uno stetoscopio. È più comune nelle donne, aumenta con l’età ed è potenzialmente legata a traumi, sovraccarico articolare, condizioni infiammatorie o autoimmuni e dislocazione del disco.⁽¹¹⁾

I professionisti clinici che lavorano con i bambini dovrebbero prestare attenzione alle condizioni infiammatorie sistemiche. Il dolore generalizzato, l’infiammazione palpabile e l’ipermobilità della mandibola giustificano un rinvio alla reumatologia pediatrica.⁽²⁾

Derangement interno(modifica | fonte di modifica)

Il derangement interno si riferisce a cambiamenti strutturali all’interno dell’articolazione. Questo può essere causato da un trauma diretto (ad esempio, un colpo alla mandibola o una caduta sul mento), da un trauma indiretto (ad esempio, un colpo di frusta) o da uno sforzo ripetitivo dovuto a un continuo stringere, digrignare, masticare con forza o a periodi prolungati di apertura della bocca durante le procedure dentistiche.

Il disco articolare si trova normalmente tra il condilo mandibolare e la fossa. Nella dislocazione del disco, il disco è più comunemente dislocato anteriormente.

Dislocazione del disco con riduzione: il disco dislocato si riposiziona nella sua posizione normale durante l’apertura della mandibola, producendo in genere uno scatto udibile o palpabile. Gli scatti precoci indicano una dislocazione meno avanzata; gli scatti tardivi indicano una dislocazione più grave. La mandibola spesso devia verso il lato interessato prima dello scatto.^(10)(12)

Dislocazione del disco senza riduzione: il disco non si riduce, causando dolore e perdita di range di movimento (mandibola bloccata). La mandibola spesso devia verso il lato interessato.⁽¹³⁾

Ipermobilità(edit | edit source)

L’ipermobilità dell’articolazione temporo-mandibolare comporta un range di movimento superiore al normale e viene classificata in due categorie principali: sublussazione e lussazione.⁽¹⁴⁾

Sublussazione: una forma più lieve in cui i pazienti possono autoridurre i condili mandibolari nella fossa glenoidea attraverso il rilassamento dei muscoli masticatori, l’auto-manipolazione o i movimenti laterali. L’ipermobilità sintomatica è una suddivisione più lieve della sublussazione, associata a scatti dell’articolazione e a movimenti a scatti della mandibola durante l’apertura o la chiusura.⁽¹⁴⁾

Lussazione: i pazienti non sono in grado di autoridursi e richiedono l’assistenza di un’altra persona (parente o professionista clinico).⁽¹⁴⁾

Cause dei TMD(modifica | modifica fonte)

I TMD hanno molte cause potenziali, tra cui traumi, bruxismo, disfunzioni della colonna vertebrale cervicale, complicazioni respiratorie e delle vie aeree, postura con anteposizione del capo, malattie sistemiche, influenze ormonali, malocclusione dentale e variabili psicosociali.^(2)(15)

Una diagnosi accurata è essenziale per identificare le fattori modificabili ed escludere una grave patologia sottostante.⁽¹⁶⁾ Il trattamento affronta i fattori modificabili come la postura, la respirazione e la tensione muscolare, gestendo al contempo i fattori non modificabili.

“Possiamo gestire fattori come i traumi acuti e l’artrosi ma non possiamo cambiarli, mentre possiamo lavorare su postura, respirazione e tensione muscolare.” — Micaela Weinberg⁽²⁾

Ansia e depressione(modifica | fonte edit)

L’ansia e la depressione hanno una relazione bidirezionale con i TMD: le persone con ansia e depressione hanno un rischio maggiore di TMD, mentre quelle con TMD presentano tassi più elevati di ansia e depressione.^(17)(18) Uno studio del 2024 ha riscontrato che su 250 persone a cui era stato diagnosticato un TMD, oltre la metà soffriva di depressione e/o ansia.⁽¹⁹⁾

L’ansia e la depressione possono influenzare la presentazione e gli outcome dei TMD nei seguenti modi:⁽²⁾

• outcome del trattamento peggiori
• aumento della percezione del dolore
• diminuzione della compliance al trattamento
• elevata attività muscolare nei muscoli della masticazione e pericranici
• aumento delle abitudini parafunzionali (compreso il digrignamento)
• micro-risvegli mediati dal sistema nervoso simpatico durante il sonno
• sensibilizzazione centrale con riduzione delle soglie del dolore^(20)(21)

Questo video opzionale illustra gli aspetti biopsicosociali dei TMD:

⁽²²⁾

Bruxismo(edit | edit source)

Il bruxismo è uno stringere o digrignare i denti anormale. Può verificarsi durante la veglia e/o il sonno e può portare a una tensione cronica dei muscoli della masticazione.⁽²³⁾

Colonna cervicale e funzione dell’ATM(modifica | fonte edit)

“La colonna cervicale e l’ATM sono un unico sistema. Non è possibile separarli.” — Micaela Weinberg⁽²⁾

La colonna vertebrale cervicale e l’ATM sono interconnesse dal punto di vista funzionale e neurologico. L’apertura della bocca comporta l’estensione della colonna cervicale superiore, mentre la chiusura della bocca comporta la flessione della colonna cervicale superiore. Dal punto di vista neurofisiologico, le afferenze dei nervi C1-C3 si sovrappongono al nervo trigemino, il che significa che l’irritazione della colonna vertebrale cervicale può presentarsi come dolore all’ATM.⁽²⁴⁾

Respirazione/postura e funzione dell’ATM(modifica | fonte edit)

La postura con anteposizione del capo e la respirazione con la bocca possono contribuire ai TMD alterando la posizione del condilo, sovraccaricando i muscoli accessori e attivando il sistema nervoso simpatico.^{(25) (26)}

Fattori sistemici(modifica | fonte edit)

Fattori sistemici come l’ipermobilità, le condizioni infiammatorie, i disturbi del tessuto connettivo e le fluttuazioni ormonali giocano un ruolo importante nello sviluppo dei DTM.

Risorse(edit | edit source)

• TMD (Disturbi Temporo-Mandibolari)

Citazioni(edit | edit source)