Colonna cervicale superiore e cefalea cervicogenica

Introduzione(edit | edit source)

La cefalea cervicogenica (CGH) è una cefalea cronica secondaria che ha origine nella colonna cervicale.⁽¹⁾ La cefalea inizia nel collo o nella regione occipitale e può irradiarsi al viso e alla testa. Le fonti specifiche di CGH sono tutte le strutture innervate dalle radici nervose da C1 a C3.⁽²⁾

Quando si valutano e si trattano i pazienti con CGH, è importante essere in grado di identificare chiaramente l’area sintomatica nella colonna cervicale superiore. Le aree da valutare sono le seguenti:⁽³⁾

• Articolazione atlanto-occipitale (C0-1)
• Articolazione atlanto-assiale (AA) (C1-2)
• Articolazione C2-3
• Muscoli suboccipitali

Valutazione della cefalea( modifica | modifica fonte )

Valutazione soggettiva( edit | edit source )

La valutazione soggettiva della colonna cervicale viene discussa qui, ma quando un paziente riferisce di avere mal di testa, è importante chiedere in modo specifico:⁽³⁾

• intensità dei mal di testa
• frequenza dei mal di testa
• durata dei mal di testa

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

Una descrizione completa della valutazione della cervicale è disponibile qui. Tuttavia, quando si valuta la CGH, si dovrebbero includere le seguenti misure:⁽³⁾

• test del range di movimento
• test di resistenza dei flessori profondi del collo
• palpazione e test di mobilità articolare

I metodi clinici comuni per la valutazione della mobilità della colonna cervicale includono:⁽⁴⁾

• test di flesso-rotazione
• range di movimento cervicale attivo
• movimento intervertebrale accessorio passivo e movimento intervertebrale fisiologico
• test di flessione cervicale attiva
• valutazione dei punti trigger miofasciali
• valutazione della propriocezione cervicale

Bandiere rosse( modifica | modifica fonte )

È essenziale esaminare la presenza di bandiere rosse e di condizioni gravi in qualsiasi valutazione della colonna cervicale. Per ulteriori informazioni sulle bandiere rosse nelle patologie spinali, si prega di consultare questa pagina: An Introduction to Red Flags in Serious Pathology e nella Spinal Malignancy.

I segnali di allarme specifici in relazione alla cefalea sono:⁽⁵⁾

• insorgenza improvvisa di una nuova e grave cefalea
• uno schema di peggioramento di una cefalea preesistente in assenza di chiari fattori predisponenti
• cefalea associata a febbre, rigidità del collo, rash cutaneo e con un’anamnesi di cancro, HIV o altra malattia sistemica
• cefalea associata a segni neurologici focali diversi da un’aura tipica
• cefalea moderata o grave scatenata dalla tosse, dallo sforzo o dal flettersi in avanti
• nuova insorgenza di cefalea durante o dopo la gravidanza

Le condizioni gravi includono:

• disfunzione delle arterie a livello craniale
  • arteria cervicale
  • carotide
  • per ulteriori informazioni sulla valutazione del rischio cervicale, si prega di consultare International Framework for Examination of the Cervical Region.
• problemi intracranici
• instabilità del legamento cervicale superiore (vedi sotto):
  • legamento trasverso
  • legamento alare

Instabilità dei legamenti cervicali superiori( modifica | modifica fonte )

L’instabilità dei legamenti cervicali superiori ha un tasso di prevalenza dello 0,6%,⁽⁶⁾ ma è più comune nei pazienti con artrite infiammatoria (ad esempio, artrite reumatoide).⁽⁷⁾⁽⁸⁾ Nonostante i bassi tassi di prevalenza nella popolazione generale, è importante effettuare uno screening per queste condizioni.

Legamento Trasverso( modifica | fonte edit )

Il legamento trasverso consente all’atlante di ruotare sull’asse. Mantiene l’atlante nella sua posizione corretta per evitare la compressione del midollo spinale durante la flessione del collo e della testa.⁽⁹⁾

Il test di Sharp Purser è comunemente utilizzato nella pratica clinica per valutare l’instabilità atlanto-assiale, in particolare nei pazienti con artrite reumatoide.⁽¹⁰⁾ Questo test è discusso in dettaglio qui.

Guardate questo video per una dimostrazione del test di Sharp Purser.

⁽¹¹⁾

L’uso del test di Sharp Purser è tuttavia considerato controverso a causa del suo potenziale di causare danni (un test di Sharp Purser positivo implica la compressione del midollo spinale attraverso il dente di C2 e quindi l’esecuzione di una manovra per diminuire la pressione sul midollo spinale. Questo potrebbe essere pericoloso in popolazioni ad alto rischio).⁽¹⁰⁾ Sebbene al momento non vi siano evidenze che suggeriscano che questo test sia dannoso, mancano evidenze sul suo utilizzo in popolazioni ad alto rischio. Inoltre, dimostra una validità incoerente e una scarsa affidabilità inter-rater.⁽¹⁰⁾

Altri test includono il test di stress del legamento trasverso. Questo test ha una specificità sufficientemente elevata per escludere i pazienti con instabilità della colonna cervicale superiore. Tuttavia, quando Hutting e colleghi hanno esaminato una serie di test di instabilità, hanno concluso che attualmente non è possibile effettuare uno screening accurato dell’instabilità cervicale superiore.⁽⁶⁾

Legamento alare( modifica | modifica fonte )

I legamenti alari hanno la funzione di stabilizzare la colonna cervicale, ma possono essere danneggiati in seguito a un trauma. È importante che vengano valutati, soprattutto nei pazienti che presentano disfunzioni del collo in seguito a lesioni.⁽¹²⁾ L’esame gold standard è la risonanza magnetica, ma quando questa non è disponibile, è possibile utilizzare una serie di test clinici, tra cui:⁽¹²⁾

• test di stress in flessione laterale
• test di stress in rotazione
• test di taglio laterale

In uno studio recente, la sensibilità e la specificità di questi test sono risultate comprese tra l’80% e l’85,7% e tra il 69,2 e il 90,9%, rispettivamente. I rapporti di verosimiglianza positivi e negativi variavano da 2,6 a 9,41 e da 0,15 a 0,26, rispettivamente. Queste cifre indicano che questi test hanno solamente un valore clinico diagnostico da piccolo a moderato. Tuttavia, se utilizzati come gruppo di test, la sensibilità e la specificità erano rispettivamente dell’85,7% e del 100% se più di due test erano positivi. I rapporti di verosimiglianza sono migliorati all’infinito (rapporto di verosimiglianza positivo) e a 0,15 (rapporto di verosimiglianza negativo). Questi rapporti indicano che questo gruppo di test ha un valore diagnostico clinico da moderato ad eccellente.⁽¹²⁾

Range di movimento( modifica | fonte di modifica )

Il range di movimento cervicale è tipicamente incluso nella valutazione della colonna cervicale. Anche se è stato riscontrato che la sua inclusione è di un certo valore, le conclusioni cliniche non dovrebbero essere fatte solo sulla base del range di movimento.⁽¹³⁾

Articolazione OA (C0-1)( modifica | fonte di modifica )

Questa articolazione può essere valutata con un semplice Nodding test (test di accenno con il capo), che isola efficacemente l’articolazione OA.⁽³⁾

Articolazione AA (C1-2)( modifica | modifica fonte )

I pazienti con cefalea cervicogenica presentano molto probabilmente una disfunzione a livello dell’articolazione AA. Questo segmento è risultato sintomatico nel 63-70% dei pazienti con questa condizione.⁽¹⁴⁾ È quindi fondamentale che il clinico sia in grado di identificare la disfunzione a livello di questa articolazione.⁽³⁾

Test di flesso-rotazione cervicale( modifica | modifica fonte )

Il test di flesso-rotazione cervicale è risultato quello con la maggiore affidabilità e accuratezza diagnostica per la cefalea cervicogenica.⁽¹⁴⁾ La sensibilità è del 91% e la specificità del 90%. L’accuratezza diagnostica complessiva è del 91%.⁽¹⁵⁾

Un risultato normale è una rotazione di 40 gradi o più. Una misurazione anormale è inferiore a 32 gradi. Questo risultato indicherebbe una disfunzione a livello dell’articolazione AA (C1-2).⁽³⁾

NB: questo test è influenzato dal grado di flessione in cui il clinico posiziona la testa del paziente. Se la testa non è completamente flessa, l’articolazione AA non sarà isolata. Questo può portare a risultati falsi negativi. Pertanto, questo test può essere influenzato dai livelli di dolore e dalla capacità del paziente di tollerare la flessione cervicale completa.⁽³⁾

Guardate il seguente video per una sintesi e una dimostrazione del test di flesso-rotazione cervicale.

⁽¹⁶⁾

Muscoli suboccipitali( modifica | modifica fonte )

La disfunzione di questi muscoli può essere identificata con la palpazione.⁽³⁾

Trattamento(edit | edit source)

Poiché la CGH è associata a disfunzioni muscoloscheletriche e a squilibri muscolari, è necessario un approccio gestionale multimodale che si concentri sui disturbi specifici del paziente.⁽¹⁷⁾

I trattamenti per i segmenti cervicali superiori comprendono:

• mobilizzazioni o manipolazioni della colonna cervicale^(17)(18)
• esercizi di rinforzo^(17)(19)
• tecniche per i tessuti molli^(3)(17)(20)

Tecniche di mobilizzazione specifiche( modifica | modifica fonte )

• Mobilizzazione da posteriore ad anteriore per l’articolazione AA e C2-3⁽³⁾
  • palpare il processo spinoso C2 (cioè il primo processo spinoso che si può sentire dopo l’occipite)
  • spostarsi leggermente lateralmente
  • fornire una piccola forza oscillatoria sul pilastro articolare

Per mobilizzare preferenzialmente l’articolazione AA rispetto a C2-3, ruotare leggermente la testa del paziente (circa 20-30 gradi). In questo modo si prende l’allentamento dell’articolazione AA.⁽³⁾

Se la testa rimane dritta, l’articolazione C2-3 sarà mobilizzata in modo preferenziale.

Per isolare l’articolazione OA:⁽³⁾

• individuare il processo spinoso di C2 e spostarsi verso l’alto. Qui è dove si trova C1 (cioè l’atlante)
• per ricreare e trattare la cefalea è possibile eseguire una mobilizzazione postero-anteriore di C1

Terapia basata sull’esercizio( modifica | fonte edit )

È importante prescrivere esercizi che rafforzino le tecniche manuali.⁽³⁾

AA Self-SNAG( edit | edit source )

Posizionare un asciugamano o un oggetto simile sull’atlante per mobilizzare l’articolazione AA (o leggermente più in basso per C2-3). Utilizzare l’asciugamano per guidare il collo nella rotazione.⁽³⁾

N.B. La pressione dell’asciugamano non dovrebbe essere troppo forte. Piuttosto, dovrebbe semplicemente aiutare il movimento. È importante provare le tecniche prima in ambulatorio per assicurarsi che il paziente capisca come eseguire correttamente questo allungamento.⁽³⁾

I video seguenti mostrano come viene eseguita la tecnica AA Self-SNAG.

⁽²¹⁾

Evidenze(edit | edit source)

È stato dimostrato che gli SNAG dell’articolazione AA migliorano la flesso-rotazione cervicale^(4)(22). Un recente studio di Mohamed e colleghi ha riscontrato che quando la mobilizzazione SNAG dell’articolazione AA viene utilizzata insieme a una SNAG per la cefalea, si ottiene una riduzione ancora maggiore dei sintomi di cefalea e vertigini.⁽⁴⁾

• SNAG per la cefalea = scorrimento ventrale su C2 mentre il paziente è posizionato seduto su una sedia.

I pazienti che hanno praticato il self-SNAG descritto sopra due volte al giorno per 12 mesi hanno avuto una riduzione del 54% nei punteggi dell’indice di cefalea a 12 mesi, rispetto a una riduzione del 13% nel gruppo di controllo.⁽¹⁸⁾

Allenamento dei flessori profondi del collo( modifica | fonte di modifica )

Anche l’allenamento dei flessori profondi del collo può contribuire a rinforzare i miglioramenti, in particolare a livello dell’articolazione OA. Jull e colleghi hanno riscontrato che sei settimane di esercizi di flessione cranio-cervicale sono stati efficaci quanto la manipolazione spinale nel ridurre il dolore cervicale e la frequenza e l’intensità della cefalea fino a un anno.⁽¹⁹⁾ Questo programma di esercizi è discusso in dettaglio qui.

Guardate questo video per una dimostrazione di come eseguire questi esercizi.

⁽²³⁾

Tecniche per i tessuti molli( modifica | fonte edit )

Esiste una serie di tecniche per i tessuti molli che potrebbero essere utili per le disfunzioni suboccipitali, tra cui:

• tecniche ad energia muscolare⁽³⁾
• mobilizzazione dei tessuti molli assistita da strumenti⁽¹⁷⁾
• allungamento muscolare⁽¹⁷⁾
• terapia dei punti trigger⁽²⁰⁾

Sintesi(edit | edit source)

• La CGH inizia nel collo o nella regione occipitale. Le fonti specifiche di CGH sono tutte le strutture innervate dalle radici nervose da C1 a C3
• Il fisioterapista deve effettuare una valutazione soggettiva e oggettiva dettagliata, che includa lo screening di eventuali bandiere rosse
• La valutazione oggettiva dovrebbe evidenziare la/e area/e che causano il mal di testa
• Il trattamento deve essere mirato alla disfunzione specifica dell’individuo, ma un approccio multimodale di tecniche manuali e terapia basata sull’esercizio si è rivelato utile nel trattamento di questa condizione di cefalea

Citazioni(edit | edit source)