La colonna cervicale superiore e la cefalea cervicogenica

Redazione originale Jess Bell Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt e Lucinda Hampton

Introduzione(edit | edit source)

Figura 1. Muscoli della regione cervicale.

La cefalea cervicogenica (CGH) è una cefalea cronica secondaria che ha origine nella colonna cervicale.(1) La cefalea inizia nel collo o nella regione occipitale e può irradiarsi al viso e alla testa. Le fonti specifiche di CGH sono tutte le strutture innervate dalle radici nervose da C1 a C3.(2)

Quando si valutano e si trattano i pazienti con CGH, è importante essere in grado di identificare chiaramente l’area sintomatica nella colonna cervicale superiore. Le aree da valutare sono le seguenti:(3)

Valutazione della cefalea( modifica | modifica fonte )

Valutazione soggettiva( edit | edit source )

La valutazione soggettiva della colonna cervicale viene discussa qui, ma quando un paziente riferisce di avere mal di testa, è importante chiedere in modo specifico:(3)

  • intensità dei mal di testa
  • frequenza dei mal di testa
  • durata dei mal di testa

Valutazione oggettiva( edit | edit source )

Una descrizione completa della valutazione della cervicale è disponibile qui. Tuttavia, quando si valuta la CGH, si dovrebbero includere le seguenti misure:(3)

  • test del range di movimento
  • test di resistenza dei flessori profondi del collo
  • palpazione e test di mobilità articolare

I metodi clinici comuni per la valutazione della mobilità della colonna cervicale includono:(4)

Bandiere rosse( modifica | modifica fonte )

È essenziale esaminare la presenza di bandiere rosse e di condizioni gravi in qualsiasi valutazione della colonna cervicale. Per ulteriori informazioni sulle bandiere rosse nelle patologie spinali, si prega di consultare questa pagina: An Introduction to Red Flags in Serious Pathology e nella Spinal Malignancy.

I segnali di allarme specifici in relazione alla cefalea sono:(5)

  • insorgenza improvvisa di una nuova e grave cefalea
  • uno schema di peggioramento di una cefalea preesistente in assenza di chiari fattori predisponenti
  • cefalea associata a febbre, rigidità del collo, rash cutaneo e con un’anamnesi di cancro, HIV o altra malattia sistemica
  • cefalea associata a segni neurologici focali diversi da un’aura tipica
  • cefalea moderata o grave scatenata dalla tosse, dallo sforzo o dal flettersi in avanti
  • nuova insorgenza di cefalea durante o dopo la gravidanza

Le condizioni gravi includono:

Instabilità dei legamenti cervicali superiori( modifica | modifica fonte )

Figura 2. Legamenti della colonna cervicale.

L’instabilità dei legamenti cervicali superiori ha un tasso di prevalenza dello 0,6%,(6) ma è più comune nei pazienti con artrite infiammatoria (ad esempio, artrite reumatoide).(7)(8) Nonostante i bassi tassi di prevalenza nella popolazione generale, è importante effettuare uno screening per queste condizioni.

Legamento Trasverso( modifica | fonte edit )

Il legamento trasverso consente all’atlante di ruotare sull’asse. Mantiene l’atlante nella sua posizione corretta per evitare la compressione del midollo spinale durante la flessione del collo e della testa.(9)

Il test di Sharp Purser è comunemente utilizzato nella pratica clinica per valutare l’instabilità atlanto-assiale, in particolare nei pazienti con artrite reumatoide.(10) Questo test è discusso in dettaglio qui.

Guardate questo video per una dimostrazione del test di Sharp Purser.

(11)

L’uso del test di Sharp Purser è tuttavia considerato controverso a causa del suo potenziale di causare danni (un test di Sharp Purser positivo implica la compressione del midollo spinale attraverso il dente di C2 e quindi l’esecuzione di una manovra per diminuire la pressione sul midollo spinale. Questo potrebbe essere pericoloso in popolazioni ad alto rischio).(10) Sebbene al momento non vi siano evidenze che suggeriscano che questo test sia dannoso, mancano evidenze sul suo utilizzo in popolazioni ad alto rischio. Inoltre, dimostra una validità incoerente e una scarsa affidabilità inter-rater.(10)

Altri test includono il test di stress del legamento trasverso. Questo test ha una specificità sufficientemente elevata per escludere i pazienti con instabilità della colonna cervicale superiore. Tuttavia, quando Hutting e colleghi hanno esaminato una serie di test di instabilità, hanno concluso che attualmente non è possibile effettuare uno screening accurato dell’instabilità cervicale superiore.(6)

Legamento alare( modifica | modifica fonte )

I legamenti alari hanno la funzione di stabilizzare la colonna cervicale, ma possono essere danneggiati in seguito a un trauma. È importante che vengano valutati, soprattutto nei pazienti che presentano disfunzioni del collo in seguito a lesioni.(12) L’esame gold standard è la risonanza magnetica, ma quando questa non è disponibile, è possibile utilizzare una serie di test clinici, tra cui:(12)

In uno studio recente, la sensibilità e la specificità di questi test sono risultate comprese tra l’80% e l’85,7% e tra il 69,2 e il 90,9%, rispettivamente. I rapporti di verosimiglianza positivi e negativi variavano da 2,6 a 9,41 e da 0,15 a 0,26, rispettivamente. Queste cifre indicano che questi test hanno solamente un valore clinico diagnostico da piccolo a moderato. Tuttavia, se utilizzati come gruppo di test, la sensibilità e la specificità erano rispettivamente dell’85,7% e del 100% se più di due test erano positivi. I rapporti di verosimiglianza sono migliorati all’infinito (rapporto di verosimiglianza positivo) e a 0,15 (rapporto di verosimiglianza negativo). Questi rapporti indicano che questo gruppo di test ha un valore diagnostico clinico da moderato ad eccellente.(12)

Range di movimento( modifica | fonte di modifica )

Il range di movimento cervicale è tipicamente incluso nella valutazione della colonna cervicale. Anche se è stato riscontrato che la sua inclusione è di un certo valore, le conclusioni cliniche non dovrebbero essere fatte solo sulla base del range di movimento.(13)

Articolazione OA (C0-1)( modifica | fonte di modifica )

Questa articolazione può essere valutata con un semplice Nodding test (test di accenno con il capo), che isola efficacemente l’articolazione OA.(3)

Articolazione AA (C1-2)( modifica | modifica fonte )

I pazienti con cefalea cervicogenica presentano molto probabilmente una disfunzione a livello dell’articolazione AA. Questo segmento è risultato sintomatico nel 63-70% dei pazienti con questa condizione.(14) È quindi fondamentale che il clinico sia in grado di identificare la disfunzione a livello di questa articolazione.(3)

Test di flesso-rotazione cervicale( modifica | modifica fonte )

Il test di flesso-rotazione cervicale è risultato quello con la maggiore affidabilità e accuratezza diagnostica per la cefalea cervicogenica.(14) La sensibilità è del 91% e la specificità del 90%. L’accuratezza diagnostica complessiva è del 91%.(15)

Un risultato normale è una rotazione di 40 gradi o più. Una misurazione anormale è inferiore a 32 gradi. Questo risultato indicherebbe una disfunzione a livello dell’articolazione AA (C1-2).(3)

NB: questo test è influenzato dal grado di flessione in cui il clinico posiziona la testa del paziente. Se la testa non è completamente flessa, l’articolazione AA non sarà isolata. Questo può portare a risultati falsi negativi. Pertanto, questo test può essere influenzato dai livelli di dolore e dalla capacità del paziente di tollerare la flessione cervicale completa.(3)

Guardate il seguente video per una sintesi e una dimostrazione del test di flesso-rotazione cervicale.

(16)

Muscoli suboccipitali( modifica | modifica fonte )

La disfunzione di questi muscoli può essere identificata con la palpazione.(3)

Trattamento(edit | edit source)

Poiché la CGH è associata a disfunzioni muscoloscheletriche e a squilibri muscolari, è necessario un approccio gestionale multimodale che si concentri sui disturbi specifici del paziente.(17)

I trattamenti per i segmenti cervicali superiori comprendono:

Tecniche di mobilizzazione specifiche( modifica | modifica fonte )

  • Mobilizzazione da posteriore ad anteriore per l’articolazione AA e C2-3(3)
    • palpare il processo spinoso C2 (cioè il primo processo spinoso che si può sentire dopo l’occipite)
    • spostarsi leggermente lateralmente
    • fornire una piccola forza oscillatoria sul pilastro articolare

Per mobilizzare preferenzialmente l’articolazione AA rispetto a C2-3, ruotare leggermente la testa del paziente (circa 20-30 gradi). In questo modo si prende l’allentamento dell’articolazione AA.(3)

Se la testa rimane dritta, l’articolazione C2-3 sarà mobilizzata in modo preferenziale.

Per isolare l’articolazione OA:(3)

  • individuare il processo spinoso di C2 e spostarsi verso l’alto. Qui è dove si trova C1 (cioè l’atlante)
  • per ricreare e trattare la cefalea è possibile eseguire una mobilizzazione postero-anteriore di C1

Terapia basata sull’esercizio( modifica | fonte edit )

È importante prescrivere esercizi che rafforzino le tecniche manuali.(3)

AA Self-SNAG( edit | edit source )

Posizionare un asciugamano o un oggetto simile sull’atlante per mobilizzare l’articolazione AA (o leggermente più in basso per C2-3). Utilizzare l’asciugamano per guidare il collo nella rotazione.(3)

N.B. La pressione dell’asciugamano non dovrebbe essere troppo forte. Piuttosto, dovrebbe semplicemente aiutare il movimento. È importante provare le tecniche prima in ambulatorio per assicurarsi che il paziente capisca come eseguire correttamente questo allungamento.(3)

I video seguenti mostrano come viene eseguita la tecnica AA Self-SNAG.

(21)

Evidenze(edit | edit source)

È stato dimostrato che gli SNAG dell’articolazione AA migliorano la flesso-rotazione cervicale(4)(22). Un recente studio di Mohamed e colleghi ha riscontrato che quando la mobilizzazione SNAG dell’articolazione AA viene utilizzata insieme a una SNAG per la cefalea, si ottiene una riduzione ancora maggiore dei sintomi di cefalea e vertigini.(4)

  • SNAG per la cefalea = scorrimento ventrale su C2 mentre il paziente è posizionato seduto su una sedia.

I pazienti che hanno praticato il self-SNAG descritto sopra due volte al giorno per 12 mesi hanno avuto una riduzione del 54% nei punteggi dell’indice di cefalea a 12 mesi, rispetto a una riduzione del 13% nel gruppo di controllo.(18)

Allenamento dei flessori profondi del collo( modifica | fonte di modifica )

Anche l’allenamento dei flessori profondi del collo può contribuire a rinforzare i miglioramenti, in particolare a livello dell’articolazione OA. Jull e colleghi hanno riscontrato che sei settimane di esercizi di flessione cranio-cervicale sono stati efficaci quanto la manipolazione spinale nel ridurre il dolore cervicale e la frequenza e l’intensità della cefalea fino a un anno.(19) Questo programma di esercizi è discusso in dettaglio qui.

Guardate questo video per una dimostrazione di come eseguire questi esercizi.

(23)

Tecniche per i tessuti molli( modifica | fonte edit )

Esiste una serie di tecniche per i tessuti molli che potrebbero essere utili per le disfunzioni suboccipitali, tra cui:

Sintesi(edit | edit source)

  • La CGH inizia nel collo o nella regione occipitale. Le fonti specifiche di CGH sono tutte le strutture innervate dalle radici nervose da C1 a C3
  • Il fisioterapista deve effettuare una valutazione soggettiva e oggettiva dettagliata, che includa lo screening di eventuali bandiere rosse
  • La valutazione oggettiva dovrebbe evidenziare la/e area/e che causano il mal di testa
  • Il trattamento deve essere mirato alla disfunzione specifica dell’individuo, ma un approccio multimodale di tecniche manuali e terapia basata sull’esercizio si è rivelato utile nel trattamento di questa condizione di cefalea

Citazioni(edit | edit source)

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