Screening neurologico

Redazione principaleNaomi O’Reilly

Principali collaboratoriNaomi O’Reilly e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Molti professionisti della riabilitazione in tutto il mondo oggi hanno un ruolo di primo contatto. Ciò significa che potrebbero essere i primi professionisti della salute a valutare un paziente che presenta disturbi delle funzioni e delle strutture corporee. È quindi essenziale che i professionisti della riabilitazione riconoscano gli elementi della valutazione soggettiva e oggettiva che potrebbero indicare una patologia grave, una compromissione del sistema nervoso o qualsiasi altro “rischio potenziale di eventi avversi gravi”.(1)

Lo screening neurologico è una “scansione rapida” che, con la pratica, può essere eseguita rapidamente per includere o escludere i sintomi che potrebbero suggerire un coinvolgimento neurologico. Questi sintomi potrebbero essere riferiti da una parte all’altra del corpo. Lo screening neurologico è sempre stato considerato un elemento importante della valutazione per garantire una pratica sicura. In genere viene utilizzato per valutare l’integrità del sistema nervoso e determinare la funzione neurologica del paziente.(2) Un risultato anormale in uno screening neurologico potrebbe richiedere ulteriori indagini e il rinvio a specifiche specialità.(2)

Scopo(edit | edit source)

I clinici utilizzano lo screening neurologico come strumento di diagnosi differenziale per identificare le alterazioni delle funzioni somatosensoriali e motorie dei nervi che potrebbero includere o escludere delle compromissioni del sistema nervoso e come strumento per monitorare i cambiamenti della funzione somatosensoriale e motoria con l’intervento.

Lo scopo principale dello screening neurologico è quello di aiutare il clinico a determinare se l’eventuale compromissione del sistema nervoso identificata è causata dal sistema nervoso centrale o dal sistema nervoso periferico e a localizzare la compromissione ai neuroni motori sensitivi superiori o inferiori.

  • Neuroni sensitivi: Inviano segnali al cervello attraverso il midollo spinale
  • Neuroni motori superiori: Hanno origine nella corteccia cerebrale e scendono fino al tronco encefalico o al midollo spinale
  • Neuroni motori inferiori: Iniziano nel midollo spinale e vanno a innervare i muscoli(3)

Per rinfrescare le vostre conoscenze di neuroanatomia, si veda Introduction to Neuroanatomy. Per ripassare la vostra conoscenza dei motoneuroni, si veda Motor Neurone.

Indicazioni(edit | edit source)

Uno screening neurologico è più appropriato quando sono presenti delle bandiere rosse o se il paziente presenta uno dei seguenti:

  • lesioni alla testa o alla colonna vertebrale
  • mal di testa
  • capogiri
  • crisi epilettiche
  • visione offuscata o doppia
  • perdita dell’olfatto
  • compromissione dell’udito
  • compromissione del linguaggio
  • tremori
  • cambiamenti nell’equilibrio
  • cambiamenti nella coordinazione
  • cambiamenti nella sensazione
  • debolezza muscolare
  • segni radicolari
  • intorpidimento o formicolio alle braccia e/o alle gambe
  • cambiamenti nella funzione intestinale e vescicale
  • presenza di schemi anormali
  • stato mentale alterato; confusione, perdita di memoria, declino cognitivo o cambiamenti riferiti nel comportamento(4)

Principi dello screening neurologico( modifica | fonte edit )

Quando si esegue lo screening neurologico, è importante tenere a mente lo scopo della valutazione (cioè localizzare la lesione a strutture specifiche del sistema nervoso).(5)

  • Spiegare il processo: Spiegate brevemente al paziente che eseguirete una serie di test per aiutarvi a determinare quale potrebbe essere l’origine dei suoi sintomi. Spiegate e dimostrate cosa farete e mostrate i dispositivi o le attrezzature che userete, come ad esempio il martelletto per i riflessi. Questo garantisce che il paziente capisca cosa state per fare e può alleviare qualsiasi paura o preoccupazione.
  • Posizionamento adeguato: Esponete adeguatamente l’area da testare e posizionate il paziente in base alla necessità. Assicuratevi che il paziente sia comodo, ben sostenuto e rilassato. L’area da valutare deve essere posizionata in modo da consentire un movimento completo e senza ostacoli. Le posizioni dei test variano in base all’elemento dello screening neurologico che state completando. Considerate il vostro approccio per ridurre al minimo i cambi di posizione durante il processo.
  • Abilità procedurali: Assicuratevi di aver sviluppato buone competenze procedurali per ogni valutazione neurologica che fa parte dello screening, tra cui la preparazione e l’impostazioe, la sicurezza, la conoscenza e il processo decisionale, la comunicazione e il comfort. Utilizzate un approccio costante nella vostra valutazione per migliorare l’affidabilità e la validità.(6)
  • Interpretare i risultati: I risultati dello screening neurologico vengono valutati tutti insieme per identificare la lesione, che potrebbe essere altamente specifica (ad esempio, sensazione anormale in un dermatomo) o diffusa, come nelle malattie neuromuscolari. Nell’interpretazione dei risultati, considerate quanto segue:(7)
    • simmetria: osservate la simmetria da lato a lato; in genere, un lato del corpo funge da controllo per l’altro
    • determinate se i risultati suggeriscono un coinvolgimento del sistema nervoso periferico, del sistema nervoso centrale o di entrambi; considerate anche se si tratta di una lesione singola o se si sta verificando un processo multifocale
    • localizzazione: stabilite la posizione della lesione

Anche se lo screening neurologico fornisce informazioni diagnostiche essenziali e può avere implicazioni dirette per le decisioni di gestione, spesso vi è una sostanziale variazione in ciò che viene incluso in un esame neurologico in base ai segni e ai sintomi identificati durante la valutazione. Le sezioni seguenti illustrano i componenti chiave dello screening neurologico.

Valutazione dei riflessi( modifica | modifica fonte )

Un riflesso è un movimento involontario automatico e quasi istantaneo di un organo o di una parte del corpo in risposta a uno stimolo. Questo movimento avviene senza pensiero cosciente grazie all’arco riflesso.(8) L’arco riflesso è una via neurale che media o controlla la reazione riflessa dell’organismo. Gli archi riflessi agiscono su un impulso prima che questo raggiunga il cervello.(9)

I riflessi sono i sistemi intrinseci di stimolo-risposta dell’organismo per il mantenimento dell’omeostasi e, se eseguiti e interpretati correttamente, sono il test più oggettivo nell’ambito dello screening neurologico per localizzare la lesione a strutture specifiche del sistema nervoso. I riflessi potrebbero essere suddivisi in quattro gruppi:(8)(10)

  1. Riflessi superficiali: Sono provocati dall’accarezzamento della pelle o delle membrane mucose
  2. Riflessi tendinei profondi: Elicitati da uno stimolo di stiramento applicato a un muscolo
  3. Riflessi viscerali: Riflessi che hanno inizio nei visceri e sono mediati dai nervi autonomi(11)
  4. Riflessi patologici: Ritorno alle risposte primitive, che indica una perdita dell’inibizione corticale

Sebbene tutte le categorie di riflessi forniscano una grande quantità di informazioni per localizzare i disturbi a strutture specifiche del sistema nervoso, questa pagina si concentra sui riflessi più comuni utilizzati durante uno screening neurologico.

Per maggiori dettagli sui riflessi e sui test dei riflessi, si veda Reflexes.(12)

Riflessi superficiali( modifica | fonte di modifica )

I riflessi superficiali, noti anche come riflessi cutanei, sono solitamente provocati dall’accarezzamento della pelle o delle membrane mucose.(10)

La Tabella 1 evidenzia i riflessi superficiali più comunemente utilizzati in uno screening neurologico.

Tabella 1. Sintesi dei principali riflessi superficiali utilizzati nello screening neurologico(4)(13)
Riflesso Apporto nervoso Innervazione segmentale Descrizione dell’azione Risposta riflessa normale
Riflesso plantare Tibiale S1-2 Accarezzare la pianta del piede Flessione plantare delle dita dei piedi
Riflesso anale Pudendo S4-5 Accarezzare la zona perianale o inserire di un dito con guanto nel retto Contrazione dello sfintere anale

Riflessi tendinei profondi( modifica | modifica fonte )

I riflessi tendinei profondi, noti anche come jerk tendinei, sono il riflesso più comunemente testato durante uno screening neurologico. I riflessi tendinei profondi sono riflessi da stiramento mediati da fusi neuromuscolari all’interno del muscolo, che valutano i nervi afferenti, le connessioni sinaptiche nel midollo spinale, i nervi motori e le vie motorie discendenti. Il test del riflesso da stiramento muscolare fornisce al clinico un modo diretto di valutare il sistema nervoso periferico e un modo indiretto di esaminare il sistema nervoso centrale per determinare se è presente una lesione del motoneurone superiore o inferiore.(13)

Lesione del motoneurone inferiore = riflessi ridotti o assenti (iporeflessia) a causa di un danno ai motoneuroni alfa che causano la contrazione muscolare

Lesione del motoneurone superiore = riflessi aumentati (iperreflessia) a causa della riduzione dell’inibizione discendente

L’assenza unilaterale implica una compromissione a livello del nervo periferico o della radice

L’assenza di risposta indica una lesione completa lungo la via neurale o nel muscolo stesso

Procedura del test:

  • Viene utilizzato il martelletto per i riflessi per valutare l’integrità dell’arco riflesso da stiramento di una specifica radice nervosa;
  • Il paziente dovrebbe essere in una posizione rilassata con il muscolo in stato di riposo
  • Il clinico palpa il tendine per stabilire il punto di contatto del martelletto per i riflessi
  • Tenendo il martelletto per i riflessi con una presa morbida e lasciando che lo slancio lo faccia oscillare liberamente, il clinico colpisce in modo deciso il tendine. In questo modo si ottiene un leggero e rapido stiramento che dovrebbe suscitare una risposta riflessa

Figura.1 Manovra di Jendrassick

Se il paziente ha difficoltà a rilassarsi durante il test dei riflessi, si può anche eseguire una manovra di Jendrassik (si veda Figura 1). Questa facilita l’attività del midollo spinale e accentua un riflesso minimamente attivo. Queste manovre principalmente aumentano la sensibilità dei fusi muscolari e diminuiscono l’inibizione del sistema nervoso centrale. Questo, a sua volta, accentua o esagera il riflesso e rende più facile per l’esaminatore vedere il riflesso. Esempi di manovre di Jendrassik sono:

  • stringere i denti
  • spingere le ginocchia l’una contro l’altra
  • intrecciare le dita e cercare di separarle

La Tabella 2 evidenzia i riflessi tendinei profondi più comunemente utilizzati in uno screening neurologico.

Tabella 2. Sintesi dei principali riflessi tendinei profondi utilizzati nello screening neurologico(4)(10)(13)
Riflesso Apporto nervoso Innervazione segmentale Descrizione dell’azione Risposta riflessa normale
Bicipite brachiale Muscolocutaneo C5-6 Colpire il tendine del bicipite Contrazione del bicipite
Brachioradiale Radiale C5-6 Colpire il tendine brachioradiale o appena distalmente alla giunzione muscolotendinea Flessione del gomito e/o pronazione dell’avambraccio
Tricipiti Radiale C7-8 Colpire il tricipite distale sopra il processo olecranico Estensione del gomito
Rotuleo Femorale L2-4 Colpire il tendine rotuleo Estensione della gamba
Tendine d’Achille Tibiale S1-2 Colpire il tendine d’Achille Flessione plantare

Per classificare i riflessi tendinei profondi e caratterizzare la risposta del riflesso da stiramento si utilizza una scala a 5 punti (si veda Tabella 3). Nell’interpretare i riflessi, il clinico dovrebbe considerare sia ciò che è normale per il paziente sia la simmetria. Il confronto tra i riflessi di una parte del corpo e di un’altra è molto più importante del grado assoluto dei riflessi. Il confronto più importante è quello tra i riflessi corrispondenti a destra e a sinistra, dove anche una sottile asimmetria potrebbe essere significativa. Molti esaminatori potrebbero aumentare la scala utilizzando + o – per indicare i voti intermedi.(7)

Tabella 3. Scale di classificazione dei riflessi tendinei profondi(14)
Grado Caratteristiche del riflesso Sospetta lesione
0 Riflesso assente Motoneurone inferiore
1 Un po’ diminuito o richiede un rinforzo Motoneurone inferiore
2 Normale Nessuna lesione
3 Più vivace del normale Motoneurone superiore
4 Molto vivace con clono Motoneurone superiore

Riflessi patologici( modifica | fonte edit )

I riflessi primitivi sono considerati tipici dei neonati finché non vengono integrati e scompaiono. I riflessi primitivi sono patologici se riscontrati negli adulti, poiché indicano un problema del sistema nervoso sottostante. I riflessi patologici sono una reversione delle risposte primitive e indicano la perdita dell’inibizione corticale. I riflessi patologici più comunemente testati durante lo screening neurologico sono evidenziati nella Tabella 4. Risultati positivi indicano una lesione del motoneurone superiore.

Tabella 4. Riassunto dei principali riflessi patologici utilizzati nello screening neurologico(4)(10)(15)
Riflesso Patologia Descrizione dell’azione Risposta
Segno di Hoffman Lesione del tratto piramidale Picchiettare la falange distale del dito indice Adduzione e opposizione del pollice e lieve flessione delle dita
Segno di Babinski Lesione del tratto piramidale Accarezzare la superficie plantare del piede dal tallone all’alluce, partendo dal lato laterale e passando per il lato mediale in corrispondenza della pianta del piede. Estensione dell’alluce
Riflesso clonico Lesione del tratto piramidale Portare il piede forzatamente e rapidamente in flessione dorsale tenendo la gamba sotto lo spazio popliteo. Più di tre battiti involontari o flessione ed estensione rapida e continua del piede

Valutazione della sensibilità( modifica | modifica fonte )

La valutazione della sensibilità viene comunemente utilizzata per valutare la funzionalità del sistema nervoso. Si tratta principalmente di un esame soggettivo che richiede che il paziente sia vigile e collaborativo, in modo da poter fornire impressioni soggettive affidabili dei vari stimoli. I clinici devono conoscere i dermatomi e le regioni sensitive di innervazione dei nervi cutanei periferici per eseguire una valutazione della sensibilità.

  • I nervi cutanei periferici trasmettono le sensazioni cutanee attraverso i loro rami cutanei che si estendono nel tronco
  • Ogni nervo spinale innerva un’area specifica della pelle, il che crea uno schema dermatomerico di perdita sensitiva per ciascun nervo
  • I clinici dovrebbero essere in grado di distinguere un dermatomo (radice nervosa) dalla distribuzione sensitiva di un nervo periferico

L’esame dell’innervazione cutanea periferica rispetto a quello dei dermatomi è necessario solo se suggerito dall’anamnesi. Sebbene non sia possibile giungere a una diagnosi definitiva solamente attraverso i test della sensibilità, questi rimangono uno strumento essenziale per aiutare a localizzare la compromissione.(16)

Differenza fondamentale tra dermatomo e innervazione nervosa cutanea periferica:

  • Il dermatomo è un’area della pelle innervata da un singolo nervo spinale
  • L’innervazione cutanea periferica è un’area della pelle innervata da un nervo cutaneo specifico

Le modalità principali che dovrebbero essere incluse in uno screening neurologico di base comprendono il tatto leggero, il tatto profondo o la pressione, la temperatura, il dolore e la propriocezione.

Per saperne di più sulla sensazione e sulle vie sensitive, si veda Sensation.

Dermatomi(edit | edit source)

I dermatomi sono aree della pelle innervate dalle fibre nervose afferenti provenienti dalla radice dorsale di una specifica radice nervosa.

Diverse mappe dermatometriche sono comunemente utilizzate nella pratica, tra cui la mappa di Foerster e la mappa di Keegan e Garret, che sono riconosciute e spesso utilizzate in ambito riabilitativo. Pur essendo preziose, alcune evidenze suggeriscono che le attuali mappe dermatomeriche sono imprecise e basate su studi errati.(17) (16) Inoltre, i dermatomi variano significativamente tra le mappe e persino tra gli individui, e spesso vi è una sovrapposizione tra i dermatomi.(18) Per mantenere la coerenza nell’approccio all’esame dei dermatomi bisogna:

  • determinare la mappa dermatomerica che verrà utilizzata
  • utilizzare la stessa mappa in maniera coerente in tutti i test
  • comunicare agli altri professionisti della salute quale mappa è stata utilizzata

L’anamnesi solitamente determinerà se è necessario un esame dei dermatomi. Durante il test, al paziente viene chiesto di indicare qualsiasi area di alterazione della sensazione, inclusi i suoi confini. L’esame dovrebbe concentrarsi sulla regione identificata nell’anamnesi piuttosto che includere tutti i dermatomi. Dovrebbe essere testato ogni lato (test sensitivo bilaterale) e i test dovrebbero seguire una procedura standard.(18)

  • Per la valutazione della sensibilità si è sempre utilizzato il tatto leggero. Tuttavia, recenti evidenze suggeriscono che il test con puntura di spillo circonferenziale dovrebbe essere utilizzato come test principale dei dermatomi se si sospetta una neuropatia periferica. Se il test con puntura di spillo è normale, questo dovrebbe essere seguito da un test termico nell’area di massimo dolore. Ciò valuta la funzione delle piccole fibre.(19)
  • Muoversi in direzione da distale a prossimale lungo gli assi lunghi degli arti e salire verticalmente su entrambi i lati del tronco.
  • Quando viene riferita una perdita della sensibilità, la valutazione dovrebbe partire dal centro dell’area di massima anormalità ed estendersi verso l’area normale per definire i confini dell’area di alterazione della sensazione.
  • Quando viene riferita un’area con un aumento della sensazione, tipicamente iperalgesia, l’esame dovrebbe procedere in senso inverso, iniziando dall’area normale ed estendendosi verso l’area di aumento della sensazione.
  • Bender et al.(19) suggeriscono che è possibile differenziare meglio gli schemi dermatomerici da quelli di innervazione periferica utilizzando uno schema circonferenziale piuttosto che un semplice test puntuale, in quanto questo include la maggior parte dei dermatomi e dei territori di innervazione periferica. Guardate i seguenti video degli arti inferiori e superiori per vedere come eseguire il test circonferenzialmente. Suggeriscono inoltre di utilizzare uno schema a stella per delineare meglio la perdita sensitiva. Guardate questo video sulla delineazione a stella.
  • I pazienti confermano le sensazioni riconoscibili, siano esse di tocco leggero, appuntito, temperatura, etc.

Ulteriori informazioni sui dermatomi sono disponibili qui.

Valutazione motoria( modifica | modifica fonte )

Quando si esegue un esame motorio, è importante ricordare che la debolezza può derivare da una lesione in qualsiasi punto del sistema nervoso, compresi gli emisferi cerebrali, il tronco cerebrale, il midollo spinale, le cellule del corno anteriore, la radice nervosa (miotomo), i nervi periferici, la giunzione neuromuscolare o il muscolo. La valutazione motoria generalmente prevede il test manuale dei miotomi dei muscoli di riferimento. Questo può essere integrato da una valutazione funzionale e dall’identificazione delle aree di atrofia muscolare. È importante notare, tuttavia, che il test manuale di questi muscoli non è in grado di differenziare tra la compromissione della radice nervosa o del tronco nervoso distale.(19)

Miotomi(edit | edit source)

I miotomi rappresentano un gruppo di muscoli che sono innervati da una singola radice nervosa specifica. In sostanza, i miotomi sono l’equivalente motorio dei dermatomi. Il test dei miotomi viene eseguito utilizzando i test muscolari manuali, che consistono nel verificare la contrazione isometrica sostenuta di un gruppo specifico di muscoli. La tabella 5 illustra in dettaglio quali movimenti hanno un’associazione più forte con ciascun miotomo.

Tabella 5. Miotomi
Radice nervosa Movimento dell’arto superiore Radice nervosa Movimento dell’arto inferiore
C2 Flessione del collo (20) L2 Flessione dell’anca
C3 Estensione del collo (20) L3 Estensione del ginocchio
C4 Elevazione della spalla L4 Flessione dorsale della caviglia
C5 Abduzione della spalla L5 Estensione dell’alluce
C6 Flessione del gomito S1 Flessione plantare della caviglia
C7 Estensione del gomito S2 Flessione del ginocchio (20)
C8 Estensione del pollice S3-4 Riflesso anale (20)
T1 Abduzione delle dita

Bender et al.(19) raccomandano di eseguire ulteriori test se viene identificata una debolezza all’esame dei miotomi, per stabilire se questa debolezza è compatibile con una compromissione della radice nervosa o del tronco nervoso distale. Ad esempio, una debolezza dell’estensore lungo del pollice potrebbe essere causata da una lesione della radice del nervo C8 o del nervo radiale. In questo esempio, per aiutare il processo di ragionamento clinico, il professionista clinico dovrebbe testare un muscolo del nervo radiale non innervato dalla radice del nervo C8 (ad esempio, il brachioradiale) e poi testare un muscolo innervato dalla radice del nervo C8 ma non dal nervo radiale (ad esempio, l’abduttore del mignolo).(19)

Sintesi(edit | edit source)

Questi sono i principali elementi da considerare quando si effettua uno screening neurologico di base. Questi test riflettono la funzione di varie parti del sistema nervoso centrale e periferico e, se valutati in modo sistematico e logico, possono fornirci informazioni sull’integrità del sistema nervoso e indicare quale area del sistema nervoso è compromessa.

I risultati dello screening neurologico vengono considerati insieme per identificare anatomicamente la lesione, che potrebbe essere diffusa (ad esempio, malattie neuromuscolari) o altamente specifica (ad esempio, sensazione anormale in un dermatomo dovuta alla compressione o alla lesione di un nervo spinale specifico). Quando eseguite la vostra valutazione, ricordate quanto segue:

  • I risultati di ogni test devono essere interpretati nel contesto degli altri risultati.
  • Considerate la simmetria tra un lato e l’altro: un lato del corpo serve da controllo per l’altro.
  • Determinate se la compromissione riguarda il sistema nervoso periferico, il sistema nervoso centrale o entrambi.
  • Stabilite la posizione della compromissione.
  • Misurate attentamente i deficit neurologici per assicurarvi di monitorare oggettivamente i cambiamenti nel tempo.

Non dobbiamo necessariamente condurre tutte queste valutazioni. Considerate l’anamnesi del paziente, compreso il meccanismo della lesione, i segni e i sintomi e il ragionamento clinico per decidere quando e cosa valutare.

Citazioni (edit | edit source)

  1. Taylor A, Mourad F, Kerry R, Hutting N. A guide to cranial nerve testing for musculoskeletal clinicians. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2021 Nov 2;29(6):376-90.
  2. 2.0 2.1 Shahrokhi M, Asuncion RM. Neurologic exam. InStatPearls (Internet) 2022 Jan 20. StatPearls Publishing.
  3. Zayia LC, Tadi P. Neuroanatomy, Motor Neuron. InStatPearls. StatPearls Publishing.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554616/ (accessed 20.12.2020) (Accessed on 23/06/2023)
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Magee D. Orthopaedic Physical Assessment WB Saunders. pg. 2002;478:483-631.
  5. Lees A J, Hurwitz B. Testing the reflexes BMJ 2019; 366 :l4830 doi:10.1136/bmj.l4830
  6. Sattelmayer, K.M., Jagadamma, K.C., Sattelmayer, F., Hilfiker, R. and Baer, G., 2020. The assessment of procedural skills in physiotherapy education: a measurement study using the Rasch model. Archives of physiotherapy, 10(1), pp.1-11. Vancouver
  7. 7.0 7.1 Gelb D. The Detailed Neurologic Examination in Adults. UpToDate; Waltham MA. 2012 Apr.
  8. 8.0 8.1 Shibasaki, Hiroshi, and Mark Hallett, ‘Tendon Reflexes and Pathological Reflexes’, The Neurologic Examination: Scientific Basis for Clinical Diagnosis, 1 edn (New York, 2016; online edn, Oxford Academic, 1 Aug. 2016), https://doi.org/10.1093/med/9780190240974.003.0017, accessed 19 June 2023.
  9. Britannica, The Editors of Encyclopaedia. “Reflex Arc”. Encyclopedia Britannica, 13 Feb. 2022, https://www.britannica.com/science/reflex-arc. Accessed 20 June 2023.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Greenly LW. An Overview of Normal and Pathological Reflexes. Journal of Chiropractic Medicine. 2003;2(4):165.
  11. “Visceral reflex.” Merriam-Webster.com Medical Dictionary, Merriam-Webster, https://www.merriam-webster.com/medical/visceral%20reflex. Accessed 23 Jul. 2023.
  12. Rodriguez-Beato FY, De Jesus O. Physiology, Deep Tendon Reflexes.
  13. 13.0 13.1 13.2 Dutton M. Dutton’s Orthopaedic examination, evaluation, and intervention. (No Title). 2012.
  14. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., Hoffman, R. M., & Soriano, R. P. (2021). Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking (13th ed.). Wolters Kluwer Health: Philadelphia.
  15. Zimmerman B, Hubbard JB. Clonus. (Updated 2023 Mar 22). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534862/
  16. 16.0 16.1 Downs MB, Laporte C. Conflicting dermatome maps: educational and clinical implications. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2011 Jun;41(6):427-34.
  17. Lee MW, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Australasian Musculoskeletal Medicine. 2013 Jun;18(1):14-22.
  18. 18.0 18.1 Apok V, Gurusinghe NT, Mitchell JD, Emsley HC. Dermatomes and dogma. Practical neurology. 2011 Apr 1;11(2):100-5.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 Bender C, Dove L, Schmid AB. Does your bedside neurological examination for suspected peripheral neuropathies measure up?. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2023 Mar;53(3):107-12.
  20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Magee, David. J (2006). “3”. Orthopaedic Physical Assessment (4th ed.). St. Louis: Elsevier. pp. 121–181


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili