Screening neurologico
Redazione originale – Naomi O’Reilly e Matt Huey
Principali collaboratori – Naomi O’Reilly, Jess Bell, Ewa Jaraczewska e Kim Jackson
Introduzione(edit | edit source)
Molti professionisti della riabilitazione in tutto il mondo oggi hanno un ruolo di primo contatto. Ciò significa che potrebbero essere i primi professionisti della salute a valutare un paziente che presenta disturbi delle funzioni e delle strutture corporee. È quindi essenziale che i professionisti della riabilitazione riconoscano gli elementi della valutazione soggettiva e oggettiva che potrebbero indicare una patologia grave, una compromissione del sistema nervoso o qualsiasi altro “rischio potenziale di eventi avversi gravi”.(1)
Lo screening neurologico è una “scansione rapida” che, con la pratica, può essere eseguita rapidamente per confermare o escludere i sintomi che potrebbero suggerire un coinvolgimento neurologico. (2) Questi sintomi potrebbero irradiarsi da una parte all’altra del corpo. Lo screening neurologico è sempre stato considerato un elemento importante della valutazione per garantire una pratica sicura. Generalmente viene utilizzato per valutare l’integrità del sistema nervoso e per determinare la funzione neurologica del paziente.(3) Un risultato anormale in uno screening neurologico potrebbe richiedere ulteriori indagini e il rinvio a specifiche specialità.(3)
Scopo(edit | edit source)
Lo screening neurologico viene utilizzato come strumento di diagnosi differenziale per aiutare a identificare le alterazioni delle funzioni nervose somatosensoriali e motorie che potrebbero confermare o escludere delle compromissioni del sistema nervoso. Viene anche utilizzato come strumento per monitorare i cambiamenti della funzione somatosensoriale e motoria con l’intervento.
Lo screening neurologico aiuta il professionista clinico a determinare se un’eventuale compromissione del sistema nervoso è causata dal sistema nervoso centrale o dal sistema nervoso periferico e a localizzare la compromissione ai neuroni sensoriali superiori o inferiori.(4)
- Neuroni sensoriali: inviano segnali al cervello attraverso il midollo spinale
- Motoneuroni superiori: hanno origine nella corteccia cerebrale e scendono fino al tronco encefalico o al midollo spinale
- Motoneuroni inferiori: iniziano nel midollo spinale e vanno a innervare i muscoli(5)
Per rinfrescare le conoscenze di neuroanatomia si prega di consultare la pagina Introduzione alla neuroanatomia. Per ripassare la vostra conoscenza dei motoneuroni, si veda Motor Neurone.
Indicazioni(edit | edit source)
Uno screening neurologico è più appropriato quando sono presenti delle bandiere rosse o se il paziente presenta uno dei seguenti:
- lesioni alla testa o alla colonna vertebrale
- mal di testa
- capogiri
- convulsioni
- visione offuscata o doppia
- perdita dell’olfatto
- compromissione dell’udito
- compromissione del linguaggio
- tremori
- cambiamenti nell’equilibrio
- cambiamenti nella coordinazione
- cambiamenti nella sensibilità
- debolezza muscolare
- segni radicolari
- intorpidimento o formicolio alle braccia e/o alle gambe
- cambiamenti nella funzione intestinale e vescicale
- schemi anormali
- stato mentale alterato, confusione, perdita della memoria, declino cognitivo o cambiamenti riferiti nel comportamento(6)
Principi dello screening neurologico( modifica | fonte edit )
Quando si esegue lo screening neurologico, è importante tenere a mente lo scopo della valutazione (cioè localizzare la lesione a strutture specifiche del sistema nervoso).(7)
Spiegare il processo: spiegate brevemente al paziente che eseguirete una serie di test per aiutarvi a determinare quale potrebbe essere l’origine dei suoi sintomi. Spiegate e dimostrate cosa farete e mostrate i dispositivi o le attrezzature che userete, come ad esempio il martelletto per i riflessi. Questo garantisce che il paziente capisca cosa state per fare e può alleviare qualsiasi paura o preoccupazione.
Posizionamento adeguato: esponete adeguatamente l’area da testare e coprite il paziente in base alla necessità. Assicuratevi che il paziente sia comodo, ben sostenuto e rilassato. L’area da valutare deve essere posizionata in modo da consentire un movimento completo e senza ostacoli. Le posizioni dei test variano in base all’elemento dello screening neurologico che state completando. Considerate il vostro approccio per ridurre al minimo i cambi di posizione durante il processo.
Abilità procedurali: assicuratevi di aver sviluppato buone competenze procedurali per ogni parte dello screening neurologico, tra cui la preparazione e l’impostazione, la sicurezza, la conoscenza e il processo decisionale, la comunicazione e il comfort. Utilizzate un approccio costante per migliorare l’affidabilità e la validità della vostra valutazione.(8)
Interpretare i risultati: i risultati dello screening neurologico vengono valutati tutti insieme per identificare la lesione, che potrebbe essere altamente specifica (ad esempio, sensibilità anormale in un dermatomo) o diffusa, come nelle malattie neuromuscolari. Quando interpretate i vostri risultati, considerate quanto segue:(9)
- simmetria: osservate la simmetria da lato a lato; in genere, un lato del corpo funge da controllo per l’altro
- determinate se i vostri risultati suggeriscono un coinvolgimento del sistema nervoso periferico, del sistema nervoso centrale o di entrambi. Valutate anche se si tratta di una lesione singola o se si sta verificando un processo multifocale.
- localizzazione: stabilite la posizione della lesione
Anche se lo screening neurologico fornisce informazioni diagnostiche essenziali e può avere implicazioni dirette per le decisioni di gestione, spesso vi è una sostanziale variazione in ciò che viene incluso in un esame neurologico in base ai segni e ai sintomi identificati durante la valutazione. Le sezioni seguenti illustrano i componenti chiave dello screening neurologico.
Valutazione dei riflessi( modifica | modifica fonte )
Un riflesso è un movimento involontario automatico e quasi istantaneo di un organo o di una parte del corpo in risposta a uno stimolo. Questo movimento avviene senza un pensiero cosciente per via dell’arco riflesso.(10) Un arco riflesso è un percorso neurale che media o controlla la reazione riflessa del corpo. Gli archi riflessi agiscono su un impulso prima che questo raggiunga il cervello.(11)
I riflessi sono i sistemi intrinseci di stimolo-risposta dell’organismo per il mantenimento dell’omeostasi e, se eseguiti e interpretati correttamente, sono il test più oggettivo nell’ambito dello screening neurologico per localizzare la lesione a strutture specifiche del sistema nervoso. I riflessi possono essere suddivisi in quattro gruppi:(10)(12)
- Riflessi superficiali: vengono stimolati accarezzando la pelle o le membrane mucose
- Riflessi tendinei profondi: vengono stimolati da uno stimolo di allungamento applicato a un muscolo
- Riflessi viscerali: riflessi che hanno inizio nei visceri e sono mediati dai nervi autonomi(13)
- Riflessi patologici: ritorno alle risposte primitive, che indica una perdita dell’inibizione corticale
Sebbene tutte le categorie di riflessi forniscano una grande quantità di informazioni per localizzare una compromissione di strutture specifiche nel sistema nervoso, questa pagina si concentra sui riflessi più comuni utilizzati durante uno screening neurologico.
Ulteriori informazioni sui riflessi e sui test dei riflessi sono disponibili nella pagina Riflessi.(14)
Riflessi superficiali( modifica | fonte di modifica )
I riflessi superficiali, noti anche come riflessi cutanei, sono solitamente provocati dall’accarezzamento della pelle o delle membrane mucose.(12)
La Tabella 1 evidenzia i riflessi superficiali più comunemente utilizzati in uno screening neurologico.
| Riflesso | Apporto nervoso | Innervazione segmentale | Descrizione dell’azione | Risposta riflessa normale |
|---|---|---|---|---|
| Riflesso plantare | Tibiale | S1-2 | Accarezzare la pianta del piede | Flessione plantare delle dita dei piedi |
| Riflesso anale | Pudendo | S4-5 | Accarezzare la zona perianale o inserire un dito con guanto nel retto | Contrazione dello sfintere anale |
Riflessi tendinei profondi(modifica | fonte di modifica)
I riflessi tendinei profondi, noti anche come jerk tendinei, sono il riflesso più comunemente testato durante uno screening neurologico.(16) I riflessi tendinei profondi sono riflessi da stiramento mediati da fusi neuromuscolari all’interno del muscolo, che valutano i nervi afferenti, le connessioni sinaptiche nel midollo spinale, i nervi motori e le vie motorie discendenti. Il test del riflesso da stiramento muscolare fornisce al clinico un modo diretto di valutare il sistema nervoso periferico e un modo indiretto di esaminare il sistema nervoso centrale per determinare se è presente una lesione del motoneurone superiore o inferiore.(15)
- Lesione del motoneurone inferiore = riflesso ridotto o assente (iporeflessia) a causa di un danno ai motoneuroni alfa che causano la contrazione muscolare
- Lesione del motoneurone superiore = riflessi aumentati (iperreflessia) a causa della riduzione dell’inibizione discendente
- L’assenza unilaterale implica una compromissione a livello del nervo periferico o della radice
- L’assenza di risposta indica una lesione completa lungo la via neurale o nel muscolo stesso
Procedura del test:
- Viene utilizzato il martelletto per i riflessi per valutare l’integrità dell’arco riflesso da stiramento di una specifica radice nervosa;
- Il paziente dovrebbe essere in una posizione rilassata con il muscolo in stato di riposo
- Il clinico palpa il tendine per stabilire il punto di contatto del martelletto per i riflessi
- Tenendo il martelletto per i riflessi con una presa morbida e lasciando che lo slancio lo faccia oscillare liberamente, il clinico colpisce in modo deciso il tendine. In questo modo si ottiene un leggero e rapido stiramento che dovrebbe suscitare una risposta riflessa
Figura 1. Manovra di Jendrassick.
Se il paziente ha difficoltà a rilassarsi durante il test dei riflessi, si possono utilizzare tecniche di rinforzo per facilitare la risposta riflessa. Queste agiscono aumentando la sensibilità dei fusi muscolari e diminuendo l’inibizione del sistema nervoso centrale. La più nota è la manovra di Jendrassik (vedi Figura 1), in cui il paziente intreccia le dita e cerca di separarle. Altre tecniche di rinforzo sono stringere i denti e spingere le ginocchia l’una contro l’altra.
La Tabella 2 evidenzia i riflessi tendinei profondi più comunemente utilizzati in uno screening neurologico.
| Riflesso | Apporto nervoso | Innervazione segmentale | Descrizione dell’azione | Risposta riflessa normale |
|---|---|---|---|---|
| Biceps Brachii | Muscolocutaneo | C5-6 | Colpire il tendine del bicipite | Contrazione del bicipite |
| Brachioradiale | Radiale | C5-6 | Colpire il tendine brachioradiale o appena distalmente alla giunzione muscolotendinea | Flessione del gomito e/o pronazione dell’avambraccio |
| Tricipite | Radiale | C7-8 | Colpire il tricipite distale sopra il processo olecranico | Estensione del gomito |
| Rotuleo | Femorale | L2-4 | Colpire il tendine rotuleo | Estensione della gamba |
| Achilleo | Tibiale | S1-2 | Colpire il tendine d’Achille | Flessione plantare |
Per classificare i riflessi tendinei profondi e caratterizzare la risposta del riflesso da stiramento si utilizza una scala a 5 punti (si veda Tabella 3). Nell’interpretazione dei riflessi, il clinico dovrebbe considerare sia ciò che è normale per il paziente sia la simmetria. Confrontare i riflessi di una parte del corpo con quelli dell’altra parte del corpo è molto più importante del grado assoluto dei riflessi. Il confronto più importante è quello tra i riflessi corrispondenti a destra e a sinistra, dove anche una sottile asimmetria potrebbe essere significativa. Molti esaminatori potrebbero aumentare la scala utilizzando + o – per indicare i voti intermedi.(9)
| Grado | Caratteristiche del riflesso | Sospetta lesione |
|---|---|---|
| 0 | Riflesso assente | Motoneurone inferiore |
| 1+ | Un po’ diminuito o richiede un rinforzo | Motoneurone inferiore |
| 2+ | Normale | Nessuna lesione |
| 3+ | Più vivace del normale | Motoneurone superiore |
| 4+ | Molto vivace con clono | Motoneurone superiore |
Riflessi patologici( modifica | fonte edit )
I riflessi primitivi sono considerati tipici dei neonati finché non vengono integrati e scompaiono. I riflessi primitivi sono patologici se riscontrati negli adulti, poiché indicano un problema del sistema nervoso sottostante (18). I riflessi patologici sono una reversione delle risposte primitive e indicano la perdita dell’inibizione corticale. I riflessi patologici più comunemente testati durante lo screening neurologico sono evidenziati nella Tabella 4. Risultati positivi indicano una lesione del motoneurone superiore.
| Riflesso | Patologia | Descrizione dell’azione | Risposta |
|---|---|---|---|
| Segno di Hoffman | Lesione del tratto piramidale | Picchiettare la falange distale del dito indice | Adduzione e opposizione del pollice e lieve flessione delle dita |
| Segno di Babinski | Lesione del tratto piramidale | Accarezzare la superficie plantare del piede dal tallone all’alluce, partendo dal lato laterale e passando per il lato mediale in corrispondenza della pianta del piede | Estensione dell’alluce |
| Riflesso clonico | Lesione del tratto piramidale | Portare il piede forzatamente e rapidamente in flessione dorsale mantenendo la gamba sotto lo spazio popliteo | Più di tre battiti involontari o flessione ed estensione rapida e continua del piede |
Valutazione della sensibilità( modifica | modifica fonte )
La valutazione della sensibilità viene comunemente utilizzata per valutare la funzionalità del sistema nervoso. Si tratta principalmente di un esame soggettivo che richiede che il paziente sia vigile e collaborativo, in modo da poter fornire impressioni soggettive affidabili dei vari stimoli. I clinici devono conoscere i dermatomi e le regioni sensitive di innervazione dei nervi cutanei periferici per eseguire una valutazione della sensibilità.
- I nervi cutanei periferici trasmettono le sensazioni cutanee attraverso i loro rami cutanei che si estendono nel tronco
- Ogni nervo spinale innerva un’area specifica della pelle, il che crea uno schema dermatomerico di perdita sensitiva per ciascun nervo
- I clinici dovrebbero essere in grado di distinguere un dermatomo (radice nervosa) dalla distribuzione sensitiva di un nervo periferico
L’esame dell’innervazione cutanea periferica rispetto a quello dei dermatomi è necessario solo se suggerito dall’anamnesi. Sebbene non sia possibile giungere a una diagnosi definitiva solamente attraverso i test della sensibilità, questi rimangono uno strumento essenziale per aiutare a localizzare una compromissione.(20)
Differenza fondamentale tra dermatomo e innervazione nervosa cutanea periferica:
- Il dermatomo è un’area della pelle innervata da un singolo nervo spinale
- L’innervazione cutanea periferica è un’area della pelle innervata da un nervo cutaneo specifico
Le modalità principali che dovrebbero essere incluse in uno screening neurologico di base comprendono il tatto leggero, il tatto profondo o la pressione, la temperatura, il dolore e la propriocezione.(21)
Test di discriminazione a due punti(modifica | fonte edit)
La discriminazione a due punti viene utilizzata per valutare le lesioni nervose. I valori normativi aiutano a garantire un’interpretazione accurata dei risultati della valutazione della sensibilità.
I valori stabiliti per i test di discriminazione a due punti sono i seguenti:
Polpastrelli/dita: i polpastrelli sono l’area più sensibile. I valori normali per la discriminazione a due punti variano da 2 a 8 mm. Negli adulti, i valori medi della ricerca variano da 2,78 a 3,5 mm per la discriminazione statica a due punti nei polpastrelli, mentre le valutazioni cliniche trovano in genere valori compresi tra 3 e 5 mm per le dita.(22)
Regioni del palmo: l’area centrale del palmo ha una sensibilità ridotta rispetto alla punta delle dita, con valori normali che vanno da 8 a 12 mm, secondo le linee guida cliniche generali. I valori medi nella ricerca sono leggermente inferiori e vanno da 5,39 a 7,13 mm. I valori medi in corrispondenza dell’eminenza thenar sono di 11-12 mm, mentre i valori medi in corrispondenza della regione dell’ipotenar variano da 11-13 mm.(23)
Dorso della mano: quest’area ha la capacità di discriminazione più scarsa tra le regioni della mano, con valori normali che vanno da 15 a 17 mm.(23)
Altre regioni del corpo: per fare un confronto, le labbra mantengono un’elevata sensibilità di 2-4 mm, simile a quella dei polpastrelli, mentre aree come gli stinchi o la schiena hanno soglie di discriminazione molto più ampie di 30-40 mm. Questo riflette la diversa densità dei recettori sensitivi nelle varie regioni del corpo.(24)
Questi valori forniscono importanti punti di riferimento per i professionisti quando valutano la funzione sensitiva, con la punta delle dita che rappresenta il gold standard per la discriminazione tattile fine. Pertanto, servono come punto di riferimento per individuare potenziali disturbi neurologici.
Per saperne di più sulla sensazione e sulle vie sensoriali, si veda: Sensazione. Per un’analisi approfondita del sistema sensoriale e della valutazione, si veda: Valutazione sensitiva.
Dermatomi(edit | edit source)
I dermatomi sono aree della pelle innervate dalle fibre nervose afferenti provenienti dalla radice dorsale di una specifica radice nervosa.
Diverse mappe dermatometriche sono comunemente utilizzate nella pratica, tra cui la mappa di Foerster e la mappa di Keegan e Garret. Queste mappe sono riconosciute all’interno dei contesti riabilitativi (si veda Figura 2). Pur essendo preziose, alcune evidenze suggeriscono che le attuali mappe dermatomeriche sono imprecise e basate su studi errati.(25) (20) Inoltre, i dermatomi variano significativamente tra le mappe e persino tra gli individui, e spesso vi è una sovrapposizione tra i dermatomi.(26) Per mantenere la coerenza nell’approccio all’esame dei dermatomi bisogna:
- determinare la mappa dermatomerica che verrà utilizzata
- utilizzare la stessa mappa in maniera coerente in tutti i test
- comunicare agli altri professionisti della salute quale mappa è stata utilizzata
Figura 2. Esempio di mappa dermatomerica.
L’anamnesi solitamente determinerà se è necessario un esame dei dermatomi. Durante il test, al paziente viene chiesto di indicare qualsiasi area di alterazione della sensazione, inclusi i suoi confini. L’esame dovrebbe concentrarsi sulla regione identificata nell’anamnesi piuttosto che includere tutti i dermatomi. Dovrebbe essere testato ogni lato (test sensitivo bilaterale) e i test dovrebbero seguire una procedura standard.(26)
- Per la valutazione della sensibilità tipicamente si utilizza il tatto leggero. Tuttavia, recenti evidenze suggeriscono che il test con puntura di spillo circonferenziale dovrebbe essere utilizzato come test dei dermatomi principale se si sospetta una neuropatia periferica, poiché questo schema copre la maggior parte dei dermatomi e dei territori di innervazione periferica. Se il test con puntura di spillo è normale, questo dovrebbe essere seguito da un test termico nell’area di massimo dolore. Questo valuta la funzione delle piccole fibre.(4) Si prega di guardare i video collegati per vedere come testare gli arti inferiori e gli arti superiori in modo circonferenziale. Bender et al.(4) suggeriscono anche che uno schema a forma di stella può essere utilizzato per delineare meglio la perdita della sensibilità. Potete guardare un video facoltativo sul delineamento a stella qui.
- Muoversi in direzione da distale a prossimale lungo gli assi lunghi degli arti e salire verticalmente su entrambi i lati del tronco.
- Quando viene riferita una perdita della sensazione, la valutazione dovrebbe partire dal centro dell’area di massima anormalità ed estendersi verso l’area normale per definire i confini dell’area di alterazione della sensazione.
- Se viene segnalata un’area di aumento della sensazione, tipicamente iperalgesia, l’esame dovrebbe procedere in senso inverso, partendo dall’area normale e spostandosi verso l’area di aumento della sensazione.
- I pazienti confermano le sensazioni riconoscibili, siano esse di tocco leggero, appuntito, temperatura, etc.
Ulteriori informazioni sui dermatomi sono disponibili qui.
Valutazione motoria( modifica | modifica fonte )
Quando si esegue un esame motorio, è importante ricordare che la debolezza può derivare da una lesione in qualsiasi punto del sistema nervoso, compresi gli emisferi cerebrali, il tronco encefalico, il midollo spinale, le cellule del corno anteriore, la radice nervosa (miotomo), il nervo periferico, la giunzione neuromuscolare o il muscolo. La valutazione motoria generalmente prevede il test manuale dei miotomi dei muscoli di riferimento. Questo può essere integrato da una valutazione funzionale e dall’identificazione delle aree di atrofia muscolare. È importante notare, tuttavia, che il test manuale di questi muscoli non è in grado di differenziare tra la compromissione della radice nervosa o del tronco nervoso distale.(4)
Miotomi(edit | edit source)
I miotomi rappresentano un gruppo di muscoli che sono innervati da una singola radice nervosa specifica. In sostanza, i miotomi sono l’equivalente motorio dei dermatomi. La valutazione dei miotomi è essenziale per diagnosticare la debolezza muscolare e le condizioni neurologiche, come la radicolopatia e l’amiotrofia spondilotica cervicale. La comprensione della distribuzione dei miotomi è fondamentale per identificare le radici nervose interessate e guidare il trattamento.(27)
Il test dei miotomi viene eseguito utilizzando il test muscolare manuale, che consiste nel testare la contrazione isometrica sostenuta di un gruppo specifico di muscoli. La tabella 5 illustra in dettaglio quali movimenti hanno un’associazione più forte con ciascun miotomo.
| Radice nervosa | Movimento dell’arto superiore | Radice nervosa | Movimento dell’arto inferiore |
|---|---|---|---|
| C2 | Flessione del collo(28) | L2 | Flessione dell’anca |
| C3 | Estensione del collo/flessione laterale(28) | L3 | Estensione del ginocchio |
| C4 | Elevazione della spalla | L4 | Flessione dorsale della caviglia |
| C5 | Abduzione della spalla/flessione del gomito | L5 | Estensione dell’alluce |
| C6 | Estensione del polso/flessione del gomito | S1 | Flessione plantare della caviglia |
| C7 | Estensione del gomito/flessione del polso | S2 | Flessione del ginocchio(28) |
| C8 | Estensione del pollice/flessione delle dita | S3-4 | Riflesso anale(28) |
| T1 | Abduzione delle dita |
Bender et al.(4) raccomandano di effettuare ulteriori test se viene identificata una debolezza nel test dei miotomi per stabilire se questa debolezza è la conseguenza di una compromissione della radice nervosa o del tronco nervoso distale. Ad esempio, una debolezza dell’estensore lungo del pollice potrebbe essere causata da un problema alla radice del nervo C8 o da una lesione del nervo radiale. In questo esempio, per aiutare il processo di ragionamento clinico, il professionista clinico dovrebbe testare un muscolo del nervo radiale non innervato dalla radice del nervo C8 (ad esempio, il brachioradiale) e poi testare un muscolo innervato dalla radice del nervo C8 ma non dal nervo radiale (ad esempio, l’abduttore del mignolo).(4)
Sintesi(edit | edit source)
Questa pagina descrive i principali elementi da considerare quando si effettua uno screening neurologico di base. Questi test riflettono la funzione di varie parti del sistema nervoso centrale e periferico e, se valutati in modo sistematico e logico, possono fornirci informazioni sull’integrità del sistema nervoso e indicare quale area del sistema nervoso è compromessa.
I risultati dello screening neurologico vengono considerati insieme per identificare anatomicamente la lesione, che può essere diffusa (ad esempio, malattie neuromuscolari) o altamente specifica (ad esempio, sensazione anormale in un dermatomo dovuta alla compressione o alla lesione di un nervo spinale specifico). Quando eseguite la vostra valutazione, ricordate quanto segue:
- i risultati di ogni test devono essere interpretati nel contesto degli altri risultati
- considerate la simmetria tra un lato e l’altro: un lato del corpo serve da controllo per l’altro
- determinate se la compromissione riguarda il sistema nervoso periferico, il sistema nervoso centrale o entrambi
- stabilite la posizione della compromissione
- misurate attentamente i deficit neurologici per assicurarvi di monitorare oggettivamente i cambiamenti nel tempo
Non dobbiamo necessariamente condurre tutte queste valutazioni. Considerate l’anamnesi del paziente, compreso il meccanismo della lesione, i segni e i sintomi e il ragionamento clinico per decidere quando e cosa valutare.
Citazioni (edit | edit source)
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