Ragionamento clinico e patologie della colonna vertebrale toracica

Redazione principale Jess Bell sulla base del corso di Tanya Bell-Jenje
Contributori principaliJess Bell, Lucinda hampton, Kim Jackson, Rucha Gadgil, Olajumoke Ogunleye e Carin Hunter

Introduzione(edit | edit source)

La colonna vertebrale toracica è un’area complessa che è stata ampiamente trascurata dalla ricerca.(1) Sebbene solo il 13% degli individui riferisca ogni anno di avere un dolore toracico specifico,(2) è ormai risaputo che il torace può essere un fattore contribuente silenzioso di altre patologie distali e prossimali.(1) Inoltre, diverse patologie non meccaniche possono mascherarsi da dolore toracico muscolo-scheletrico. Tutte queste condizioni devono essere prese in considerazione nella valutazione dei pazienti con dolore toracico.

Muscoli del torace( modifica | modifica fonte )

Nel torace sono presenti 112 inserzioni muscolari. In questa pagina vengono illustrati alcuni dei muscoli che possono interessare il torace. Ulteriori informazioni sulla muscolatura della colonna vertebrale toracica sono disponibili qui.

Intercostali(edit | edit source)

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Esistono 11 coppie di muscoli intercostali. Ogni muscolo ha tre strati disposti da superficiale a profondo:(3)

  • Esterno
  • Interno
  • Il più interno

I nervi intercostali provengono per lo più dai rami anteriori dei nervi spinali da T1 a T11.(3) Insieme all’arteria e alla vena intercostali, questi nervi corrono tra gli strati intermedi e profondi dei muscoli intercostali. I nervi intercostali da T7 a T11 lasciano la parete toracica ed entrano nella parete addominale per innervare il peritoneo addominale.(4) Innervano:(4)

  • Costole e cartilagini costali
  • Muscoli intercostali (tutti gli strati)
  • Pleura parietale, che riveste la superficie interna della cavità toracica, compresi il diaframma, il pericardio e l’aorta toracica

Per via di questa innervazione condivisa, le malattie della parete o della cavità toracica potrebbero mascherarsi da dolore dermatomerico derivante dalla colonna vertebrale toracica.(4) Pertanto, è essenziale valutare costantemente il paziente per individuare eventuali bandiere rosse. Una scarsa risposta del paziente al trattamento può indicare una patologia più grave ed è considerata un’importante bandiera rossa.(4)(5)

Ileocostale(edit | edit source)

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L’Ileocostale è il più laterale dei muscoli erettori spinali. È suddiviso in tre parti:(6)

L’Ileocostale dei lombi origina dalla cresta iliaca e si inserisce sui processi trasversi lombari da L1 a L4, sull’angolo delle costole dalla 4a alla 12esima costola e sulla fascia toracolombare. L’ileocostale del collo e del dorso ha inserzioni sulle sei costole superiori fino ai processi trasversi di C4.(6) L’ileocostale, quindi, collega la disfunzione lombopelvica con quella toracica. L’ipertonicità di questo muscolo può potenzialmente avere un impatto sugli anelli toracici.(4)

Grande pettorale( modifica | modifica fonte )

Il grande pettorale costituisce la parte voluminosa dei muscoli del torace. Si tratta di un muscolo spesso e a forma di ventaglio che origina da:(7)

  • Sterno anteriore (fino al processo xifoideo)
  • Clavicola
  • 6a costola (estremità sternale)
  • Le 6 cartilagini costali superiori
  • Aponeurosi dell’obliquo esterno

Si inserisce sul labbro laterale del solco bicipitale dell’omero.(7) Ha anche legami fasciali con il grande dorsale.(4)(8)

L’iperattività del grande pettorale è associata alla cifosi toracica e alla traslazione anteriore dell’omero.(4) Le clavicole orizzontali sono un segno clinico di iperattività di questo muscolo.(4) Lo stretching del pettorale può contribuire a ridurre la cifosi, nonché la posizione con anteposizione del capo/la posizione arrotondata delle spalle e l’upper crossed syndrome.(9)(10)

Figura 1. Esercizio per ridurre la cifosi toracica.

L’esercizio illustrato nella Figura 1 può essere utilizzato per migliorare il controllo motorio di torace e scapola. Può inoltre ridurre la cifosi toracica aumentando l’attività delle fibre medie e inferiori del trapezio e riducendo l’iperattività delle fibre superiori del trapezio.(4)

NB: è importante migliorare l’attivazione del trapezio inferiore nei pazienti che presentano una cifosi toracica accentuata. Durante gli esercizi si dovrebbe dare l’indicazione “in basso e in fuori” piuttosto che “in basso e in dentro”.(4)

Si veda anche Discinesia scapolare.

Grande e piccolo romboide( modifica | modifica fonte )

I romboidi sono costituiti da due muscoli:(11)

  • Grande romboide
    • Un muscolo quadrangolare
    • Inferiore al piccolo romboide
    • Origina dai processi spinosi da T1 a T4
    • Si inserisce sul margine mediale della scapola al di sotto della radice dell’angolo inferiore(4)
  • Piccolo romboide
    • Un muscolo cilindrico
    • Origina dal legamento nucale e dalle vertebre C7 e T1
    • Si inserisce sul margine mediale alla radice della spina della scapola

L’iperattività di questi muscoli porta a:(4)

  • Colonna vertebrale toracica invertita (nota anche come colonna vertebrale toracica lordotica), con forze di compressione sulle faccette
  • Rotazione verso il basso della scapola, che carica la colonna cervicale
  • Irritazione durale

Dentato anteriore( modifica | modifica fonte )

Figura 2. “Abbraccia una zia” è un esercizio di stretching per il dentato anteriore.

Il dentato anteriore è un muscolo a forma di ventaglio. Si trova in profondità rispetto alla scapola e ai muscoli pettorali:(12)

  • Origina dalle superfici supero-laterali delle 8 o 9 costole superiori
  • Corre all’indietro e si inserisce lungo l’angolo superiore, il bordo mediale e l’angolo inferiore della scapola

Questo muscolo è un potente protrattore (abduttore). È inoltre coinvolto nella rotazione verso l’alto (che consente l’attività sopra la testa), nell’inclinazione posteriore e nella rotazione esterna della scapola. Mantiene la scapola piatta contro la gabbia toracica e può mobilizzare la colonna vertebrale toracica in cifosi.(4)(12)

Gli esercizi illustrati nella Figura 2 sono utili per:(4)

  • Colonna vertebrale toracica invertita (si veda sopra)
  • Possibile dolore durale
  • Mirate alle varie digitazioni del dentato anteriore

Obliquo esterno vs Dentato anteriore( modifica | modifica fonte )

L’obliquo esterno, l’obliquo interno e il trasverso dell’addome sono i tre muscoli della parete addominale antero-laterale. L’obliquo esterno è il più grande, il più spesso e il più superficiale di questi muscoli:(4)(13)

  • Si inserisce sulle 6 o 7 costole inferiori (e, quindi, può influenzare l’attività del diaframma)(4)
  • Corre obliquamente da superiore-laterale a inferiore-mediale
  • Si inserisce sulla cresta iliaca

L’obliquo esterno e il dentato anteriore si interdigitano dalla 5a alla 9a costola.(4) L’azione opposta di questi muscoli (ad esempio, durante il canottaggio o la tosse) crea una reazione di stress, che è una delle principali cause delle fratture da stress.(14)

Il diaframma( modifica | modifica fonte )

Il diaframma è un muscolo della respirazione a forma di cupola, innervato dal nervo frenico (C3-5). La porzione superiore del diaframma origina da:(15)

  • Il processo xifoideo anteriormente
  • Le 6 cartilagini costali inferiori del torace lateralmente attraverso le digitazioni che incrociano quelle del trasverso dell’addome(16)
  • Le prime due vertebre lombari posteriormente

Esso confluisce in un tendine centrale che forma la cresta della cupola. Il segmento periferico si inserisce sulla parete toracica e sulla cavità addominale.(15)

Il diaframma è collegato tramite la fascia a:(4)

Il diaframma e gli intercostali sono gli unici muscoli che sono attivi durante l’inspirazione tranquilla.(17) Durante l’espirazione tranquilla, il diaframma, la gabbia toracica e la parete toracica si rilassano e tornano alla loro posizione originale, espellendo l’aria dai polmoni.(15)

Il diaframma è quindi essenziale per una fisiologia respiratoria ottimale. Inoltre, influisce anche su molti altri sistemi, tra cui il sistema nervoso, il sistema muscolare e posturale, nonché il sistema linfatico.(4)(17)

L’effetto del bracing diaframmatico sulla colonna vertebrale toracica( modifica | fonte edit )

Il bracing diaframmatico in situazioni di basso carico può verificarsi in:(4)

Figura 3. Ponte 90/90 con palla e palloncino.

I pazienti che adottano questa strategia di bracing potrebbero presentare dolore a schiena, torace, collo e costole. Il bracing fissa la parete toracica e riduce la mobilità toracica. Può portare a:(4)

  • Ipocapnia (cioè diminuzione dei livelli di anidride carbonica)
  • Aumento della frequenza respiratoria
  • Respirazione apicale
  • Frequenza respiratoria irregolare

Normalmente, le costole dalla 1a alla 7a ruotano posteriormente durante l’inspirazione completa e anteriormente durante l’espirazione completa.(19)(20) È importante insegnare ai pazienti una respirazione corretta, poiché una meccanica respiratoria ottimale favorisce il movimento sincrono delle costole.

Il ponte 90/90 con palla e palloncino (si veda Figura 3) è stato creato per migliorare la funzione e la respirazione, per migliorare la postura e la stabilità e per ridurre il dolore.(21)

Patologie(edit | edit source)

Mascheratori spinali( modifica | modifica fonte )

In alcuni casi, il dolore toracico potrebbe avere origini non meccaniche. Le condizioni viscerali o sistemiche che si presentano come dolore toracico sono note come mascheratori spinali. Esempi di mascheratori spinali toracici sono:(4)

Sindrome dello stretto toracico( modifica | fonte edit )

La sindrome dello stretto toracico (TOS) è un gruppo di disturbi che causano la compressione di nervi, arterie o vene mentre escono dallo stretto toracico. La TOS si verifica tipicamente in tre punti:(4)

  • Triangolo scaleno
  • Spazio costo-clavicolare
  • Spazio retropettorale

Una cifosi posturale/toracica, delle bretelline del reggiseno strette, un succlavio iperattivo e la presenza di una costola cervicale possono restringere lo spazio costo-clavicolare e creare sintomi neurovascolari.(4) Le strutture solitamente interessate dalla TOS sono le seguenti:(22)

  • Arteria e vena succlavie
  • Arteria e vena ascellari
  • Plesso brachiale

Esistono tre tipi di TOS:(22)(23)

  1. Neurogena (ad esempio, plesso brachiale)
    • Il tipo più comune (circa il 95% dei casi)(24))
    • I sintomi includono:
      • Dolore
      • Debolezza
      • Pesantezza del braccio
      • Paraestesia
    • I sintomi neurogeni tendono a peggiorare con le attività sopra la testa o quando il braccio del paziente è a penzoloni sul fianco
  2. Venosa (ad esempio, vena succlavia) – nota anche come sindrome di Paget-von Schroetter(24)
    • I sintomi includono:
      • Gonfiore
      • Dolore
      • Decolorazione bluastra
  3. Arteriosa (ad esempio, arteria succlavia)
    • Tipo meno comune
    • I sintomi includono:
      • Dolore
      • Freddezza
      • Pallore del braccio

La TOS spesso non viene individuata dai clinici: il tempo medio per la diagnosi è di 60 mesi. La TOS potrebbe essere scambiata per tunnel carpale, compressione delle radici nervose cervicali, problemi psicosociali, sindrome del dolore regionale complesso, fibromialgia, sclerosi multipla, etc.(4)

La TOS può essere diagnosticata utilizzando i seguenti test e indagini:(25)

  • Test di Adson
  • Elevated Arm Stress Test (test di Roos)
    • È stato riscontrato che l’utilizzo dei test di Adson e di Roos come cluster determina una maggiore specificità rispetto all’utilizzo di questi test da soli(24)
  • Test di tensione dell’arto superiore
  • Studio della conduzione nervosa (spesso negativo)
  • Risonanza magnetica in elevazione
  • Ecografia Doppler / duplex
  • I blocchi scaleni possono essere utilizzati come strumento diagnostico(23)
  • Anche il rilevamento termico di caldo e freddo ha una buona affidabilità(26)

Frattura da stress delle costole( modifica | modifica fonte )

Le fratture da stress delle costole sono tipicamente associate a sport che hanno:(4)

  • Elevata entiità di sforzo (ad esempio, sollevamento pesi)
  • Ripetizioni ad alto carico (ad esempio, golf, canottaggio, lancio, overtraining)

Tendono a verificarsi quando le azioni opposte del dentato anteriore e dell’obliquo esterno generano forze di trazione e, di conseguenza, una reazione di stress (si veda sopra).(14)

Canottaggio:

  • L’incidenza delle fratture da stress delle costole nel canottaggio è compresa tra il 6 e il 12%:(27)
    • Si verifica più spesso nelle costole dalla 5a alla 9a costola
    • Tipicamente antero-laterali, ma possono essere anche postero-laterali(14)

Golf:(28)

  • Il più delle volte si verificano sul lato di battura (cioè il lato non dominante) e interessano le costole postero-laterali
  • Le costole più spesso interessate sono dalla 4a alla 6a costola

Le fratture da stress delle costole vengono diagnosticate in base all’anamnesi e alle scansioni ossee, alla TAC o alla risonanza magnetica.(4) I pazienti solitamente necessitano di un’interruzione dell’attività sportiva da 3 a 9 settimane.(4)(29)(30) I pazienti tendono a presentare:(29)

  • Storia di insorgenza insidiosa (sovraccarico) con dolore improvviso
  • Dolore con la respirazione profonda, la tosse, gli starnuti, girandosi nel letto
  • Impossibilità di dormire sul lato interessato
  • Dolore importante, specifico, palpabile all’esame
  • Test di compressione della costola positivo
  • Alterazione della meccanica respiratoria
  • Dolore con le flessioni e con il test del muscolo dentato anteriore
  • Dolore con il sit-up, anche con un focus sull’obliquo

Dolore all’articolazione manubrio-sternale( modifica | fonte edit )

Il dolore all’articolazione manubrio-sternale si verifica spesso in seguito a una lesione da accelerazione/decelerazione(31) (ad esempio, lancio, servizio). La sclerosi di questa articolazione si riscontra anche in vari tipi di artrite, tra cui:(4)

Costocondrite(edit | edit source)

La costocondrite è un’infiammazione delle articolazioni costo-condrali o condro-sternali. È più frequente negli adulti di età superiore ai 40 anni. Nel 90% dei pazienti è interessata più di una costola. Le costole più frequentemente interessate sono dalla 2a alla 5a costola.(32)

  • Dolore localizzato da lieve a grave, ma che potrebbe irradiarsi alla spalla, al collo e alle braccia(4)
  • È importante escludere l’artrite sieronegativa, la polmonite, i disturbi cardiovascolari e le patologie maligne(4)
  • Viene trattata con FANS e può richiedere settimane o mesi per risolversi(32)

La costocondrite può essere confusa con la sindrome di Tietze, ma questa condizione è caratterizzata dall’ingrossamento di una sola cartilagine costale. Solitamente sono interessate la 2a o 3a costola ed è più comune nei pazienti più giovani.(32)

Dolore alle faccette cervicali( modifica | modifica fonte )

È ormai assodato che i dischi cervicali e le articolazioni delle faccette cervicali trasmettono il dolore alla parte superiore del torace.(4)

Patologia del disco toracico( modifica | fonte edit )

La patologia del disco toracico è rara e i soggetti sono spesso asintomatici. Uno dei motivi per cui è così rara è per via dello spessore del disco toracico, che è più sottile rispetto alle altre regioni. Il rapporto tra il disco toracico e il corpo vertebrale è di 1:5 (contro 2:5 nella colonna cervicale e 1:3 nella colonna lombare).(4)

Figura 4. Dermatomeri spinali.

Nel 75% dei casi, la patologia del disco toracico si verifica a livello di T8 o sotto, con un picco intorno a T11 o T12.(33) Solo l’1% dei prolassi con mielopatia grave si verifica nella colonna vertebrale toracica.(4)

Esistono due tipi di patologia discale:(4)

  • Dolore toracico centrale (mielopatico):
    • Paralisi delle gambe e compressione del midollo spinale
    • Compromissione della vescica e dell’intestino
  • Dolore dermatomerico unilaterale (radicolare)
    • Compressione della radice nervosa(4)
    • Il dolore segue la via dermatomerica intercostale (si veda Figura 4)

Sintesi(edit | edit source)

  • È utile ripristinare la colonna vertebrale toracica neutra
  • Il dentato anteriore è fondamentale per ripristinare una cifosi toracica ottimale da una posizione invertita disfunzionale
  • L’insegnamento di una respirazione corretta è importante, poiché una buona meccanica respiratoria richiede un movimento sincrono delle costole
  • Poiché esistono molti mascheratori spinali toracici, le bandiere rosse dovrebbero essere valutate constantemente:
    • Un’importante bandiera rossa da considerare è una scarsa risposta al trattamento

Citazioni(edit | edit source)

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