Redazione originale – Ari Kaplan
Collaboratori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
Il ragionamento clinico richiede al professionista clinico di considerare simultaneamente diverse ipotesi, confrontare criticamente i riscontri tra loro e affinare progressivamente la propria comprensione dei fattori che determinano la presentazione clinica del paziente. Nella spalla, una disfunzione dell’articolazione gleno-omerale, della scapola o della colonna toracica può produrre schemi sovrapposti di dolore e alterazione dei movimenti.(1) Una valutazione strutturata, eseguita regione per regione, può aiutare a identificare le compromissioni principali e a guidare un piano di trattamento mirato e adeguato alla risposta del paziente. Questo case study illustra tale approccio nella pratica clinica. Presenta il caso di un’ex nuotatrice agonistica con dolore alla spalla, una condizione frequentemente riscontrata in questa popolazione.(2)(3)(4)
La paziente è un’ex nuotatrice agonistica che ha iniziato ad avvertire i primi sintomi alla spalla e al trapezio superiore durante gli anni delle scuole superiori. Ha fatto un po’ di fisioterapia ed è riuscita a continuare a nuotare. All’università ha continuato a fare nuoto a livello agonistico prima di passare all’allenamento per il triathlon. A quel punto, i suoi sintomi sono peggiorati notevolmente, tanto che sia il nuoto che la corsa le provocavano dolore. Ha ricevuto un trattamento fisioterapico per circa quattro mesi durante l’università e, grazie al riposo e al trattamento, i suoi sintomi si sono attenuati. Tuttavia, i sintomi si ripresentavano ogni volta che tentava di riprendere la corsa o il nuoto oltre una certa soglia di allenamento. Questo ha limitato la sua capacità di tornare a queste attività.
Il suo dolore è localizzato prevalentemente a destra, sebbene abbia riferito anche episodi intermittenti di dolore a sinistra. Descrive il suo dolore come anteriore e profondo. Occasionalmente, si estende alla regione posteriore della spalla e al trapezio superiore. Nella vita quotidiana solitamente non ha dolore, ma talvolta presenta degli episodi acuti di dolore cervicale, che vengono gestiti con manipolazioni e dry needling.
La valutazione della spalla inizia con la paziente in posizione seduta. Lo screening cervicale non evidenzia nulla di particolare per quanto riguarda la riproduzione dei sintomi, anche se si nota una certa rigidità. La valutazione prosegue poi esaminando la colonna toracica, le scapole, la posizione dell’omero e la respirazione e ogni riscontro informa quello successivo.(5)
La paziente non ha un’ipercifosi significativa nella colonna toracica intermedia o superiore. La posizione delle scapole sul piano frontale rientra nei limiti normali da entrambi i lati per quanto riguarda l’abduzione-adduzione, l’elevazione-depressione e la rotazione verso l’alto-verso il basso. Sul piano sagittale, l’inclinazione anteriore e posteriore appare normale a riposo. Tuttavia, entrambe le scapole presentano una rotazione interna di circa 15 gradi, inferiore rispetto alla posizione di riposo tipica di circa 30 gradi.
Il paziente ha uno schema respiratorio accessorio. L’elevazione delle spalle durante la respirazione è appena percettibile a riposo, ma diventa più evidente quando le viene chiesto di fare un respiro più profondo. Questo schema comporta un maggiore sforzo dello sternocleidomastoideo, del trapezio superiore e dei muscoli scaleni, che può accentuarsi durante attività ad alta intensità, come la corsa o il nuoto.(6)
La valutazione posturale rivela inoltre che entrambe le teste dell’omero della paziente sono posizionate anteriormente nella cavità glenoidea. Questa posizione può aumentare lo stress sulla parte anteriore della spalla, sul tendine del bicipite e sulla capsula articolare. Può inoltre provocare una sensazione di conflitto nella regione anteriore della spalla quando porta il braccio dietro la schiena.
La mobilità passiva della scapola viene valutata in posizione seduta. Si riscontra una resistenza alla retrazione (adduzione) e all’inclinazione posteriore. La rotazione verso l’alto e verso il basso invece è libera. Questi riscontri suggeriscono il piccolo pettorale come principale responsabile miofasciale, con un possibile contributo del grande pettorale.
All’inizio del movimento attivo in flessione e abduzione della spalla non si osserva alcuna discinesia. Tuttavia, a fine range, si evidenziano una marcata attivazione bilaterale del trapezio superiore e un visibile sollevamento delle scapole. Inoltre, durante la flessione attiva si osserva un’estensione toracica davvero minima, nonostante l’assenza di ipercifosi.
Con la paziente in posizione supina, viene valutata la mobilità passiva dell’articolazione gleno-omerale. La flessione e l’abduzione sono complete e indolori. La rotazione esterna a 90 gradi di abduzione è di circa 85 gradi; un deficit clinicamente significativo per una nuotatrice agonista. La rotazione interna è limitata a circa 15 gradi. L’adduzione orizzontale con la scapola stabilizzata è di circa 5 gradi, ben al di sotto della norma e compatibile con una rigidità della spalla posteriore.
I glide accessori dell’articolazione gleno-omerale sono normali in tutte le direzioni (posteriore, postero-inferiore, inferiore, anteriore e antero-inferiore). Questo conferma che le limitazioni hanno un’origine muscolare e non capsulare. In posizione prona, si osserva una buona mobilità articolare complessiva nei glide postero-anteriori a livello toracico, sebbene sia presente una certa rigidità costovertebrale dalla quinta alla sesta costola.
La palpazione viene eseguita nel corso dell’intera valutazione, sia in posizione seduta che in posizione supina e prona. I riscontri principali sono i seguenti.
In posizione seduta, l’infraspinato risulta marcatamente ipertonico. Anche il piccolo rotondo e il deltoide posteriore presentano un’ipertonia simile. Questi riscontri sono coerenti con la limitazione in rotazione interna e con la posizione di riposo anteriore della testa dell’omero. I rotatori esterni ipertonici limitano il glide posteriore della testa dell’omero, necessario sia per la rotazione interna che per una rotazione esterna completa.
Il sottoscapolare, esaminato in posizione supina con il braccio sollevato per allontanare la scapola dal torace, risulta ipertonico e dolente. Questo muscolo è un rotatore interno e si oppone alla rotazione esterna. L’ipertonia del sottoscapolare potrebbe inoltre contribuire a mantenere la scapola in una posizione di rotazione esterna.
Il piccolo pettorale è una delle strutture più limitate identificate. Questo è coerente con la resistenza riscontrata durante la retrazione e l’inclinazione posteriore passive della scapola. Anche il grande pettorale è notevolmente ipertonico e potrebbe contribuire in modo indipendente alla limitazione della rotazione esterna e alla restrizione della retrazione scapolare.
A livello della colonna toracica, gli erettori spinali sono ipertonici lungo tutta la regione toracica intermedia. Questa ipertonia persiste in posizione prona, il che conferma che si tratta di una limitazione passiva dei tessuti piuttosto che di uno schema di mantenimento posturale. I romboidi e il trapezio medio presentano un aumento del tono muscolare. Probabilmente si tratta di una risposta compensatoria alla retrazione cronica e forzata della scapola contro un piccolo pettorale rigido.
La tabella 1 riassume le strutture valutate e le implicazioni cliniche dell’ipertonia in ciascun muscolo.
| Regione | Struttura | Implicazioni cliniche dell’ipertonia |
|---|---|---|
| Spalla posteriore | Infraspinato | ↓ Rotazione interna; spostamento anteriore della testa dell’omero |
| Spalla posteriore | Piccolo rotondo | ↓ Rotazione interna; ↓ adduzione orizzontale |
| Spalla posteriore | Deltoide posteriore | ↓ Adduzione orizzontale; rigidità al fine range in flessione |
| Spalla anteriore (in posizione supina) | Sottoscapolare | ↓ Rotazione esterna; scapola in una posizione relativamente ruotata verso l’esterno |
| Torace anteriore | Piccolo pettorale | ↓ Retrazione passiva della scapola e inclinazione posteriore |
| Torace anteriore | Grande pettorale | ↓ Rotazione esterna; ↓ retrazione della scapola |
| Torace posteriore | Erettori spinali (T4–T8) | ↓ Estensione toracica durante il movimento overhead |
| Torace posteriore | Trapezio superiore/elevatore della scapola | Sollevamento delle scapole; sovraccarico cervicale; schema respiratorio accessorio |
La paziente presenta uno schema di ipertonia della spalla posteriore e della cuffia dei rotatori posteriore, principalmente a carico dell’infraspinato e del piccolo rotondo. Questo schema ha determinato uno spostamento anteriore della testa dell’omero a riposo e una limitatazione della rotazione interna e dell’adduzione orizzontale. Il sottoscapolare contribuisce alla limitazione della rotazione esterna e alla posizione relativamente ruotata verso l’esterno della scapola. Anteriormente, il piccolo pettorale e il grande pettorale limitano l’inclinazione posteriore e la retrazione della scapola, riducendo la mobilità della scapola necessaria per una corretta funzione nei movimenti sopra la testa. A livello della colonna toracica, l’ipertonia degli erettori spinali limita l’estensione, causando un sollevamento compensatorio della scapola e l’attivazione del trapezio superiore durante i movimenti overhead. Uno schema respiratorio accessorio aumenta ulteriormente il carico a carico della muscolatura cervicale.
Si tratta di una presentazione clinica riconducibile prevalentemente ai tessuti molli, che molto probabilmente si è sviluppata nel corso di anni di sollecitazioni ripetitive sopra la testa senza un adeguato programma di gestione della mobilità tra i diversi cicli di allenamento.
La prima seduta di trattamento si concentra sui seguenti interventi.
Auto-rilascio dell’infraspinato: la paziente rilascia il proprio infraspinato usando una pallina da lacrosse contro un muro.(7) Nella ripetizione del test, la rotazione interna passiva migliora notevolmente, approssivamente raddoppiando il range di movimento disponibile. Questo conferma l’ipotesi e dimostra alla paziente che i suoi sintomi possono cambiare.(5) Viene ritestata anche la rotazione esterna passiva. Si osserva solo un leggero miglioramento e la sensazione di fine range rimane più dura del previsto, il che suggerisce che altre strutture stanno contribuendo alla limitazione della rotazione esterna.
Rilascio del piccolo e del grande rotondo: la paziente rilascia questi muscoli usando un foam roller in decubito laterale. Nella ripetizione del test, la rotazione interna continua a migliorare e la sensazione di fine range è ora più normale. Anche la rotazione esterna aumenta fino a circa 95 gradi. Anche l’inclinazione posteriore della scapola migliora, ma la retrazione rimane limitata.(5)
Auto-rilascio della parete toracica anteriore: la paziente esegue quindi un auto-rilascio della parete toracica anteriore utilizzando una pallina da lacrosse, lavorando sul piccolo pettorale e sul grande pettorale. Nella ripetizione del test, la retrazione e l’inclinazione posteriore della scapola migliorano notevolmente. La rotazione esterna non cambia in modo significativo, il che suggerisce che la limitazione residua potrebbe essere legata al sottoscapolare, che non viene trattato direttamente in questa seduta.(5)
Vengono introdotti anche degli esercizi di respirazione. Con la paziente in posizione supina, il terapista esercita una leggera pressione verso l’interno nella zona laterale del torace intermedio e invita la paziente a espandere le costole contro le mani del terapista. La paziente poi ripete l’esercizio usando le proprie mani per fornire lo stimolo tattile.(5)
Il terapista ha intenzione di lavorare sugli erettori spinali nelle sedute successive. Una volta ripristinata una mobilità passiva sufficiente, l’idea è di passare al controllo motorio e, infine, agli esercizi di rinforzo.(8) Per una nuotatrice che ritorna a un volume di allenamento significativo, dovrebbe essere introdotto anche un programma fuori dall’acqua per ridurre il rischio di recidiva.
Ogni intervento in questa seduta viene scelto in base a un’ipotesi specifica, immediatamente ritestato rispetto a un outcome misurabile e, a seconda dei casi, confermato o modificato. Questo approccio iterativo è ciò che distingue una riabilitazione mirata dai protocolli generici. Inoltre, rafforza la fiducia dei pazienti dimostrando che i loro sintomi possono essere modificati.