Valutazione sensitiva

Introduzione al sistema sensoriale(modifica | modifica sorgente)

Il nostro sistema sensoriale fornisce informazioni sul mondo esterno e sull’ambiente interno del nostro corpo. Questo sistema complesso e interconnesso non solo costruisce e modella la nostra percezione del mondo, ma influenza anche l’attività motoria volontaria e involontaria e il modo in cui una persona interagisce con l’ambiente.⁽¹⁾ Un sistema sensoriale perfettamente funzionante ci permette di muoverci in sicurezza nell’ambiente circostante, di percepire i pericoli, di assaporare e annusare il cibo e di sperimentare tutto ciò che il mondo ha da offrire.

L’integrazione sensomotoria è la capacità di elaborare le informazioni sensoriali e di utilizzarle per generare risposte motorie adeguate. Coinvolge il sistema nervoso centrale, che integra gli input sensoriali provenienti da diverse fonti per produrre movimenti coordinati⁽²⁾ Questa integrazione è fondamentale per attività come camminare, afferrare oggetti e mantenere l’equilibrio, oltre che per l’apprendimento di nuove abilità motorie. Le informazioni sensoriali sono inoltre fondamentali per le funzioni cognitive poiché costituiscono la base della nostra percezione e interazione con il mondo. Gli input sensoriali, come la vista, l’udito e il tatto, alimentano processi cognitivi quali la memoria, l’attenzione e il linguaggio. Il cervello integra gli input provenienti dai diversi sensi, permettendoci di costruire una comprensione completa di ciò che ci circonda e di guidare le nostre azioni.⁽³⁾

Il sistema nervoso umano è altamente interconnesso: è difficile discutere di una sua componente isolandola dal resto della rete neuronale. Questo articolo si concentra sulla valutazione sensitiva, ma è importante ricordare che anche gli aspetti della valutazione motoria e della valutazione cognitiva sono fondamentali per una comprensione approfondita e completa dei riscontri sensitivi.

Si prega di leggere i seguenti articoli sulla valutazione motoria e sulla valutazione cognitiva per una comprensione olistica della valutazione riabilitativa.

Revisione della neuroanatomia sensoriale(modifica|modifica sorgente)

L’input sensoriale ha inizio quando recettori sensoriali specializzati rilevano stimoli specifici provenienti dall’ambiente. Questi recettori sono classificati in base al tipo di stimolo a cui rispondono: i meccanorecettori rilevano il tatto, la pressione, le vibrazioni e lo stiramento; i termorecettori rilevano i cambiamenti di temperatura; i nocicettori rilevano il dolore; i fotorecettori, presenti nella retina, rispondono alla luce; i chemorecettori rilevano i cambiamenti chimici legati all’olfatto, al gusto e alla composizione chimica del sangue; e i propriocettori forniscono informazioni sulla posizione e sul movimento del corpo.⁽⁴⁾

Una volta che un recettore viene attivato, il segnale viene trasmesso dai neuroni di primo ordine, i cui corpi cellulari si trovano nei gangli delle radici dorsali (DRG, per le sensazioni corporee) o nei gangli sensitivi dei nervi cranici (per il viso e la testa). Questi neuroni trasportano il segnale al midollo spinale o al tronco encefalico, dove fanno sinapsi con i neuroni di secondo ordine. I neuroni di secondo ordine spesso decussano, ovvero attraversano il lato opposto del sistema nervoso centrale. Successivamente risalgono attraverso specifici tratti spinali mediante la via delle colonne dorsali-lemnisco mediale (tatto discriminativo e propriocezione) o attraverso il tratto spinotalamico (dolore e temperatura), fino a raggiungere il talamo. Nel talamo, fanno sinapsi con i neuroni di terzo ordine, che trasmettono il segnale alla corteccia cerebrale.⁽⁵⁾

La corteccia cerebrale contiene aree specializzate che elaborano diversi tipi di informazioni sensoriali. Il lobo parietale, in particolare la corteccia somatosensoriale primaria situata nel giro postcentrale, interpreta sensazioni come il tatto, la pressione, il dolore, la temperatura e la propriocezione. Il lobo occipitale elabora le informazioni visive, mentre il lobo temporale gestisce i segnali uditivi e alcuni aspetti dell’olfatto. L’insula, situata in profondità nel solco laterale, è coinvolta nella percezione gustativa (gusto) e nelle sensazioni viscerali. Sebbene sia associato principalmente alle funzioni motorie, il lobo frontale contribuisce all’integrazione sensoriale di livello superiore, aiutando a pianificare ed eseguire le risposte in base agli input sensoriali.⁽⁵⁾

Per un approfondimento sulla neuroanatomia sensoriale, si vedano i seguenti articoli:

• La rete neurale umana
• Neuroni
• Midollo spinale
• Tronco encefalico
• Talamo
• Nervi cranici
• Lobo parietale
• Lobo occipitale
• Lobo temporale
• Lobo frontale

Esame sensitivo(modifica|fonte edit)

L’esame sensitivo viene eseguito per localizzare l’origine della disfunzione lungo le vie sensitive. Gli esami elencati di seguito vengono utilizzati per determinare se la lesione o il danno è localizzato nella corteccia cerebrale, nel talamo, nelle vie sensitive del cervello o del midollo spinale, oppure nei nervi periferici. Ai fini dell’esame, il sistema sensoriale può essere organizzato in tre divisioni di recettori sensoriali. Queste divisioni comprendono le sensazioni (1) superficiali, (2) profonde e (3) corticali combinate.⁽⁶⁾

Procedure di valutazione: Prima di iniziare una valutazione sensitiva, l’esaminatore dovrebbe valutare le capacità cognitive del paziente per determinare se è in grado di partecipare pienamente e in modo accurato all’esame oppure se sono necessarie delle modifiche. Il paziente dovrebbe essere vestito in modo adeguato e/o coperto con un telo per consentire all’esaminatore di accedere alle aree corporee da valutare, mantenendo al contempo la privacy e la dignità del paziente. Le valutazioni della sensibilità vengono generalmente eseguite in direzione disto-prossimale. È consigliabile registrare i riscontrare su una scheda di valutazione della sensibilità, così da evidenziare eventuali schemi di alterazione sensitiva. La persona sottoposta all’esame non dovrebbe essere in grado di vedere le aree testate. Durante la valutazione, gli stimoli sensitivi dovrebbero essere somministrati in modo casuale e con tempistiche variabili, così da rendere più difficile per la persona indovinare la risposta corretta. L’esaminatore dovrebbe testare la persona bilateralmente, valutando la simmetria delle risposte. Il test dovrebbe iniziare in aree in cui è prevista una sensibilità normale, così da stabilire un valore di riferimento. L’integrità della cute è importante, poiché il test della sensibilità su tessuto cicatriziale o callosità può determinare una risposta ridotta. Le valutazioni sensitive possono essere ripetute quando necessario per distinguere un’incomprensione delle istruzioni da un reale deficit sensitivo.

Sensazioni superficiali (esterocettive)(modifica|modifica sorgente)

I recettori superficiali o esterocettivi ricevono informazioni sensoriali sull’ambiente esterno dalla pelle e dai tessuti sottocutanei. Sono responsabili della percezione di (1) dolore, (2) temperatura, (3) tatto leggero e (4) pressione. Una conoscenza pratica dell’innervazione dei nervi periferici e degli schemi di distribuzione dermatomerica è importante per individuare l’origine dei deficit sensitivi.⁽⁶⁾

I nervi periferici sono rami dei nervi spinali che innervano specifiche regioni del corpo. A differenza dei dermatomeri, le aree di distribuzione dei nervi periferici possono sovrapporsi e coinvolgere più segmenti spinali.

Un dermatomero è un’area della pelle innervata principalmente dalle fibre sensitive provenienti da una singola radice di un nervo spinale. La comprensione dei dermatomeri aiuta i professionisti clinici a localizzare i deficit neurologici a specifici livelli spinali.

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  Innervazione cutanea anteriore

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  Innervazione cutanea posteriore

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  Distribuzione dermatomerica

Il test del dolore (o puntura di spillo/pinprick) viene utilizzato per valutare l’integrità delle vie sensitive responsabili della trasmissione dei segnali dolorifici, principalmente attraverso le piccole fibre nervose A-delta e C. Per eseguire questo test, l’esaminatore usa un oggetto sterile e appuntito, come una spilla da balia, una graffetta modellata o un neurotip, e applica una pressione leggera ma decisa sulla pelle. L’esaminatore alterna stimoli appuntiti e smussi e chiede al paziente di identificare ogni sensazione, assicurandosi che riesca a distinguerle rispondendo “appuntito”, “smusso” o “niente”. Risultati anormali, come una risposta al dolore ridotta, assente o esagerata (iperalgesia), possono indicare un danno dei nervi sensitivi, un coinvolgimento di una radice nervosa spinale o una compromissione del sistema nervoso centrale.

Il test della discriminazione della temperatura viene utilizzato per valutare la funzione delle piccole fibre nervose sensitive (fibre A-delta e C) che trasmettono le sensazioni termiche. Per eseguire questo test, l’esaminatore usa due provette o strumenti metallici: uno riempito con acqua calda (circa 40 °C o 104 °F) e l’altro con acqua fredda (circa 10 °C o 50 °F). L’esaminatore applica alternativamente gli oggetti caldi e freddi sulla cute in modo coerente e chiede al paziente di identificare ciascuno come “caldo” o “freddo”. Risposte anormali, come l’incapacità di distinguere le diverse temperature o l’identificazione errata degli stimoli termici, possono suggerire una neuropatia periferica, lesioni del midollo spinale o una disfunzione delle vie sensitive centrali.

Il test del tatto leggero viene utilizzato per valutare la funzione delle grandi fibre mieliniche A-beta, che trasmettono informazioni tattili non dolorose. Per eseguire questo test, l’esaminatore utilizza un oggetto morbido, come un batuffolo di cotone, e sfiora delicatamente la cute senza premere o causare deformazione. Al paziente viene chiesto di rispondere ogni volta che percepisce lo stimolo dicendo “sì” o “ora”, oppure indicando la posizione. Risposte incoerenti, ridotta sensibilità (ipoestesia) o assenza di sensibilità (anestesia) possono indicare una lesione dei nervi periferici, delle radici nervose, del midollo spinale o del cervello.⁽⁶⁾

Se vengono riscontrate compromissioni della sensibilità, lo schema anatomico suggerisce la sede generale della lesione o del danno:⁽⁷⁾⁽⁸⁾

• nervi periferici distali: distribuzione a calza-guanto
• nervi isolati o radici nervose (radicolopatia): distribuzione corrispondente a un singolo dermatomero o al territorio di un nervo periferico
• plesso brachiale o lombosacrale: deficit sensitivi, motori e riflessi distribuiti in modo irregolare (“a chiazze”) in un arto
• midollo spinale: riduzione della sensibilità al di sotto di uno specifico livello dermatomerico
  • cauda equina: perdita della sensibilità nella regione “a sella”
• tronco encefalico: schema incrociato viso-corpo
• talamo: perdita emisensoriale sulla linea mediana
• cervello: perdita emisensoriale

La localizzazione della lesione può essere ulteriormente valutata determinando se la debolezza motoria e le alterazioni dei riflessi seguono uno schema simile.⁽⁷⁾ Ad esempio, le diverse sindromi da lesione del midollo spinale presentano manifestazioni sensitive e motorie diverse. La conoscenza della neuroanatomia e le informazioni ottenute sia dalla valutazione sensitiva sia da quella motoria possono aiutare a identificare la sindrome.⁽⁹⁾La Scala Asia (American Spinal Injury Association Impairment Scale) è un esempio di valutazione standardizzata che utilizza sia la valutazione sensitiva che quella motoria per determinare la diagnosi.

Le specifiche sindromi da lesione del midollo spinale e le loro manifestazioni cliniche sono descritte di seguito.

La sezione completa del midollo spinale determina la perdita bilaterale della funzione motoria e di tutte le modalità sensitive al di sotto del livello della lesione, comprese disfunzioni intestinali, vescicali e sessuali e compromissione respiratoria, a seconda del livello.

La sindrome del midollo centrale provoca tipicamente una debolezza maggiore agli arti superiori rispetto agli arti inferiori e una possibile perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura al di sotto del livello della lesione.

La sindrome del cordone anteriore determina paralisi motoria bilaterale e perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura al di sotto della lesione, con conservazione della propriocezione, della sensibilità vibratoria e del tatto leggero.

La sindrome del cordone posteriore causa perdita della propriocezione, della sensibilità vibratoria e del tatto discriminativo, mentre la funzione motoria e la sensibilità al dolore/alla temperatura rimangono intatte.

La sindrome di Brown-Séquard determina perdita ipsilaterale della funzione motoria, della propriocezione e del tatto discriminativo e perdita controlaterale della sensibilità al dolore e alla temperatura al di sotto della lesione.

La sindrome del cono midollare si manifesta con disfunzione intestinale, vescicale e sessuale, insieme ad assenza dei riflessi achillei e debolezza degli arti inferiori.

Lo shock neurogeno provoca ipotensione e bradicardia dovute alla perdita del tono simpatico in seguito a una lesione cervicale alta del midollo spinale.

Sensazioni profonde (propriocettive)(modifica|modifica sorgente)

I recettori profondi o propriocettivi ricevono informazioni sensoriali dall’ambiente interno (cioè da strutture come muscoli, tendini, legamenti, articolazioni e fascia). Questi recettori sono responsabili della consapevolezza propriocettiva.⁽⁶⁾La propriocezione comprende le seguenti sottocategorie di sensibilità: (1) senso della posizione e consapevolezza della posizione articolare a riposo, (2) cinestesia, (3) senso della forza (noto anche come senso dello sforzo/peso/tensione) e (4) senso del cambiamento di velocità, che include anche la capacità di percepire le vibrazioni.⁽¹⁰⁾

Il test della propriocezione o del “senso della posizione articolare” valuta la consapevolezza che una persona ha della posizione di un’articolazione nello spazio, basandosi sull’integrità della funzione delle fibre sensitive di grande diametro e delle vie propriocettive centrali. Per eseguire questo test, l’esaminatore stabilizza l’articolazione da valutare, tenendola leggermente ai lati per evitare di fornire informazioni aggiuntive attraverso la pressione. L’articolazione viene mobilizzata passivamente in una posizione specifica e al paziente viene chiesto di descrivere la posizione dell’articolazione (ad esempio “su”, “giù”, “dritta”, “piegata”) o di riprodurre la posizione con l’arto controlaterale. Una propriocezione compromessa, dimostrata da risposte errate o incoerenti, potrebbe suggerire un danno dei nervi periferici, delle colonne dorsali del midollo spinale o delle aree del cervello coinvolte nella consapevolezza spaziale e nella coordinazione.

Il test della cinestesia o della “consapevolezza del movimento” valuta la capacità di una persona di percepire il movimento di un’articolazione. Si basa sulla funzione delle vie propriocettive, che coinvolgono i fusi neuromuscolari e le fibre sensitive di grande diametro. Per eseguire questo test, l’esaminatore tiene delicatamente i lati dell’articolazione da valutare, come un dito della mano, un dito del piede o un segmento di un arto, usando una presa leggera che eviti di fornire informazioni aggiuntive attraverso la pressione. L’articolazione viene mobilizzata lentamente dalla posizione intermedia verso entrambi gli estremi del range di movimento. L’esaminatore permette al paziente di percepire l’intero range di movimento dicendo “questo è su” mentre mobilizza dalla posizione intermedia verso un estremo del range e “questo è giù” mentre mobilizza dalla posizione intermedia verso l’altro estremo del range. Successivamente, l’esaminatore mobilizza il paziente attraverso il range di movimento chiedendogli di descrivere “in quale direzione si sta muovendo il suo corpo”. Il paziente può anche rispondere imitando il movimento con la parte del corpo controlaterale, sebbene ciò sia spesso poco pratico. L’incapacità di identificare correttamente la direzione del movimento o risposte incoerenti potrebbero indicare un danno dei nervi periferici, delle colonne dorsali del midollo spinale o delle vie centrali coinvolte nella propriocezione.

Il test della sensibilità vibratoria viene usato per valutare l’integrità delle grandi fibre sensitive mieliniche e della via delle colonne dorsali-lemnisco mediale, che trasporta le informazioni vibratorie al cervello. Per eseguire questo test, l’esaminatore usa un diapason da 128 Hz, picchiettandolo delicatamente per avviare la vibrazione. Il diapason vibrante viene quindi posizionato su una prominenza ossea, come lo sterno, il gomito o il malleolo. Al paziente viene chiesto di riferire quando sente la vibrazione e quando questa si arresta. L’esaminatore può smorzare il diapason con la mano per interrompere la vibrazione senza toglierlo, verificando così la precisione del paziente nel percepire il cambiamento. Una sensibilità alle vibrazioni ridotta o assente potrebbe indicare una neuropatia periferica, soprattutto in condizioni come il diabete, oppure un danno delle colonne posteriori del midollo spinale, come nella sclerosi multipla.⁽⁶⁾

Sensazioni corticali combinate(modifica | modifica sorgente)

Questa categoria di sensazioni richiede informazioni provenienti sia dai meccanismi sensoriali superficiali che da quelli profondi, oltre al funzionamento integro delle aree associative sensoriali corticali superiori. Le sensazioni a questo livello di elaborazione includono (1) la stereognosia, (2) la discriminazione di due punti, (3) la barognosia (riconoscimento del peso), (4) la grafestesia (identificazione di figure tracciate), (5) la localizzazione tattile, (6) il riconoscimento della consistenza e (7) la stimolazione simultanea bilaterale.⁽⁶⁾

Il test della stereognosia o del riconoscimento tattile degli oggetti valuta la capacità di una persona di riconoscere oggetti comuni usando esclusivamente il tatto, basandosi sull’integrità delle vie sensitive, dell’elaborazione corticale e dell’integrazione di livello superiore nel lobo parietale. Per eseguire questo test, l’esaminatore mette un oggetto familiare o significativo (come una chiave, una moneta, una graffetta o una penna) nella mano del paziente e gli chiede di manipolarlo e identificarlo usando solo il tatto; il paziente tiene gli occhi chiusi durante tutta la valutazione. Il test viene generalmente ripetuto con oggetti diversi in ciascuna mano per valutare entrambi i lati del corpo. È importante assicurarsi che il paziente abbia una funzione motoria sufficiente per esplorare l’oggetto e che la sensibilità tattile primaria (tatto leggero, propriocezione) sia intatta prima di eseguire il test. L’incapacità di riconoscere l’oggetto nonostante una sensibilità primaria normale (astereognosia) potrebbe suggerire una lesione della corteccia parietale controlaterale o problemi nell’integrazione sensoriale di ordine superiore, piuttosto che una disfunzione dei nervi periferici.

Il test della discriminazione di due punti valuta la capacità di percepire due punti di contatto distinti sulla pelle, fornendo informazioni sulla risoluzione spaziale tattile e sull’integrità funzionale della corteccia somatosensoriale e dei nervi periferici. Per eseguire questo test, l’esaminatore usa un discriminatore di due punti, un calibro o una graffetta piegata con due estremità poste a una distanza nota. Il professionista clinico applica contemporaneamente uno o due punti sulla pelle, solitamente sulla punta delle dita, sul palmo o su altre zone di interesse, e chiede al paziente di riferire se percepisce “un punto o due”. La distanza tra i due punti viene gradualmente ridotta fino a quando il paziente non è più in grado di distinguerli come separati. Una compromissione della discriminazione di due punti potrebbe indicare un danno dei nervi periferici o lesioni nella corteccia somatosensoriale, specialmente in condizioni come ictus, neuropatia o lesione del midollo spinale.

I valori normali del test di discriminazione di due punti variano in base alla regione corporea, riflettendo la densità dei recettori sensoriali e l’area di rappresentazione corticale. Ad esempio, sulla punta delle dita, la soglia tipica è compresa tra 2 e 3 mm, il che indica un’elevata acuità tattile. Anche le labbra presentano un’elevata sensibilità, con soglie comprese tra 2-5 mm. In aree come il palmo della mano, la soglia aumenta fino a circa 8–10 mm.⁽¹¹⁾

Il test della barognosia o del riconoscimento del peso valuta la capacità di percepire e confrontare il peso degli oggetti utilizzando gli input propriocettivi e l’elaborazione sensoriale di livello superiore nella corteccia parietale. Per eseguire questo test, l’esaminatore mette nella mano del paziente oggetti di dimensioni simili ma di peso diverso (si possono utilizzare pesi calibrati o oggetti di uso quotidiano). Al paziente viene chiesto di sollevare o tenere in mano ciascun oggetto e di identificare quale sia più pesante o più leggero, oppure di confrontare una serie di oggetti in base al peso. Questo può essere fatto sequenzialmente con una mano o simultaneamente con oggetti in entrambe le mani per confrontare i due lati. È necessario un adeguato controllo motorio per afferrare e sollevare efficacemente gli oggetti. Una persona con un’integrazione sensoriale intatta dovrebbe essere in grado di distinguere tra pesi diversi. La difficoltà nell’eseguire questo compito, nonostante una forza e una sensibilità tattile normali, potrebbe indicare una lesione nel lobo parietale controlaterale o un’interruzione delle vie propriocettive coinvolte nell’interpretazione sensoriale corticale.

Il test della grafestesia o dell’identificazione di figure tracciate valuta la capacità di riconoscere numeri, lettere o forme semplici disegnate sulla pelle usando esclusivamente lo stimolo tattile. Questo test valuta l’elaborazione sensoriale corticale, in particolare la funzione del lobo parietale. Per eseguire il test, l’esaminatore traccia una figura riconoscibile sul palmo della mano del paziente. Dopo ogni tracciato, al paziente viene chiesto di identificare ciò che è stato disegnato. Il test viene ripetuto su entrambe le mani per confrontare i due lati. È importante che il paziente abbia una sensibilità primaria intatta (in particolare il tatto leggero) e una conoscenza di base dei numeri o delle lettere. L’incapacità di identificare correttamente le figure, nonostante una sensibilità tattile normale, potrebbe indicare una lesione della corteccia parietale controlaterale o un disturbo che colpisce l’integrazione somatosensoriale di livello superiore, come ad esempio in seguito a un ictus o a un trauma cranico.

La localizzazione tattile valuta la capacità di identificare la posizione esatta sulla pelle in cui viene applicato uno stimolo tattile leggero, basandosi sull’integrità degli input sensoriali primari e sull’elaborazione corticale nel lobo parietale. Per eseguire questo test, l’esaminatore tocca delicatamente un punto specifico della pelle con la punta di un dito, un batuffolo di cotone o una sonda smussa. Subito dopo il tocco, al paziente viene chiesto di indicare con il dito o di riferire verbalmente il punto esatto in cui ha percepito lo stimolo. Una localizzazione imprecisa, soprattutto se la sensibilità al tatto leggero è conservata, potrebbe indicare una lesione della corteccia parietale controlaterale o un’interruzione delle vie di integrazione somatosensoriale. Questo test è particolarmente utile per identificare deficit sensoriali corticali lievi in condizioni come l’ictus o un trauma cranico.

Il test del riconoscimento della consistenza valuta la capacità di distinguere diverse caratteristiche delle superfici (ad esempio, ruvidità, levigatezza o morbidezza) usando lo stimolo tattile e l’elaborazione sensoriale di livello superiore. Per eseguire questo test, l’esaminatore mette nella mano del paziente, uno alla volta, vari materiali con consistenze diverse (come carta vetrata, seta, velluto o cotone). Al paziente viene permesso di esplorare ogni consistenza con le dita e poi gli viene chiesto di descriverla o identificarla. Il test deve essere eseguito su entrambe le mani per valutare eventuali asimmetrie sensitive e i materiali devono essere nettamente diversi tra loro per garantire un confronto chiaro. Questo test richiede una sensibilità al tatto leggero intatta e un’interpretazione corticale normale, in particolare all’interno del lobo parietale. La difficoltà nel riconoscere le consistenze, nonostante una normale sensibilità primaria, potrebbe indicare una lesione della corteccia sensoriale controlaterale o un’alterazione dell’integrazione somatosensoriale, come può accadere in caso di ictus, trauma cranico o alcune patologie neurodegenerative.

La stimolazione simultanea bilaterale valuta l’elaborazione corticale, in particolare nei lobi parietali. Per eseguire questo test, l’esaminatore applica un leggero stimolo tattile usando la punta di un dito o un oggetto morbido: (1) in punti identici sui lati opposti del corpo, (2) con tocchi prossimali e distali sui lati opposti del corpo, oppure (3) con tocchi in punti prossimali e distali sullo stesso lato del corpo. Al paziente viene chiesto di riferire dove ha sentito il tocco: a sinistra, a destra o in entrambi i lati. Gli stimoli dovrebbero essere identici in termini di pressione e applicati simultaneamente durante il test bilaterale. Se il paziente riesce a percepire lo stimolo su ciascun lato singolarmente, ma non riesce a percepirne uno quando entrambi i lati vengono toccati contemporaneamente, questo fenomeno è noto come estinzione sensoriale. Questo indica tipicamente una lesione della corteccia parietale controlaterale, spesso associata a ictus o ad altri danni corticali. La stimolazione simultanea bilaterale aiuta a identificare deficit lievi dell’attenzione e dell’integrazione sensoriale che potrebbero non risultare evidenti con il test unilaterale.⁽⁶⁾

Test sensitivi dei nervi cranici(modifica|modifica sorgente)

I nervi cranici (CN) sono dodici paia di nervi che originano direttamente dal cervello, principalmente dal tronco encefalico, e sono responsabili di un’ampia gamma di funzioni autonome, sensitive e motorie. I nervi cranici con funzione puramente sensitiva includono: CN I (nervo olfattivo), CN II (nervo ottico) e CN VIII (nervo vestibolococleare). I nervi cranici con funzione mista (motoria, sensitiva e/o autonoma) includono: CN V (nervo trigemino), CN VII (nervo facciale), CN IX (nervo glossofaringeo) e CN X (nervo vago).⁽⁶⁾

Di seguito viene riportata una sintesi delle modalità di esecuzione della valutazione della componente sensitiva dei nervi cranici e dei relativi riscontri normali e anormali.⁽⁶⁾

CN I (nervo olfattivo): il test valuta l’olfatto, che può risultare compromesso in seguito a trauma cranico, malattie neurodegenerative o ostruzione delle cavità nasali. Per eseguire il test, il professionista clinico si assicura innanzitutto che le vie nasali del paziente siano libere. Poi chiede al paziente di chiudere gli occhi e di tappare una narice. Un odore familiare e non irritante (ad esempio caffè, vaniglia o menta piperita) viene presentato alla narice aperta utilizzando un batuffolo di cotone impregnato di sostanza odorosa o una fiala tenuta appena sotto la narice. Al paziente viene chiesto di identificare l’odore. Il procedimento viene quindi ripetuto con l’altra narice. È importante non usare odori forti o irritanti come l’alcol o l’ammoniaca, poiché questi possono invece stimolare il nervo trigemino. Una risposta normale è la capacità di rilevare e identificare correttamente l’odore da entrambi i lati. Una capacità olfattiva compromessa o assente (anosmia o iposmia) potrebbe indicare patologie delle cavità nasali, lesioni del nervo olfattivo oppure disturbi del sistema nervoso centrale, come il morbo di Parkinson o la malattia di Alzheimer.

CN II (nervo ottico): il test valuta la funzione visiva, tra cui l’acuità visiva, i campi visivi e l’aspetto del nervo ottico. Per valutare l’acuità visiva, al paziente viene chiesto di leggere una tavola optometrica standard (come la tavola di Snellen) da una distanza specifica, prima con ciascun occhio separatamente e poi con entrambi gli occhi insieme, utilizzando lenti correttive se necessarie. Per valutare i campi visivi, il professionista clinico esegue il test del confronto sedendosi di fronte al paziente e chiedendogli di coprire un occhio (la versione formale del test eseguita dagli oftalmologi prevede di coprire l’occhio NON sottoposto al test, tuttavia ciò non è sempre incluso negli screening visivi eseguiti in ambito riabilitativo). Il professionista clinico muove quindi un dito o un oggetto nel campo visivo periferico del paziente provenendo da diverse direzioni e il paziente segnala quando diventa visibile. La procedura viene ripetuta per entrambi gli occhi. Per esaminare la papilla ottica, viene utilizzato un oftalmoscopio per valutare la retina e il nervo ottico attraverso la pupilla, verificando nitidezza, colore e segni di edema o atrofia. Alterazioni di uno qualsiasi di questi test possono suggerire condizioni quali neurite ottica, glaucoma, ictus o aumento della pressione intracranica.

Il test della componente sensitiva del CN V (nervo trigemino) valuta la sensibilità in tutto il viso nei suoi tre rami: oftalmico (V1), mascellare (V2) e mandibolare (V3). Per eseguire questo test, al paziente viene chiesto di chiudere gli occhi mentre il professionista clinico tocca leggermente la pelle della fronte, delle guance e della mandibola su entrambi i lati usando un oggetto morbido, come un batuffolo di cotone per il tatto leggero e un oggetto smusso o uno spillo per la sensibilità al dolore (pinprick). Al paziente viene chiesto di riferire quando e dove percepisce lo stimolo, assicurando simmetria e precisione. Se necessario, si può valutare anche la discriminazione della temperatura utilizzando oggetti caldi e freddi. Una risposta anormale, come una sensazione ridotta o assente, potrebbe suggerire una lesione che interessa il nervo trigemino o le sue connessioni centrali, possibilmente dovuta a condizioni quali nevralgia del trigemino, ictus o tumori. Se vengono riscontrate delle anomalie, la valutazione sensitiva dovrebbe essere seguita dalla valutazione motoria.

Il test della componente sensitiva del CN VII (nervo facciale) valuta principalmente la sensibilità gustativa dei due terzi anteriori della lingua. Per eseguire questo test, l’esaminatore chiede al paziente di chiudere gli occhi e di estendere leggermente la lingua. Con un cotton fioc o un piccolo applicatore, il professionista clinico applica uno stimolo gustativo (solitamente una soluzione dolce, salata, acida o amara) sulla parte anteriore della lingua. Al paziente viene quindi chiesto di identificare il gusto. È importante usare sostanze facili da distinguere e non troppo forti, come lo zucchero, il sale o il succo di limone. Una sensibilità gustativa compromessa sulla parte anteriore della lingua potrebbe indicare una disfunzione del nervo facciale, che si riscontra spesso in condizioni come la paralisi di Bell o nelle lesioni che colpiscono i rami periferici del nervo.

CN VIII (nervo vestibolococleare): il test si concentra sulla valutazione dell’udito, che coinvolge la divisione cocleare del nervo. Per eseguire questo test, l’esaminatore inizia con uno screening uditivo di base, come il test del sussurro (Whisper Test). Nel test del sussurro, il paziente copre un orecchio mentre l’esaminatore si posiziona dietro di lui e sussurra una parola o un numero nell’orecchio opposto. Il paziente deve ripetere ciò che sente. Per una valutazione più precisa, si ricorre ai test con il diapason.

• Nel test di Rinne, un diapason vibrante da 512 Hz viene posizionato sull’osso mastoideo del paziente (conduzione ossea). Quando il suono non viene più percepito, viene spostato vicino al condotto uditivo (conduzione aerea). Normalmente, la conduzione aerea è maggiore di quella ossea.
• Nel test di Weber, il diapason vibrante viene posizionato al centro della fronte. Al paziente viene chiesto se il suono viene percepito allo stesso modo in entrambe le orecchie o se risulta più forte da un lato.

Questi test aiutano a differenziare una perdita uditiva trasmissiva da una neurosensoriale. Risultati anormali potrebbero indicare problemi nell’orecchio esterno o medio (perdita trasmissiva) o danni alla coclea o al nervo uditivo (perdita neurosensoriale), che possono derivare da esposizione al rumore, infezioni o patologie neurologiche.

Il test della componente sensitiva del CN IX (nervo glossofaringeo) valuta principalmente la sensibilità gustativa del terzo posteriore della lingua e la componente sensitiva del riflesso faringeo. La sensibilità gustativa viene raramente valutata nella pratica clinica. Più comunemente, viene valutato il riflesso faringeo , toccando delicatamente la parete posteriore della faringe o il palato molle con un abbassalingua o un cotton fioc mentre il paziente tiene la bocca aperta. Una risposta normale consiste in una breve contrazione dei muscoli faringei e, eventualmente, in un riflesso faringeo (conato di vomito). L’input sensitivo per questo riflesso proviene dal CN IX, mentre la risposta motoria è mediata dal CN X (nervo vago). Un riflesso faringeo assente o asimmetrico, insieme a una compromissione del gusto o della deglutizione, potrebbe suggerire una lesione del nervo glossofaringeo, possibilmente dovuta a ictus, tumore o patologia del tronco encefalico.

Il test della componente sensitiva del CN X (nervo vago) comprende principalmente la valutazione della sensibilità nella faringe, nella laringe e nel condotto uditivo esterno, oltre che il suo ruolo nel riflesso faringeo (come spiegato sopra). Sebbene la valutazione diretta della funzione sensitiva del nervo vago sia limitata in un contesto clinico, il riflesso faringeo rappresenta il metodo più pratico.

Risorse(edit | edit source)

Risorse cliniche(modifica | modifica fonte)

Le risorse elencate qui sotto includono istruzioni scritte, video dimostrativi e materiale di riferimento aggiuntivo:

• How to Assess Mental Status (Merck Manuals)
• How to Assess Sensation (Merck Manuals)
• How to Assess the Cranial Nerves (Merck Manuals)

Le risorse qui sotto descrivono il materiale necessario per creare un kit per testare i nervi cranici:

• Cranial nerve testing kit items information
• Snellen eye chart (printable)

• Questo breve video su YouTube illustra velocemente e fornisce alcuni esempi degli strumenti necessari per l’esame dei nervi cranici.

Citazioni(edit | edit source)