Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Micaela Weinberg
Collaboratori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
La tromba di Eustachio è una piccola struttura che misura circa 35-45 mm di lunghezza e 2-3 mm di diametro.(1) Una disfunzione della tromba di Eustachio può causare sintomi persistenti che compromettono la qualità della vita, tra cui la sensazione di orecchie tappate, la sensazione di essere sott’acqua, stordimento, disturbi dell’equilibrio, acufene e mal di testa. La tromba di Eustachio e l’articolazione temporo-mandibolare (ATM) sono strettamente collegate dal punto di vista anatomico. Questo articolo esplora la relazione tra queste strutture e il ruolo che i fisioterapisti possono svolgere nella gestione della disfunzione della tromba di Eustachio.
La tromba di Eustachio si estende dall’orecchio medio fino al rinofaringe.(2) È costituita da due parti: una porzione superiore e una inferiore, ciascuna con proprietà e funzioni diverse.(1)
La porzione superiore, ovvero la parte ossea, si trova all’interno della sezione petrosa dell’osso temporale. È rigida, comunica direttamente con la cavità dell’orecchio medio e rimane costantemente aperta (pervia).
La porzione inferiore è costituita da fibrocartilagine e rappresenta circa i due terzi della lunghezza totale della tromba. A riposo rimane chiusa e si apre soltanto durante determinati movimenti.
La porzione ossea sempre aperta garantisce una connessione stabile con l’orecchio medio. Allo stesso tempo, il segmento cartilagineo dinamico funziona come una valvola, aprendosi e chiudendosi in risposta ai cambiamenti di pressione e alle esigenze di drenaggio.(3)
I quattro muscoli della tromba di Eustachio sono il tensore del velo palatino, l’elevatore del velo palatino, il salpingo-faringeo e il tensore del timpano.
Il tensore del velo palatino origina tra le lamine pterigoidee mediale e laterale e si inserisce sull’aponeurosi palatina (PA), un foglio fibroso all’interno del palato molle che si inserisce sul bordo posteriore del palato duro e funge da punto di ancoraggio per diversi muscoli coinvolti nella funzione della tromba di Eustachio.(5) Le azioni principali del tensore del velo palatino sono mettere in tensione il palato molle e aprire la tromba di Eustachio.(1) È innervato dal ramo mandibolare del nervo trigemino, che innerva anche i muscoli della masticazione. Questa innervazione condivisa potrebbe costituire un collegamento neurofisiologico tra la funzione dell’ATM e il controllo della tromba di Eustachio.(3) Ad esempio, il dolore a livello dell’ATM o dei muscoli della masticazione può attivare un circuito di feedback del nervo trigemino che sposta l’attività neurale dalla stabilizzazione verso muscoli che richiedono coordinazione e sincronizzazione precise, come il tensore del velo palatino. Questa alterazione dell’attività neurale potrebbe compromettere la funzione del tensore del velo palatino, causando una contrazione ritardata o scarsamente coordinata, che potrebbe influire sull’apertura della tromba di Eustachio.(3)
L’elevatore del velo palatino sostiene l’azione del tensore del velo palatino sollevando il palato molle durante l’apertura della tromba di Eustachio.(1) Ha origine dalla parte petrosa dell’osso temporale e dalla parte cartilaginea della tromba di Eustachio e si inserisce sull’aponeurosi palatina. È innervato dal nervo vago. Le tecniche di terapia manuale potrebbero influenzarne la funzione attraverso le connessioni fasciali, dato che sia l’elevatore del velo palatino che il tensore del velo palatino si inseriscono sull’aponeurosi palatina all’interno del palato molle, che è direttamente palpabile.(3)
Il muscolo dell’ugola, il palatofaringeo e il palatoglosso fanno parte del palato molle insieme al tensore del velo palatino e all’elevatore del velo palatino. Sebbene questi non siano classificati come muscoli della tromba di Eustachio, una disfunzione di queste strutture può influenzare l’intero complesso del palato molle e avere un impatto sulla funzione della tromba.
Il tensore del timpano irrigidisce la membrana timpanica, il che potrebbe influenzare indirettamente la funzione della tromba di Eustachio. Condivide la stessa innervazione del tensore del velo palatino attraverso il ramo mandibolare del nervo trigemino, rafforzando così le connessioni neurologiche tra la funzione mandibolare e la meccanica dell’orecchio medio.
Il salpingo-faringeo, che si trova nella porzione cartilaginea della tromba di Eustachio, è innervato dal nervo vago attraverso il plesso faringeo.
Le funzioni principali della tromba di Eustachio sono l’equalizzazione della pressione tra l’orecchio medio e l’atmosfera e il drenaggio delle secrezioni dall’orecchio medio verso il rinofaringe.(6)(7)
La tromba di Eustachio equalizza la pressione tra l’atmosfera esterna e la cavità dell’orecchio medio.(1) Si tratta di una funzione importante perché permette il normale movimento e la vibrazione della membrana timpanica e degli ossicini dell’orecchio medio, garantendo una normale trasmissione del suono. La tromba equalizza la pressione aprendosi brevemente per consentire all’aria di entrare o uscire dall’orecchio medio per poi richiudersi. Il movimento dell’aria dentro o fuori dall’orecchio medio dipende dalla pressione presente nell’orecchio medio rispetto alla pressione atmosferica, con il flusso d’aria che segue i normali gradienti pressori. Questo ciclo si ripete diverse volte al minuto durante attività come masticare, sbadigliare e deglutire e può essere innescato anche dalle manovre di Valsalva.(3) Quando si creano differenze di pressione, la membrana timpanica può retrarsi verso l’interno oppure sporgere verso l’esterno, influenzando la trasmissione del suono. Questo può provocare quelle sensazioni fastidiose che i pazienti descrivono come senso di pienezza o ostruzione e causare alterazioni dell’udito. (3)
Il rivestimento interno della tromba di Eustachio contiene ciglia specializzate, strutture microscopiche simili a peli che facilitano il movimento del muco dall’orecchio medio verso il rinofaringe.(8) Le cellule caliciformi presenti nel rivestimento producono muco che intrappola le particelle che altrimenti potrebbero entrare nell’orecchio medio, fornendo una barriera protettiva contro le infezioni.(9)
Rilevanza clinica: l’anatomia della tromba di Eustachio cambia con l’età. Questo spiega perché i bambini sono più soggetti alle otiti. Nei bambini piccoli, la tromba di Eustachio è più orizzontale e più stretta, il che rende più difficile il drenaggio gravitazionale delle secrezioni. Man mano che il bambino cresce, la tromba diventa più angolata e più ampia. Questo migliora il drenaggio naturale e riduce il rischio di infezioni.(10)
La disfunzione della tromba di Eustachio viene generalmente classificata come patulosa (o beante) o ostruttiva (detta anche dilatativa).(2)(7)
La disfunzione patulosa o beante si verifica quando la tromba rimane aperta (pervia), invece di chiudersi a riposo.(11) Il sintomo caratteristico è l’autofonia, ovvero la percezione della propria voce o del proprio respiro come insolitamente forte o rimbombante. I pazienti potrebbero anche riferire di sentire il proprio battito cardiaco (acufene pulsante), una sensazione di pienezza o di ostruzione uditiva oppure sintomi variabili o legati alla posizione.(11) La causa principale della disfunzione è una significativa perdita di peso, poiché questa influisce sul cuscinetto adiposo responsabile della chiusura passiva della tromba. Anche i cambiamenti ormonali e la disidratazione possono contribuire a questa condizione.
La disfunzione ostruttiva è il tipo più comune di disfunzione della tromba di Eustachio. Si verifica quando la tromba di Eustachio non riesce ad aprirsi sufficientemente oppure rimane chiusa quando dovrebbe aprirsi. Tipicamente insorge in seguito a infezioni delle vie respiratorie superiori, sinusiti o reazioni allergiche.(7) L’aumento della produzione di muco e l’infiammazione associati a queste condizioni restringono il diametro interno della tromba, causando un’ostruzione funzionale. I sintomi comuni includono senso di pienezza auricolare, sensazione di “schiocco”, fastidio, pressione, crepitii o ronzii (acufeni), dolore all’orecchio (otalgia) e riduzione dell’udito.(13)
Nella maggior parte dei casi, i sintomi si risolvono quando la malattia acuta si attenua e l’infiammazione diminuisce. Tuttavia, se i sintomi persistono, la disfunzione potrebbe diventare cronica, con i muscoli responsabili dell’apertura della tromba che non riescono a generare una forza di contrazione o una coordinazione adeguate.(7) Questa condizione è nota come disfunzione neuromuscolare della tromba di Eustachio e potrebbe derivare da una contrazione insufficiente del tensore del velo palatino o da un’alterazione della sincronizzazione e della coordinazione.
Una disfunzione della tromba di Eustachio nelle fasi iniziali potrebbe diventare problematica solo in situazioni che sottopongono il sistema a maggiore sollecitazione, come durante i viaggi aerei. I pazienti potrebbero riferire sintomi minimi o assenti nelle attività quotidiane, ma avere dolore e pressione significativi durante i voli. Questo fenomeno delle “orecchie da aereo” può essere un segnale precoce del fatto che il sistema muscolare non riesce a soddisfare le esigenze di equalizzazione della pressione.(14)
Il muscolo tensore del timpano si estende dal martello fino alla parte cartilaginea della tromba di Eustachio. La sua funzione è mettere in tensione la membrana timpanica, attenuando i suoni forti.(3) La sindrome del tensore del timpano tonico (TTTS) comporta la contrazione involontaria e ripetitiva del tensore del timpano. La TTTS può essere scatenata da suoni o stimoli somatosensoriali come il bruxismo, l’ansia, la deglutizione, lo sbadigliare o il parlare. I sintomi includono una sensazione di orecchio tappato e un ronzio o un clic ritmici nell’orecchio, soprattutto quando si deglutisce, si sbadiglia o si parla.(3)
Una teoria mette in relazione la TTTS con la sensazione di pienezza auricolare nei pazienti con artrosi temporo-mandibolare. Questa connessione viene attribuita alla loro comune origine embriologica e all’innervazione condivisa da parte del nervo trigemino.(15)
La gestione fisioterapica della TTTS consiste nell’influenzare il muscolo tensore del timpano attraverso modifiche nel ramo mandibolare del nervo trigemino, piuttosto che mediante la palpazione diretta, poiché il tensore del timpano si trova nel canale situato superiormente alla porzione ossea della tromba di Eustachio. (3)
La borsite dell’uncino pterigoideo è una condizione che i fisioterapisti dovrebbero saper riconoscere, poiché può presentarsi con sintomi simili a quelli dei disturbi temporo-mandibolari.(16)
L’uncino pterigoideo si trova sulla lamina mediale del processo pterigoideo dell’osso sfenoide.(17) Il tensore del velo palatino avvolge l’uncino. Un uso eccessivo di questo muscolo, ad esempio dovuto a canto prolungato, masticazione di chewing gum o deglutizione eccessiva, può causare un’infiammazione della borsa che circonda l’uncino pterigoideo.(3) I pazienti con borsite dell’uncino pterigoideo presentano un dolore localizzato al palato che può irradiarsi alla gola, all’orecchio o al palato duro, oltre a dolore mascellare e disfagia. All’esame obiettivo, l’uncino interessato potrebbe apparire più prominente rispetto al lato controlaterale, con eritema localizzato.(16)
L’articolazione temporo-mandibolare e la tromba di Eustachio sono collegate attraverso diversi percorsi anatomici e funzionali.(3)
Prossimità anatomica: l’ATM si trova appena 1,5 cm anteriormente all’orecchio medio e direttamente antero-medialmente alla porzione ossea della tromba di Eustachio. Un’infiammazione, un’ispessimento dei tessuti o un’alterazione della meccanica nella regione dell’ATM possono influenzare direttamente le strutture adiacenti, compresa la tromba stessa.
La fessura petro-timpanica costituisce un’altra connessione: si tratta di una linea ossea che separa l’orecchio medio dall’ATM e un’infiammazione dell’ATM può diffondersi alle strutture anatomiche adiacenti.
Connessioni legamentose: il legamento disco-malleolare e il legamento anteriore del martello creano collegamenti fisici diretti tra il disco dell’ATM e l’osso martello dell’orecchio medio. Una disfunzione della meccanica dell’ATM potrebbe quindi trasmettere forze anomale attraverso questi legamenti, compromettendo la funzione dell’orecchio medio.
Innervazione condivisa: il nervo trigemino innerva i muscoli della masticazione, il tensore del velo palatino e il tensore del timpano, oltre a fornire innervazione sensitiva alla membrana timpanica. Ottimizzare la funzione nervosa trattando l’ATM e le strutture associate può quindi migliorare contemporaneamente la trasmissione dei segnali verso tutte queste aree.
Come già menzionato, il dolore nelle strutture innervate dal ramo mandibolare del nervo trigemino potrebbe alterare l’innervazione dei piccoli muscoli che richiedono un controllo fine, come il tensore del velo palatino, per dare priorità alla stabilità dell’ATM.(3)
Connessioni miofasciali: il tensore del velo palatino ha origine tra le lamine pterigoidee mediale e laterale. Questo suggerisce che la terapia manuale sul pterigoideo mediale potrebbe influenzare il tensore del velo palatino attraverso connessioni fasciali dirette e un aumento del flusso sanguigno locale. Il rafe pterigomandibolare, che ha origine dall’uncino pterigoideo, fornisce un ulteriore collegamento tra la mandibola e le strutture della tromba di Eustachio. Anche questa è una struttura direttamente palpabile e trattabile dai fisioterapisti e può quindi influenzare il tendine del tensore del velo palatino.
È utile che il paziente sia valutato da uno specialista otorinolaringoiatra (ORL) per assicurarsi che allergie, reflusso o infezioni non siano la causa della disfunzione della tromba di Eustachio; tuttavia, ciò non è obbligatorio. Se i sintomi di un paziente non migliorano entro 3-5 sedute, potrebbe essere indicato un rinvio a uno specialista ORL per valutare la funzione e la struttura della tromba.(3)
La valutazione fisioterapica deve comprendere una valutazione standard dell’ATM, nonché l’osservazione e la palpazione del palato duro, del palato molle e dell’aponeurosi palatina. Se il paziente ha un forte riflesso faringeo, chiedergli di premere la lingua contro il dito dell’esaminatore può essere utile.(3)
L’osservazione della conformazione del palato può fornire informazioni cliniche utili. I palati più arcuati, spesso associati a difficoltà respiratorie durante l’infanzia, potrebbero indicare una disfunzione di lunga durata.(18) È opportuno chiedere informazioni sulla storia clinica durante l’infanzia: tonsillectomia, adenoidectomia, russamento o difficoltà respiratorie. Comprendere questa storia potrebbe aiutare a spiegare i sintomi attuali del paziente.
Il trattamento fisioterapico combina gli interventi standard per l’ATM con tecniche specifiche per il palato.(3)
La terapia manuale dell’ATM potrebbe essere indicata se la valutazione evidenzia una disfunzione che contribuisce al problema, ma non tutti i pazienti con problemi alla tromba di Eustachio hanno bisogno di un trattamento dell’ATM. Il focus potrebbe essere invece sull’aponeurosi palatina, sui muscoli del palato molle e sul rafe pterigomandibolare, utilizzando tecniche intraorali. Queste possono essere eseguite sia in posizione seduta che supina, a seconda del comfort del paziente e dell’accessibilità per il professionista.
Le tecniche di frizione laterale sul palato molle spesso evidenziano un aumento dello spessore e della rigidità nei pazienti con disfunzione della tromba di Eustachio. L’aponeurosi palatina risponde alle mobilizzazioni orizzontali e verticali. Sebbene il palato duro non presenti inserzioni muscolari dirette, la mobilizzazione del suo rivestimento miofasciale potrebbe essere utile, considerata la natura interconnessa del sistema fasciale.