Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Ari Kaplan
Collaboratori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
Una prescrizione efficace degli esercizi per la scapola richiede che i professionisti clinici comprendano l’obiettivo specifico che ogni esercizio mira a raggiungere. È guidata dai riscontri della valutazione, tiene conto delle capacità attuali del paziente e progredisce in modo sistematico verso le richieste funzionali.(1) Questa pagina illustra i principi fondamentali che guidano la scelta e la progressione degli esercizi nelle fasi iniziale, intermedia e avanzata della riabilitazione della scapola.
Ci sono diversi principi alla base di una prescrizione efficace degli esercizi per la scapola: affrontare le basi prima di caricarla, distinguere i deficit di mobilità dai deficit di controllo motorio, concentrarsi sul rapporto tra i gruppi muscolari chiave, adattare le richieste dell’esercizio alle capacità attuali del paziente, strutturare la progressione in tre fasi di riabilitazione e verificare la corretta attivazione muscolare prima di progredire ad esercizi più impegnativi.
Prima di prescrivere qualsiasi esercizio di rinforzo, i professionisti clinici devono determinare se la scapola si trova in una posizione di riposo ottimale e se si muove liberamente attraverso il range passivo.
Qualsiasi malposizione della scapola, che sia o meno strettamente legata a un movimento specifico, può alterare la meccanica complessiva. — Ari Kaplan(2)
Una scapola che a riposo è elevata, depressa, inclinata anteriormente o ruotata verso l’interno si muoverà in modo inefficiente sotto carico, indipendentemente dalla forza dei muscoli circostanti. Una malposizione altera direttamente il vantaggio meccanico di ogni muscolo che si inserisce sulla scapola, compromettendo i rapporti e la tempistica del movimento coordinato.(3)
Non tutte le restrizioni sono visibili a riposo. Quando più strutture sono contemporaneamente ipertoniche, possono annullare reciprocamente la loro influenza sulla posizione, facendo sì che la scapola sembri in una posizione neutra a riposo ma non possa muoversi liberamente. Ecco perché la valutazione passiva è fondamentale. L’ispezione visiva da sola potrebbe non rilevare queste restrizioni.(2)
Per affrontare le basi, il professionista clinico deve identificare cosa sta causando la limitazione. È importante distinguere tra un paziente che non riesce a muoversi a causa di una mobilità limitata e un paziente che ha una mobilità adeguata ma non ha il controllo motorio e attiva eccessivamente alcuni muscoli. In entrambi i casi si potrebbe riscontrare un movimento della scapola limitato o mal coordinato, ma l’intervento deve essere adeguato al deficit: mobilizzazione per una mobilità limitata, educazione al movimento e lavoro di attivazione per un controllo motorio scarso.(2)(4)
I pazienti che presentano un’eccessiva attivazione muscolare potrebbero dover imparare a rilassarsi durante il movimento. Gli esercizi che sfruttano la gravità per facilitare il movimento target, combinati con una guida manuale da parte del terapista, possono aiutare il paziente a percepire il movimento senza un’attivazione muscolare eccessiva.(2)
La colonna toracica e le costole dovrebbero essere considerate come fattori che contribuiscono all’apparente disfunzione scapolare. Una scapola inclinata anteriormente potrebbe essere causata da una cifosi toracica piuttosto che da una rigidità muscolare. Se un paziente non riesce a correggere attivamente la posizione della colonna vertebrale, bisogna intervenire prima di tutto sulla colonna toracica e sulle costole.(5)
In molti pazienti con dolore alla spalla, il rapporto tra il trapezio inferiore e il trapezio superiore, così come il rapporto tra il dentato anteriore e il trapezio superiore, possono risultare alterati.(6) La scelta degli esercizi dovrebbe mirare a migliorare questi rapporti;(7) ad esempio, aumentando l’attivazione del trapezio inferiore rispetto a quella del trapezio superiore durante la rotazione verso l’alto e assicurando che il dentato anteriore contribuisca in modo più efficace alla protrazione.(8)
I professionisti clinici dovrebbero sempre verificare che sia il muscolo desiderato a guidare il movimento e chiedere al paziente dove percepisce il lavoro muscolare. Lo “shrugging” (fare spallucce), il “winging” (movimento alato) della scapola o la perdita di ritmo sono segni di compensazione.(2)
La posizione del paziente durante gli esercizi è importante. In piedi, il trapezio superiore deve attivarsi per sostenere il peso del braccio. Le posizioni in decubito prono e laterale riducono questo sforzo, rendendole preferibili per il riallenamento della scapola nelle fasi iniziali.(2)
Le raccomandazioni sugli esercizi basate sulla ricerca devono essere interpretate con attenzione quando vengono applicate a pazienti con dolore alla spalla. Gran parte della letteratura sugli esercizi per la scapola si basa su soggetti sani, ma i pazienti con dolore alla spalla spesso presentano un’inibizione legata al dolore, schemi motori alterati e un range di movimento limitato. Un esercizio che produce un ottimo rapporto tra il trapezio inferiore e il trapezio superiore in un soggetto sano potrebbe non produrre lo stesso risultato in un paziente che non ha la mobilità necessaria per assumere la posizione richiesta.(9)(10)(2)
Prima di prescrivere un esercizio, il professionista clinico dovrebbe sempre chiedersi: “Questo esercizio sta attivando il muscolo desiderato in questo paziente, ora?” Se la risposta è no, l’esercizio non è ancora adatto, indipendentemente da quello che dice la ricerca.(2)
La progressione degli esercizi è determinata dalle capacità del paziente attraverso tre fasi: iniziale, intermedia e avanzata.(2)
La fase iniziale si concentra sul controllo motorio e sulla consapevolezza. L’obiettivo è sviluppare una consapevolezza di base della scapola e ridurne l’iperattivazione. Gli esercizi dovrebbero essere indolori, a basso carico ed eseguiti in posizioni che permettano di massimizzare il più facilmente possibile l’attivazione muscolare desiderata. Si preferiscono posizioni in cui si sfrutta la forza di gravità o in cui la gravità è ridotta.(11) Il successo in questa fase significa che il paziente è in grado di eseguire lo schema di movimento previsto senza ricorrere a compensazioni.(2)
Questo video facoltativo mostra un esempio di esercizio per la scapola nella fase iniziale.
Una volta dimostrato un controllo motorio di qualità, è possibile introdurre progressivamente il carico. In questa fase, gli esercizi dovrebbero continuare a mettere alla prova il rapporto tra il trapezio inferiore e il trapezio superiore e tra il dentato anteriore e il trapezio superiore, ora con una resistenza che aumenti la forza muscolare. Il controllo fondamentale rimane lo stesso: assicurarsi che il paziente mantenga il corretto schema di attivazione man mano che il carico aumenta. Se si verifica una compensazione, bisogna tornare agli esercizi precedenti.(2)
Questo video mostra un esercizio di scorrimento sul lettino per la stabilità della scapola.
Questa fase si concentra sull’integrazione funzionale. Il paziente assume posizioni verticali che rispecchiano le esigenze della vita quotidiana, con velocità e complessità crescenti. La difficoltà risiede nel fatto che le posizioni verticali aumentano le richieste sul trapezio superiore, quindi è necessario che il miglioramento dei rapporti muscolari sia ben consolidato prima di progredire a questa fase.(2)
Questo video mostra un esercizio di retrazione scapolare per la fase avanzata della riabilitazione.
“Tornare a un movimento più semplice per ricostruire lo schema non è una regressione. È il modo più efficiente per andare avanti.” — Ari Kaplan
Prima di passare a un esercizio più impegnativo, i professionisti clinici dovrebbero confermare tre cose: la corretta attivazione muscolare, l’assenza di compensazioni e l’esecuzione senza dolore.(10) I pazienti che progrediscono troppo presto tendono a consolidare schemi compensatori, che col tempo diventano più difficili da correggere.
Se queste condizioni non sono soddisfatte, il professionista clinico dovrebbe tornare a un esercizio precedente finché il paziente non è pronto.(2)