Postura
Panoramica sul sistema posturale(modifica | fonte edit)
La postura può essere definita come la posizione del corpo nello spazio che mantiene l’equilibrio sia durante i movimenti dinamici che nelle posizioni statiche. Rappresenta la reazione automatica e inconscia del corpo alla forza di gravità. Viene mantenuta attraverso contrazioni coordinate dei muscoli scheletrici e continui aggiustamenti neuromuscolari. In sostanza, la postura è qualsiasi posizione che permetta di raggiungere l’equilibrio con la massima stabilità, il minimo consumo di energia e il minimo stress sulle strutture anatomiche.
Il sistema posturale comporta complesse interazioni tra il sistema muscoloscheletrico e le vie afferenti ed efferenti del sistema nervoso centrale. Serve a proteggere le strutture di sostegno del corpo da lesioni e deformazioni progressive. Nell’uomo, tre curve fisiologiche della colonna vertebrale creano equilibrio: la lordosi cervicale, la cifosi toracica e la lordosi lombare.(1) Queste curve si formano e si stabilizzano nei bambini di circa 5-6 anni in seguito alla maturazione propriocettiva del piede.
Il sistema posturale può essere compreso attraverso tre concetti chiave:
- spazialità: posizione del corpo nello spazio tridimensionale e relazioni tra i segmenti scheletrici
- risposta antigravitazionale: la postura come reazione alla forza di gravità esterna fondamentale
- equilibrio: la relazione tra il soggetto e l’ambiente
L’equilibrio in sé può essere statico (mantenere una posizione stazionaria con la colonna vertebrale allungata verso l’alto lungo il centro di gravità) o dinamico (mantenere la stabilità durante le attività quotidiane). Sia l’equilibrio dinamico che quello statico richiedono che una persona mantenga il proprio centro di gravità attraverso le strutture anatomiche, riducendo al minimo il consumo di energia e utilizzando contrazioni muscolari isometriche dei muscoli antagonisti che creano il tono posturale.
La postura può essere classificata come funzionale (caratterizzata da assenza di dolore, tono muscolare normale, catene cinetiche equilibrate e rapporti armonici tra i segmenti scheletrici) o non funzionale (caratterizzata da dolore, distonia muscolare, tensione anormale e squilibri delle catene cinetiche). Da un punto di vista motorio, la postura statica resiste attivamente alla dislocazione gravitazionale dei segmenti del corpo, mentre la postura dinamica mantiene l’equilibrio attraverso interazioni sinergiche tra componenti attivi (ad esempio, i muscoli), componenti passivi (ad esempio, articolazioni e ossa) e sistemi di controllo (ad esempio, il sistema nervoso centrale, i sistemi propriocettivi ed esterocettivi e il sistema vestibolare).(2)
Comprensione attuale della postura ideale o ottimale(modifica | modifica fonte)
I testi e gli articoli tradizionali hanno a lungo elogiato le virtù dell’allineamento ottimale e i professionisti clinici della riabilitazione valutano e trattano ampiamente la postura “non ottimale” per migliorare la funzione dei pazienti. Tuttavia, la ricerca moderna mette in discussione questo concetto di postura “ottimale”. Nella letteratura manca una definizione universalmente accettata di postura, con ricerche recenti che la caratterizzano come altamente individuale piuttosto che aderente a uno standard fisso.(3) Piuttosto che sforzarsi di ottenere una postura arbitrariamente ideale, l’opinione emergente in fisioterapia e nei campi correlati è che potrebbe essere più vantaggioso coltivare la variabilità posturale: la capacità di cambiare e adattare comodamente la propria postura a situazioni diverse.(4)
Sono poche le ricerche che confermano una forte relazione tra il dolore muscoloscheletrico e l’allineamento posturale, ma recenti revisioni sistematiche mostrano evidenze miste e contraddittorie piuttosto che una completa assenza di correlazione.(5) Sono emerse alcune deboli correlazioni in condizioni specifiche, come la postura con anteposizione del capo e il dolore al collo e la lordosi lombare negli adulti anziani con il dolore lombare cronico.(1)(6) Tuttavia, una revisione generale del 2020 ha confermato l’assenza di consenso sull’impatto della postura della colonna vertebrale, dell’esposizione fisica e del dolore lombare. È stato dichiarato che le revisioni hanno prodotto “outcome contrastanti, a sostegno della conclusione generale che la relazione tra l’allineamento posturale e le disfunzioni muscoloscheletriche rimane poco chiara e incoerente”.(7)
Punti di riferimento anatomici per lo screening e la valutazione posturale(modifica | fonte edit)
Nonostante i dubbi sulla rilevanza clinica, la valutazione della postura rimane una caratteristica fondamentale della valutazione riabilitativa.
Viste laterale, anteriore e posteriore con il filo a piombo in posizione
La valutazione posturale utilizza punti di riferimento anatomici per valutare l’allineamento, la simmetria e l’equilibrio attraverso la catena cinetica. I punti di riferimento ossei e dei tessuti molli forniscono marcatori standardizzati per valutare le relazioni strutturali tra i segmenti del corpo e per identificare le deviazioni posturali.(2)(3) Questo metodo di valutazione è ampiamente utilizzato come screening iniziale perché è rapido, poco costoso e facilmente accessibile.
La vista laterale è la prospettiva più comunemente valutata in una valutazione posturale. Fornisce informazioni sulle curve naturali della colonna vertebrale e sul rapporto del corpo con la gravità attraverso la linea delle articolazioni in carico del peso corporeo. Questa vista permette ai professionisti clinici di valutare la postura con anteposizione del capo, la cifosi toracica, la lordosi lombare e l’equilibrio anteriore-posteriore generale. Utilizza il riferimento di un filo a piombo che passa idealmente attraverso i principali punti di riferimento anatomici dalla testa al piede.
Le viste anteriore e posteriore completano la valutazione posturale rivelando asimmetrie, deviazioni laterali e componenti rotatorie che non possono essere rilevate dalla sola prospettiva laterale. La vista anteriore è particolarmente preziosa per identificare le differenze di altezza delle spalle, le obliquità del bacino e i problemi di allineamento degli arti inferiori, mentre la vista posteriore fornisce informazioni essenziali sulla scoliosi spinale, sul posizionamento delle scapole e sulla simmetria bilaterale.(3)
| Vista laterale | |
|---|---|
| Posizione del filo a piombo | Dovrebbe passare attraverso le principali articolazioni in carico del peso corporeo |
| Punti di riferimento anatomici che dovrebbero essere allineati con il filo a piombo |
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| Ulteriori punti di riferimento |
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| Vista anteriore | Vista posteriore | |
|---|---|---|
| Posizione del filo a piombo | In mezzo ai piedi, dividendo il corpo in due metà uguali, destra e sinistra | In mezzo ai piedi, dividendo il corpo in due metà uguali, destra e sinistra |
| Punti di riferimento anatomici che dovrebbero essere allineati con o essere equidistanti dal filo a piombo |
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| Strutture equidistanti dal filo a piombo |
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Base di appoggio e centro di gravità(modifica | modifica fonte)
Relazione tra centro di gravità (baricentro), linea di gravità e base di appoggio
Il centro di gravità (COG, chiamato anche centro di massa o baricentro) rappresenta il punto teorico in cui l’intera massa del corpo è concentrata e perfettamente bilanciata in tutte le direzioni. In un adulto medio in piedi in posizione verticale, questo punto è tipicamente situato all’incirca in corrispondenza della seconda vertebra sacrale. Tuttavia, la sua posizione esatta varia in base alle caratteristiche antropometriche individuali, alla composizione corporea e alla postura attuale. Il COG si sposta continuamente quando i segmenti del corpo si muovono, richiedendo continui aggiustamenti neuromuscolari per mantenere la stabilità.(10)(11)
La base di appoggio (BOS) è l’area di contatto tra il corpo e la superficie d’appoggio, che in piedi comprende entrambi i piedi e lo spazio tra di essi. Questo poligono di sostegno si estende dal tallone di un piede al tallone dell’altro, comprendendo i bordi laterali e le zone delle dita. L’area risultante è approssimativamente rettangolare o ovale, a seconda della posizione dei piedi e dell’ampiezza dell’appoggio. Le dimensioni e la forma della base di appoggio possono essere modificate cambiando il posizionamento dei piedi: posizioni più ampie aumentano la base di appoggio e migliorano la stabilità, mentre posizioni più strette riducono la base di appoggio e mettono a dura prova i sistemi di equilibrio.(10)(11)
La linea di gravità verticale è una linea verticale immaginaria che si estende verso il basso, dal centro di gravità verso il centro della Terra. Per una stabilità posturale ottimale, questa linea deve rimanere entro i confini della base di appoggio. Quando la linea di gravità si avvicina o si estende oltre il perimetro della base di appoggio, i sistemi di equilibrio del corpo devono attivare meccanismi di compensazione, come riflessi posturali, contrazioni muscolari e strategie di movimento, per evitare la perdita di equilibrio o la caduta.
Questa relazione dinamica è fondamentale per mantenere la stabilità, in quanto determina la quantità di sforzo muscolare necessario per sostenere la postura verticale. Quando il centro di gravità è posizionato al centro della base di appoggio, l’attività muscolare necessaria per mantenere l’equilibrio è minima, con un conseguente dispendio energetico efficiente. Tuttavia, quando la linea di gravità si sposta verso i confini della base di appoggio, diventano necessari una maggiore attivazione muscolare e aggiustamenti posturali per mantenere l’equilibrio.(11)
L’importanza del cingolo pelvico(modifica | fonte edit)
Inclinazione pelvica e attivazione muscolare associata
Il bacino, con il suo osso sacro ancorato, funge da base fondamentale per l’allineamento della colonna vertebrale. La sua posizione sul piano sagittale è determinata dall’equilibrio tra gruppi muscolari opposti che determinano un’inclinazione pelvica anteriore o posteriore.(12) L’inclinazione del bacino è un elemento fondamentale dell’allineamento spinopelvico e influisce in modo significativo sulla postura generale.(13)
Secondo il modello meccanico classico, l’inclinazione pelvica posteriore (detta anche retroversione) deriva dall’attivazione coordinata del grande gluteo e degli ischiocrurali. Questi muscoli abbassano effettivamente il bordo pelvico posteriore ed elevano il bordo anteriore, riducendo l’inclinazione pelvica complessiva. Questo movimento può essere rafforzato in modo sinergico attraverso l’attivazione simultanea dei muscoli addominali (ad esempio, retto addominale, obliqui e trasverso), soprattutto quando lo sterno è stabilizzato.
Al contrario, l’inclinazione pelvica anteriore (nota anche come antiversione) si verifica attraverso l’azione antagonista dei muscoli iliopsoas, retto femorale ed erettore spinale, che collettivamente aumentano la rotazione pelvica in avanti.
Tuttavia, questo modello meccanico semplificato presuppone schemi di attivazione muscolare bilaterale simmetrica che potrebbero non riflettere sempre la complessa realtà del controllo posturale umano.(12)
| Gruppo muscolare | Inclinazione pelvica anteriore | Inclinazione pelvica posteriore |
|---|---|---|
Flessori dell’anca
|
Attivi, accorciati, forti e/o rigidi | Inattivi, allungati e/o deboli |
Estensori lombari
|
Attivi, accorciati, forti e/o rigidi | Inattivi, allungati e/o deboli |
Muscoli addominali
|
Inattivi, allungati e/o deboli | Attivi, accorciati, forti e/o rigidi |
Estensori dell’anca
|
Inattivi, allungati e/o deboli | Attivi, accorciati, forti e/o rigidi |
Teorie tradizionali sugli squilibri muscolari(modifica | fonte edit)
Le seguenti teorie sugli squilibri muscolari sono importanti da comprendere da una prospettiva storica. Tuttavia, nessuna di esse rappresenta l’attuale pratica basata sulle evidenze. Piuttosto, forniscono una base per capire come si sono evoluti i concetti di valutazione posturale e di equilibrio muscolare. La moderna pratica riabilitativa richiede un approccio più sfumato. Piuttosto che patologizzare le variazioni normali o i cambiamenti legati all’età, i professionisti clinici dovrebbero concentrarsi sulla capacità funzionale, sugli schemi dei sintomi e sulle presentazioni individuali nel contesto della naturale diversità umana.
Il manuale di Kendall(modifica | modifica fonte)
Il manuale di Kendall è nato dall’opera del 1952 “Postura e dolore”(14) di Henry O. Kendall e delle fisioterapiste Florence P. Kendall e Dorothy A. Boynton. Ha stabilito quello che è diventato il gold standard per la valutazione posturale nella riabilitazione. La loro teoria proponeva che l'”allineamento ideale” esiste quando specifici punti di riferimento anatomici si allineano con un filo a piombo: il condotto uditivo esterno, a metà della spalla, leggermente posteriore al centro dell’articolazione dell’anca, leggermente anteriore all’asse dell’articolazione del ginocchio e leggermente anteriore al malleolo laterale. Questa “postura standard” era considerata la posizione ottimale per ridurre al minimo lo stress sulla muscolatura e sui legamenti, mentre le deviazioni erano associate a dolore e disfunzione. La premessa di fondo era che una cattiva postura causa dolore e che la correzione delle deviazioni posturali avrebbe alleviato i disturbi muscolo-scheletrici.(14)(15)
La ricerca contemporanea dimostra che lo standard di Kendall non corrisponde alla naturale postura umana o al reale posizionamento della linea di gravità. Gli studi condotti utilizzando pedane di forza e analisi radiografiche tridimensionali dimostrano che nella posizione eretta naturale, il centro delle teste femorali è circa 28 mm davanti alla vera linea di gravità, mentre la linea che collega il meato acustico alle teste femorali devia 30 mm anteriormente rispetto all’allineamento gravitazionale reale. Quando individui sani e asintomatici vengono valutati utilizzando i criteri di Kendall, il 66% mostra una postura con anteposizione del capo, il 38% una cifosi e oltre il 70% un posizionamento anteriore delle spalle. Ciò suggerisce che queste variazioni rappresentano la normale diversità umana piuttosto che deviazioni patologiche. Questo sostanzialmente mette in discussione il paradigma postura-dolore che ha dominato la pratica riabilitativa per decenni. Sebbene esistano delle correlazioni tra alcune presentazioni posturali e il dolore, una scoping review del 2024(15) sottolinea che la correlazione non stabilisce il nesso di causalità, con una letteratura considerevole che contraddice la presunta relazione postura-dolore.
Sindromi Upper Crossed e Lower Crossed(modifica | modifica fonte)
I termini “sindrome Upper Crossed” e “sindrome Lower Crossed” vengono utilizzati per descrivere squilibri muscolari riconosciuti che possono causare dolore e disfunzioni. Tuttavia, NON sono diagnosi mediche e la loro validità non è pienamente supportata da ricerche recenti. Non è consigliabile utilizzare questi termini come etichette diagnostiche nella pratica clinica.(16) Tuttavia, nonostante queste limitazioni, la comprensione di questi termini è utile nella comunicazione con i pazienti e gli altri professionisti sanitari, in quanto rappresentano schemi di equilibrio muscolare che possono aiutare a guidare una valutazione clinica più personalizzata.
Le sindromi Upper Crossed e Lower Crossed descrivono due distinti schemi di squilibrio muscolare identificati dal Dr. Vladimir Janda nel 1987. Janda era un medico e ricercatore ceco che ha aperto la strada alla valutazione e al trattamento degli squilibri muscolari nel dolore muscolo-scheletrico cronico.(17) Janda ha osservato che i cambiamenti nel tono muscolare creano squilibri muscolari, che a loro volta portano a disfunzioni motorie. Ha scoperto che i muscoli soggetti a rigidità hanno una “soglia di irritabilità ridotta” e si attivano prontamente con il movimento, creando così schemi di movimento anormali. Janda ha osservato che gli esseri umani tendono a sviluppare sindromi incrociate a due livelli principali: le spalle (Upper o Proximal Crossed) e il bacino/fianchi (Lower o Distal Crossed). Queste posture si osservano principalmente sul piano sagittale.
La sindrome Upper Crossed è caratterizzata da una rigidità del trapezio superiore, dell’elevatore della scapola, dei muscoli pettorali e dei suboccipitali. C’è uno squilibrio tra muscoli rigidi, come il muscolo elevatore della scapola e il trapezio, e muscoli deboli, come i flessori profondi del collo e il trapezio inferiore. In teoria, questo crea squilibri muscolari che influiscono sull’allineamento posturale.(18)
La sindrome Lower Crossed (nota anche come Pelvic Crossed Syndrome) è caratterizzata da specifici schemi di debolezza e rigidità muscolare che si incrociano tra i lati dorsale e ventrale del corpo. I flessori dell’anca e gli estensori lombari sono presumibilmente iperattivi e rigidi, mentre i muscoli addominali profondi e i glutei sono deboli, causando un’inclinazione pelvica anteriore, una maggiore flessione dell’anca e una curvatura compensatoria della colonna lombare.(9)(18)
Schemi posturali comuni(modifica | modifica fonte)
Le sezioni seguenti descrivono alcuni schemi posturali comuni osservati clinicamente. Queste classificazioni sono utili per la comunicazione e la valutazione, ma non devono sempre essere considerate intrinsecamente patologiche, perché la variazione posturale è normale.
Postura a schiena piatta: si presenta con l’anteposizione del capo e l’estensione del rachide cervicale. C’è una leggera flessione della colonna vertebrale toracica superiore e un aspetto dritto o appiattito della colonna vertebrale toracica e lombare inferiore. Il bacino/la pelvi è in inclinazione posteriore, le ginocchia sono in estensione e le caviglie sono in flessione plantare. Se si considera l’attivazione muscolare, i flessori dell’anca sono allungati e/o deboli. Gli estensori dell’anca sono accorciati, forti e/o rigidi.(19)
Cifosi: si osserva una curva convessa maggiore nelle regioni toraciche o sacrali della colonna vertebrale. La testa è anteposta, la colonna vertebrale cervicale è iperestesa, le scapole sono abdotte, la colonna vertebrale toracica ha una flessione maggiore e la colonna vertebrale lombare è iperestesa. Il bacino/la pelvi è in inclinazione anteriore, le anche sono flesse, le ginocchia sono in iperestensione e le caviglie sono in flessione plantare. Se si considera l’attivazione muscolare, i flessori del collo, i paraspinali toracici, gli obliqui esterni e il trapezio medio/inferiore sono allungati e/o deboli. Gli estensori del collo, i flessori dell’anca e i muscoli della zona lombare sono accorciati, forti e/o rigidi.(19)
Postura lordotica: la lordosi si riferisce alla normale curvatura della colonna vertebrale verso l’interno. Quando questa curva è esagerata, si parla di iperlordosi. La testa, il collo e la colonna vertebrale toracica sono in posizione neutra. La colonna vertebrale lombare è iperestesa e produce un’inclinazione anteriore del bacino. Le anche sono flesse, le ginocchia sono iperestese e le caviglie sono in flessione plantare. Se si considera l’attivazione muscolare, i flessori del collo, i paraspinali toracici, gli obliqui esterni e il trapezio medio/inferiore sono allungati e/o deboli. Gli estensori del collo, i flessori dell’anca e i muscoli della zona lombare sono accorciati, forti e/o rigidi.(19)
Scoliosi: questa postura si presenta come una deviazione della normale linea verticale della colonna vertebrale, che consiste in una curvatura laterale e in una rotazione delle vertebre. Si parla di scoliosi quando, nella radiografia postero-anteriore, si riscontra un’angolazione della colonna vertebrale di almeno 10°, associata a una rotazione vertebrale.(20) Si tratta di una curvatura laterale tridimensionale della colonna vertebrale a forma di C o di S.
Postura “sway back”: si presenta con anteposizione del capo, iperestensione della colonna cervicale, flessione della colonna toracica, estensione della colonna lombare, inclinazione posteriore del bacino/pelvi, iperestensione di anca e ginocchio e caviglie leggermente in flessione plantare. Se si considera l’attivazione muscolare, i flessori del collo, il trapezio medio/inferiore, i paraspinali toracici, gli obliqui esterni e l’iliopsoas sono allungati e/o deboli. Gli estensori dell’anca sono accorciati, forti e/o rigidi. (19)
Postura con anteposizione del capo: si presenta con uno spostamento in avanti della testa, con il mento che sporge in fuori. È causata da una maggiore flessione della colonna cervicale inferiore e della colonna toracica superiore, con una maggiore estensione della colonna cervicale superiore e un’estensione dell’occipite su C1.
Risorse aggiuntive(modifica|modifica fonte)
Video facoltativo( modifica | modifica sorgente )
Questo video illustra la relazione tra il centro di gravità e la base di appoggio.
Lettura facoltativa(modifica | modifica sorgente)
- Barra-López ME. The standard posture is a myth: A scoping review. Journal of Rehabilitation Medicine. 2024 Oct 15;56:41899.
Citazioni(edit | edit source)
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- ↑ Swain CT, Pan F, Owen PJ, Schmidt H, Belavy DL. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. Journal of biomechanics. 2020 Mar 26;102:109312.
- ↑ Swain CT, Pan F, Owen PJ, Schmidt H, Belavy DL. No consensus on causality of spine postures or physical exposure and low back pain: A systematic review of systematic reviews. Journal of biomechanics. 2020 Mar 26;102:109312.
- ↑ Ludwig O. Posture Analysis in the Sagittal Plane—Practical Guidelines with Reference Values. Anatomia. 2025 Apr 1;4(2):5.
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