Attività fisica nella gestione del dolore cronico

Introduzione(edit | edit source)

Un tempo il riposo era il trattamento di riferimento per il dolore. La ricerca è andata avanti e oggi sappiamo che l’attività fisica ha un impatto positivo sul dolore cronico, tanto che la Federazione Europea del Dolore la identifica come trattamento di prima linea.⁽¹⁾ Osserva che le persone più attive fisicamente hanno un rischio minore di sviluppare condizioni dolorose, come la lombalgia, l’osteoartrosi dell’anca e del ginocchio e il dolore cronico.⁽²⁾ I benefici non si limitano solo alla prevenzione. Una revisione Cochrane del 2017 ha riscontrato probabili effetti benefici dell’esercizio fisico in diverse condizioni di dolore cronico, in termini di intensità del dolore, funzione fisica e qualità della vita.⁽³⁾ Tuttavia, persistono ancora idee errate sull’esercizio fisico e sul dolore cronico e molte persone con dolore cronico rimangono inattive.

Come l’attività fisica influisce sul dolore cronico(modifica | modifica sorgente)

Esistono numerosi meccanismi attraverso i quali l’attività fisica influenza il dolore cronico, alcuni dei quali sono illustrati nelle sezioni seguenti.

Modulazione neurologica(modifica | modifica sorgente)

L’attività fisica modula il dolore attivando alcune vie nel sistema nervoso periferico e centrale. Essa sfrutta il sistema naturale di controllo del dolore dell’organismo, che produce analgesici endogeni, come encefaline, endorfine ed endocannabinoidi.⁽⁴⁾ L’esercizio fisico può ridurre i livelli di glutammato, un neurotrasmettitore eccitatorio che amplifica il dolore, aumentando al contempo i livelli di serotonina. Inoltre, attiva le vie inibitorie centrali attraverso i sistemi oppioide e serotoninergico, riducendo la trasmissione nocicettiva, e stimola il fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF).⁽⁵⁾⁽⁶⁾

Neuroinfiammazione(edit | edit source)

Il dolore cronico è spesso associato alla neuroinfiammazione, caratterizzata dall’attivazione della microglia e degli astrociti nel midollo spinale e nel cervello e da uno spostamento verso una segnalazione mediata da citochine pro-infiammatorie.⁽⁶⁾ Questo cambiamento aumenta la sensibilità nocicettiva e contribuisce alla sensibilizzazione centrale.⁽⁷⁾ È stato dimostrato che l’attività fisica riduce le citochine pro-infiammatorie e lo stress ossidativo.⁽⁶⁾

Qualità del sonno(modifica | modifica sorgente)

Fino al 75% delle persone con dolore muscolo-scheletrico cronico riferisce importanti disturbi del sonno. Questa relazione è bidirezionale: il dolore interferisce con il sonno e un sonno di scarsa qualità intensifica la percezione del dolore.⁽⁸⁾ L’esercizio fisico aiuta a stabilizzare i ritmi circadiani, ad aumentare i livelli di melatonina e a ridurre quelli di cortisolo. Nelle persone con insonnia clinica, l’attività fisica dovrebbe essere associata alla terapia cognitivo-comportamentale, poiché l’esercizio da solo non è sufficiente.⁽⁹⁾

Regolazione dello stress(modifica | modifica sorgente)

Il dolore cronico spesso porta le persone ad avere una risposta allo stress disregolata (iperattività del sistema simpatico associata a una ridotta attività del sistema parasimpatico), per cui il loro sistema nervoso rimane in stato di massima allerta di fronte alle minacce percepite.⁽¹⁰⁾ Un’attività fisica regolare aiuta a contrastare questo fenomeno abbassando i livelli di cortisolo a riposo, riducendo l’infiammazione sistemica, migliorando l’equilibrio del sistema nervoso autonomo e aumentando i livello di serotonina, endocannabinoidi e oppioidi endogeni.⁽⁶⁾

Cognizione e regolazione dell’umore(modifica | modifica sorgente)

L’esercizio fisico migliora la cognizione e l’umore, alleviando i sintomi di depressione e ansia e migliorando al contempo le funzioni cognitive e l’autoefficacia.⁽¹¹⁾ Questi cambiamenti aumentano anche la resilienza emotiva, che contribuisce agli effetti analgesici dell’esercizio fisico.⁽⁶⁾

Dolore cronico e paura del movimento(modifica | modifica sorgente)

Nessun programma di esercizio avrà successo se la persona è convinta che il movimento le farà male.⁽⁶⁾La chinesiofobia, ovvero la paura del movimento, rappresenta una delle principali barriere all’attività fisica nelle persone con dolore cronico.^(12)(13) La convinzione di fondo che alimenta la chinesiofobia è che il dolore durante l’esercizio significhi che si stia verificando un danno.

Risposta neurobiologica al dolore(modifica | modifica sorgente)

Normalmente, quando si percepisce una minaccia, la reazione che ci si aspetta è una risposta di difesa, che include il dolore. In questo caso, il sistema funziona come dovrebbe.⁽¹⁴⁾ Nel dolore cronico, però, questo sistema protettivo può diventare ipersensibile, un processo noto come sensibilizzazione centrale. Un sistema nervoso sensibilizzato ha imparato a considerare il movimento come una minaccia, quindi continua a produrre dolore anche quando il movimento non è più pericoloso. Il problema non è che il sistema sia difettoso, ma che sia diventato eccessivamente protettivo.

Strumenti di valutazione della chinesiofobia(modifica | modifica sorgente)

Affrontare la chinesiofobia richiede un approccio intenzionale e strutturato. La paura del movimento può essere valutata formalmente utilizzando strumenti come la Tampa Scale for Kinesiophobia o il Fear Avoidance Belief Questionnaire.⁽¹⁵⁾

L’importanza del linguaggio nella chinesiofobia(modifica | modifica sorgente)

I professionisti clinici devono ricordare che il linguaggio è importante. Termini come “degenerazione”, “instabilità”, “osso contro osso” o “ernia del disco” possono sembrare catastrofici per molti pazienti. Per questo motivo è opportuno evitare un linguaggio che induca paura e consigli di limitare il movimento.⁽⁶⁾ Il professionista clinico deve trasmettere il concetto che il dolore fisico non è necessariamente indice di un danno tissutale e che il movimento, l’esercizio mirato e i cambiamenti dello stile di vita sono strumenti potenti per gestire i sintomi e sviluppare resilienza.⁽¹⁶⁾

“Il dolore non equivale a un danno” è uno dei messaggi più potenti che i professionisti clinici possono trasmettere ai propri pazienti.⁽⁶⁾

Gestire la chinesiofobia(modifica | modifica sorgente)

Quando è presente la paura, l’esposizione graduale rappresenta uno strumento clinico fondamentale. Si inizia con movimenti che la persona percepisce già come sicuri, si progredisce gradualmente e si valorizzano i piccoli successi. Nelle fasi iniziali, l’obiettivo è ripristinare una sensazione di sicurezza nel proprio corpo.⁽¹⁵⁾

Gestire le riacutizzazioni durante l’attività fisica(modifica | modifica sorgente)

Molte persone temono che l’attività fisica possa peggiorare il loro dolore o provocarne una “riacutizzazione”. Una riacutizzazione è essenzialmente un aumento temporaneo dei sintomi, ma il termine assume significati diversi a seconda della persona e non riguarda sempre esclusivamente il dolore. Alcune persone con dolore lombare che stanno avendo una riacutizzazione potrebbero non riferire un’intensità del dolore superiore alla media. Potrebbero invece sperimentare un maggiore impatto psicosociale.⁽¹⁷⁾ Nelle persone con osteoartrosi del ginocchio, il termine viene utilizzato in modo non sempre coerente, ma è spesso riservato agli episodi più gravi, associati a una riduzione della fiducia in sé e a sentimenti di vulnerabilità, piuttosto che a un semplice aumento dell’intensità del dolore.⁽¹⁸⁾

Le evidenze di alta qualità su come gestire al meglio le riacutizzazioni durante l’esercizio sono limitate, quindi le raccomandazioni sono principalmente di natura pratica: preparare la persona in anticipo, affinché una riacutizzazione sia prevista e non vissuta come un evento allarmante; continuare a muoversi a un livello ridotto, anziché interrompere completamente l’attività, quando ciò è sicuro; e richiedere una rivalutazione se compaiono nuovi sintomi, come alterazioni neurologiche. Rivedere insieme la riacutizzazione in un momento successivo, invece di considerarla una battuta d’arresto, può contribuire a ridurre il senso di minaccia che essa comporta.⁽⁶⁾

⁽¹⁹⁾

Il ciclo “boom-bust”(modifica | modifica sorgente)

Il ciclo “boom-bust” è uno schema comune nel dolore cronico: fare troppo nei giorni in cui ci si sente meglio, per poi “crollare” e dover riposare per giorni o settimane. Questo ciclo può rafforzare la convinzione che l’attività provochi un danno, peggiorare il decondizionamento fisico e ridurre il senso di autoefficacia.

Il “pacing” è una strategia ampiamente utilizzata per affrontare il ciclo “boom-bust”. Consiste nello stabilire un livello di attività di base facilmente sostenibile in una giornata “media” e nell’aumentarlo gradualmente e in modo sistematico, indipendentemente dai livelli di dolore quotidiani. L’obiettivo è quello di dissociare l’attività fisica dal dolore. Questo potrebbe significare fare un po’ meno di quanto sembri possibile nei giorni migliori e un po’ di più di quanto risulti confortevole nei giorni difficili, lavorando progressivamente per raggiungere un livello di attività stabile, piuttosto che un periodo senza dolore.^(20)(21)

Principi per la prescrizione dell’attività fisica(modifica | modifica sorgente)

Diversi principi guidano la prescrizione dell’attività fisica per il dolore cronico.

Prima di prescrivere qualsiasi movimento o esercizio, il professionista clinico deve comprendere cosa significhi l’attività fisica per quella specifica persona:⁽⁶⁾

• Fare domande appropriate: Di che cosa ha paura? Che cosa le è stato detto? Che cosa le piace fare? In quale stato emotivo si trova rispetto alla propria condizione?
• Condividere il processo decisionale chiedendo: Che cosa appare realistico? Che cosa le piacerebbe fare? Che cosa si adatta alla sua vita quotidiana?

Non esiste un’unica modalità di esercizio corretta. Il miglior esercizio per una persona con dolore cronico è quello che sarà realmente disposta a fare.⁽⁶⁾ Camminare, nuotare, fare giardinaggio, ballare, fare allenamento contro resistenza e praticare il Tai Chi possono tutti avere effetti terapeutici e un’attività che la persona ama fare ha maggiori probabilità di essere mantenuta nel tempo. Anche i cosiddetti “movement snacks” (brevi momenti di movimento distribuiti nella giornata) e l’attività fisica incidentale sono importanti e piccole quantità di movimento svolte con regolarità si sommano nel tempo. Iniziare con poco e aumentare gradualmente è spesso più sostenibile che cercare di fare troppo e troppo presto. Questi piccoli movimenti sostenibili sono la base per un cambiamento duraturo.⁽⁶⁾

L’esercizio è più efficace quando viene integrato con altri interventi. Aggiungere l’educazione alla neuroscienza del dolore a un programma di esercizio può contribuire a ridurre la catastrofizzazione, l’ansia e la chinesiofobia.⁽²²⁾ Insieme al supporto per una corretta igiene del sonno, alle indicazioni nutrizionali e alle strategie di gestione dello stress, l’attività fisica diventa parte di un approccio biopsicosociale più ampio alla gestione del dolore cronico.⁽⁶⁾

Il modo in cui il professionista clinico comunica fa parte dell’intervento, non è un elemento aggiuntivo. Il linguaggio che usa e il rapporto di fiducia che riesce a costruire influenzano il fatto che una persona con dolore cronico si impegni o meno nell’attività fisica.⁽⁶⁾ Questo continua anche dopo la prescrizione iniziale, perché un sostegno costante aiuta a mantenere il cambiamento.⁽⁶⁾

Sintesi(edit | edit source)

L’attività fisica è un intervento fondamentale per il dolore cronico. Esistono tuttavia numerose barriere all’esercizio e l’aderenza raramente segue un andamento lineare. Riacutizzazioni e battute d’arresto sono eventi attesi. ll “pacing”, l’esposizione graduale, una prescrizione personalizzata dell’esercizio e una relazione terapeutica autentica costituiscono le basi di una pratica clinica efficace. L’obiettivo non è la perfezione, ma costruire una relazione sostenibile con il movimento e l’esercizio.

Risorse(edit | edit source)

• Maintaining physical activity after pain management programmes for people with persistent musculoskeletal pain: A qualitative exploration of barriers, facilitators and activity pattern
• Physical activity as a central pillar of lifestyle modification in the management of chronic musculoskeletal pain: a narrative review

Citazioni(edit | edit source)