La meditazione mindfulness nella gestione del dolore cronico

Introduzione(edit | edit source)

Le evidenze sull’uso della mindfulness sono cresciute rapidamente da quando è stata introdotta nel mondo occidentale intorno al 1979, con più di 2.500 studi attualmente disponibili sulla mindfulness (Figura 1).

Gli interventi basati sulla mindfulness (MBI) stanno mostrando risultati promettenti nel supportare i bisogni di salute mentale anche in assenza di disturbi psicologici e sono diventati un metodo più popolare ed economico per fornire il supporto.⁽²⁾⁽³⁾ I benefici degli interventi basati sulla mindfulness sono ben consolidati e comprendono:⁽³⁾⁽⁴⁾

• Diminuzione di ansia e depressione
• Sollievo da stress e sofferenza psicologica
• Aumento delle capacità di coping
• Sollievo dal dolore
• Diminuzione dell’affettività negativa (riduzione della ruminazione)
• Miglioramento del controllo cognitivo
• Regolazione delle emozioni
• Miglioramento del sonno
• Supporto al sistema immunitario

Figura 2. Benefici della pratica della mindfulness⁽¹⁾

Cambiamenti cognitivi associati alla mindfulness( modifica | fonte edit )

L’impatto più importante della mindfulness è il suo effetto sulla plasticità neurale del cervello. Sono stati documentati diversi cambiamenti nell’attivazione cerebrale in seguito allla pratica della mindfulness, il che ci permette inoltre di “vedere” i benefici degli interventi basati sulla mindfulness, come è evidente nella risonanza magnetica funzionale.⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Tuttavia, i progetti di studio variano notevolmente con l’uso di diversi interventi basati sulla mindfulness e quindi le sedi degli effetti riportati sono diverse e distribuite su più regioni del cervello.⁽⁵⁾ Le regioni cerebrali più frequentemente alterate con gli interventi basati sulla mindfulness sono incluse nella Tabella 1.^(5)(7)(8)(9)

Tabella 1: Cambiamenti neurali associati alla pratica della mindfulness

Regione del cervello	Effetto in seguito agli interventi basati sulla mindfulness	Funzione della regione
Insula e corteccia sensoriale	Aumento dell’attivazione	Consapevolezza del corpo (interocezione) Elaborazione emotiva Consapevolezza di sé Esperienza interpersonale
Corteccia cingolata anteriore (ACC)	Aumento dell’attivazione	Processi cognitivi di ordine superiore Attenzione e regolazione dell’attenzione Autoregolazione e regolazione emotiva Distanziamento cognitivo – associato all’accettazione non giudicante
Corteccia prefrontale	Aumento dell’attivazione	Processi cognitivi di ordine superiore Attenzione e regolazione dell’attenzione Regolazione delle emozioni Meta-consapevolezza e rivalutazione Ragionamento e processo decisionale Connettività funzionale con il network della salienza Sottoregolazione delle risposte dell’amigdala
Ippocampo	Aumento dell’attivazione Aumento del volume	Processi di memoria
Amigdala	Diminuzione dell’attivazione Diminuzione del volume/delle dimensioni	Reazione di attacco o fuga Risposta di paura Risposta di stress Aggiunge valore emotivo all’input sensoriale – elaborazione emotiva

Uno stress maggiore è associato a una maggiore attivazione dell’amigdala. La sottoregolazone dell’amigdala è alla base della riduzione dello stress che si osserva con la Mindfulness-Based Stress Reduction (Riduzione dello stress basata sulla mindfulness).⁽⁸⁾ La mindfulness non consiste quindi semplicemente nel prestare attenzione. Il modo in cui utilizziamo questa concentrazione della mente modifica in ultima analisi la funzione e la struttura del cervello.⁽¹⁰⁾ Proprio come possiamo allenare i nostri muscoli a crescere, possiamo “allenare” il nostro cervello, come è evidente negli studi sulla mindfulness.

Mindfulness e dolore( modifica | fonte edit )

Il dolore cronico rappresenta una sfida terapeutica significativa ed è stato dichiarato un problema di salute pubblica, che grava non solo su chi lo prova, ma anche sulla società in generale.^(11)(12) Si stima che il dolore cronico colpisca più di 100 milioni di adulti in qualsiasi momento negli Stati Uniti e che il mal di schiena cronico sia il dolore cronico più comunemente riferito.^{(4)(11)(12)(13)} Il dolore cronico è anche una delle principali cause di disabilità e di diminuzione della qualità della vita, con un costo conseguente di oltre 600 miliardi di dollari all’anno solo negli Stati Uniti.^(11)(13) I farmaci oppioidi vengono frequentemente prescritti per gestire il dolore e le sue potenziali conseguenze, il che ha contribuito a molti altri problemi, tra cui l'”epidemia di oppioidi” con abuso e dipendenza da oppioidi e decessi dei pazienti per overdose da oppioidi.^(12)(13) La mindfulness, come opzione non farmacologica, sta ricevendo un crescente interesse nella gestione del dolore.^(4)(13)(14)

Il dolore cronico è di natura complessa e coinvolge molti fattori fisici e psicologici.^(12)(15) È associato a disturbi del sonno, obesità e aumento di peso, stanchezza cronica, funzionalità fisica limitata e diminuzione della qualità della vita.⁽¹²⁾ I soggetti che soffrono di diverse condizioni cronicamente dolorose sono anche a maggior rischio di ansia, depressione e altri disturbi affettivi.^(11)(13)(16) L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata o simile a quella associata a un danno tissutale reale o potenziale”.⁽¹⁷⁾ Anche il trattamento del dolore dovrebbe quindi essere multisfaccettato per affrontare sia la componente sensoriale sia l’esperienza affettiva/emotiva del dolore. Si ipotizza quindi che i trattamenti mirati all’affettività negativa associata al dolore cronico non solo influenzino positivamente la sofferenza emotiva, ma anche la frequenza e l’intensità del dolore.⁽¹¹⁾ La mindfulness, in quanto intervento multisfaccettato, si trova quindi nella posizione ideale per avere un effetto positivo sul dolore e sull’affettività del dolore senza gli effetti negativi associati agli interventi farmacologici come quelli degli oppioidi.^{(4)(11)(13)(18)}

La Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR, Riduzione dello stress basata sulla mindfulness) mostra costantemente miglioramenti positivi nella gestione del dolore.^(11)(12)(15) Diversi studi hanno esaminato l’effetto degli interventi basati sulla mindfulness su varie condizioni croniche e su varie condizioni cronicamente dolorose, tra cui la lombalgia cronica (LBP).⁽¹⁹⁾ Alcuni di questi studi sono riportati nella Tabella 2.

Tabella 2. Studi sull’effetto degli interventi basati sulla mindfulness

Studio	Anno	Partecipanti e progettazione	Intervento	Risultati
Niazi (19)	2011	Revisione sistematica 18 studi esaminando malattie croniche (cancro, ipertensione, diabete, HIV/AIDS, dolore cronico, disturbi della pelle)	(MBSR) da solo o con altri trattamenti	Miglioramento delle condizioni croniche
Zeidan et al. (20)	2011	15 partecipanti	4 giorni di training di meditazione mindfulness	Riduzione dell’intensità del dolore (40%) Riduzione della sgradevolezza del dolore (57%)
Zeidan et al. (15)	2015	75 partecipanti	4 gruppi: meditazione mindfulness, placebo, meditazione sham e gruppo di controllo	Gruppo di meditazione mindfulness – riduzione significativa dell’intensità del dolore (27%) Riduzione della sgradevolezza del dolore (44%)
Morone et al. (21)	2016	282 partecipanti con lombalgia cronica	MBSR e gruppo di controllo (8 settimane, 1,5 ore una volta alla settimana)	Miglioramenti significativi della disabilità e della qualità della vita
Cherkin et al.(22)	2016	Studio controllato randomizzato 342 partecipanti con lombalgia cronica	Terapia cognitivo-comportamentale (CBT) MBSR 8 gruppi settimanali di 2 ore Gruppo di controllo (cure tradizionali)	MBST e CBT sono equivalenti per la riduzione del dolore e per il miglioramento della funzione, mostrando miglioramenti maggiori rispetto alle cure tradizionali
Zgierska et al.(23)	2016	35 partecipanti con lombalgia cronica	Terapia cognitiva con meditazione e gruppo di controllo (8 settimane, 2 ore/settimana) Gruppo di controllo/cure tradizionali	Diminuzione significativa dell’intensità del dolore (a breve e a lungo termine)
Anheyer et al. (24)	2017	Revisione sistematica e meta-analisi 7 RCT con pazienti affetti da lombalgia		MBSR associato a miglioramenti a breve termine dell’intensità del dolore e del funzionamento fisico
Banth e Ardebil (25)	2018	88 pazienti con lombalgia cronica aspecifica	MBSR (8 sessioni) e gruppo di controllo (cure tradizionali)	MBSR: riduzione significativa del dolore e miglioramento della qualità di vita fisica e mentale
Smith & Langen (12)	2020	Revisione sistematica 12 studi su pazienti con lombalgia cronica	Interventi basati sulla mindfulness Gruppi di controllo	Miglioramento dei punteggi del dolore e della qualità della vita dopo interventi di mindfulness
Qaseem et al. (26)	2017	Revisione sistematica per stabilire linee guida pratiche		MBSR raccomandata per i pazienti con lombalgia cronica

Si ritiene che gli interventi basati sulla mindfulness abbiano maggiori effetti sulla catastrofizzazione legata al dolore, soprattutto in presenza di alti livelli di intensità del dolore, rispetto ai tradizionali approcci di terapia cognitivo-comportamentale (CBT).^(11)(18) In generale, i partecipanti che hanno praticato la mindfulness (in particolare la MBSR) per il dolore cronico hanno mostrato outcome significativamente migliori per quanto riguarda le misure del dolore, della qualità della vita e della salute mentale rispetto ai gruppi di controllo compatibili.⁽¹²⁾ I pazienti con dolore cronico che si sono impegnati nella pratica della mindfulness generalmente erano in grado di trovare nuovi modi di convivere con il dolore e di accettarlo, con un conseguente impatto meno negativo sulla propria vita quotidiana.⁽¹²⁾ La necessità di studi metodologicamente validi sugli interventi basati sulla mindfulness per i pazienti con dolore cronico viene comunque ribadita in molti studi.⁽¹⁶⁾

Meccanismo di riduzione del dolore attraverso la pratica della mindfulness( modifica | modifica fonte )

L’esplorazione dei meccanismi attraverso cui la mindfulness influenza lo stress e il dolore richiede una spiegazione del ciclo dello stress negativo che si sviluppa come risultato della presenza a lungo termine e incessante di stress e dolore.⁽¹⁾ Il ciclo dello stress negativo è innescato dal verificarsi di un evento stressante che spesso non si attenua. Il paziente entra in un ciclo di pensieri automatici su questo evento (lo stress/il dolore) che porta a stati d’animo ed emozioni negativi, sfociando infine in comportamenti disadattivi che spesso finiscono per sostenere questo ciclo peggiorando i sintomi (Figura 3).^(11)(1)

Figura 3. Il ciclo dello stress negativo ⁽¹⁾

La pratica della mindfulness è in grado di rompere questo ciclo, interrompendo la fase dei “pensieri automatici”, attraverso la disattivazione della modalità di vita con il pilota automatico e rivolgendo la consapevolezza verso il momento presente con un atteggiamento di non giudizio e non reazione.^(12)(1) La MBSR propone che la pratica della mindfulness “consentirà di “separare” le componenti del dolore bottom-up (dal basso verso l’alto), afferenti e sensoriali, dalle componenti del dolore top-down (dall’alto verso il basso), psicologiche e corticali”.⁽¹²⁾ Questo suggerisce che la consapevolezza può portare a una dissociazione tra la sensazione fisica del dolore e le emozioni e i pensieri precedentemente legati al dolore.^(12)(25) L’obiettivo della mindfulness, quindi, non è quello di eliminare lo stress o il dolore, ma di insegnare al paziente l’autoconsapevolezza e le risposte alternative allo stress e al dolore, accogliendo il dolore e accettando il momento per quello che è.^(12)(1) Facendo pace con il dolore, il paziente è in grado di gestire meglio il dolore con meno risposte di coping negative (tra cui paura e ansia).^(12)(25)(1)

La riduzione del dolore attraverso la meditazione mindfulness utilizza anche diversi meccanismi neurali rispetto all’analgesia con placebo.⁽¹⁵⁾ Oltre alla sua influenza proposta sull’affettività del dolore, il sollievo dal dolore basato sulla mindfulness attiva anche meccanismi cerebrali coinvolti nella mediazione della modulazione cognitiva del dolore, che includono:^{(4)(13)(15)(20)}

• Diminuzione dell’attività nelle regioni neurali associate all’elaborazione nocicettiva di basso livello (ad esempio, il talamo)
• Aumento dell’attività nelle regioni neurali associate alla consapevolezza interocettiva (ad esempio, l’insula anteriore destra)
• Controllo esecutivo top-down (dall’alto verso il basso, ad esempio la corteccia cingolata anteriore)
• Rivalutazione cognitiva delle informazioni sensoriali (ad esempio, la corteccia orbitofrontale)

La massima forza della mindfulness risiede nei cambiamenti neurali che provoca. Tenendo presente che “i nervi che si attivano insieme, si collegano tra loro”, la pratica ripetuta della meditazione mindfulness porta a cambiamenti nei percorsi neurali, con una conseguente disposizione più calma e accettante nei confronti della vita.⁽¹⁾

Diversi studi hanno rilevato che la pratica della meditazione a lungo termine può portare a un aumento dei valori della soglia del dolore e a una riduzione della sensibilità al dolore anche quando i praticanti non sono impegnati nella pratica della mindfulness.⁽⁴⁾ Grant et al. ⁽²⁷⁾ hanno studiato i meditatori zen utilizzando la risonanza magnetica funzionale e hanno scoperto che i meditatori a lungo termine avevano percorsi neurali distinti che predicevano la loro bassa sensibilità al dolore. Questi percorsi neurali suggeriscono una riduzione dell’elaborazione cognitivo-emotiva e valutativa durante la stimolazione avversativa, che è correlata a una ridotta connettività (maggiore “separazione”) tra le aree cognitive e valutative dell’elaborazione del dolore e la componente sensoriale dell’elaborazione del dolore.^(4)(1)(27) Questi meditatori zen conservavano ancora la capacità di sentire il dolore a livello sensoriale, ma mostravano una ridotta valutazione affettiva, o una minore attivazione delle aree valutative ed emotive del cervello, in relazione all’evento doloroso.^(4)(27) Questi percorsi corrispondono bene anche al costrutto psicologico (momento presente, consapevolezza non giudicante) della mindfulness, che ha portato i meditatori a possedere cervelli più tranquilli e meno reattivi.⁽²⁷⁾

Messaggi chiave( modifica | modifica fonte )

• La ricerca sulla mindfulness e sulle neuroscienze è esplosa negli ultimi anni
• La mindfulness ha molti benefici, soprattutto per la riduzione dello stress
• Grazie alla meraviglia della neuroplasticità, la mindfulness ha dimostrato di avere un effetto diretto sulla nostra fisiologia e sulla nostra psicologia

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