Meccanismi del dolore

Panoramica generale sul dolore( modifica | fonte edit )

La definizione di dolore più accettata e attuale, stabilita dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), è la seguente:

“Un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un danno tessutale attuale o potenziale, o riferita in termini di tale danno”.(1)

Sebbene siano state proposte diverse strutture teoriche per spiegare le basi fisiologiche del dolore, nessuna teoria è stata in grado di incorporare esclusivamente tutti gli aspetti della percezione del dolore. Le quattro teorie più influenti sulla percezione del dolore includono le teorie della specificità, dell’intensità, dello schema e del gate control.(2) Tuttavia, nel 1968 Melzack e Casey hanno descritto il dolore come multidimensionale, dove le dimensioni non sono indipendenti, ma piuttosto interattive.(3) Le dimensioni comprendono componenti sensoriali-discriminative, affettive-motivazionali e cognitive-valutative.

Meccanismi del dolore( modifica | fonte edit )

La determinazione del meccanismo (o dei meccanismi) del dolore più plausibile è fondamentale durante le valutazioni cliniche, in quanto può servire da guida per determinare il trattamento (o i trattamenti) più appropriato per un paziente.(4) Pertanto, sono stati stabiliti dei criteri su cui i clinici potrebbero basare le loro decisioni per una classificazione appropriata attraverso un elenco di indicatori clinici derivati dal consenso di esperti. Le informazioni riportate di seguito sono state adattate da una ricerca di Smart et al.(5) che ha classificato i meccanismi del dolore come “nocicettivo”, “neuropatico periferico” e “centrale” e ha delineato indicatori clinici sia soggettivi che oggettivi per ciascuno di essi. Questa pagina introduce anche il dolore “nociplastico”, proposto come termine nel 2016.(6)

Quando si considerano i meccanismi del dolore, è bene ricordare il detto di Hickam(7) – “Un paziente può avere molteplici disturbi non correlati tra loro”.

  1. Potrebbero essere coinvolti contemporaneamente più meccanismi del dolore, oltre a fattori psicologici e sociali. Il trattamento dovrebbe concentrarsi sul meccanismo dominante, oltre che su eventuali fattori psicologici o sociali che limitano il recupero.
  2. I meccanismi del dolore e i fattori psicologici e sociali possono modificarsi e cambiare nel tempo.
  3. Il dolore si basa sulla percezione della minaccia da parte del paziente. Spesso la minaccia è reale, altre volte no. La comprensione dei meccanismi del dolore vi aiuterà a determinare quando la minaccia è reale.(8)

Meccanismo del dolore nocicettivo( modifica | fonte edit )

La nocicezione è definita come:

“1. Processo patologico in organi e tessuti periferici.
2. Proiezione del dolore nella parte del corpo danneggiata o dolore riferito”.(9)

La nocicezione è una sottocategoria della somatosensazione. La nocicezione sono i processi neurali di codifica ed elaborazione degli stimoli nocivi.(10) La nocicezione si riferisce a un segnale che arriva al sistema nervoso centrale in seguito alla stimolazione di recettori sensoriali specializzati nel sistema nervoso periferico, chiamati nocicettori. I nocicettori sono attivati da stimoli potenzialmente nocivi; in quanto tale, la nocicezione è il processo fisiologico attraverso il quale i tessuti corporei vengono protetti dal danno. La nocicezione è importante per la “risposta di lotta o fuga” dell’organismo e ci protegge dai danni dell’ambiente circostante.

Disegno schematico del nocicettore che mostra le quattro regioni della cellula.

I nocicettori possono essere attivati da tre tipi di stimoli all’interno del tessuto bersaglio: termici (temperatura), meccanici (ad esempio, stiramento/sforzo) e chimici (ad esempio, variazione del pH a seguito di un processo infiammatorio locale). Pertanto, uno stimolo nocivo può essere classificato in uno di questi tre gruppi. Il dolore nocicettivo è associato all’attivazione dei terminali recettivi periferici dei neuroni afferenti primari in risposta a stimoli nocivi di tipo chimico (infiammatorio), meccanico o ischemico.(5)(11)

I termini nocicezione e dolore non dovrebbero essere usati come sinonimi, perché ciascuno può verificarsi senza l’altro. Il dolore derivante dall’attivazione dei nocicettori è chiamato dolore nocicettivo. Il dolore nocicettivo può essere classificato in base al tessuto in cui si è verificata l’attivazione dei nocicettori: somatico superficiale (ad esempio, la pelle), somatico profondo (ad esempio, legamenti/tendini/ossa/muscoli) o viscerale (ad esempio, gli organi interni).

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare: Nociception

Soggettivo(edit | edit source)

  • Natura meccanica/anatomica chiara e proporzionata ai fattori aggravanti e attenuanti
  • Dolore associato e proporzionato a un trauma o a un processo patologico (nocicettivo infiammatorio) o a una disfunzione del movimento/posturale (nocicettivo ischemico)
  • Dolore localizzato all’area della lesione/disfunzione (con/senza dolore somatico riferito)
  • Di solito si risolve rapidamente o in conformità con i tempi di guarigione previsti per tessuti/patologia
  • Risponde a semplici farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)/analgesici
  • Di solito è intermittente e acuto con il movimento/la provocazione meccanica; potrebbe essere un dolore sordo o una pulsazione più costante a riposo
  • Dolore in associazione ad altri sintomi di infiammazione (ad esempio, gonfiore, arrossamento, calore) (infiammazione nocicettiva)
  • Assenza di sintomi neurologici
  • Dolore di recente insorgenza
  • Chiaro schema dei sintomi (per esempio, rigidità mattutina) di giorno o nelle 24 ore
  • Assenza di fattori psicosociali disadattivi (ad esempio, emozioni negative, scarsa autoefficacia) o associazione non significativa a tali fattori

Obiettivo(edit | edit source)

  • Schema meccanico/anatomico chiaro, coerente e proporzionato di riproduzione del dolore ai test di movimento/meccanici dei tessuti bersaglio
  • Dolore localizzato alla palpazione
  • Assenza o rilevamenti auspicati/proporzionati di iperalgesia e/o allodinia (primaria e/o secondaria)
  • Schemi di posture/movimenti antalgici (cioè che alleviano il dolore)
  • Presenza di altri segni cardinali di infiammazione (gonfiore, arrossamento, calore)
  • Assenza di segni neurologici; test neurodinamici negativi (ad esempio, sollevamento della gamba dritta, test di tensione del plesso brachiale, test di Tinel)
  • Assenza di comportamenti di dolore disadattivo

Meccanismo del dolore neuropatico( modifica | fonte edit )

L’Associazione Internazionale per lo Studio del dolore (2011) definisce il dolore neuropatico come:

“Dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso somatosensoriale “. (12)

Può derivare da un danno in qualsiasi punto del sistema nervoso: sistema nervoso periferico, spinale o sopraspinale.

  1. Il dolore neuropatico centrale è definito come “dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso somatosensoriale centrale”.
  2. Il dolore neuropatico periferico è definito come “dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso somatosensoriale periferico”.

Il dolore neuropatico è molto difficile da gestire a causa dell’eterogeneità delle sue eziologie, dei suoi sintomi e dei suoi meccanismi sottostanti.

Il dolore neuropatico periferico è iniziato o causato da una lesione o disfunzione primaria del sistema nervoso periferico (PNS) e coinvolge numerosi meccanismi fisiopatologici associati a un’alterazione del funzionamento e della reattività dei nervi. I meccanismi includono l’ipereccitabilità e l’anomala generazione di impulsi e la sensibilità meccanica, termica e chimica.(5)(13)

Per ulteriori informazioni, si prega di consultare: Neuropathic Pain

Soggettivo(edit | edit source)

  • Dolore descritto come bruciante, lancinante, acuto, doloroso o simile ad una scarica elettrica(14)
  • Anamnesi di lesione, patologia o compromissione meccanica del nervo
  • Dolore in associazione ad altri sintomi neurologici (ad esempio spilli e aghi, intorpidimento, debolezza)
  • Dolore riferito a distribuzione dermatomica o cutanea
  • Meno responsivi a semplici FANS/analgesici e/o più responsivi a farmaci antiepilettici (es. Neurontin, Lyrica) o antidepressivi (es. Amitriptilina)
  • Dolore di elevata gravità e irritabilità (cioè, facilmente provocabile, che richiede più tempo per risolversi)
  • Schema meccanico a fattori aggravanti e allevianti che coinvolgono attività/posture associate a movimento, carico o compressione del tessuto neurale
  • Dolore in associazione ad altre disestesie (ad esempio, strisciante, elettrico, pesantezza)
  • Segnalazioni di dolore spontaneo (cioè indipendente dallo stimolo) e/o di dolore parossistico (cioè improvvise recidive e intensificazioni del dolore)
  • Dolore latente in risposta al movimento/alle sollecitazioni meccaniche
  • Dolore che peggiora di notte e associato a disturbi del sonno
  • Dolore associato ad affetti psicologici (ad esempio, angoscia, disturbi dell’umore)

Obiettivo(edit | edit source)

  • Provocazione del dolore/dei sintomi con test meccanici/di movimento (attivi/passivi, neurodinamici) che muovono/caricano/comprimono il tessuto nervoso
  • Provocazione del dolore/dei sintomi con la palpazione dei tessuti nervosi rilevanti
  • Rilevamenti neurologici positivi (tra cui alterazione dei riflessi, della sensibilità e della potenza muscolare in una distribuzione dermatomica/miotomica o dei nervi cutanei)
  • Postura antalgica dell’arto/parte del corpo colpita
  • Riscontro positivo di iperalgesia (primaria o secondaria) e/o allodinia e/o iperpatia all’interno della distribuzione del dolore
  • Dolore latente in risposta al movimento/test meccanico
  • Indagini cliniche a sostegno di un’origine neuropatica periferica (ad esempio RM, TC, test di conduzione nervosa)
  • Segni di disfunzione autonomica (ad esempio, alterazioni trofiche)

Nota: potrebbero non essere necessarie indagini cliniche di supporto (ad esempio, la risonanza magnetica) per classificare il dolore come prevalentemente “neuropatico periferico”

Meccanismo del dolore nociplastico( modifica | fonte edit )

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (2011) definisce il dolore nociplastico come:

“Dolore che deriva da un’alterazione della nocicezione nonostante non vi sia una chiara evidenza di danno tissutale reale o minacciato che causi l’attivazione dei nocicettori periferici o un’evidenza di malattia o lesione del sistema somatosensoriale che causa il dolore”(15)

È importante notare che la sensibilizzazione centrale non è inclusa nella definizione di dolore nociplastico, ma “i segni di sensibilizzazione sono generalmente presenti nelle condizioni di dolore nociplastico”(15) e la sensibilizzazione è considerata il “principale meccanismo alla base del dolore nociplastico”.(15)

Per ulteriori informazioni, si prega di leggere: Nociplastic Pain.

Sensibilizzazione centrale( modifica | modifica fonte )

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (2011) definisce la sensibilizzazione centrale come:

“un’aumentata reattività dei nocicettori del sistema nervoso centrale a un input afferente normale o sottosoglia”.(15)

Questo tipo di dolore non risponde alla maggior parte dei farmaci e di solito richiede un programma di cura personalizzato che prevede di affrontare i fattori che possono contribuire al dolore continuo (stile di vita, umore, attività, lavoro, fattori sociali).

Questo dolore è iniziato o causato da una lesione o disfunzione primaria del sistema nervoso centrale (SNC).(5)(16)

L’aumentata reattività dei nocicettori nel SNC(17) porta a:

  1. Ipersensibilità agli stimoli.(18)
  2. Reattività a stimoli non nocivi.(12)(19)
  3. Aumento della risposta di dolore evocata da stimoli esterni all’area della lesione, un campo recettivo ampliato.(20)

Guardate il video di 2 minuti che segue sulla sensibilizzazione centrale

Per ulteriori informazioni, si prega di vedere: Sensibilizzazione centrale

Soggettivo(edit | edit source)

  • Schema sproporzionato, non meccanico e imprevedibile di provocazione del dolore in risposta a fattori molteplici/aggravanti non specifici/allevianti
  • Il dolore persiste oltre i tempi di guarigione previsti per tessuti/patologia
  • Dolore sproporzionato rispetto alla natura e all’entità della lesione o della patologia
  • Distribuzione diffusa e non anatomica del dolore
  • Storia di interventi falliti (medici/chirurgici/terapeutici)
  • Forte associazione con fattori psicosociali disadattivi (ad esempio emozioni negative, scarsa autoefficacia, convinzioni disadattive e comportamenti di dolore alterati dalla vita familiare/lavorativa/sociale, conflitti medici)
  • Non risponde ai FANS e/o risponde maggiormente a farmaci antiepilettici o antidepressivi
  • Segnalazioni di dolore spontaneo (cioè indipendente dallo stimolo) e/o di dolore parossistico (cioè improvvise recidive e intensificazioni del dolore)
  • Dolore associato ad alti livelli di disabilità funzionale
  • Dolore più costante/incessante
  • Dolore notturno/sonno disturbato
  • Dolore in associazione ad altre disestesie (ad esempio, bruciore, freddezza, strisciamento)
  • Dolore di elevata intensità e irritabilità (cioè facilmente provocabile, che richiede molto tempo per risolversi)
  • Dolore latente in risposta a movimenti/sollecitazioni meccaniche, attività della vita quotidiana
  • Dolore in associazione a sintomi di disfunzione del sistema nervoso autonomo (decolorazione della pelle, sudorazione eccessiva, alterazioni trofiche)
  • Spesso un’anamnesi di disturbo/lesione del sistema nervoso centrale (ad esempio, lesione del midollo spinale)

Obiettivo(edit | edit source)

  • Schema sproporzionato, incoerente, non meccanico/non anatomico di provocazione del dolore in risposta al movimento/test meccanico
  • Riscontro positivo di iperalgesia (primaria, secondaria) e/o allodinia e/o iperpatia nella distribuzione del dolore
  • Aree diffuse/non anatomiche di dolore/indolenzimento alla palpazione
  • Identificazione positiva di vari fattori psicosociali (catastrofizzazione, comportamenti di evitamento causato dalla paura, sofferenza)
  • Assenza di segni di lesione/patologia tissutale
  • Dolore latente in risposta al movimento/test meccanico
  • Atrofia muscolare da disuso
  • Segni di disfunzione del sistema nervoso autonomo (ad esempio, colorazione della pelle, sudorazione)
  • Schemi di posture/movimenti antalgici (cioè che alleviano il dolore)

Applicazioni pratiche( modifica | modifica fonte )

I sistemi di classificazione specifici possono essere utili per la diagnosi o la classificazione del dolore. Il resto di questa pagina si concentra sul modello biopsicosociale, che incoraggia i clinici a considerare i fattori biomedici, psicologici e sociali che influenzano il dolore di un individuo, e sui sistemi di classificazione di diagnosi e terapia meccanica di McKenzie e basata sui tessuti.

Fattori biomedici( modifica | modifica fonte )

Quando si classifica il dolore, è importante stabilire se si tratta di un dolore mediato a livello centrale (ad esempio, sensibilizzazione centrale, lesioni del sistema nervoso centrale – ad esempio, lesioni del midollo spinale, ictus, mielopatia, sindrome del dolore regionale complesso), mediato a livello periferico (ad esempio, sciatica, sindrome del tunnel carpale) o entrambi. Ricordiamo che la maggior parte del dolore mediato a livello centrale ha anche una componente mediata a livello periferico.

Quando si prende in considerazione il dolore mediato a livello periferico, occorre innanzitutto identificare se esiste una diagnosi patoanatomica. A questo punto, è utile avere molteplici ipotesi di diagnosi patoanatomiche. Quindi, utilizzando l’esame e il ragionamento clinico, si determina la probabilità che il fattore patoanatomico ipotizzato come causa del dolore sia corretto. La diagnosi patoanatomica spesso indica la prognosi.

In seguito, classificare il dolore come nocicettivo o neurogeno. Questa fase aiuta a determinare il trattamento. Tuttavia, è importante ricordare che i pazienti possono avere più di un tipo di dolore. Ad esempio, il dolore radicolare potrebbe essere associato a dolore nocicettivo nella colonna vertebrale e a dolore neurogeno nella periferia.(8)

Sistemi di classificazione( modifica | fonte edit )

Esistono diversi sistemi di classificazione, come i sistemi di classificazione di Diagnosi e Terapia Meccanica (MDT) di McKenzie e basata sui tessuti. Questi sono utilizzati principalmente per classificare il dolore nocicettivo e talvolta il dolore neuropatico e fanno parte del modello biomedico.(8)

Panoramica dei sistemi di classificazione MDT(8)( modifica | modifica fonte )
  • Sindrome da disfunzione: Comunemente associata a tessuti contrattili, articolari e nervosi rigidi e deboli che richiedono un rimodellamento per desensibilizzare il dolore ischemico (si veda sotto). Per la sindrome da disfunzione, la prescrizione degli esercizi è dominante sul tessuto e si concentra su movimenti ripetuti nella direzione della disfunzione o nella direzione che riproduce il dolore.(21)
  • Sindrome posturale: Il dolore spesso si presenta solo con posizioni sostenute e tende a migliorare quando il paziente cambia posizione. I soggetti con la sindrome posturale potrebbero trarre beneficio da un trattamento incentrato sul miglioramento del controllo motorio.
  • Sindrome da derangement: La sindrome più comune. L’Istituto McKenzie lo descrive come un dolore “causato da un disturbo nella normale posizione di riposo delle superfici articolari interessate”. Spesso si tratta di uno squilibrio riducibile e sono utili movimenti ripetuti. Se si tratta di uno squilibrio irriducibile, potrebbe essere necessario attendere la guarigione della lesione o ricorrere all’intervento chirurgico.
  • Altro: È riservato alle diagnosi che non possono essere migliorate con interventi meccanici, ad esempio la sindrome della cauda equina. Per i soggetti appartenenti a questa categoria sono necessari interventi non meccanici.
Sistema di classificazione basato sui tessuti( modifica | modifica fonte )

È essenziale sapere se il dolore è di natura infiammatoria o ischemica:(8)

  • Dolore infiammatorio:
    • Infiammazione chimica: il dolore è costante.
    • Infiammazione meccanica: il dolore è intermittente e legato a un movimento specifico.
  • Dolore ischemico: il dolore peggiora con l’attività e si risolve a riposo – ad esempio, malattia arteriosa periferica. Il dolore è coerente (cioè si presenta nello stesso punto durante l’esercizio/camminata/attività) e può manifestarsi in più tessuti del corpo.
Schema del dolore diurno( modifica | modifica fonte )

Lo schema del dolore diurno si riferisce alle variazioni dell’intensità del dolore durante il giorno.(22) Lo schema del dolore diurno può fornire indizi sul tipo di dolore.(8)

Esempi:(8)

  • Un dolore che di solito peggiora al mattino, poi migliora con l’attività ed è doloroso di notte suggerisce un dolore infiammatorio.(23) Il dolore infiammatorio tende ad essere presente dopo un’attività, a riposo o durante la notte.
  • Il dolore che peggiora con l’attività, ma migliora con il riposo, suggerisce un dolore ischemico.

Dolore neuropatico( modifica | fonte edit )

  • Problemi neural-dependent: Disfunzione del tessuto nervoso e problemi meccanici intranervosi che richiedono un trattamento del nervo.
  • Problemi container-dependent: Irritazione dell’interfaccia del tessuto nervoso, intrappolamento, sito di compressione e problemi meccanici extranervosi. Questi sono più comuni del dolore neuropatico neural-dependent e richiedono un trattamento del “contenitore” che sta causando i sintomi.(8)

Come per il dolore nocicettivo, il dolore neuropatico può essere classificato utilizzando i sistemi di classificazione MDT e basata sui tessuti.

Classificazione MDT del dolore neuropatico:

  • I sintomi sono provocati da alcune posture prolungate = sindrome posturale
  • Movimenti ripetuti della colonna vertebrale perifericizzano o centralizzano i sintomi = probabile sindrome da squilibrio (derangement)
  • Il dolore non viene modificato né dal cambiamento di postura né da movimenti ripetuti = probabile sindrome da disfunzione(8)

Il dolore deve quindi essere identificato come neural-dependent o container-dependent.

Classificazione del dolore neuropatico basata sui tessuti:

  • Il dolore neurogeno infiammatorio chimico è costante, ma la sua intensità può variare. Il dolore neurogeno infiammatorio ischemico e meccanico non è costante.
  • Se il dolore è provocato rapidamente da un singolo movimento, si tratta spesso di un dolore infiammatorio meccanico.
  • Se il dolore è provocato solo dopo una serie di movimenti aggravanti, spesso è ischemico.(8)

Può essere difficile distinguere tra dolore ischemico e infiammatorio meccanico. Un individuo potrebbe presentare caratteristiche che suggeriscono sia un dolore infiammatorio sia un dolore ischemico. Ad esempio, un dolore ischemico trattato/caricato in modo troppo aggressivo potrebbe provocare una reazione infiammatoria.(24) Il dolore ischemico potrebbe essere ancora presente, ma il dolore infiammatorio è ora dominante. Quando il dolore infiammatorio si riduce, il dolore ischemico torna ad essere dominante. Pertanto, la chiave è trattare, valutare la risposta e poi modificare di conseguenza.(25)

Fattori psicologici e sociali( modifica | modifica fonte )

I fattori che limitano il recupero includono fattori psicologici e sociali.(8) Ciò è particolarmente vero per i soggetti con sensibilizzazione centrale o dolore nociplastico. I fattori sociali/psicologici che potrebbero essere affrontati sono molteplici, ma alcuni esempi sono: la mancanza di sonno, lo stress, la depressione, l’ansia, gli eventi avversi dell’infanzia, le controversie, la famiglia, la situazione lavorativa e l’alimentazione. È quindi essenziale condurre un esame dettagliato per identificare questi fattori e valutare in che misura essi limitino il recupero.(26)

Citazioni(edit | edit source)

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