Redazione originale – David Greaves, Lynette Fox e Katie White nell’ambito del Nottingham University Spinal Rehabilitation Project
Collaboratori principali – David Greaves, Lynette Fox, Becky Mead, Katie White, Kim Jackson, Maram Salem, Lucinda hampton, Uchechukwu Chukwuemeka, Angeliki Chorti, Vanessa Rhule, Jess Bell, Stacy Schiurring, Rachael Lowe, Lauren Lopez, Vidya Acharya, Tolulope Adeniji, Rishika Babburu e Evan Thomas
La Pain Neuroscience Education (PNE) rappresenta un cambiamento fondamentale nel modo in cui i professionisti della riabilitazione affrontano il dolore persistente. Invece di affidarsi esclusivamente a spiegazioni biomeccaniche che enfatizzano il danno tissutale e la patologia strutturale, la PNE educa i pazienti sui meccanismi neurobiologici alla base della loro esperienza di dolore. Questo approccio mira a ridefinire il dolore da “segnale di danno” a “segnale di pericolo”, aiutando i pazienti a sviluppare una comprensione più accurata e meno minacciosa della propria condizione.
Nel 2020, l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha rivisto la sua definizione del dolore per la prima volta dal 1979, definendo il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a, o simile a quella associata a, un danno tissutale reale o potenziale.”(1)
La definizione originale del 1979 affermava che il dolore era “associato a un danno tissutale reale o potenziale, o descritto in termini di tale danno.” La revisione del 2020 introduce due cambiamenti fondamentali.
In primo luogo, l’eliminazione di “o descritto in termini di tale danno” risolve l’inclusività, in quanto la formulazione originale è stata interpretata come se fosse necessaria un’articolazione verbale per il riconoscimento del dolore. Questo escludeva potenzialmente le popolazioni incapaci di comunicare verbalmente: neonati, individui con disturbi cognitivi, persone in distress acuto e pazienti provenienti da contesti culturali diversi.(1) Il cambiamento del 2020 richiede ai professionisti clinici di riconoscere le espressioni non verbali del dolore, tra cui le espressioni facciali, i comportamenti di guarding e i cambiamenti negli schemi delle attività.
In secondo luogo, l’aggiunta di “o simile a quella associata a” riconosce fondamentalmente che il dolore può verificarsi senza un danno tissutale e che la relazione dolore-tessuto è complessa e imprevedibile, soprattutto nel dolore persistente. Questo convalida le esperienze dei pazienti e le osservazioni cliniche quando il dolore persiste nonostante una diagnostica per immagini normale o un tessuto ormai guarito. È particolarmente importante quando l’intensità del dolore sembra sproporzionata rispetto alla patologia osservabile.(1)
La Task Force IASP ha fornito sei note per accompagnare la definizione:(1)
Queste note inquadrano il dolore all’interno di una struttura biopsicosociale, che richiede strategie di riabilitazione che affrontino le dimensioni fisiche e psicologiche, convalidando al contempo l’esperienza di dolore unica di ogni individuo.
| Aspetto | Modello biomedico | Modello biopsicosociale |
|---|---|---|
| Concettualizzazione del dolore | Sintomo che indica un danno tissutale | Esperienza complessa influenzata da fattori biologici, psicologici e sociali |
| Relazione dolore-tessuto | Lineare: il danno provoca un dolore proporzionale | Non lineare: dolore senza danno possibile; danno senza dolore possibile |
| Focus della valutazione | Identificazione della patologia strutturale | Valutazione completa che include fattori fisici, psicologici e sociali |
| Obiettivi del trattamento | Correzione della patologia tissutale | Domini multipli: salute dei tessuti, sensibilità del sistema nervoso, convinzioni, emozioni, ambiente sociale, funzione |
| Spiegazione del dolore persistente | Danno in corso o fallimento del trattamento | Sensibilizzazione centrale, fattori psicosociali, elaborazione alterata, percezione di minaccia |
| Utilità clinica per il dolore cronico | Efficacia limitata | Supporto delle evidenze per affrontare la complessità del dolore |
L’educazione biomedica tradizionale si concentra sulle strutture anatomiche e sui riscontri della diagnostica per immagini. Sebbene sia potenzialmente appropriato per le lesioni acute, questo approccio può inavvertitamente rafforzare la minaccia quando viene applicato al dolore persistente. Termini come “degenerazione”, “usura” o “osso su osso” possono aumentare la catastrofizzazione e l’evitamento dovuto alla paura, peggiorando potenzialmente gli outcome.(2)
La Pain Neuroscience Education (PNE) è un approccio terapeutico che insegna ai pazienti le neuroscienze del dolore e la neurofisiologia, con l’obiettivo di ridefinire il modo in cui essi comprendono il dolore. Recenti revisioni sistematiche e meta-analisi dimostrano l’efficacia della PNE nel ridurre il dolore, la disabilità, la kinesiofobia e la catastrofizzazione in popolazioni affette da dolore muscolo-scheletrico cronico.(3)(4)
Messaggi educativi fondamentali della PNE(modifica | modifica fonte)
- Il dolore come output cerebrale. Il dolore viene prodotto quando il cervello conclude che i tessuti hanno bisogno di protezione, piuttosto che come misura diretta del danno tissutale.(5)(6)
- Nocicezione vs dolore. L’elaborazione neurale di stimoli potenzialmente dannosi (nocicezione) e l’esperienza di dolore sono fenomeni distinti.(1)(5)
- Influenze multifattoriali. I fattori biologici, psicologici e sociali influenzano il dolore attraverso la valutazione della minaccia del sistema nervoso.(1)(2)
- Sensibilizzazione centrale. Il sistema nervoso può diventare ipersensibile, producendo dolore in risposta a input normali; questi cambiamenti possono essere influenzati da una riabilitazione adeguata.(7)
- Dolore non equivale a danno. Quando si escludono le bandiere rosse, il dolore durante il movimento non indica necessariamente un danno tissutale.(5)
- Il significato e il contesto sono importanti. Le convinzioni sul dolore, il contesto e il significato influenzano l’eventuale esperienza di dolore e la sua intensità.(5)
- I messaggi di sicurezza riducono la minaccia. La comprensione dei meccanismi del dolore fornisce autentici messaggi di sicurezza che possono ridurre il dolore.(5)
La PNE ottiene i suoi effetti attraverso la riconcettualizzazione del dolore, cambiando il modo in cui i pazienti pensano al loro dolore e si relazionano con esso. Una riconcettualizzazione o ridefinizione efficace può ridurre la percezione di minaccia, diminuire l’evitamento dovuto alla paura, migliorare l’autoefficacia e sostenere il coinvolgimento terapeutico.(5)
Sebbene la PNE possa giovare a un’ampia gamma di pazienti affetti da dolore cronico, alcuni pazienti hanno maggiori probabilità di rispondere positivamente. I professionisti clinici dovrebbero considerare i seguenti elementi come indicatori di un probabile beneficio, non come criteri di esclusione.
Convinzioni maladattive sul dolore. I pazienti che dimostrano convinzioni radicate in modelli biomedici obsoleti (ad esempio, “la mia schiena è danneggiata/fragile” o “il dolore significa un ulteriore danno”) potrebbero trarre particolare beneficio dalla PNE.(2)(5) Queste convinzioni possono essere identificate attraverso domande come “Cosa pensi che stia causando il tuo dolore?”
Catastrofizzazione del dolore. I pazienti che catastrofizzano dimostrano un orientamento negativo esagerato verso il dolore in tre domini principali: ruminazione, esagerazione e impotenza. Le ricerche dimostrano regolarmente che la catastrofizzazione porta a un dolore più intenso, a una disabilità maggiore e ad outcome peggiori.(4)(8) La PNE ha dimostrato la sua efficacia nel ridurre la catastrofizzazione.(9)
Comportamenti di evitamento dovuto alla paura. I pazienti che evitano attività o movimenti per paura del dolore o di un nuovo infortunio potrebbero trarre notevoli benefici dalla PNE. L’evitamento dovuto alla paura crea un circolo vizioso: l’evitamento porta al decondizionamento, aumentando la vulnerabilità al dolore durante l’attività, che rafforza la paura e l’evitamento.(4)
Discordanza dolore-patologia. Il dolore persistente oltre le tempistiche previste per la guarigione dei tessuti o nonostante una diagnostica per immagini normale/indagini negative potrebbe indicare un dolore nociplastico o un’accentuata percezione di minaccia, che la PNE può affrontare direttamente.(5)(7)
Molteplici interventi biomedici non riusciti. I pazienti che si sottopongono a molteplici indagini o trattamenti incentrati sulla patologia tissutale senza ottenere miglioramenti duraturi potrebbero beneficiare della struttura alternativa della PNE.(3)(4)
Le evidenze emergenti supportano la PNE nel dolore subacuto e acuto quando sono presenti fattori di rischio psicosociali. La PNE è ben consolidata per le condizioni croniche, tra cui dolore lombare, dolore al collo, fibromialgia e artrosi. Le evidenze suggeriscono anche che la PNE preoperatoria è associata a un miglioramento degli outcome post-operatori.(3)
Per implementare con successo la PNE non basta fornire informazioni sulle neuroscienze. Il seguente quadro fornisce una struttura per un’erogazione efficace della PNE.(10)
Fase 1: Eseguire una valutazione completa ed escludere le bandiere rosse. La PNE dovrebbe seguire una valutazione clinica approfondita che escluda la patologia grave. I pazienti devono sentirsi sicuri che siano state escluse le condizioni gravi prima di impegnarsi nella riconcettualizzazione del dolore.
Fase 2: Comprendere il punto di vista del paziente. Prima di introdurre i concetti delle neuroscienze, i professionisti clinici devono comprendere le convinzioni e le preoccupazioni attuali dei propri pazienti.(10)(11) Domande come “cosa pensi che stia causando il tuo dolore?” e “cosa ti preoccupa di più?” sono punti di partenza essenziali.
Fase 3: Convalidare l’esperienza di dolore. Il dolore del paziente deve essere esplicitamente convalidato prima di mettere in discussione le convinzioni potenzialmente non utili.(1) Senza la convalida, è improbabile che i pazienti si fidino dei professionisti clinici o si impegnino in modo significativo in una educazione che metta in discussione le convinzioni esistenti.
Fase 4: Introdurre la definizione della IASP. La definizione contemporanea della IASP fornisce una struttura basata sulle evidenze per iniziare a riconcettualizzare il dolore.(1) I professionisti clinici possono utilizzare questa definizione per sottolineare che il dolore è sia sensoriale che emotivo e che può esistere anche senza un danno tissutale.
Fase 5: Spiegare le moderne neuroscienze del dolore. L’educazione alle neuroscienze di base dovrebbe utilizzare un linguaggio chiaro e accessibile e analogie efficaci.(10) I concetti chiave includono: il dolore come output protettivo, prodotto quando il cervello conclude che i tessuti hanno bisogno di protezione; la distinzione tra nocicezione e dolore; e la sensibilizzazione centrale, in base alla quale il sistema nervoso diventa ipersensibile a input normali.(7) I professionisti clinici dovrebbero anche sottolineare che i segnali di pericolo aumentano il dolore mentre i messaggi di sicurezza possono ridurlo e che il dolore non equivale a danno quando le bandiere rosse vengono escluse.(5)
Passo 6: Identificare i driver periferici e centrali. I pazienti possono trarre beneficio dalla comprensione del fatto che il dolore potrebbe essere determinato sia da fattori periferici (infiammazione, irritazione dei nervi, tensione muscolare) sia da fattori centrali (sensibilità del sistema nervoso, catastrofizzazione, evitamento dovuto alla paura, umore, sonno, stress, convinzioni).(2)(7) I professionisti clinici possono collaborare con i pazienti per identificare i loro driver specifici e personalizzare il trattamento di conseguenza.
Fase 7: Integrare l’educazione con gli interventi attivi. L’evidenza suggerisce che la PNE è più efficace se combinata con interventi attivi come l’esercizio fisico, la terapia manuale o l’attività graduale.(3)(4)
Passo 8: Rinforzare e rivedere. La riconcettualizzazione del dolore raramente si ottiene attraverso singole sedute.(10)(11) Un’implementazione efficace prevede sessioni multiple, la rivisitazione dei concetti chiave durante il trattamento, la fornitura di materiale scritto e visivo, l’incoraggiamento di domande e la celebrazione dei successi.
Recenti evidenze suggeriscono che una maggiore durata totale della PNE è associata a maggiori miglioramenti psicosociali, anche se l’erogazione della PNE in più sessioni più brevi intrecciate durante il trattamento potrebbe essere ugualmente efficace.(10)(11) I formati interattivi e colloquiali che consentono di porre domande e di rispondere alle esigenze individuali dei pazienti potrebbero essere migliori rispetto all’erogazione passiva.(10)(12) Una PNE efficace utilizza metafore, supporti visivi ed esempi concreti pertinenti all’esperienza di ciascun paziente.
Alcuni driver centrali (ad esempio, disturbi significativi dell’umore, traumi, problemi psicosociali complessi) potrebbero non rientrare nel campo di applicazione pratica di un professionista della riabilitazione. In queste situazioni, i professionisti clinici dovrebbero utilizzare la PNE per stabilire una comprensione condivisa, collaborando con i professionisti appropriati e facilitando i rinvii.(2)
La PNE è un approccio basato sulle evidenze per affrontare la complessità del dolore persistente. Aiutando i pazienti a riconcettualizzare o ridefinire il dolore da segnale di danno a segnale di pericolo, la PNE riduce la percezione di minaccia, diminuisce l’evitamento dovuto alla paura e favorisce l’impegno nella riabilitazione attiva.(3)(4)(11) Se integrata in un trattamento completo e multimodale che affronta i fattori biologici, psicologici e sociali, la PNE può migliorare gli outcome dei pazienti con dolore muscolo-scheletrico cronico.(2)(3)